淋巴瘤

null Malignant Lymphoma Malignant Lymphoma第二军医大学长海医院内科教研室 杨建民恶 性 淋 巴 瘤 一、概 述 一、概 述null概念：Malignant Lymphomas 概述原发于淋巴结或淋巴组织(淋巴细胞)的恶性肿瘤; 特征:无痛性、进行性淋巴结肿大; 可伴有发热、肝脾肿大、皮肤瘙痒等。 霍奇金淋巴瘤 Hodgkin Lymphomas （HL） 非霍奇金淋巴瘤 Non-Hodgkin Lymphomas （NHL）nullThomas Hodgkin (1798-1866)概 述null发病率：男性 1.39/10万 女性 0.84/10万 近年来发病率呈上升趋势 死亡率：1.46/10万 发病年龄：任何年龄概 述流行病学资料NHL 各年龄组发病率NHL 各年龄组发病率概 述HL 各年龄组发病率HL 各年龄组发病率概 述null沿海地区和中部、发达地区发病率和 死亡率较高； 发病年龄高峰在40岁左右； HL占10%；(国外占25%) NHL中弥漫性占绝大多数； T细胞淋巴瘤占34%。我国恶性淋巴瘤特点：概 述二、病因和发病机制二、病因和发病机制环境因素环境因素病毒病因学说: EB病毒：Burkitt NHL（非洲） HTLV-I：人类T细胞淋巴瘤(白血病) HIV ：B细胞NHL HP感染:MALT淋巴瘤 理化因素:战时 核武器;平时 核事故 病因和发病机制宿主因素宿主因素免疫功能低下 AIDS: 遗传性免疫缺陷者: 长期免疫抑制剂治疗:器官移植术后 自身免疫性疾病 （SLE、RA）:病因和发病机制发病机制发病机制生发中心 B 细胞致病因素调亡受阻淋巴瘤细胞EBV?克隆性增生病因和发病机制三、病理与分类三、病理与分类null 正常滤泡性结构为大量淋巴细胞或组 织细胞所破坏；病理和分类淋巴瘤的典型淋巴结病理学特征：null肿瘤细胞:找到R-S细胞， 背景细胞:伴有多种细胞浸润（如淋巴细胞、 中性粒细胞、组织细胞等），毛细血 管增生，不同程度的纤维化。病理和分类HL 的病理特征：Reed-Sternberg 细胞Reed-Sternberg 细胞病理和分类RS 细胞及其变异型RS 细胞及其变异型“爆米花”细胞 腔隙型细胞经典 RS 细胞病理和分类null霍奇金淋巴瘤的组织学分类（1965年Rye会议） 类 型 病理组织学 R-S 病情 预后 相对 特 点 细胞 频率% 淋巴细胞 主要为成熟淋巴细胞 极少见 轻 佳 10-15 为 主 型 浸润杂以少许组织细胞 结 节 淋巴细胞浸润基础上 可见 30-70 硬化型 间以纤维索条分隔成结节状 混 合 浸润细胞种类复杂 大量 20-40 细胞型 有一定程度纤维化 淋巴细胞 主要为组织细胞浸润 不定 重 差 5-15 耗 竭 型 弥漫性纤维化及坏死 null 肿瘤组织中增生的细胞多为单一性，如B小淋巴细胞型淋巴瘤，则为B小淋巴细胞增生。 NHL 的病理特征： 病理和分类淋巴瘤分型(WHO 2000)淋巴瘤分型(WHO 2000)B-细胞淋巴瘤 前体 B-细胞淋巴瘤(2) 成熟 B-细胞淋巴瘤(19) B-细胞增殖、性质待定(2) T-& NK-细胞淋巴瘤 前体T-细胞淋巴瘤(3) 成熟 T-& NK-细胞淋巴瘤(14) T-细胞增殖、性质待定 (1) 霍奇金淋巴瘤 经典型霍奇金淋巴瘤 (4) 富含淋巴细胞的结节型霍奇金淋巴瘤 (1)病理和分类四、临床表现四、临床表现null淋巴结肿大： 浅表或深部淋巴结 呈无痛性、进行性肿大 颈部淋巴结肿大为多见 常见症状临床表现null 压迫症状： 如肿大的纵隔淋巴结，压迫食道、 上腔静脉、气管、神经等 常见症状临床表现null浸润与结外病变：肝脾、胃肠道、肺和胸膜、骨骼、 皮肤、扁桃体、口、鼻、神经系统 常见症状临床表现null发热：部分病人以原因不明的持续性、间歇性或 周期性发热为主要起病症状。 体重减轻：6个月内下降10%以上 盗汗：临床表现全身症状：（B症状）五、辅助检查五、辅助检查null血象： 骨髓象： 其它化验：LDH ，β2微球蛋白 淋巴结或肿瘤组织活检：是确诊本病的方法 特殊检查：X线、B超、ECT、CT、MRI 其它：免疫组化、单克隆抗体、基因检测辅助检查null 选取较大的淋巴结完整取出，避免挤压 尽量避免取颌下和腹股沟淋巴结 淋巴结活检时应做淋巴结印片 有条件的单位：可送流式细胞分析、 TCR/IgH基因重排、染色体核型等实验室检查淋巴结活检注意事项: null淋巴结肿大淋巴结肿大CT：腹膜后淋巴结肿大null中枢神经系统浸润六、诊断与鉴别诊断 六、诊断与鉴别诊断 六、诊 断六、诊 断本病的诊断包括两个方面： 病理诊断----肯定淋巴瘤的病理类型； 临床分期分型诊断----决定病变所累及的部位、范围及是否伴有全身症状。