再障

null再生障碍性贫血 （aplastic anemia，AA）再生障碍性贫血 （aplastic anemia，AA）一、概 述一、概 述再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA），简称再障，是指由于物理、化学、生物及不明因素等多种原因引起的造血干细胞数量减少和（或）功能异常，从而引起红细胞、中性粒细胞、血小板减少，现为进行性贫血、出血、感染等症状的的一种综合病征。null●分型：再障按发病缓急和造血功能受损程度的差异，临床上可分为急性和慢性两型；根据病因能否确定，又分为继发性和原发性再障。 ●发病率情况：急性再障发病率0.14/10万，慢性再障0.60/10万，原发性多于继发性；男性多于女性，以青壮年多见。二、病 因二、病 因 ◆药物和化学物质： ●氯霉素是引起再障最常见的药物 其它常见：解热镇痛药及抗甲状腺药物 ●苯也是最重要的骨髓抑制化学物 ◆物理因素：电离辐射 ◆病毒感染：病毒性肝炎 ◆其他因素：PNH、SLE等疾病 三、发病机理三、发病机理（一）造血干细胞损伤“种子” 损害水平可能在多能造血干细胞 （二）造血微环境的缺陷“土壤” 血管系统、血窦壁细胞、基质和神经系统 （三）免疫异常“虫子” T8增加，T4/T8倒置。IL-2、IFN-γ、TNF增加NK-IL2-IFN系统在发病中有重要意义四、临床表现四、临床表现null骨髓增生减低 红细胞减少 白细胞减少 血小板减少造血干细胞 贫 血 感 染 出 血null障再 急性再障 （重型再障-Ⅰ型） 慢性再障 （轻型再障）重型再障-Ⅱ型再 障 分 型 再 障null再障急性再障 特点： 起病急，发展迅速 严重出血与感染 进行性贫血null再障 特点： 起病缓慢,发展慢 以贫血为主 轻度出血、感染慢性再障五、实验室检查五、实验室检查null 全血细胞减少 红细胞减少，形态正常， 网织红细胞绝对值减少， 白细胞减少，血小板减少 正细胞正色素性贫血null再障 骨髓增生减低 造血细胞减少 非造血细胞增多 巨核细胞减少或缺如null骨髓活检再障骨髓组织正常骨髓组织 红髓脂肪变   外周血象   外周血象急性再障：均有全血细胞减少，早期贫血可不严重，网红细胞计数<1％；中性粒细胞常在0.5×109/L以下；血小板常<20×109/L。（重症再障I型） 慢性再障：虽也有全血细胞减少，均较急性型为高，血红蛋白常维持在40－60g/L,中性粒细胞常在0.5×109/L以上，血小板常在20×109/L以上。 ●慢性AA病程中出现病情恶化，临床、血象及骨髓象与急性AA相同。（重症再障II型） 骨髓象 骨髓象急性再障：骨髓穿刺液稀薄，油滴较多，涂片中有核细胞显著减少，粒红幼稚细胞极度减少，无巨核细胞，而淋巴细胞、浆细胞和网状细胞、组织细胞增多。 慢性再障：增生也减低，但较急性型为好，涂片中常见油滴，也可有增生较好，有时可见较多幼红、幼粒细胞，而早期造血细胞较少，但巨核细胞减少或缺乏，非造血细胞增多。 六、再障诊断 六、再障诊断 诊断如下： ●全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少； ●一般无脾肿大； ●骨髓至少一部位增生减低或重度减低，如增生活跃，需有巨核细胞明显减少，骨髓非造血细胞增多；（有条件应做骨髓活检） ●能除外引起全血细胞减少的其他疾病； ●一般抗贫血药物治疗无效。  