上海长征医院侯春林教授《脊髓损伤后膀胱功能重建》答疑文字整理 [精华]

W 1.尊敬的侯教授您好，我是丁香园会员,同时也是一名即将开始科研的2005级脊柱脊髓专业方向的研究生.对于脊髓损伤后膀胱功能重建的内容很感兴趣，请问：对于慢性脊髓损伤的大鼠模型进行膀胱功能重建的研究是否具有好的前景和应用价值.应该如何进行设计.谢谢! 答：大鼠作为膀胱功能重建的动物模型有较好的前景，借助显微镜缝合细小的大鼠神经在技术上无困难，同时大鼠成本和饲养费用较其他动物经济，因此可以首选作为动物模型。但是问题是截瘫鼠的长期饲养比较困难。设计慢性脊髓损伤的大鼠模型，由于脊髓损伤后截瘫鼠很难长期饲养，根据我们的经验，一般不超过3～4周，因此，我们在设计时，采用先建立神经反射通路，饲养8个月后再造成截瘫鼠模型。 2．尊敬的侯教授您好，我是丁香园会员rmwdxy9，对于脊髓损伤后膀胱功能重建的内容很感兴趣，请问:“腱－脊髓中枢－膀胱人工反射弧重建术”与“肖氏反射弧”有什么异同？谢谢！ 答: 1994年肖 传国与Godec在国外首先报道了建立大鼠人工反射弧实验，他将L4前根中枢端与支配膀胱的L6前根周围端吻合，保留L4后根的完整。经轴突再生后，即能建立“皮肤－脊髓中枢－膀胱”的神经反射通路。其脊髓横断的平面位于L4水平以下，因此利用的是截瘫平面以上的人工反射弧。[见于Paraplegia1，1994；32：300～307]。我们于1996年开展该项工作，将犬L5前根近端和S2前根远端缝合，保留L5后根完整性，截瘫平面在T10，建立“腱－脊髓－膀胱”人工反射弧[见于1998年第二军医大学学报，19（3）：266～268]，与“肖氏反射弧”的不同点在于该反射弧利用的是截瘫平面以下的深反射（膝腱反射、跟腱反射），而肖 传国利用的是截瘫平面以上的浅反射。另外，膀胱反射是牵张反射，跟腱反射也是牵张反射，利用腱反射重建膀胱反射是否会更好一些。我们在实验获得成功的基础上，于1998年开展了该项临床手术，对于脊髓圆锥以上损伤所致痉挛性膀胱，设计了S1约S2或S3前根吻合的跟腱－脊髓膀胱人工反射弧重建术，对于脊髓圆锥损伤所致弛缓性膀胱，设计了利用截瘫平面以上正常的腹壁反射即将T10或T11前根通过神经移植与S2或S3吻合。二种方法均取得较好的临床效果，并在2000年首次了跟腱－脊髓－膀胱反射弧的手术方法， [见第二军医大学学报，2000；21（1）:87～89]。而肖 传国最早的临床报告是2003年。 3．尊敬的侯教授您好，我是丁香园会员libinghu，是泌尿外科医生，对于脊髓损伤后膀胱功能重建的内容很感兴趣，请问：“腱－脊髓中枢－膀胱人工反射弧重建术”，所谓人工反射弧，就是指人为建立起来的一个低级的反射弧，是吗？我个人理解脊髓损伤后通往高级中枢的传导通路断了，膀胱功能不能受到大脑的调节，骶髓的低级反射也能完成膀胱的正常储尿和排尿活动，就象新生儿大脑发育不全时的状态一样。但是似乎大多脊髓损伤后这种低级的调控也失去作用了，您能解释一下吗？另一个问题，您的人工反射弧建立后能达到怎样的效果，需要人为的刺激诱发患者排尿吗？ 答：膀胱的低级排尿中枢位于骶髓，高级中枢位于大脑。控制排尿神经有二组：一是中枢神经、即大脑脊髓；二是直接支配膀胱的周围神经及植物神经。