急腹症 腹膜后疾患

null 急腹症\腹腔腹膜后间隙 急腹症\腹腔腹膜后间隙天铁医院放射中心 王献忠急腹症急腹症急腹症急腹症普通X线检查： 透视（胸腹联透）、平片（立卧位双片）主要观察游离气体、胃肠道积气积液。 造影检查：可疑胃肠道穿孔，禁用钡剂，可用有机碘水溶液（泛影葡胺）；小肠慢性不全梗阻可用稀钡餐造影。 血管造影：血管本身疾病，A-V瘘，血管阻塞、扩张、移位、外溢等CT检查CT检查适应证：积气积液、异常钙化、实质脏器外伤、腹内肿块等 。 CT影像分析：异常密度－水样密度（5～10Hu），新鲜血（60～90Hu），结石钙化（>90Hu）,脂肪（<-100Hu）,气体更低。 病变形态分析：弥漫、占据整个脏器－炎症可能性大；局限并灶－肿瘤；炎性肿块外形模糊；脏器破裂可见裂隙，尤其是增强扫描。其它，脏器移位，腹液等急腹症影像检查的优选急腹症影像检查的优选消化道穿孔、肠梗阻等主要用腹部平片检查。近来也主张运用CT进一步进行精细检查，对于显示病因及病变范围更有利。 腹部脏器炎症、腹部脓肿及实质脏器闭合性损伤主要运用CT检查及超声检查。腹部异常X线表现腹部异常X线表现胃肠道外气体：（1）气腹：游离、局限 （2）脓肿 肠壁间气体：肠壁坏死、肠壁气囊肿。 脏器及血管内异常积气： （1）胆囊积气：胆囊肠道瘘、气肿性胆囊炎； （2）胆道内积气：肿瘤、结石、溃疡引起胆道肠道瘘、胆肠吻合手术； （3）气肿性膀胱炎，壁内或腔内。 胃肠腔内异常气体：急性胃扩张，十二指肠降段梗阻－双泡征；小肠扩张、大肠扩张（中毒性巨结肠、乙状结肠、盲肠扭转）、大小肠同时积气（肠麻痹、肠系膜动脉栓塞）。 null腹部异常X线表现 异常液体：升降结肠内移、小肠间隔增宽、肝三角消失、肾脏及腰大肌轮廓消失。 肿块：肿瘤、假性囊肿、假肿瘤征 与急腹症有关的钙化 （1）右上腹钙化灶：胆囊阳性结石、钙胆汁、胆管结石、肝吸虫及肝包虫钙化； （2）右下腹钙化：阑尾结石； （3）左上腹钙化：脾脏脓肿、血肿、动脉瘤 （4）其它：肾结石、胰腺结石、椎旁脓肿、腹主动脉钙化。 肠穿孔大量游离气体 气液腹肠穿孔大量游离气体 气液腹肝脏镰状韧带 腹股沟斜疝嵌顿并发胃肠道穿孔 腹股沟斜疝嵌顿并发胃肠道穿孔 气液腹 气液腹 肠 梗 阻肠 梗 阻急性小肠梗阻的原因：肠粘连最为常见 有无肠梗阻：胀气肠袢（卧位片）和气液平面（立位片） 梗阻部位：高位－左上腹部；低位－胀气肠袢范围增大，阶梯状气液平面数量多，遍布全腹。 类型：肠梗阻大致可分为机械性(器质性)和动力性(功能性)两大类;单纯、绞窄；完全、不完全。 病因：腹部术后粘连、蛔虫团、肠套叠等造影检查可以诊断。 CT检查对于显示病因意义较大，尤其是发现胆石、肿瘤，绞窄性肠梗阻可以显示肠系膜血管情况。 null功能性肠梗阻是由于肠蠕动功能不良使肠内容物不能正常传递运送。常见于各种重症肺炎、败血症、肠炎所致的中毒性肠麻痹或低血钾引起的麻痹性肠梗阻。或是因肠道神经发育不正常引起的先天生巨结肠、幽门肥厚性梗阻等。  单纯性小肠梗阻单纯性小肠梗阻病因病理   小肠阻塞，梗阻平面以上的小肠扩张而梗阻平面以下的肠腔空虚萎陷。 肠腔扩张以邻近梗阻部近段开始并较重，越向上端扩大就越轻。 气体和液体潴积在梗阻以上的扩张的肠腔内。 梗阻程度严重或梗阻时间长，肠腔内压力大及肠腔扩大明显，则容易使肠壁内的血管受压而造成血供障碍及形成肠壁坏死穿孔。null临床表现  腹部绞痛、呕吐、腹胀、便秘与肛门排气停止。 脐周或下腹阵发性或波浪式绞痛，肠蠕动增加。常见腹部膨胀及肠蠕动所致的肠型。 