克罗恩病的鉴别诊断

2008年第 18卷第 1期 · 47·医学新知杂志 克罗恩病的鉴别诊断 朱 敏 邓长生 【关键词】 克罗恩病；鉴别诊断 【中图分类号】R574.62 【文献标识码】A 【文章编号】1004-5511（2008）01-0047-03 克罗恩病(Crohn disease,CD)是胃肠道的慢性炎性 肉芽肿性疾病。其病变分布广泛,临床症状多样,误诊 率高。在国内外较通用的 CD诊断中，均强调排除 诊断或鉴别诊断。在我国,它需与肠结核、溃疡性结肠 炎、耶尔森菌肠炎、小肠恶性淋巴瘤等疾病鉴别，其中 与肠结核的鉴别至关重要。 1 肠结核（intestinal tuberculosis,IT) 近年来 CD与 IT的发病率均呈上升趋势 [1~3]。两 者的临床、内镜、病理和影像学表现均相似。肺结核的 存在和结核杆菌的发现有利于 IT的诊断，但近年研究 表明，CD的发病可能也与分枝杆菌相关[4,5]，因此两者 的鉴别仍然十分困难。 1.1 一般情况 CD 被诊断的平均年龄为 37.7±20.5 岁，20~50岁是好发高峰，男女比为 1.38: 1 [2,3]。IT好 发于 20~40岁，女性稍多于男性。CD的平均病程长于 IT。两者均有发热及体重下降等全身表现。 1.2 临床表现 (1)消化系统表现：CD和 IT的常见肠 道症状均为腹痛、大便性状改变、腹部肿块、肠梗阻 和瘘管形成等。肠道内外瘘形成和肛门直肠周围病变 是 CD较为特征性表现，腹壁和腹腔器官脓肿、活动性 便血及肠穿孔等并发症或病变切除后复发等在CD中较 常见。(2)肠外表现：CD可伴有肠外多种表现，钱家鸣 等 [6]报道，92例 CD中，40.2％至少有一种肠外表现，它 们依次为：口腔病变(20.7％)；肝胆病变 (16.3％)；关节 病变(13.0％)；皮肤病变 (6.5％)；眼部病变 (2.2％)。IT 可有其他部位的结核病灶，如肺结核、结核性腹膜炎等 和结核中毒症状。 1.3 内镜表现 结肠镜检查在 CD与 IT的诊断与鉴别 诊断方面很重要 [7,8]。两者均可见病变肠黏膜充血、水 肿、溃疡、炎性息肉和肠腔狭窄等。 1.3.1 CD 内镜下特点 病变多累及末端回肠与邻近 右半结肠, 呈节段性与不对称性分布, 可见纵行或阿 弗他溃疡, 溃疡周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样，瘘 管形成和肛门直肠损害较 IT多见。 1.3.2 IT内镜下特点 病变多位于回盲部, 溃疡多呈 环形且较深，边缘呈鼠咬状，可见回盲瓣溃疡或功能受损。 胶囊内镜、双气囊小肠内镜和超声内镜能进一步辅助 CD与 IT的诊断与鉴别诊断，尤其对小肠部位的病变 有较大意义。 1.4 病理表现 内镜下组织病检在 CD和 IT的鉴别 中起着关键的作用[9,10]。虽然两者在病理表现上有很 多相似处，如肠壁的慢性非特异性炎症、肉芽肿、溃 疡和节段性病变等，但 CD有裂隙状溃疡、非干酪性 肉芽肿、淋巴细胞聚集、全层炎症等病理特征 [11,12]， IT则以干酪性坏死性肉芽肿为主要病理特征。更重要 的鉴别点在于：CD 的病变可出现于肉眼观察正常的 黏膜中。故多片段多处的肠黏膜组织活检 (包括正常 黏膜)更有利于两者的鉴别[13]，见表 1。 表 1 CD与 IT病理学鉴别要点 病理变化 CD IT 肉芽肿 非干酪性肉芽肿， 干酪性坏死性肉芽肿， 直径小，少融合 直径大，多融合 裂隙状溃疡 多见 少见 淋巴细胞聚集 多见 较少 淋巴管、血管扩张 常见 较少 黏膜下层高度增宽 常见 较少 黏膜下层闭锁 少见 多见 黏膜肌层破坏 少见 多见 浆膜纤维组织增生 常见 较少 1.5 影像表现 X线检查可观察全胃肠道，显示肠壁 及肠壁外病变，故可与结肠镜检查互补。CD和 IT在 钡剂造影检查中的相似处有黏膜皱襞粗乱、溃疡形成、 跳跃征、肠腔狭窄、肠袢分离、瘘管和窦道形成等。 CD的 X线特征：①纵行性溃疡或裂沟，呈分散性；②作者单位：430071湖北武汉，武汉大学中南医院消化内科 Administrator 高亮 Administrator 下划线 Administrator 下划线 Administrator 下划线 Administrator 波浪线 Administrator 高亮 Administrator 高亮 Administrator 删除线 Administrator 删除线 Administrator 删除线 Administrator 高亮 Administrator 高亮 Administrator 高亮 Administrator 高亮 本页已使用福昕阅读器进行编辑。 