七、鉴别诊断  七、鉴别诊断▼ 阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） ▼ 骨髓增生异常综合征（MDS） ▼ 急性造血功能停滞 ▼ 低增生性白血病 ▼ 脾功能亢进 ▼ 其它引起全血细胞减少疾病null鉴别诊断 　 AA 　　 　PNH 临床表现 　 无血红蛋白尿 可出现血红蛋白尿 网织红细胞　 　　  　 可 NAP积分 　  　 不增高 Ham试验 　 （-） 　　（+） 蛇毒因子溶血试验 　（-） 　 （+） CD55＋、CD59＋表达　　正常　　　 减少 注：AA与PNH可相互转化null鉴别诊断 AA 低增生MDS 网织红细胞  不定 骨髓象-病态造血 无 有 染色体异常 少见 多见 骨髓活检-ALIP （幼稚细胞异常定位） 无 有 注：ALIP（abnormal localization of immature precursor）null鉴别诊断 AA 急性造血功能停滞 病 史 往往不明确 用药/近期感染 骨髓巨大 原红细胞 不出现 常有 预 后 2月内恢复 不可能 可能 八、治 疗八、治 疗治疗原则： ●防止任何对骨髓造血有毒物质接触 ●确定分型治疗原则（重型与轻型） ●积极对症及支持治疗（血制品） ●采取措施促进造血功能的恢复null1.对症和支持治疗 N0.5×109/L，有条件者采取保护性隔离 如有感染发生，足量广谱抗生素治疗 Hb60×109/L，有明显贫血症状者应输血 Plt20×109/L，出血较重，输注血小板 增加机体抵抗力，应用大剂量丙种球蛋白 2. 雄性激素2. 雄性激素适应证：主要用于慢性或轻型再障，有效率 50%-60%。 作用机制： 通过促进某些HGFs的释放刺激造血 通过刺激肾脏产生EPO促进红系造血 雄性激素对造血干细胞的直接刺激作用 直接刺激造血干细胞增殖、分化null  常用雄性激素： 丙酸睾丸酮 50mg 肌注 1/日 达那唑（炔睾酮） 0.2 口服 3/日 安雄 （十一酸睾丸酮） 80mg 口服 2/日 疗程不短于4个月。部分患者可产生药物依赖性， 病情缓解后宜进行维持治疗，以减少复发， 主要副作用为：肝功能损害，女性男性化等。 3. 造血生长因子应用 3. 造血生长因子应用适应证： G-CSF或GM-CSF：促进白细胞生长。主要用于白细胞减少反复感染者或重型再障， EPO：促进红细胞生长。患者体内EPO水平低者疗效可能较好。 TPO或IL-11：促进血小板生长。但临床疗效并不理想。造血生长因子治疗：造血生长因子治疗：●对于重型再障临床上可考虑上述细胞因子联合应用以提高疗效，但治疗费用及副作用较大。 ●单用应用细胞因子治疗重型再障效果欠佳，与免疫抑制治疗联合应用可能提高疗效。 ●副作用：总的来说较轻，可有骨关节酸痛、轻度发热等流感样症状。 4. 中医中药治疗 4. 中医中药治疗适应证：多用于治疗慢性再障。中医中药和某些改善造血微环境的药物（如一叶秋碱、莨菪类药物等）。 虽然国内屡有报道，因缺乏严格前瞻性随机病例对照研究资料，故其价值有待进一步评估。 5. 免疫抑制治疗 5. 免疫抑制治疗适应证：主要用于重型再障，单独或序贯应用，有效率50%-70%。但起效慢，易复发。 常用的免疫抑制剂有抗胸腺细胞球蛋白(ATG)或抗淋巴细胞球蛋白(ALG)和环孢素A。联合用药效果优于单一用药。null免疫抑制治疗： 作用机制 对造血干/祖细胞直接刺激或使对HGFs敏感性增高 促进淋巴细胞增殖，增加HGFs的合成及释放 去除抑制性T细胞对骨髓造血抑制作用 注意副作用 ATG或ALG是异种蛋白，有过敏反应和血清病等。 环孢素A对肝肾有损害作用。 6. 异基因移植 6. 异基因移植适应证：主要用于重型再障，且有HLA相合供髓（骨髓、外周血、脐血）的年轻病人(<40岁)。70%-80%的患者移植后可获长期生存。。 影响异基因骨髓移植疗效的主要因素是排斥和移植物抗宿主病。反复输血患者排斥率高。