高位截瘫患者（颈椎、胸椎），虽然高级中枢神经传导中断了，大脑对膀胱失去了控制，但是损伤平面以下的脊髓与膀胱之间形成了一个不受意志控制的神经反射弧，可使膀胱逼尿肌与尿道括约肌自发（或受剌激后）不规则的反射性收缩，从而使膀胱处于痉挛状态，使尿液排出，形成痉挛性膀胱。由于膀胱逼尿肌和尿道括约肌不协调，现为尿失禁或潴留，很难自己形成扳机点排尿。我们建立“腱－脊髓中枢－膀胱人工反射弧重建术”后，相当于建立了一个新的扳机点排尿，由于在建立腱反射弧时，同时将S2和S3神经根切断，膀胱痉挛得到缓解，增加了膀胱贮尿功能，在反射弧成功建立后通过敲击引起膝腱或跟腱反射可促发患者膀胱排尿。 4．前几年，武汉协和医院肖传 国教授研究了自主神经和体神经的移植，建立人工反射弧，恢复脊髓损伤后的膀胱功能，得了国家科技进步二等奖。您的工作和他的研究有何异同？盼指教，谢谢！ 答：武汉协和医院的肖 传国教授于1994年在国际上最先提出了反射弧的概念，但他是利用截瘫平面以上的浅反射――皮肤反射弧。我是于1996年开始这项工作，根据临床上高位脊髓损伤（颈髓和胸髓）的特点，首次提出了可以利用截瘫平面以下的深反射――腱反射建立人工膀胱反射弧，并开展了实验研究和临床研究，在国内外首先报道了临床上利用截瘫平面以上腱反射重建人工膀胱反射弧恢复脊髓损伤患者排尿功能。另外，针对脊髓损伤后膀胱功能障碍的不同类型，分别进行了（1）选择性骶神经切断术（2）在国内率先开展Brindley骶神经前根电刺激排尿术。（3）开展骶神经前根电刺激器的国产化研究。（4）“腹璧反射-脊髓-膀胱”人工反射弧重建脊弛缓性膀胱功能，还进行了脊神经吻合后电刺激重建脊髓损伤后驰缓性膀胱排尿功能研究。 5．尊敬的侯教授您好，我是丁香园会员huangjiazhan，对于脊髓损伤后膀胱功能重建的内容很感兴趣，根据提供的资料，在国内首次报道采用“选择性骶神经根切断术”、“腱－脊髓中枢－膀胱人工反射弧重建术”及“膀胱电刺激排尿术重建脊髓损伤后膀胱功能”，现已成功应用于临床。请问： 1 由于重建膀胱功能只是重建了脊髓损伤之后的部分功能，行上述三个手术的指征是什么？是否所有的脊髓损伤导致膀胱功能损害之后都可以重建？ 2 目前临床疗效如何？ 谢谢，盼指教。 答: 圆锥上脊髓损伤患者所致痉挛性膀胱，可进行“选择性骶神经根切断术”、“腱－脊髓中枢－膀胱人工反射弧重建术”或“膀胱电刺激排尿术”来重建脊髓损伤后膀胱功能。而对于圆锥损伤后的弛缓性膀胱，可建立腹璧反射-脊髓-膀胱人工发射弧，重新建立膀胱的神经再支配。目前临床疗效均较好，患者均能获得满意的排尿功能。 6. 尊敬的侯教授您好，我是丁香园会员skyy，对于脊髓损伤后膀胱功能重建的内容很感兴趣，非常高兴能有机会向您求教，谢谢候教授！ 请问: 1、“选择性骶神经根切断术”、“腱－脊髓中枢－膀胱人工反射弧重建术”及“膀胱电刺激排尿术重建脊髓损伤后膀胱功能”，三种术式的手术指征、适应证及目前疗效评介是怎样的？不同水平（圆锥或圆锥水平以上）、不同程度（完全或不完全）的脊髓损伤，手术治疗思路是否有区别？——个人理解，此类神经源性膀胱功能重建的目的之一是建立“低压贮尿、低压排尿”，这种理解对吗？ 2、术后患者的治疗是否仍需要一定的康复治疗介入？反射弧重建后，能引发膀胱收缩的刺激通过何种方式输入？