胸腔积液

null胸腔积液和结核性胸膜炎胸腔积液和结核性胸膜炎 长海医院呼吸内科 姚小鹏 胸腔积液 胸腔积液 胸液的产生和吸收的机理胸液的产生和吸收的机理nullnull胸腔积液产生的新: ⑴大动物脏层胸膜是壁层胸膜的5倍，厚约100mm，由体循环动脉供血 ⑵脏层胸膜密度高于壁层胸膜，淋巴管不与胸膜腔相通；壁层胸膜间皮细胞间有许多微孔与周围淋巴腔隙相接 ⑶微量导管法提示胸腔内垂直压力梯度使胸液从肺顶区流向肺底区 ⑷生理性胸液是在胸腔尖顶区由壁层胸膜产生，在胸腔最基底区，由横膈面和纵隔面壁层胸膜上的淋巴微孔吸收病 因病 因漏出液 渗出液 乳糜胸液nullLight： 胸液蛋白/血清蛋白>0.5 胸液LDH>血清LDH上限的2/3或>200 IU/L 胸液LDH/血清LDH>0.6漏出液常见原因漏出液常见原因 充血性心力衰竭 肾病综合征 肝硬化 上腔静脉或奇静脉阻塞 Meigs综合征渗出液的常见原因渗出液的常见原因感染:细菌(结核杆菌)、病毒、真菌、寄生虫等 恶性肿瘤：肺癌、乳癌、淋巴瘤、胃肠道恶性肿瘤转移，胸膜间皮瘤 胶原性疾病：类风湿性关节炎等 肺栓塞 消化系统疾病：胰腺炎、肝脓肿等 其他：尿毒症等临 床 现临 床 表 现症状、体征与原发疾病、积液量以及积液产生的速度有关null症状 全身：发热、乏力 局部：胸闷、心悸、气促、胸痛、咳嗽 体征： 视： 触： 叩： 听：实验室和辅助检查实验室和辅助检查胸部X线和CT检查 B超检查 实验室检查 经皮胸膜活检 胸腔镜检查X线和CT检查X线和CT检查积液量<300ml，肋膈角变钝 Eillis线 大量积液，一侧胸腔均匀一致密度增高影，心影及纵隔推向健侧 包裹性积液形态由所在部位决定nullB超：定性、定量、定位实验室检查实验室检查外观：颜色、透明度 细胞分类：红细胞>0.1×1012/L为肉眼血性；白细胞>10×109/L为化脓性 生化：蛋白、LDH、ADA、CEA 细菌学检查：培养、抗酸染色 细胞学经皮胸膜活检：阳性率50%-80%经皮胸膜活检：阳性率50%-80%null胸腔镜检查：阳性率可达90%以上诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断有无胸腔积液：症状和体征、X线检查、超声波检查 渗出液和漏出液的鉴别：Light标准 胸腔积液的病因诊断：影象学检查、胸腔积液检查 经皮针刺胸膜活检 胸腔镜检查 开胸胸膜活检治 疗治 疗胸腔抽液：诊断性/首次穿刺抽液量<600ml, 治疗性穿刺<1000ml 胸腔闭式引流 胸膜粘连 原发疾病治疗结核性胸膜炎结核性胸膜炎null 结核性胸膜炎(tuberculous pleurisy)：原发或继发感染结核并累及胸膜的炎症。是机体处于高度过敏状态，对结核菌素和蛋白成分出现高敏反应的结果。病因及发病途径病因及发病途径肺门淋巴结核的细菌经淋巴管逆流至胸膜 临近胸膜的肺结核病灶破溃进入胸膜腔 急性或亚急性血行播散性结核引起胸膜炎临 床 表 现临 床 表 现症状 结核中毒症状 胸痛 咳嗽 呼吸困难 体征 干性胸膜炎：胸膜摩擦音 渗出性胸膜炎：胸腔积液体征实验室和辅 助 检 查实验室和辅 助 检 查X线检查 结核菌素试验 B超检查 胸腔穿刺液检查 胸液与血蛋白质、LDH比值 腺苷脱氨酶(ADA)检测：ADA>45U 脱落细胞检查 肿瘤标志物的检测：CEA 胸液结核菌 胸膜活检诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断干性胸膜炎 诊断要点：与呼吸咳嗽有明显关系的局限性胸痛＋胸膜摩擦音 鉴别：肺栓塞、肋间神经痛、带状疱疹 渗出性胸膜炎 诊断要点：临床表现、结核菌素试验、胸液检查结果 鉴别：重点是与恶性胸腔积液的鉴别null 结核性 恶性 年龄 <60岁 >60岁 全身中毒症状 较明显 不明显 恶液质 (-) 晚期(+) 胸水进展 慢、渐少 快、反复 胸水ADA >45IU/L <45IU/L 胸液癌标 (-) (+) 脱落细胞 (-) (+) 细菌学 (+) (-) 胸膜活检 结核结节 癌结节 结核性与恶性胸腔积液鉴别治 疗治 疗原则: 有效控制结核病 加速胸液吸收 防止或减少胸膜增厚和粘连null抗痨治疗：治疗的关键 原则：早期、联合、规律、适量、全程 ： 2HRZS(E)/4HR、1HS/11HE 注意事项：预防毒副作用；严格遵守用药原则 胸腔抽液 减轻中毒症状 解除肺脏和心血管受压 防止纤维蛋白沉着导致胸膜增厚null糖皮质激素 作用：加速胸液吸收、减轻中毒症状、减少纤维渗出 适应症：中毒症状明显、大量胸腔积液 疗程：一般4－8周，逐渐减量停药 注意点：在抗结核药物应用基础上使用null谢谢!