一般无腹膜炎症的压痛。 肠鸣音明显亢进。 影像学表现：梗阻的确定影像学表现：梗阻的确定肠腔扩张、积气积液，立位片可见高低不平的气液平面呈不连续的阶梯状排列。 卧位片可见连续扩张的肠腔，此时能较清晰地观察扩张肠腔的程度及肠腔的粘膜结构，空肠的粘膜皱壁显示为横贯肠腔环状或弹簧状的粘膜皱襞，而回肠相对光滑且往往弯曲聚拢。 胀气肠管示意图 1.空肠 2. 回肠 3. 结肠胀气肠管示意图 1.空肠 2. 回肠 3. 结肠影像学表现：梗阻部位的判断 影像学表现：梗阻部位的判断 十二指肠梗阻：双泡征 空肠梗阻：扩张肠腔可见环状皱襞，扩张的肠腔位于左中上腹部。立位片只见到较少量的液平面在中腹部范围，而以下未见到充气的肠曲或液平面。 回肠中下段的梗阻：立位片上见到高低不等的液平面，骼嵴连线以下亦有液平面存在，透视下常见上下移动的液平面。卧位片可见连续性扩张的空回肠充满腹腔且呈大跨度排列。影像学表现 影像学表现 单纯性小肠梗阻分为完全性或不完全性。小肠梗阻的远侧肠腔萎陷无气，如果在短时间内复查中均不见结肠有气体存在时，则可诊断是完全性单纯性小肠梗阻。 在扩张充气的小肠同时见到结肠有气体存在，且在短时间内复查中结肠气体仍存在，则一般可诊断为不完全性单纯性小肠梗阻。 高位小肠不全梗阻 高位小肠不全梗阻 低位小肠梗阻 低位小肠梗阻 低位小肠完全梗阻 低位小肠完全梗阻 腹股沟疝导致的肠梗阻 腹股沟疝导致的肠梗阻 小肠梗阻（手术病史） 小肠梗阻（手术病史） 绞窄性小肠梗阻 绞窄性小肠梗阻 病因病理 绞窄性小肠梗阻（Strangulatory intestinal obstruction）又名闭袢性小肠梗阻，是指一段小肠肠曲的两端及其系膜血管同时阻塞，以致肠梗阻同时还伴有梗阻肠管（即闭袢）的血供障碍。常见病因为粘连带带压迫、小肠扭转、内疝等。 肠壁的水肿出血造成血液渗入肠腔，排空障碍使肠内容物（包括液体及气体）的积蓄，使近端小肠扩大。 窄段肠壁的血供障碍使肠肌受累致肠蠕动功能减低或消失，而肠壁及系膜的瘀血外渗会导致腹腔积液。null临床表现 急而剧烈的腹痛呈持续性阵发性加剧。 呕吐出现早且为持续性，甚至呕吐或自肛门排出血性液体。 腹部有明显压痛、反跳痛，呈局部膨隆状。 临床处理后症状体征无改善。 null影像学表现   假肿瘤征：闭袢积液空回肠转位 显著扩大的肠管与长的液气平面。 胀气肠袢分布：同心圆状、咖啡豆征、花瓣状、一串香蕉状或梳状排列等。 位置固定的肠曲 梗阻近端积气积液：肠胀气及气液平面 结肠直肠无气 短期内（24h）出现腹腔大量积液。 绞窄性小肠梗阻的Ｘ线征象 1.假肿瘤征 2.肠袢呈咖啡豆征小肠扭转的平片表现（卧位）小肠扭转的平片表现（卧位）1.空回肠换位征（↑示空肠，↓↓示回肠） 2.肠曲8字形排列 3.肠曲花瓣状排列 4.肠曲排列如一串香蕉null咖啡豆征 咖啡豆征 麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻常见于腹部术后、腹部炎症、胸腹外伤及感染。 大小肠均积气扩张，气液平面 。麻痹性肠梗阻伴游离气腹 麻痹性肠梗阻伴游离气腹 乙状结肠扭转乙状结肠扭转病因病理    是结肠绞窄性梗阻较为多见的一种 。 患者年龄多见于中老年人 。 主要原因是乙状结肠冗长而系膜相对较短，或炎症粘连引起。 病理上一般分为非闭袢性及闭袢性。null1.示乙状结肠扭转 2.腹部平片乙状结肠明显扩大，3.钡灌肠直肠与乙状结肠交 全貌 ,阻塞端呈嘴状.null临床表现 常有进食过量或饱食后身体强烈前屈、后倾突然直立或服用大量泻剂等诱因 。 