是否仍需要一定程度的自我训练？术后是否还需要药物（如哈乐之类）配合？ 谢谢您，昐指教！ 答：截瘫或其他神经性疾病造成的膀胱功能障碍，称之为神经源性膀胱或神经性膀胱，由于截瘫患者膀胱损伤的部位不同，其瘫痪后膀胱功能障碍的临床表现也不同。目前，通常分为两类：1、圆锥上脊髓损伤致痉挛性膀胱；2、圆锥部损伤致弛缓性膀胱。 对于痉挛性膀胱，我们可采用（1）选择性骶神经切断术（2）“腱－脊髓中枢－膀胱反射弧”重建术（3）骶神经前根电刺激排尿术。由于跟腱－脊髓－膀胱反射弧重建术是将S1与S2或S3神经前根吻合，实际上在手术的同时也切断了S2和S3神经前根,起到了部分选择性骶神经根切断术的效果，术后可缓解膀胱痉挛状态，改善排尿情况，因此在选择性骶神经切断术方法和腱－脊髓中枢－膀胱反射弧重建术之间，我们通常选择后者，因为在反射弧建立的同时部分切断了神经根，使术后早期膀胱功能即能得到一定程度的改善，而待8～10个月后，反射弧重建后，可使膀胱功能进一步改善。腱－脊髓中枢－膀胱反射弧重建术虽然能重建膀胱神经支配，但膀胱逼尿肌的收缩达不到正常的强度，仍有一定的残余尿，而骶神经前根电刺激排尿术则通过直接刺激骶神经根，可引起逼尿肌的强烈收缩，排尿彻底，无残余尿，但是目前由于电刺激器需要国外进口，价格相当贵，对于截瘫患者来说经济上很难承受，目前我们与上海同济大学合作设计的国产膀胱电刺激器实验已成功，现在进入产品化阶段，能使大部分截瘫患者能经济上能承受。而对于脊髓圆锥部损伤所致弛缓性膀胱，我们临床已成功利用“腹璧反射-脊髓-膀胱”人工反射弧重建脊弛缓性膀胱功能，另外设想能否在脊神经吻合后，通过电刺激重建脊髓损伤后驰缓性膀胱排尿功能。 对于人工反射弧重建的患者，因为术后神经生长有一定的时间，因此在这段时间内，我们主要训练患者自行进行间隙性清洁导尿术。反射弧建立后，通过敲击跟腱，使腱反射冲动由新的反射通路传到膀胱，引起膀胱逼尿肌收缩促发排尿。这种排尿本质上也类似于扳机点排尿，因此术后要进行训练。术后不需要特殊的药物配合。 7. (1)、脊髓损伤后，不可避免地出现运动终板的变性、丧失。对于这种神经原性膀胱来说，膀胱电刺激是不会奏效的。请问您怎么在术前确定运动终板的变性、丧失，也就是说，你们怎么遴选手术适应症呢？ (2)、膀胱电刺激排尿术重建脊髓损伤后膀胱功能有无副作用？你们是切断骶神经后根、刺激前根吗，那么怎样避免因后根切断所出现的传入冲动障碍、便秘及阳萎？ 谢谢！ 答：1.首先膀胱逼尿肌是平滑肌，不同于骨骼肌，不能称作运动终板，根据我们的实验及文献资料，逼尿肌应称为神经肌肉接头。膀胱电刺激术目前仅适用于痉挛性膀胱，该类型膀胱是圆锥上脊髓损伤造成，但膀胱的低级排尿中枢－脊髓圆锥未受损伤，膀胱逼尿肌的中枢神经元仍存活，因此膀胱逼尿肌的神经肌肉接头不会出现变性、坏死，我们曾为1例截瘫10年的病人安装膀胱电刺激器，取得非常好的治疗效果。 2．膀胱电刺激排尿术最先由Brindley发明并用于临床，是目前临床效果较好的一种重建方法，我院于1999年进行了国内第一例手术，近来又做了3例，效果良好。这种手术的副作用较小。该手术同时需要进行完全性后根切断去传入术来配合该项手术。 膀胱电刺激器有排便和勃起的功能，因此，在重建了膀胱排尿功能的同时，也可以重建排便和勃起功能。