脑内出血的治疗(赵性泉)

null脑内出血的治疗进展脑内出血的治疗进展中国卒中培训中心 赵性泉概 况概 况对脑内出血患者除了在专门的卒中单元或神经重症监护室进行治疗,至今尚未发现可改善预后的特效治疗。 重组活化因子VII (NovoSeven)的II 期临床试验证明，对发病4 小时内脑内出血患者给予重组活化因子VII 治疗可减少血肿扩大、死亡率和致残率；III 期临床试验正在进行中。 辅助呼吸、降低血压、颅内压监测、渗透疗法、控制体温、预防癫痫和营养支持是重症监护病房中进行治疗的基础。概 况概 况对所有脑室出血和急性脑积水且伴有昏睡和昏迷的病人都应考虑进行脑室引流。 最近的STICH 试验发现，对于大量的小脑出血（直径>3cm ）、较大量的脑叶出血、明显的中线移位和神经功能状况迅速恶化的患者在72 小时内进行急诊外科血肿清除是无益的。 引言引言脑内出血(ICH)是一种急性和自发性的血液溢出到脑实质内的过程。它占所有收入院的卒中病人的10-30%，并可导致严重的残疾和病死率，其6 个月的死亡率为30-50%。长期预后不良，只有20%的患者6 个月能恢复自理能力。 虽然目前对动脉瘤性蛛网膜下腔出血和脑梗死都有了一些治疗进展，但对脑出血的治疗仍然是有限的引言引言依据出血的原因不同可将ICH 分为原发性和继发性。 原发性ICH 是指由自发性小动脉破裂或慢性高血压、淀粉样血管病导致的小动脉损害引起的出血。 继发性ICH 是指由外伤、动脉瘤破裂、血管畸形、凝血功能障碍或其他原因引起的出血（1）。null表一：脑内继发出血原因危险因素危险因素自发性ICH 有一些可干预的危险因素。高血压是迄今为止最重要和普遍的危险因素，由此直接导致的脑出血可占到60-70%。 慢性高血压可导致脑小穿支动脉变性、断裂和纤维素样坏死，从而最终导致自发性破裂。这些退行性改变通常出现在直径为100-600 µ 的中小动脉的末端。 一些人已在血管破裂部位发现了小动脉的微动脉瘤(Charcot-Bouchard aneurysms)。 典型的高血压性ICH 发生在基底节（壳核、丘脑或尾状核）、桥脑、小脑或深层白质。 不进行抗高血压治疗可增加ICH 的风险，而控制血压可降低患ICH 的风险 对于高血压性脑出血，当血压控制良好的情况下，再出血的风险可低至每年2%危险因素危险因素第二位可导致原发性脑出血的原因是淀粉样血管病，约占15%。 这种疾病的特点是在中小动脉和软脑膜有¦Â -淀粉样蛋白沉积，最终导致血管变脆。 临床征候群表现为老年患者，有认知功能减退病史，患自发性脑叶出血。淀粉样血管病引起的ICH 较高血压性脑出血轻；一些非关键部位的脑叶出血的患者可以没有症状。 对于脑叶出血或可疑淀粉样血管病的患者每年再发脑出血的可能性为5-15%，而对于慢性基线出血的患者运用梯度回波MRI 可发现再出血更为常见。危险因素危险因素大量的酒精摄入和低胆固醇血症也可增加原发性脑出血的患病风险。 很少的证据表明吸烟或应用抗血小板药物为ICH 的危险因素。临床表现临床表现大约半数的自发性ICH 出现在基底节区，1/3 出现在大脑半球，1/6 出现在脑干或小脑。 40%的ICH 伴有脑室出血，可导致急性脑积水、高颅压（ICP ），使好转的几率降低。临床表现临床表现突发的局灶性神经功能缺损伴有临床高颅压体症——如突发的意识障碍、头痛和呕吐，这些表现通常提示诊断ICH。然而，这些症状也可发生在急性缺血性卒中。因此，CT 和MRI 是确诊的重要手段。 活动中突发昏迷提示幕上的巨大血肿、血肿累及脑干或间脑，或脑室出血导致的急性梗阻性脑积水。临床表现临床表现不论是否存在高血压病史，超过90%的患者急性期血压超过160/100 mmHg。 