肝性脑病

null第47章 肝 性 脑 病 第47章 肝 性 脑 病 长海医院消化内科　金震东概 述概 述 肝性脑病是指肝功能严重受损和（或）大量门体静脉分流所致的中枢神经系统功能失调综合征。null 基 础 疾 病 重型肝炎 原发性肝癌 妊娠期急性脂肪肝 胆管感染等 肝性脑病的诱因 肝性脑病的诱因 消化道出血 感染 精神性药物 饮食不当 尿毒症利尿剂 脱水 便秘 低钾血症 低钠血症发 病 机 制发 病 机 制氨中毒学说 肝细胞功能衰竭时，氨的生成增加，清除不足，引起高氨血症和氨中毒。 1.氨生成增加 肠道内含氮物质经细菌分解而生成氨。 肝衰竭时，肠道产氨明显增多。 2.氨清除减少 鸟氨酸循环合成尿素而清除。 肝衰竭时清除氨功能减退。null 氨对脑毒性作用 1.干扰脑能量代谢 2.抑制神经细胞膜的电位活动 3.影响神经递质 null神经递质 1.脑内有兴奋性神经递质 去甲肾上腺素、多巴胺、乙酰胆碱、谷氨酸和门冬氨酸； 2.脑内抑制性神经递质 γ-氨基丁酸（gamma aminobutyric acid，GABA）、5-羟色胺(5-HT)、谷氨酰胺。 两者平衡打破，加之鱆胺（octopamine）、苯乙醇胺等假性神经递质增多，正常神经冲动传导被抑制。 null假性神经递质学说 芳香族氨基酸――酪氨酸、苯丙氨酸经结肠内细菌脱羧酶作用分别生成酪胺和苯乙胺，后两者在肝脏经单胺氧化酶分解得以清除。 肝衰竭时两者清除障碍，血中浓度增加，透过血脑屏障，经脑内β-羟化酶作用分别生成鱆胺和苯乙醇胺，这两种物质的化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素相似，竞争去甲肾上腺素神经元受体致生理活性远降低，故称假性神经递质。nullγ-氨基丁酸(GABA)学说 正常：脑内GABA由突触前神经元利用谷氨酸生成，储存于囊泡内，无生物活性，只有释放到突触间隙，与突触后神经元膜上的GABA受体结合，才能发挥抑制性神经递质作用。 肝衰竭：降解减少，加之门体分流，大量GABA进入体循环并透过通透性增加的血脑屏障。null氨基酸失衡学说 正常：支链氨基酸（缬氨酸、亮氨酸和异亮氨酸）和芳香族氨基酸（酪氨酸、苯丙氨酸和色氨酸）的毫尔比值为3.5±1.0。 肝性脑病：比值明显下降，血浆芳香族氨基酸含量增多，进入大脑的芳香族氨基酸也增多，后者的酪氨酸、苯丙氨酸可进一步分别转化为鱆胺和苯乙醇胺。 肝衰竭：色氨酸分解减少，使血浆中游离色氨酸增加，进入脑内转化为5-HT和5-羟吲哚乙酸，两者均为抑制性神经递质。null硫醇和短链脂肪酸的毒性作用 肝衰竭：肝对硫醇清除减少，血中硫醇增加，进入大脑后抑制神经细胞膜Na+-K+-ATP酶活性，干扰线粒体电子传递和脑内氨的降解，出现意识障碍等临床脑病的表现。 肝臭：硫醇代谢成二甲亚砜，从呼吸道呼出具有特征性气味。 短链脂肪酸指<8个碳原子脂肪酸。 硫醇、短链脂肪酸与氨有协同毒性作用。病 理病 理暴发性肝衰竭：无明显的解剖学异常，25%～50%脑水肿。 慢性肝性脑病：大脑、小脑灰质和皮质下组织内的星形胶质细胞增生。随着病情进展出现大脑皮质变薄、神经元和神经纤维减少或消失、皮质深部片状坏死，甚至累及小脑和基底节，这类变性是永久性。null苍白球（大鼠）nullNeuro imaging techniques in Hepatic Encephalopathynull矢状面横断面 左＝右冠状面Neuro imaging techniques in Hepatic EncephalopathyPET临床表现 --症状和体征 临床表现 --症状和体征 Ⅰ期(前驱期) 轻度性格和行为失常 轻度扑翼样震颤 脑电图检查多数正常 null Ⅱ期(昏迷前期) 意识错乱、睡眠障碍和行为失常 明显的精神神经症状 明显的神经体征 典型的扑翼样震颤 异常脑电图，表现为普遍性的慢波null Ⅲ期(昏睡期) 昏睡及严重精神错乱 典型的扑翼样震颤，肌张力增加 锥体束征常呈阳性 脑电图有异常发现 null Ⅳ期(昏迷期) 神志完全丧失，不能被唤醒 脑电图有明显异常 此期又可分为昏迷期和深昏迷期 null诊 断 试 验 1.