福昕软件(C)2005-2007，版权所有， 仅供试用。ഀ Administrator 高亮 Administrator 高亮 Administrator 删除线 Administrator 删除线 · 48· 2008年第 18卷第 1期医学新知杂志 卵石征；③假息肉；④多发性、偏心性狭窄；⑤瘘管 形成；⑥病变呈节段性分布[11]。IT的 X线检查多见回 盲部肠段缩短，回盲瓣受累[14]，常有肠外结核病灶。 随着检查手段的深入，CT、MRI、超声显像与放射 性核素等检查可用于 CD和 IT的鉴别诊断，尤其适于 探测肠壁增厚、瘘管形成或合并脓肿等[11]。 1.6 实验室检查 1)C反应蛋白。它在 CD病人显著升高,敏感度达 70%~100%。多组研究表明 C 反应蛋白在 CD 的早期 筛查中有重要意义,Chamouard等[15]报道，C反应蛋白 对 CD的活动具有监测意义。 2)抗酿酒酵母抗体(ASCA)。它对 CD特异性几乎 达 90％ [18~20]，可作为 CD 诊断的筛选指标之一。但 Makharia等[21]研究表明，ASCA对鉴别 CD与 IT并无 重要价值。 3) ADA活性、PPD试验。血 ADA活性升高、PPD 试验阳性支持 IT。 4)聚合酶链反应(PCR)。甘华田等[16]报道,IT标本 结核杆菌 DNA PCR阳性率为 64.1％，而 CD标本无一 例阳性。PCR是鉴别 CD与 IT有价值的方法[17]。 1.7 新进展 1)血管紧张素转化酶(ACE)。Kwon等[22]报道，组 织 ACE表达有助于 CD和 IT的鉴别诊断。 2)抗多聚糖抗体(gASCA, ALCA, ACCA, AMCA)。 Ferrante等[23]报道，这 4种抗体对于CD有着较高的特 异性，有助于 CD的诊断与鉴别诊断。 3)粪便钙卫蛋白(calprotectin)和乳铁蛋白(lactofer- rin)。两者可能作为 CD诊断和鉴别诊断的标志物。 2 耶尔森菌肠炎 耶尔森菌肠炎是由小肠结肠炎耶尔森菌或假性结 核耶尔森菌感染所致的急慢性肠道炎性疾病，其病变 可累及胃肠道的任何部分,但最常累及末端回肠和肠系 膜淋巴结，临床表现和CD相似，但病程多呈自限性，病 理检查无纵行溃疡、鹅卵石征、上皮样肉芽肿和淋巴细 胞聚集,病原学检查阳性等可与 CD鉴别。据郑浩轩等 [26~27]报道，实时定量PCR反应对粪便中小肠结肠炎耶 尔森菌具有高度特异，与培养鉴定方法有很好的吻合 性，且方便快捷,可用于临床检测。 3 溃疡性结肠炎（ulcerative colitis, UC） CD与 UC同属炎症性肠病，两者的鉴别诊断根据 病史、临床表现影像、内镜、病理组织、及实验室检查等 多方面综合分析[11]（见表 2）。 表 2 CD与 UC的鉴别要点 临床特征 CD UC 症状 病变部位 病变分布 内镜表现 病检特征 并发症 肠腔狭窄 瘘管、脓肿 肛周病变 癌变危险 脓血便少见 胃肠道任何部位， 末端回肠和回盲部多见 局限性、节段性、跳跃性, 透壁性 纵行溃疡，伴周围黏膜正 常或鹅卵石样改变 全壁炎、裂隙状溃疡、上皮 样肉芽肿、淋巴细胞聚集 多见、偏心性 常见 常见 少见 脓血便多见 仅结肠，直肠乙状结肠多 见，可致倒灌性回肠炎 弥漫性、连续性, 黏膜和黏膜下层 溃疡浅，黏膜弥漫性充血 水肿、颗粒状，脆性增加 黏膜表浅性炎、隐窝结构明显 异常、隐窝脓肿、杯细胞减少 少见、中心性 少见 少见 相对多见 4 小肠恶性淋巴瘤 ( small intestinal malignant ly- mphoma, SIML) SIML可分为原发性和继发性，前者病变多以回肠 末端多见，其次为空肠，后者为身体其他部位淋巴瘤等 继发表现。原发性小肠恶性淋巴瘤患者，男女比为 2． 83∶1，平均年龄为 41．8岁。其临床症状无特异性，一 般以腹痛、腹块、消瘦为主要表现，但腹胀、发热、消化道 出血、腹泻、恶心呕吐也为重要表现[28]。SIML与 CD的 鉴别分析为：X线检查见小肠结肠同时受累、节段性分 布、裂隙状溃疡、鹅卵石征、瘘管形成等有利于CD诊断； X线检查见一肠段内广泛侵蚀、呈较大的指压痕或充盈 缺损，B超或 CT检查肠壁明显增厚、腹腔淋巴结肿大， 多支持SIML [29]；对病变行病理检查及内镜活检可确诊。 参考文献 1 Leung V K, Law S T, Lam C W, et al. 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(收稿日期:2007-08-24 ) （编辑:李瑞芳）