自主神经功能异常表现为中枢性高热、过度换气、血糖过高，心动过速或心动过缓也很常见。诊断诊断ICH 可通过CT 确诊（图1 ）。 认真查看出血图像和局部解剖可发现关于继发性脑出血病因的重要线索，如伴有蛛网膜下腔出血（提示动脉瘤），多发的额颞叶下部出血（提示脑外伤），或血肿中的液－液平面（提示凝血功能障碍；图2 ）。 诊断诊断血肿体积可在床边阅览头CT时运用ABC/2 （血肿的三维直径相乘再被2 除）的方法迅速估计出 。 通过血管造影观察造影剂活动性渗出到血肿中可帮助判断血肿的扩大 并提示预后不良null图 1:一位48 岁女性患者早期高血压患者早期血肿扩大基线CT 扫描（左）提示为一个中等量的右侧壳核出血。此时患者表现为昏迷和左侧偏瘫，当其病情恶化为昏迷伴双侧去大脑体位后复查头CT （右）示血肿扩大并破入脑室、梗阻性脑积水；24小时内宣布脑死亡。null图 2:继发性脑出血常见原因的CT 线索（左）右侧额部靠近颅骨的硬膜下血肿且血凝块中部与脑沟相连，提示出血破入蛛网膜下腔，此为大脑中动脉动脉瘤的特点。（中）血肿内有液平，提示存在未凝固血液，高度提示凝血功能障碍性出血。此患者是在进行心脏外科手术（为心肺分流术接受抗凝治疗）时出血的。（右）左额叶外伤性挫伤，表现为对侧外伤出血，与右顶骨区颅外软组织肿胀有关。右顶和双侧枕区脑沟内可见少量的蛛网膜下腔出血。诊断诊断MRI 在检测急性期出血方面与CT 的敏感性相同 ，但是常用于随访研究，用于检测血管流空（常提示动静脉畸形）、在梯度回波图像上寻找慢性脑叶微出血以判断淀粉样血管病，或在增强扫描图像上寻找新生物。诊断诊断血管造影术用于诊断血管原因导致的继发性脑出血，如动静脉畸形、硬脑膜动静脉漏、皮层静脉血栓或血管炎 。 在一项对有高血压病史且出血部位为典型的高血压性脑出血部位（基底节、小脑或桥脑）的患者进行研究结果没有发现血管畸形。然而，血管造影却发现有65%的原发性脑室出血和非高血压脑叶出血的患者存在血管畸形。诊断诊断对于年轻的、无高血压病史的ICH患者，无明确的原因或仅有的危险因素是可卡因或其他拟交感神经药物滥用时应考虑进行血管造影术。一旦诊断为动静脉畸形时，无需急诊手术或栓塞治疗，因为再出血的风险低至每年4%。病理生理学病理生理学近年来对ICH 的病理生理学认识已经有所改变。 目前认为脑出血是一种连续和复杂的过程，包括几个不同的时期，而不是一个简单和迅速的事件。病理生理学病理生理学两个新的重要概念是： 1、许多出血的增长和扩大延续至症状出血后的几小时（这一过程被认为是早期血肿增长）； 2、出血后数天内的脑损伤和脑水肿是凝血酶和凝固物降解产物引起的炎性反应导致的。早期血肿扩大早期血肿扩大早期血肿扩大在脑出血中是非常常见的，而且与神经系统情况恶化和临床结局不佳有关。 在一项里程碑式的前瞻性研究中，Brott 等发现即使是在不存在凝血障碍的情况下，有38%的脑内出血患者发病3 小时内的CT 显示血肿体积增加超过33%。早期血肿扩大早期血肿扩大更为重要的是，这些患者有2/3 的在基线扫描1 小时内的CT 上就显示出明显的血肿扩大，说明脑内出血是一动态过程。 早期血肿扩大最为广泛认同的危险因素是从症状发作到基线CT 的时间，间隔时间越短，血肿扩大的危险就越高。出血部位似乎对血肿扩大并无影响。早期血肿扩大早期血肿扩大颅内出血急性期血肿扩大的机制仍不清楚。 颅内压的突然升高，局部组织的变形和剪切力，脑组织正常解剖结构的破坏可以导致某些患者出现多灶性出血，即原来出血处的周围出现了散在的“卫星”出血灶，这样就造成了出血灶的扩大 。 周围脑组织的血管充血、静脉流出的减少，早期的一过性缺血，血脑屏障的破坏，以及瞬间的局部凝血障碍都可以造成血肿的扩大 。