另外，为了不影响男性患者在去传入后的勃起功能，我们改进了去传入方法，即将S2前根与S3后根切断。（中国修复重建外科杂志，2001，15（2）：69～73） 8. 尊敬的侯教授您好: 我是丁香园会员chenxiaobing123,我的问题是,急性脊髓炎患者,治疗后遗留尿失禁(病程2年),行“腱－脊髓中枢－膀胱人工反射弧重建术”是否有手术适应征,谢谢!盼赐教 答：该患者能否做一下尿流动力学检查，评价膀胱逼尿肌和括约肌的情况。目前我现在开展的工作主要是针对脊髓损伤后截瘫病人，如果急性脊髓炎产生类似与脊髓横断性损伤，应该可以通过不同的手术方法来重建膀胱功能。 9．侯教授您好，我是丁香园会员20041190，对于脊髓损伤后膀胱功能重建的内容很感兴趣，我的问题如下： 1.、“选择性骶神经根切断术”、“腱－脊髓中枢－膀胱人工反射弧重建术”及“膀胱电刺激排尿术重建脊髓损伤后膀胱功能”，三种术式的优缺点是什么？在临床中如何选择该应用哪种手术方法？ 2. 目前在脊髓损伤后重建膀胱功能也有其他的一些研究，如通过埋入刺激器刺激调节骶神经（interstim技术）等方法，您的研究与这一技术相比有何异同点？您是如何看待这一技术的？ 谢谢候教授。 答：（1）选择性骶神经根切断术优点：能改善痉挛性膀胱痉挛程度，改善膀胱的容积和顺应性，术后立即能改善膀胱的储尿功能，减少膀胱内高压引起的尿液返流，同时由于保留了部分骶神经，保持了一定的肌张力和收缩例力，从而在改善膀胱贮尿的同时，提高其排尿能力。缺点：该手术并不能完全恢复膀胱生理性排尿功能，另外远期膀胱痉挛程度是否会复发，而影响效果，有待远期随访。 （2）腱－脊髓中枢－膀胱人工反射弧重建术优点：通过截瘫平面以下的腱反射，建立了一种类似扳机点排尿的方式，恢复膀胱排尿功能，该排尿接近于生理性排尿；手术将S1和S2或S3前根吻合，距离及位置较近，手术较方便。缺点：该项手术重建后膀胱逼尿肌的收缩仍达不到正常的强度，仍有一定的残余尿；其次由于神经生长时间较长，因此在术后相当长的一段时间内需要膀胱清洁间隙性导尿。 （3）骶神经前根电刺激排尿术则通过直接刺激骶神经根，术后即刻改善功能，可引起逼尿肌的强烈收缩，排尿彻底，无残余尿，是目前治疗痉挛性膀胱疗效最好的一种方法。但是由于目前由于电刺激器需要国外进口，价格相当贵，目前尚无进口产品，如有约12万人民币左右，对于截瘫患者来说经济上很难承受。 10． 尊敬的侯教授您好，我是丁香园会员脊梁骨，对于脊髓损伤后膀胱功能重建的内容很感兴趣，请问： 1.您开展的这些手术治疗脊髓损伤后膀胱功能障碍有哪些适应症，我病床上有个车祸至截瘫膀胱功能障碍患者，现在尿路感染，能不能手术。 2.您开展下肢功能重建手术研究吗？ 谢谢 答：上面已将膀胱功能功能重建的手术适应症作了详细解释，请参考。您的患者首先要确定脊髓损伤部位，以及膀胱功能障碍的类型，再根据不同情况决定手术方法。 我没有开展脊髓损伤后的下肢功能重建。 11．尊敬的侯教授您好，我是丁香园会员littlefish_sh ，能向您学习是我的荣幸！我对于脊髓损伤后膀胱功能重建的内容很感兴趣，想给您提两个问题： 1.对于脊髓损伤患者，最终死亡的主要原因是膀胱-输尿管-肾返流引起肾脏高压，长此以往，引起肾衰，最后死亡。