临床智能测验 简单计算 智力动作试验 数字连接试验 null2.血氨、血浆氨基酸谱检测 正常：血氨22～44 μmol/L（酶法）， 静脉>动脉0.5～2倍。 肝性脑病：增高，但增高程度与脑病严重程度不一定一致。 血浆支链氨基酸浓度下降，芳香族氨基酸浓度增高，两者比值下降。null3.脑电图 正常：波幅较低、频率较快的α波。 肝性脑病：波幅逐渐增高、频率减慢，昏迷前期多为普遍性的细振幅θ波；昏迷期则为对称性、高振幅的δ波。null4.视觉诱发电位视觉诱发电位 （visual evoked potential，VEP） 测定闪光刺激后枕叶视觉区电位变化，是皮质和皮质下神经细胞群突触后兴奋性和抑制性电位的总和，灵敏度较高，优于常规脑电图检查，可作为早期诊断的方法。 但易受被检查者生理状态的影响，个体差异较大。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断依据 1.有引起肝细胞功能衰竭和(或)广泛门体分流的基础疾病； 2.异常、昏睡或昏迷等肝性脑病的临床表现； 3.明显的肝功能损害； 4.氨增高和（或）血浆氨基酸谱改变。 肝性脑病的诱因、扑翼样震颤，脑电图、视觉诱发电位的异常对诊断也有重要意义。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断鉴别诊断 1.精神症状：精神病 2.昏迷：脑血管病、糖尿病酮症酸中毒、低血糖休克、尿毒症、脑部感染和中毒等。 3.扑翼样震颤：严重的心力衰竭、呼吸衰竭、尿毒症、低血钾和镇静药过量、麻醉恢复期等； 4.异常脑电图波型：尿毒症、呼吸衰竭、低血糖和维生素B12缺乏，均应加以鉴别。治 疗治 疗去除诱因 利尿剂过量者停药，并补钾 感染者给予抗生素 出血者给予止血治疗，并排出积血 慎用麻醉剂、镇静剂、安眠药物 禁用吗啡类药物、副醛及水合氯醛、哌替啶及速效巴比妥类 null氨中毒的治疗 1.饮食：严格控制蛋白质摄入。Ⅲ、Ⅳ期患者禁止蛋白质摄入，以糖类为主，可给予支链氨基酸和各种维生素。 2.清洁肠道:减少肠道内氨及其他毒性产物的有效措施,禁用碱性溶液灌肠。 3.抑制肠道细菌:减少肠道细菌分解含氮物质而产氨,新霉素、甲硝唑。抗生素不应过长，以免引起二重感染。 4、酸化肠道:乳果糖（lactulose） 乳果糖 Lactulose乳果糖 Lactulose慢性肝性脑病治疗的“金标准” 几乎无副作用 无快速耐药性 良好的口感 可被用作急诊灌肠nullnullnullnull降低血氨 1.谷氨酸钠和谷氨酸钾 谷氨酸盐进入体内在ATP供能下直接与血中的氨结合成谷氨酰胺，经肾脏排出。 2.精氨酸 促进肝鸟氨酸循环而清除氨，降氨效果取决于肝功能损害程度，肝衰竭时疗效不理想。 3.天冬氨酸、鸟氨酸 参与肝脏谷氨酰胺合成，鸟氨酸还参与尿素循 环，有减低血氨作用。 null神经递质异常的治疗 1.GABA/BZ复合体拮抗剂 GABA受体拮抗剂：荷包牡丹碱（bicuculline） 苯二氮卓类受体拮抗剂：氟马西尼（flumazenil）。 2.左旋多巴（L-dopa） 左旋多巴透过血脑屏障入脑，转化为多巴胺和去甲肾上腺素，竞争取代假性神经递质，从而恢复中枢神经系统的正常功能。 3.溴隐亭（bromocripitine） 半合成的麦角生物碱，为特异性多巴胺受体促效剂。null氨基酸失衡治疗 给予支链氨基酸以纠正氨基酸失衡，有可能恢复患者神志，缓解病情。null预 后 1.取决于肝功能受损程度和诱因是否可被去除。 2.慢性肝病终末期的肝性脑病预后不良； 3.暴发性肝衰竭的病死率在80%以上； 4.慢性肝病去除诱因积极治疗后肝性脑病多可恢复，病死率为20%～30%。null预 防 防治基础肝病、避免诱因和积极治疗脑病早期患者，是预防肝性脑病发生、发展的重要环节。null