血肿周围的脑损伤血肿周围的脑损伤脑组织的损伤及肿胀会由于占位效应而引起颅内压升高或脑疝形成，这是发病第一天后神经系统情况恶化的主要原因 。 很多学者都认为发病后3 天是肿胀和水肿的高峰期，但临床试验表明在脑出血发作当天神经系统情况恶化的患者最多，以后是逐渐减少的 。 CT 显示水肿和中线移位的程度在2 周内逐渐进展，但与临床结局关系不大。血肿周围的脑损伤血肿周围的脑损伤脑出血周围的缺血半暗带会引起继发性的神经元损伤以及细胞毒性水肿； 抗凝剂，抗纤溶药物或凝血酶抑制剂导致的脑出血其周围脑组织的水肿和损伤较轻微； 富含凝血酶和其它凝血终产物的血浆渗入周围脑组织，构成了炎性过程的主要诱发因素； 实验模型显示细胞毒性物质及炎性介质的活化和表达，基质金属蛋白酶的诱导，白细胞聚集，血脑屏障的破坏都参与了这一过程。 这些假说或许会促使抗炎治疗的发展，减轻血肿形成后的继发性脑损伤。预后预后脑内出血后1 年的死亡率大约是50%。死亡病人中有半数死于症状发作后2 天内；然而在发病第一个月后死亡的主要原因是继发的并发症。 能够预示30 天及1 年死亡率的独立因素有：脑内血肿体积，昏迷，高龄，脑室内出血，幕下位置 。这5 项指标连同临床分级量表（脑内出血量表）能够在入院时迅速估测30 天时的死亡率（表2 ）null表2 ICH预后评分急诊治疗急诊治疗气道管理气道管理神经系统情况的恶化和意识障碍使患者丧失正常的反射，不能维持气道通畅，在这种情况下需要立即行气管插管及机械通气。 气道不通畅会导致误吸，低氧血症或高碳酸血症，反过来使脑血管舒张颅内压升高。气道管理气道管理插管时可使用不升高颅内压的镇静药（如异丙酚和依托米酯）和非去极化的神经肌肉麻痹药物（如阿曲库铵和维库溴铵）。 开始呼吸次数和潮气量应当设置在维持二氧化碳分压35mmHg的水平。应当避免过度通气使二氧化碳分压低于28mmHg，因为这可能会使血管过度收缩加重缺血。 血压血压有研究认为脑内出血后的血压越高，病情就越重死亡率也越高。 尽快使平均动脉压降低能减少血肿的扩散，但应维持足够的脑灌注压。 发病6小时内通常会出现血压明显升高，应当缓慢谨慎降压以避免脑灌注压的过度降低从而产生血肿周围区域的缺血。血压血压美国卒中协会出版的指南推荐： 既往有高血压病史者平均动脉压应维持或低于130mmHg。 已行开颅术的患者平均动脉压应维持或低于100mmHg。所有患者的收缩压都应高于90 mmHg， 颅内压监测的患者脑灌注压应当维持在70 mmHg 以上。 血压血压急诊室降血压可以每10分钟一次重复静推拉贝洛尔，剂量10mg至80mg均可。在重症监护病房，持续静脉泵入拉贝洛尔、艾司洛尔、尼卡地平（表2）能够很好地控制血压。 硝普钠会引起脑血管舒张使颅内压升高，所以应避免使用。null表2： 急性脑内出血的静脉降压药物血压血压脑内出血的病人初始降压治疗仍存争议。两项研究发现人类和狗的血压下降20% 对脑血流量并无影响。 最近NIH 认为脑内出血发病3 小时内的平均动脉压控制在100-120mmHg 是相当安全的。急诊降颅压治疗急诊降颅压治疗昏睡或昏迷以及急性脑疝形成的患者适合急诊降颅压治疗。 头部抬高30 度； 按1.0-1.5g/Kg 的剂量快速滴入20% 的甘露醇； 并给以高通气使二氧化碳分压在28-32mmHg。 这些措施能够快速有效的降低颅内压，为神外手术（开颅术、脑室引流术或颅内压监测器植入术）赢得时间。 止血治疗止血治疗重组的活化VII 因子(rFVIIa, 诺其）是止血过程强有力的启动因子； 超早期止血治疗被认为是无凝血障碍的自发性颅内出血的有效急诊治疗，但是rFVIIa这一适应征的正式批准将依赖于正在进行的III期临床试验的结果（FAST 试验）。 