诊 断null淋巴瘤的临床分期 分期 病变范围 代号 Ⅰ期 病变仅限于横膈一侧的1个淋巴结区 Ⅰ 或淋巴结以外单一器官 ⅠE Ⅱ期 病变涉及横隔同一侧2个或2个以上淋巴结区 Ⅱ 或伴有淋巴结外局部器官或组织涉及 ⅡE Ⅲ期 病变涉及膈两侧淋巴结区 Ⅲ 或伴脾涉及 ⅢS 或伴有淋巴结外局部器官或组织涉及 ⅢE Ⅳ期 弥漫性或播散性涉及1个 Ⅳ 或多个淋巴结外器官组织 伴或不伴有淋巴结涉及，肝、骨髓受累。诊 断nullA 无全身症状 B 有全身症状 （发热、盗汗、体重减轻）淋巴瘤的临床分期诊 断null 患者男性，以颈部无痛性、进行性增大包块1年入院。有发热，体温最高达39.5℃，盗汗，无明显体重减轻。入院后查体见左颈部及右腹股沟淋巴结肿大。颈部淋巴结活检病理：恶性淋巴瘤（CD3+、CD4+）。 临床诊断：1.临床诊断 NHL/HL 2.临床分期 Ⅰ～Ⅳ 3.分组A/B 4.免疫分型/病理分型 T/B 临床分期：病例七、鉴别诊断七、鉴别诊断以浅表淋巴结肿大起病者： 慢性淋巴结炎 淋巴结结核 慢性白血病 癌肿淋巴结转移鉴别诊断七、鉴别诊断七、鉴别诊断以发热为主要表现： 风湿免疫性疾病 结核病 感染性疾病 其他肿瘤性疾病鉴别诊断七、治 疗七、治 疗null化疗 放疗 手术 生物及单抗治疗 造血干细胞移植 综合治疗治 疗治疗方法：八、治 疗八、治 疗 放疗适应证：适用于Ⅰ、Ⅱ期病例 化疗适应证：1、适用于Ⅲ、Ⅳ期病历 2、紧急情况下需要迅速解 除压迫症状 3、作为放疗辅助治疗。治 疗放疗与化疗的选择： HL的治疗原则 HL的治疗原则 Ⅰ-ⅢA期为扩大野放疗 ⅢB-Ⅳ期以联合化疗为主 对有B症状、淋巴细胞减少型、纵隔大包块、等预后差因素者，则于放疗前或后加用4-6疗程化疗。 治 疗化疗与化疗方案化疗与化疗方案在儿童或未成年患者，放疗区可致延迟发育,目前对HL的治疗为：以化疗为主的，放化疗综合治疗的策略。 化疗方案以MOPP、ABVD或MOPP/ABVD交替为主。治 疗nullHL常用联合治疗方案 方案简称 药物 剂量和途径 应用日期 MOPP （M）氮芥 6mg/m2 静注 第1，8天 [COPP][(C)环磷酰胺 600mg/m2 静注 第1，8天] （O）长春新碱 1.4mg/m2 静注 第1，8天 （P）甲基苄肼 100mg/m2 口服 第1-14天 （P）强的松 40mg/m2 口服 第1-14天 ABVD（A）阿霉素 6mg/m2 静注 第1，15天 （B）搏莱霉素 10mg/m2 静注 第1，15天 （V）长春花碱 6mg/m2 静注 第1，15天 （D）氮烯咪胺 375mg/m2 静注 第1，15天治 疗化疗注意点化疗注意点达CR后再加两疗程 总的疗程数至少为6疗程， 要有足够的剂量强度治 疗HL的疗效与预后HL的疗效与预后已被认为是可治愈的肿瘤之一 5年生存率75％ IV期患者，5年生存率也有50％治 疗NHL的治疗NHL的治疗为一组不均一性疾病，各类型之间生物学行为很不一致，治疗上比HL更困难 具有跳跃性播散的特点，全身化疗更重要治 疗nullNHL常用联合治疗方案 方案简称 药物 剂量和途径 应用时间 CHOP （C）环磷酰胺 750mg/m2，静注 第1天 （H）阿霉素 50mg/m2，静注 第1天 （O）长春新碱 1.4mg/m2，静注 第1天 （P）强的松 100mg/m2，口服 第1-5天治 疗化疗注意点化疗注意点治疗中-高度NHL的化疗方案分一、二、三代，CR率45％-55％--80％以上，长期生存率30-65％。 CHOP方案为中度NHL的标准方案，根据不同情况选用M-BACOD、ProMACE-CytaBOM等方案。治 疗null生 物 治 疗 干扰素治疗：α-IFN维持治疗对低度恶性NHL患者微小残余病灶的消除有积极意义。 单克隆抗体：抗CD20MoAb对B细胞淋巴瘤的靶向治疗，主要用于复发、难治性低度恶性淋巴瘤（CD20+NHL），有效率50%左右。 治 疗null造血干细胞移植 适应证：年龄55岁以下，重要脏器功能正常，一般情况可，初治的高度恶性病例及有高危因素或缓解期短的NHL，难治及复发的HD及NHL等。 方法：自体骨髓移植、自体外周血干细胞移植治 疗八、预 后 八、预 后 分型与预后间的关系分型与预后间的关系null