null  异基因造血干细胞移植 患者适应证： SAA-I型/II型（免疫治疗失败） 患者年龄35-40岁，不超过45岁 有HLA相合同胞或无关供体 移植前尽可能少用血液制品 移植前尽可能控制严重感染null 患者,刘某，军人干部 诊断急性再障（SAA-I） 年龄26岁，有HLA相合胞弟 有明显混合感染（鼻部） 患病2月常规治疗无效 外周血干细胞移植成功●患者，本院五官科护士 ●诊断急性再障（SAA-I） ●合并绿脓杆菌败血症 ●年龄19岁，有HLA相合胞弟 ●综合保守治疗近2月无效 ●移植成功，现已正常上班 ●患者，本院五官科护士 ●诊断急性再障（SAA-I） ●合并绿脓杆菌败血症 ●年龄19岁，有HLA相合胞弟 ●综合保守治疗近2月无效 ●移植成功，现已正常上班 再生障碍性贫血治疗选择 （小 结）再生障碍性贫血治疗选择 （小 结） 慢性再障 急性再障 雄性激素 免疫抑制剂 中医中药 造血干细胞移植 缺铁性贫血 （iron deficiency anemia,IDA） 缺铁性贫血 （iron deficiency anemia,IDA） 一、概 述 一、概 述缺铁性贫血：是由于机体对铁的摄入不足、丢失过多或需要增加而引起体内用来合成血红蛋白的储存铁缺乏，使血红蛋白合成减少而致的贫血。 ◆ IDA是最常见的贫血之一，本病可发生各年龄组，但以婴幼儿和育龄期妇女为最多见。二、铁 代 谢      二、铁 代 谢       铁的分布 铁的分布 铁体内分布很广，几乎所有的组织都有铁。体内铁67％存在于血红蛋白中，27％为贮备铁，以铁蛋白和含铁血黄素形式存在于肝脾、骨髓组织中；少部分为组织铁存在于肌红蛋白中。             铁的来源 铁的来源◆外源性：来自食物。含铁丰富的食物有海带、发菜、紫菜、木耳、动物肝、肉类、血、豆类等，蔬菜、水果及谷类食物含铁较少，奶类含铁最少。 ◆内源性：主要来自衰老、破坏的红细胞。  铁的吸收 铁的吸收◆铁的吸收部位:主要在十二指肠及空肠上端 ◆铁的吸收形式：为二价铁，食物中在酸性环境中三价铁还原成二价铁后才能吸收。 ◆铁的吸收程度：与食物种类有关，肉类食物中铁的吸收率约20％高于植物中的铁2-10％。 ◆吸收量：正常成人每日从食物中摄入铁10-15mg，吸收率10-15％，每日吸收铁量为1-1.5mg。 铁的转运铁的转运 转铁蛋白是体内铁的转运载体。血浆中转铁蛋白仅有1/3与铁结合，这部分铁称为血清铁；血浆中能与铁结合的转铁蛋白总量称为总铁结合力，未被结合的转铁蛋白称为未饱和铁结合力。血清铁占总铁结合力的百分比称为铁饱和度。 (血清铁:正常18.9±6.3 umol/L) (总铁结合力:正常男性44.62-69.35,女性36.55-76.88umol/L) （铁饱和度：正常33-35％）铁的利用铁的利用 转铁蛋白 铁 血红素合成酶 铁 原卟啉 血红素 转铁蛋白受体 珠蛋白 血红蛋白 铁的储存与排泄铁的储存与排泄◆铁的储存主要在肝、脾、骨髓等处，储存的 形式主要为铁蛋白，其次为含铁血黄素。 ◆铁的排泄主要由胆汁、粪便等处排出，每日 排出量约为0.5-1.0mg.育龄期女性稍多。三、病因和发病机理三、病因和发病机理（一）摄入不足而需要量增大 （二）铁的吸收不良 （三）失血过多 1.慢性失血(成人缺铁最常见原因) 2.慢性血管内溶血 3.肠上皮细胞脱落 四、临床表现 四、临床表现◆ 贫血的一般表现，与贫血时无足 够血红蛋白带氧至组织有关 ◆ 主要由于体内含铁酶或铁依赖酶 活性下降，出现的特殊临床表现 ◆ 缺铁性贫血原发疾病的症            缺铁的某些特殊表现 缺铁的某些特殊表现（1）口腔表现---皲裂、舌炎、舌乳头萎缩等 （2）胃和食管表现---萎缩性胃炎、胃酸缺乏等 食管痉挛致吞咽困难（Plummer-Vinson综合征） （3）指（趾）甲、皮肤表现---扁平甲、反甲、皮肤干燥等 （4）神经、精神异常---神经痛、神经炎、行为异常（嗜异癖） （5）酶活性降低---机体抵抗力下降，感染率增高 五、实验室检查 五、实验室检查◆ 形态学检查 ◆ 储备铁检查 ◆ 铁代谢检查 ◆ 其它检查   形态学检查  形态学检查●血象： 典型特征为小细胞 低色素性贫血。 ●骨髓象：红细胞增生活跃， 以中晚幼红为主， 易见红细胞分裂相   正常缺铁贮备铁检查贮备铁检查●骨髓铁染色: 骨髓涂片普鲁士篮染色检查骨髓小粒组织含铁血黄素（外铁：+、++），是一项诊断缺铁性贫血的可靠。铁粒幼红细胞计数（内铁：20-60%），不如外铁有诊断意义。 ●血清铁蛋白测定: 是体内主要储存铁的指标（男性93±3.7ug/L,女性57.7±52ug/L），低于14ug/L可作为缺铁性贫血的诊断依据。   铁代谢检查   铁代谢检查●血清铁降低 <8.95umol/L ●总铁结合力升高 >64.44umol/L ●铁饱和度降低 <15％             红细胞游离原卟啉 可溶性转铁蛋白受体红细胞游离原卟啉 可溶性转铁蛋白受体红细胞游离原卟啉（FEP）升高， 可溶性转铁蛋白受体（STfR）增高。 上述指标较为敏感，具有诊断价值。       六、缺铁性贫血诊断标准六、缺铁性贫血诊断标准1. 小细胞低色素贫血。 2. 有明确的缺铁病因和临床表现 3. 血清铁＜8.95 umol/L，总铁结合力＞64.44 umol/L 。 4. 铁饱和度＜0.15。 5. 骨髓铁染色显示: 骨髓小粒外铁消失，铁粒幼红细胞＜15%。 6. 红细胞游离原卟啉＞0.9umol/L或血液锌原卟啉＞0.96umol/L。 7. 血清铁蛋白＜14ug/L。 8. 铁剂治疗有效。 符合第1条和2-8条中任何2条以上者可诊断为缺铁性贫血。 铁缺乏症概念 铁缺乏症概念●铁缺乏期----细胞外铁、血清铁蛋白 （iron depletion, ID） ●缺铁性红细胞生成期----FEP、细胞内铁 (iron deficient erythropoiesis,IDE) ●缺铁性贫血期----出现典型表现 (iron deficiency anemia, IDA)七、鉴别诊断七、鉴别诊断典型的缺铁性贫血，根据病史、体征和实验室检查，诊断不难。 必须强调缺铁性贫血诊断后，应查明原因，特别时成年男性和绝经期妇女。与以下疾病相鉴别与以下疾病相鉴别海洋性贫血—血红蛋白电泳 慢性病贫血—细胞外铁、铁蛋白增高 铁粒幼细胞性贫血—细胞外铁、铁蛋白增高 环形铁粒幼细胞>15% 八、治 疗         八、治 疗         ▲病因治疗: 针对缺铁原因进行相应治疗 ▲铁剂治疗: 1.口服铁剂; 2.注射铁剂 ▲输血治疗： Hb<50g/L并有心功能不全、手术、分娩。 口服铁剂治疗 口服铁剂治疗▲口服铁剂是治疗本病的主要方法 ▲铁剂用法：硫酸亚铁、富马酸亚铁 琥珀酸亚铁（0.1-0.2g 3/日）、力蜚能 ▲治疗时间：血红蛋白正常后，仍需服1-2月，补充储铁 ▲治疗反应：口服铁剂疗效明显而迅速，常于治疗 5-10 天网红开始上升，7-12天达高峰；血红蛋白在治疗 后1周开始上升，一般2月恢复正常.口服铁剂注意事项口服铁剂注意事项▲餐时或餐后服用减少胃肠道反应 ▲口服铁剂时可用维生素C等酸性物质以促进吸收 ▲注意与影响铁吸收的食物要分开 ▲服药时大便呈黑色,但无光泽,OB试验阴性 ▲疗效不好要作原因注射铁剂治疗注射铁剂治疗适应证： 1. 有严重胃肠道反应不能耐受口服铁剂者； 2. 胃肠道疾病或手术后影响铁的吸收者； 3. 严重胃肠道疾病服用铁剂后加重病情； 4. 妊娠晚期缺铁严重者，急需提高Hb分娩。 注射铁剂治疗注射铁剂治疗右旋糖酐铁 用法：首剂50mg，深部肌肉注射，无不良反应者次日起每日或隔日肌注100mg。 注意：应用注射铁剂要计算铁剂量，以防用药过量，每提高10g/L Hb需右旋糖酐铁30mg,计算公式如下： 总量（mg）＝30×（正常血红蛋白g/L－病人血红蛋白g/L）+ 500mg(为补充储存铁)溶血性贫血溶血性贫血null 概 述溶血性贫血：由于RBC破坏增多、增速，超过造血 代偿能力范围时所发生的一种贫血。 (骨髓造RBC代偿能力6-8倍) 溶血性疾病：RBC寿命缩短，而骨髓造血仍能代偿， 溶血而无贫血。 溶血性黄疸：1. 