慢性肾功衰竭

null慢性肾功能衰竭的治疗慢性肾功能衰竭的治疗慢性 功能衰竭 CHRONIC RENAL FAILURE长海医院肾内科 郭志勇 概述概述慢性肾衰的概念 慢性的含义： 渐进性，不可逆性null肾脏对维持健康和生命的重要性 清除废物和多余的水分 维持身体内环境的稳定， 保持水、电解质和酸碱 平衡 维持骨骼的强壮 促进红细胞的生成 控制血压重要性 重要性 发病率不低 10-15/10万 病情重，发展快，死亡率高 透析、移植广泛开展，尿毒症不再是不治 之症 透析费用巨大 病 因 病 因慢性肾小球肾炎—50-60% 慢性肾盂肾炎—12-15% 系统性疾病 结缔组织病 糖尿病 高血压肾小动脉硬化 遗传性疾病 多囊肾 发病机理发病机理 尿毒症毒素学说 小分子（＜500D）：尿素、肌酐、胍类、胺类 中分子（500-5000D） 大分子（＞5000D）：PTH、β2M 矫枉失衡学说 矫枉失衡学说 例：GFR PTH PTH毒性 尿P排泄 尿P排泄 肾性骨病 血P 血钙 血P 血钙 皮肤神经病变 失衡矫枉新的失衡发病机理发病机理 健存肾单位学说 肾小球高滤过学说 健存肾单位代偿性工作负荷加重 肾小球“三高”： 高灌注、高压力、高滤过发病机理发病机理 肾小管高代谢学说 残存肾单位肾小管的代谢亢进 细胞内钙增加 氧自由基、铵产生增多 耗氧量增加间质炎症 纤维化临床表现临床表现水电紊乱，酸碱失调 水电紊乱，酸碱失调 一、水代谢障碍 夜尿症：肾功能下降的最早表现 水中毒多见 二、电解质代谢紊乱 二、电解质代谢紊乱 钠 高钠血症常见 低钠血症仅见于失盐性肾病，恶心，呕吐，腹泻，不适当限钠，渗透性利尿，使用利尿剂等 钾 钾 高钾血症：》5.5mmol/l，》6.5mmol/l可引起心跳骤停 临床表现：肌力弱，腱反射减弱 心电图改变 常见血钾过高的因素 常见血钾过高的因素 代谢性酸中毒 分解代谢增加，如创伤、感染、外科手术和使用糖皮质激素 摄入含钾高的食物、库存血 某些药物，如巯甲丙脯酸、氨体舒通、青霉素钾盐 钙、磷 钙、磷 低钙血症常见 a 高磷 b VitD c PTH 作用下降 高磷血症常见：维持血磷以PTH增高为代价 酸中毒 酸中毒 酸中毒的原因 肾小管排氢减少 肾小管合成氨能力下降 酸性代谢产物如硫酸盐、磷酸盐排泄减少 多系统、多脏器损害 多系统、多脏器损害 一、胃肠道一、胃肠道特点：最早、最常见 表现：恶心、呕吐（晨起明显）、舌炎 口有尿臭味、消化道出血 机制：毒素刺激 水电解质、酸碱失衡二、精神、神经系统二、精神、神经系统中枢神经系统: 尿毒症脑病 周围神经病变：不安腿综合征 烧足综合征 植物神经功能障碍：神经源性膀胱、出 汗障碍、心动过速等三、心血管系统三、心血管系统1.高血压： 发病率 80%-90% 机理 容量依赖型：80% 肾素依赖型：15% 不明原因型：5%三、心血管系统三、心血管系统2.心包炎：发生率高（18-51%） 类型：尿毒症性心包炎 透析相关性心包炎 病理：纤维素性心包炎 表现：胸痛 心包摩擦音 心包填塞 三、心血管系统三、心血管系统3.尿毒症性心肌病 病因 贫血、高血压、容量负荷 病理 心脏扩大、心肌肥厚 心肌溶解、心肌间质纤维化 表现 心输出量减少 心率失常 心力衰竭三、心血管系统三、心血管系统4.动脉硬化 几乎都有、程度重 发病年轻四、血液系统表现四、血液系统表现1.贫血 促红细胞生成素绝对或相对不足 红细胞寿命缩短 促红细胞生成素抑制因子 缺少铁剂、叶酸和蛋白营养不良等四、血液系统表现四、血液系统表现2.