那么，应用骶神经前根电刺激器的患者，怎样避免因电刺激产生的膀胱内高压进一步产生尿返流，加重肾脏高压，加速肾衰竭？ 2.目前您对于痉挛性膀胱的研究比较多，有选择性骶神经切断、人工反射弧重建、电刺激器等方法，而迟缓性膀胱的治疗方法相对较少，除了利用腹壁反射重建反射弧，您目前有无进一步研究？ 谢谢您的教导！ 答：骶神经前根电刺激术的同时要进行完全性后根切断去传入手术，该手术的目的是使膀胱容量和顺应性明显增加，同时由于骶神经电刺激原理是利用膀胱逼尿肌和尿道括约肌的收缩特性差异，即横纹肌的收舒反应快但维持时间短，平滑肌的收舒反应慢但维持时间长，当电刺激停止3～5秒时，括约肌立即松弛，而逼尿肌缓慢松弛，使膀胱内压大于尿道压，尿液排出，但不会从输尿管返流，因此不会引起膀胱内高压性返流。 目前研究和治疗方法较多的是痉挛性膀胱，弛缓性膀胱的治疗总的来说比较困难，我们研究利用腹壁反射重建弛缓性膀胱功能，虽然实验与临床均获得成功，但该手术有一定难度，由于需要移植很长一段神经 ，硬膜内神经无神经外膜，吻合难度较大，术后功能恢复所需时间较长。另外我还将骶神经前根电刺激器的适应症扩大到弛缓性膀胱，并进行了临床研究研究（发表于中华显微外科杂志，2006，29（2）：92～94）。 12．尊敬的侯教授您好，我是丁香园会员venusljx，很高兴能听您讲课。我病床上有个车祸致截瘫膀胱功能障碍患者，现在尿路感染，大便日急十次，水样便，无小便十余天，但是电解质不紊乱，肾功能正常。该患者是不是有膀胱直肠瘘，能不能手术？ 答：脊髓损伤后截瘫患者，大便障碍主要表现为便秘，很少表现为水样便，应注意检查膀胱和直肠，排除膀胱直肠瘘，这方面可能需要请教泌尿外科和普外科的专家协助诊治。 13．尊敬的侯教授您好，我是丁香园会员yszwyd118，对于脊髓损伤后膀胱功能重建的内容很感兴趣，请问： 1.您提到的在脊髓损坏后的膀胱功能重建采用“选择性骶神经根切断术”、“腱－脊髓中枢－膀胱人工反射弧重建术”及“膀胱电刺激排尿术重建脊髓损伤后膀胱功能”，那么您在临床工作中如何掌握各自的适应症的？实际效果如何？ 2.对于外伤导致的患者在伤后多长时间接受这样的手术为佳？ 谢谢！ 答：有关1的提问的作者较多，我已做了相关阐述，请参考前面。 外伤所致脊髓损伤，如部位在圆锥以上，则伤后手术时间无严格要求，因为膀胱的骶髓低级中枢完好，膀胱逼尿肌的中枢神经元仍存活，膀胱逼尿肌神经肌肉接头不会出现萎缩、变性及坏死。而对于脊髓圆锥部损伤，中枢神经元坏死，一定时间后膀胱平滑肌的神经肌肉接头可出现变性、坏死，因此尽量在神经肌肉接头出现变性坏死之前进行手术治疗，目前根据我临床手术的病例（见中华显微外科杂志，2006，29（2）：92～94），圆锥部脊髓损伤3个月内是可以进行该项手术的。目前我现在正进行膀胱平滑肌神经肌肉接头发生变性时间的研究。 14．尊敬的侯教授您好，我是丁香园会员drwydxhong，对于脊髓损伤后膀胱功能重建的内容很感兴趣。脊髓损伤后膀胱排尿功能障碍我们经常遇到，我们主要还是通过导尿、按摩来逐级恢复功能，但这个过程有很长，多次导尿并发泌尿系统感染，患者难熬，我们也是没有好办法，我们这儿的病人都很穷，不能长时间住院而只能出院，有的功能会逐渐恢复，有的则不能恢复。请问教授： 1、最简单有效的治疗方法是什么？ 2、什么药物能促进其功能早期恢复？ 