抗凝治疗的逆转抗凝治疗的逆转华法令抗凝使脑内出血的危险性提高了5-10 倍，大约15%的脑内出血与服用华法令有关。 华法令使脑内出血病人的死亡率升高一倍，增加了进行性出血的危险性，使临床情况恶化。 将INR 纠正至<1.4 会减少以上危险。 一旦服用华法令的患者出现脑出血，应立即输注新鲜冷冻血浆或凝血酶原复合物浓缩剂或维生素K（表3） null表3：脑内出血患者的凝血障碍治疗通常，抗凝治疗立即应该停止，可以大概在2 周后重新使用。鱼精蛋白是使用最小剂量来对抗达那肝素或者fondaparinux。FFP －新鲜冰冻血浆；DIC －弥散性血管内凝血；INR－国际标准比。重症监护管理重症监护管理患者的体位患者的体位为了减少颅内压，降低由于机械通气引起的肺炎的危险性，患者头部的倾斜度最好提高到30 度。 液 体液 体等张液体如0.9% 的氯化钠溶液（大约1ml/kg/h）应该作为颅内出血患者的标准静脉输液。 0.45% 的氯化钠或者5% 的葡萄糖溶液中的自由水可能加重颅内水肿，提高颅内压，因为这些溶液降低了受伤脑组织的渗透压。液 体液 体应尽量避免使用葡萄糖溶液除非患者存在低血糖现象，因为血糖浓度增高对于受伤脑组织是有害的。 全身的低渗透压状态（<280mmol/kg）需要用甘露醇或3%的高渗盐水处理。 水平衡状态需要靠液体平衡的控制、中心静脉压的监测和体重的测量来完成。 液 体液 体有研究将3%的氯化钠或者醋酸钠溶液（1ml/kg/h）作为普通生理盐水的替代用于治疗那些存在外周血肿性水肿的患者，取得了很好的疗效。目的是建立和维持一个高渗（300-320mmol/kg）和高钠（150-155mmol/l）状态，这样就能减少细胞水肿，减少颅内压增高的危险性。 当停止治疗时，上述治疗应该逐渐减少灌注以避免渗透压的急剧降低，从而使水肿反复、颅内压升高。血钠水平绝对不允许在24 小时内降低幅度超过12mmol/l。抗癫痫治疗抗癫痫治疗脑内出血后30天临床癫痫发作的比率大概是8%左右。1-2%的患者可出现癫痫的痉挛状态，而5-20%的患者存在癫痫的危险性。 患者出血的脑叶部位是影响早期癫痫的独立因素。抗癫痫治疗抗癫痫治疗急性癫痫发作可以静脉给予安定（0.05-0.10mg/kg）治疗，然后静脉给予苯妥英或磷苯妥英的负荷量（15-20mg/kg），或丙戊酸（15-45mg/kg）或者镇静安眠药（15-20mg/kg）。 抗癫痫治疗抗癫痫治疗预防性使用抗癫痫药对于脑内出血的患者可能是有益的，但是还没有一项临床随机实验对此进行验证。 有研究证实脑叶出血的患者预防性应用抗癫痫药治疗可以降低癫痫的发生率。 美国心脏协会指南推荐在选择性患者中使用抗癫痫治疗持续一个月，如果没有发生癫痫可以停用。发热治疗发热治疗脑内出血患者出现发热非常常见，特别是在脑室内出血后的患者更为常见，应该及时治疗。 脑内出血后持续性发热是患者预后不良的独立影响因素. 发热治疗发热治疗扑热息痛和物理降温可以用于持续性发热体温超过38.3 摄氏度的患者；然而，有证据表明在神经功能受损患者中，这些干预措施的应用疗效甚微。 粘附性的体表降温系统和血管内的热量交换管能更好的维持体温正常，但是这些措施是否能改善预后还不明确。营养支持营养支持所有神经功能受损的危重患者，肠内营养需要在48 小时内给予以减少营养不良的危险性。 鼻－十二指肠管能够降低误吸的危险性。 最近的一项实验表明，卒中后吞咽困难的患者立即使用鼻饲治疗与卒中后一周内不使用鼻饲治疗的患者相比，能够减少6%的死亡率。而早期或晚期放置经皮胃造瘘管未见明显疗效。 