出血及凝血异常 血小板功能异常 凝血因子活性降低 毛细血管壁脆性增加 高凝状态五、呼吸系统五、呼吸系统尿毒症性肺炎 肺水肿 尿毒症性胸膜炎六、肾性骨营养不良六、肾性骨营养不良机制： 高 磷、低钙血症 活性VitD3缺乏 继发性甲旁亢（PTH ） 铝中毒 表现： 纤维囊性骨炎 骨软化 骨硬化 骨质疏松七、内分泌功能障碍七、内分泌功能障碍1,25-(OH)2VitD3 PTH EPO八、皮肤表现八、皮肤表现尿素霜 尿毒症性皮炎 奇痒 九、继发感染九、继发感染体液、细胞及非特异性免疫功能 并发感染率高 表现隐匿，进展迅速，预后较差 null实验室检查和其它检查null血常规：主要为正细胞正色素性贫血 尿常规：低渗尿、尿量少 蜡样管型提示CRF 肾功能 血肌酐 内生肌酐清除率 血生化：低蛋白血症 低钙高磷血症影象学检查影象学检查B超：了解肾脏大小（无损伤） 尿路造影：排除肾后因素（不主张） ECT：可了解双肾功能 血流量、GFR、排泄功能慢性肾功能衰竭分期慢性肾功能衰竭分期 分期 Ccr （ml/min） Scr（umol/L） 代偿期 50 - 80 ＜133 (1.5) 氮质血症期 25 - 50 133-221(1.5-2.5) 尿毒症早期 10 - 25 221-442(2.5-5.0) 尿毒症晚期 ＜10 >442 ( 5 )CKD的分期CKD的分期NKF Clinical Practice Guidelines，2002null 诊断与鉴别诊断null诊断步骤肾功能衰竭？ 急性或慢性？ 属于哪一期？ 病因是什么？ 有无可逆性？ null 病史及临床表现 原发或继发肾脏病史 多系统受累 实验室检查 血生化异常 贫血 肾缩小 GFR降低 诊断依据与肾外疾病鉴别诊断与肾外疾病鉴别诊断消化道疾病 血液系统疾病 精神、神经系统疾病 心脏病 根据肾功能选择保守或透析移植治疗 根据肾功能选择保守或透析移植治疗 CRF治疗一、可逆因素的治疗一、可逆因素的治疗SLE 多发性骨髓瘤 肾结核 肾结石 1原发病的治疗 控制原发病进展速度，延缓肾功能减损的速度 2.诱因的治疗 2.诱因的治疗 感染 尿路梗阻 肾有效血容量不足 高血压：ACEI及CCB为首选 高血糖：强化胰岛素治疗 高蛋白质饮食 应用肾毒性药物二、饮食治疗二、饮食治疗1.目的 减少无用氮摄入 促进内源性尿素的再利用 提供必需氨基酸 降低“三高”状态，延缓肾衰进展2.饮食治疗2.饮食治疗低盐 低、优质蛋白：0.6g/kg, 高生物价 +酮酸 +EAA 足够热卡：35 Kcal/kg 补水溶性维生素（不必补维生素A）三、纠正代谢性酸中毒三、纠正代谢性酸中毒使CO2CP维持在正常高限 CO2CP 20-15.7：口服碳酸氢钠4-6g/d ＜13.5： 需静脉补碱或血透 注意纠酸时补钙四、纠正水、电解质代谢紊乱四、纠正水、电解质代谢紊乱1.脱水和水肿 脱水所致尿量减少可致Scr迅速 对水的耐受性差，补液不能过多过快 利尿：Ccr＜25，噻嗪类无效，可选用速尿 2.高钾血症的处理2.高钾血症的处理静推葡萄糖酸钙：拮抗K的心脏毒性 纠正酸中毒：促进K向细胞内转移 葡萄糖胰岛素液：同上 利尿：促排泄 避免含钾高的食物、药物及输陈旧血 严重高钾：需透析，首选血透 降钾树脂：仅适用于预防3.纠正低钙高磷血症3.纠正低钙高磷血症补钙 口服碳酸钙 降磷 低磷饮食 服含磷的结合剂：碳酸钙等 补充 1,25-(OH)2VitD3四.