3、目前最有效的治疗方法？ 4、如果能手术治疗，能否详细的介绍一下手术过程？ 5、如果病人在功能恢复前出院，我们能教给病人什么？ 谢谢！ 答：（1）对于脊髓损伤后膀胱功能障碍的病人，最简单的方法是：间隙性清洁导尿术，这在国际上也是比较倡导的一种方法。病人可以自己导尿，一次排尽，无残余尿，患者如能长期坚持，能有效防止尿路感染发生。（2）我们曾经研究过药物治疗，并首次报道了力奥来素治疗脊髓损伤后痉挛性膀胱有较好的临床效果，但长期服用会有副作用。而弛缓性膀胱目前药物治疗的方法较少。（3）关于最有效的治疗方法，还是应根据脊髓不同的损伤不位及造成的神经原性膀胱类型选择不同的治疗方法。（4）我的相关文章中均详细介绍了不同的手术方法，您可从CNKI或维普中查阅参考手术方法。（5）具体应根据不同的情况给予指导，同样可参考相关文献。 15．尊敬的侯教授您好，我是丁香园会员***，对于脊髓损伤后膀胱功能重建的内容很感兴趣，请问您： 人工电刺激排尿或通过神经吻合重建人工膀胱反射弧进行显微吻合（腱-脊髓-膀胱人工反射弧或是肖氏反射弧）这两种人工重建反射弧各自的优缺点在那里以及它们的应用前景？ 谢谢您来丁香园讲座。 答：关于您的问题，我在前面都已作了详细的解释，请您参考上面。 16．尊敬的侯教授您好，我是丁香园会员大飞机，对于脊髓损伤后膀胱功能重建的内容很感兴趣，请问： 1.圆锥以上损伤所致的痉挛性膀胱，有你所说的三种功能重建方式：“选择性骶神经根切断术”、“腱－脊髓中枢－膀胱人工反射弧重建术”及“骶神经前根电刺激排尿术”。请问您在临床工作中是如何把握适应症及术式选择的？ 2.对于弛缓性膀胱，你是“利用截瘫平面以上正常的体反射，通过硬膜内自体神经吻合来建立新的人工膀胱反射弧”的思路来进行膀胱功能重建，并在实验及临床上均获得了成功的案例。但这里毕竟还涉及到神经再生的问题。脊髓损伤位置越高，前根吻合后神经再生的距离也越长，效果也就相应的越差。“及早进行手术治疗，缩短修复后神经再生距离，提高神经再生速度，延长靶器管发生纤维化的时限”是治疗周围神经损伤的必须要考虑的几个重要方面。请问对此，您是如何考虑的，如手术时机的把握及是否采取了其他有效的促神经生长的措施。 谢谢！ 答：我在上面已经详细回答过该类问题，请您参考一下。 17．尊敬的侯教授您好，我是丁香园会员lialing，肾内科医生。平时也遇过一些脊髓损伤反复尿感导致反流性肾病甚至肾衰竭的患者，所以对于脊髓损伤后膀胱功能重建的内容很感兴趣，请问： 1　“选择性骶神经根切断术”、“腱－脊髓中枢－膀胱人工反射弧重建术” 　　及“膀胱电刺激排尿术”等手术的适应征和禁忌症有哪些？ 2、对于脊髓损伤已经很长时间（比如10年以上）的患者还有用吗？ 问题很低级，但很想知道，谢谢！ 答：（1）这三种手术适应症和禁忌症上面已阐述，请您参考上面所述。 （2）关于脊髓损伤时间对手术的影响与脊髓损伤部位有关，如部位在圆锥以上，则伤后手术时间无严格要求，因为膀胱的骶髓低级中枢完好，膀胱逼尿肌的中枢神经元仍存活，膀胱平滑肌神经肌肉接头不会出现萎缩、变性及坏死。而对于脊髓圆锥部损伤，中枢神经元坏死，一定时间后膀胱平滑肌的神经肌肉接头可出现变性、坏死，因此尽量在神经肌肉接头出现变性坏死之前进行手术治疗。但具体的时间目前正在研究中。