深静脉血栓预防深静脉血栓预防脑内出血患者存在着深静脉血栓形成和肺栓塞的危险，这是一个潜在的致命的并发症，因为患者的肢体瘫痪，延长了制动时间。 入院后就应该让患者穿弹力袜。深静脉血栓预防深静脉血栓预防在一个小型的前瞻性实验中，发病后第二天开始皮下注射低剂量肝素（5000 单位一天两次）能够显著降低上述并发症的发生，并且没有增加脑内出血的危险性。 在同一时间窗用低分子肝素（如依诺肝素40mg每天）可以达到同样的疗效。 颅内压的控制颅内压的控制大量的颅内脑出血通常伴随着高颅压，脑组织偏移是与颅压梯度和损伤的聚集效应相关的。 脑室内出血的患者上述问题将会更加恶化，因为它能引起急性梗阻性脑积水。 颅内压的控制颅内压的控制颅内压应被监控，以便使用一套标准的治疗方法（见附表），可以很好的控制颅内压，减少介入治疗，缩短治疗疗程。 脑灌注压不应低于60mmHg，当颅内压保持在20mmHg 以上超过10 分钟后，降低颅内压的介入措施应该被加强或采用。null监控患者的高颅压的逐步治疗颅内压的控制颅内压的控制颅内压急性持续升高时需要再次复查头颅CT以评价患者是否需要外科手术治疗。 如果患者表现烦躁不安或者与呼吸机对抗时，应静脉使用镇静药，如异丙酚(0.6-6.0mg/kg/h)或芬太尼(0.5-3.0µg/kg/h)，从而使患者保持安静的状态。颅内压的控制颅内压的控制其后， 如果颅内灌注压降低(<70mmHg)，使用血管加压素如多巴胺(5-30µg/kg/min)或者肾上腺素(2-10µg/kg/min)可以通过降低因不适当灌注而引起的颅内血管扩张，从而导致颅内压降低。颅内压的控制颅内压的控制另外，如果脑灌注压升高(通常超过120mmHg)，超过大脑自身调节水平时，静脉使用降压药如拉贝洛尔、尼卡地平或者其他类似药物有时可以起到与降颅压相同的作用。颅内压的控制颅内压的控制如果镇静和脑灌注状态未达到颅内压正常控制标准的话，那么甘露醇和过度换气应该积极应用。 甘露醇的首次剂量为20%的溶液1.0-1.5g/kg，维持剂量为0.25-1.0g/kg，根据患者对治疗反应可以每隔一个小时增加一次剂量。 高渗盐水，如23.4%的氯化钠溶液，可以替代甘露醇，尤其是需要增加脑灌注压时需时刻注意防止容量过大导致患者心衰或肾衰的发生。颅内压的控制颅内压的控制过度换气很少在监控患者中使用，因为它对于颅内压的影响只持续几个小时。联合应用渗透治疗和过度换气可以改善预后，逆转脑疝的形成。 在大部分患者中，因大量出血而引起无法控制的颅内压升高是致命的。 颅内压的控制颅内压的控制皮质类固醇如地塞米松不建议在脑出血患者中使用，因为那些随机临床试验的结果并没有证实脑出血患者使用皮质类固醇有效。 外科手术治疗外科手术治疗STICH 实验，统计了1033 位脑出血的患者，结果显示与内科保守治疗相比，发病后72小时内实行外科血肿清除术的患者其预后无明显改善。 STICH实验结果可能不适合那些传统上认为适合手术治疗的患者，特别是那些年轻的伴有脑叶大量出血生命急剧垂危的患者。 在STICH 实验中，从发病到外科手术的平均时间超过了24 小时，这也可能说明更早期的手术可以改善预后。未来的发展方向未来的发展方向脑内出血患者使用重组活化Ⅶ因子的Ⅱ期临床试验值得鼓励和倡导； 有效的脑内出血的外科治疗手段会很快的得到应用； 实验证实超早期手术联合急性止血药物的治疗方法的疗效，此联合治疗可能减少发病后4 小时内手术介入后出血的危险性； 未来的发展方向未来的发展方向目前迫切需要研究的是急性脑内出血超早期降低血压的有效性。 其他有效的值得进一步研究证实的治疗方法包括脑室内凝血的溶栓治疗，针对凝固物，包括周围血肿性脑损伤，新的抗炎药物的开发。 null