应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)四.应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)扩张出球小动脉 降低 “三高” 延缓CRF进展健存肾单位学说 健存肾单位代偿性工作负荷加重 肾小球“三高”： 高灌注、高压力、高滤过五、吸附剂疗法五、吸附剂疗法包醛氧淀粉： 吸附肠道内尿素氮：对肌酐无吸附作用 吸附量有限，单用只适用于轻度CRF 五、对症处理五、对症处理 1.呕吐： 适当饮水 胃肠动力药：可引起锥体外系症状 胃肠道表现 最早、最常见 表现：恶心、呕吐（晨起明显）、舌炎、 口有尿臭味、消化道出血2.高血压的治疗：2.高血压的治疗：应严格降压 首选ACEI或CC，兼有保护肾功能 1.高血压： 发病率 80%-100%； 机理 容量依赖型 80% 肾素依赖型 15% 不明原因型 5%3.心力衰竭的治疗3.心力衰竭的治疗纠正水、电解质紊乱 控制血压 洋地黄类 效果不好 应根据肾功能调整剂量 透析或滤过最有效 4.贫血的治疗4.贫血的治疗以促红素最有效，同时需补铁 副作用：血压升高，血液粘度升高贫血： 缺促红细胞生成素 红细胞寿命缩短 促红细胞生成素抑制因子 缺少铁剂、叶酸和蛋白营养不良等5.肾性骨病：5.肾性骨病：治疗方法 控制血磷水平，限制磷的摄入 纠正甲旁亢 1,25-(OH)2VitD3 手术治疗 纠正铝中毒肾性骨病机制： 活性VitD3缺乏 继发性甲旁亢(PTH) 铝中毒 P潴留、低钙血症 六、血液净化疗法六、血液净化疗法 1、  透析的基本原理和作用 1、  透析的基本原理和作用 原理 弥散和对流，毒素的清除，清除率 渗透和超滤，水分的清除，超滤率 血液净化的作用血液净化的作用部分替代肾脏功能 维持水、电解质、酸碱平衡，保持 内环境稳定 清除部分毒素血液净化适应症血液净化适应症Ccr＜10ml/min, 或15ml/min（糖尿病） BUN≥35.7mmol/L，Scr ≥882μmol/L 血钾≥6.5 mmol/L 难以控制的水钠潴留、心衰及酸中毒 尿毒症脑病或心包炎 严重消化道症状及顽固性高血压null血液净化水BUNScrPTHHCO3K膜水血液净化原理弥散渗透超滤血液净化方式血液净化方式血液透析示意图血液透析腹膜透析腹膜透析原理：腹膜是天然半透膜 方式： 间歇腹膜透析 intermittent peritoneal dialysis , IPD 连续性不卧床腹膜透析 continuous ambulatory peritoneal dialysis, CAPD腹膜透析腹膜透析并发症：感染、腹膜功能降低 增加腹透液渗透压达到脱水目的 疗效与血透相近 清除大、中分子能力较强， 清除小分子清除能力较差 严重高血钾、酸中毒和心力衰竭以及高分解型 ARF时，以血透较好 血液滤过血液滤过原理：对流 清除中分子的能力较强 较适用于顽固性高血压、充血性心力衰竭、尿毒症性心包炎及尿毒症性神经病变血液灌流血液灌流用活性碳或树脂吸附毒素 主要用于药物中毒、免疫性疾病 血液透析滤过血液透析滤过兼有透析和滤过功能 是目前最理想的血液净化方式肾移植肾移植是最好的治疗方法：贫血、肾性骨病可得到纠正 主要问题：供肾来源 排斥反应 感染 中医中药治疗中医中药治疗大黄 警惕中草药的滥用null谢 谢