溶血的程度 2. 肝脏处理胆红素的能力null 发病机制- RBC衰老和清除 单核-巨噬细胞系统吞噬裂解 　　　　↓ 血红蛋白 　　　　↓ 卟啉、铁、珠蛋白 ↓ 间接胆红素（未结合）→粪胆原、尿胆原null 轻微异常的RBC→脾阻留而清除 显著异常的RBC→脾+其他单核吞噬细胞，如肝 RBC结构遭破坏→循环血流中破坏 发病机制- RBC破坏场所null 根据场所不同可分为 血管内溶血：RBC在血管内破坏。见于血型不合输血 、PNH、机械性损伤。严重全身症状：腰背酸痛，血红蛋白血症，血红蛋白尿，含铁血黄素尿。 血管外溶血： RBC在单核-巨噬系统破环，主要为脾脏。见于自身免疫性溶血性贫血、球形RBC增多症。症状较轻，有脾脏肿大，游离胆红素增高，无血红蛋白尿 。 原位溶血（无效红细胞生成）：骨髓内的红细胞在释放入血循环前破坏。主要见于骨髓增生异常综合症等。null●红细胞膜的异常 膜支架异常：球形、椭圆形红细胞增多症 对阳离子的通透性改变：丙酮酸激酶缺乏症 吸附有凝集抗体、不完全抗体、补体：自免溶贫 膜化学成分的改变：无脂蛋白血症 ●血红蛋白异常： HbS,HbC等（坚硬的珠蛋白变性小体形成-脾破坏） ●机械性因素：人工机械瓣膜，微血管病性溶贫 发病机制- RBC破坏机制 溶贫的分类 溶贫的分类●红细胞内在缺陷 ●红细胞膜结构与功能的缺陷 遗传性球形红细胞增多症 阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） ●红细胞内酶缺陷 G-6-PD缺乏 丙酮酸激酶缺乏 ●血红蛋白中珠蛋白链异常 海洋性贫血 ●红细胞外在因素 ●免疫性溶血性贫血---自身免疫、药物、血型不合 ●感染及理化因素 临床表现 临床表现■ 急性溶血：血管内多见 腰背四肢酸痛，头痛，呕吐，寒战高热， 面色苍白和黄疸，急性肾衰。 ■ 慢性溶血：血管外多见 贫血、黄疸、肝脾肿大 长期则可并发胆石症，肝功能损害。 诊 断 诊 断第一步：肯定溶血证据 第二步：确定主要溶血部位 第三步：寻找溶血原因 第一步：肯定溶血证据第一步：肯定溶血证据红细胞生存时间缩短 采用放射性核素 红细胞破坏增多的证据 红细胞计数与血红蛋白测定 高胆红素血症与黄疸 粪胆原、尿胆原排泄增加 血清结合珠蛋白减少和游离血红蛋白增高 血红蛋白尿和含铁血血黄素尿 红细胞代偿性增生证据 网织红细胞增多 未梢血中出现幼红细胞 骨髓象呈幼红细胞极度增生第二步：确定主要溶血部位第二步：确定主要溶血部位血管内溶血：严重全身症状：腰背酸痛，血红蛋白血症，血红蛋白尿，含铁血黄素尿。 血管外溶血：症状较轻，有脾脏肿大，游离胆红素增高， 无血红蛋白尿 。第三步：寻找溶血原因第三步：寻找溶血原因 需结合临床有目的地选择一些检查项目以进一步明确属何种溶血性贫血。如： 血管内溶血 ● PNH----Ham试验，CD55+、CD59+测定 ● 海洋性贫血----血红蛋白电泳 血管外溶血 ●自免溶贫----Coombs试验 ● G-6-PD缺乏----酶活力测定 ●丙酮酸激酶缺乏----酶活力测定 ●球形细胞增多----红细胞形态观察 治 疗 治 疗●病因治疗：有明确病因者要积极治疗 ●糖皮质激素：免疫性溶贫、PNH ●雄性激素：自免溶贫、PNH ●脾切除术：球形红细胞增多症、自免溶贫 ●输血：PNH（三洗RBC）、免疫性溶贫（慎用） ●丙种球蛋白或其它免疫抑制剂：自免溶贫 ●异基因造血干细胞移植：PNH、海洋性贫血 病历分析 病历分析 WBC Hb PL MCV MCH MCHC 网红% 病历一 5.4 80 120 69.8 21.9 30.4 0.3 病历二 2.4 76 23 88.9 28.7 32.4 0.1 病历三 7.8 53 112 92.6 31.1 33.5 8.6 ●初步诊断? 还需作哪些检查? ●应与哪些疾病鉴别? ●如何治疗?null谢谢！长海医院 血液内科