突发性全腹或脐周的剧烈疼痛伴腹胀、呕吐、便秘及排气停止，有压痛及反跳痛，有时全身情况迅速恶化甚至出现休克 。非闭袢性乙状结肠扭转 非闭袢性乙状结肠扭转 影像学表现  只有一个梗阻点，与单纯性结肠梗阻表现相同，即梗阻以上结肠肠管扩大，透视或平片中一般难以鉴别 。 为了明确结肠梗阻的性质行钡灌肠检查，扭转梗阻处显示螺旋状变细肠管或在变细肠管中见到沿肠管纵轴的扭曲交叉的粘膜，钡剂可以通过梗阻处进入近侧肠管。闭袢性乙状结肠扭转 闭袢性乙状结肠扭转 闭袢性乙状结肠扭转典型X线表现即扭转段肠曲显著扩大，横径达 10cm以上 扩大的肠曲如椭圆形气球状直立于腹部，其中央常见到宽约0.3cm－0.5cm致密垂直线状影将膨胀的气球一分为二，即所谓扩大的乙状结肠弯曲呈马蹄铁形，圆顶可高达横膈，马蹄两肢并拢向下直达盆腔，扩大的腔内皱襞消失。 钡灌肠检查于结肠扭转处显示削尖状，似鸟嘴状狭窄，加压多次灌钡此征象均存在且钡剂不能通过此狭窄处。闭袢性 乙状结肠扭转闭袢性 乙状结肠扭转非闭袢性 乙状结肠扭转非闭袢性 乙状结肠扭转nullnullnullnull过敏性紫癜结肠肠套叠 过敏性紫癜结肠肠套叠 如何诊断小儿肠套叠?　如何诊断小儿肠套叠?　    如果肠套叠的四个主要症状一一阵发性腹痛、呕吐、便血和腹部肿块均具备时，则容易诊断。当主要症状中缺少 l～2个时，如早期病例便血尚未发生，或由于腹胀未能扔及肿块，疑肠套叠时，应进行直肠指检，如指套染血或排出血便，或触及子宫颈样肿块，即可诊断。如临床不能排除肠套叠时，可作X线检查。小儿肠套叠的 X线表现具有特征性，空气灌肠或钡灌肠对肠套叠的诊断具有决定性的诊断价值，同时还有复位的作用，因而具有双重的临床意义。X线检查可以看到以下几种特征性阴影：①钳状；②环形或圆柱形；③钱币重叠样。如有以上形态时，肠套叠即可确诊。 null肠套叠；结肠—结肠型。肠套叠：靶征肠套叠：靶征肠套叠“香蕉征”肠套叠“香蕉征”null肠套叠，X线钡剂灌肠形成“弹簧征”。肠套叠“鹰眼征”肠套叠“鹰眼征”null脾挫裂伤脾挫裂伤病因病理：脾挫裂伤较肝挫裂伤更为常见，外力撞击，闭合性损伤，高处坠落、交通意外。 临床表现：患部疼痛，严重者失血性休克、腹部膨隆。 X线表现X线表现脾影增大，密度增加，脾周缘模糊。 邻近的脏器受推压移位，左隔外侧上升，胃隔间距增宽及胃气泡下内移，脾曲结肠受压下移。 脾相应的肋腹壁的软组织挫伤肿胀，相应的肋骨骨折。 左侧气胸或胸积液又或左下肺病变。 透视下动态观察左隔外侧上升，左隔活动受限，尤其是在深吸气时会见到左隔外侧分的动度明显受限而内侧分尚能随之下移。肝脾损伤的CT诊断肝脾损伤的CT诊断腹腔积血为全面寻找腹部脏器损伤提供了线索。 外伤后48h，CT值>30Hu（平均45Hu）可断定为腹血。 腹血位于出血源附近。哨兵血块：局限性凝血块，密度高于游离腹血（>60Hu），提示临近脏器损伤之存在。脾损伤中84%有此征象，其中14%是唯一线索。 动态CT诊断活动性出血。 脾损伤脾损伤最常见。1/4无直接征象。 包膜下血肿：新月形或半月形。1-2d—等密度；>10d—低密度；+C血肿不强化。 脾实质内血肿：圆或卵圆形，等或低密度，周围被脾实质包饶。 脾撕裂:单一线状低密度区。边缘不清（平扫，早期），边缘清楚（增强，愈合期） 多发（粉碎脾或脾中断）：多发低密度区。 +C不增强部分为挫伤或血栓影响。 脾损伤分级脾损伤分级一级：局限性包膜破裂或小包膜下积血。 二级：小外周撕裂及脾实质内血肿，直径<1cm。 三级：撕裂伸延至脾门及脾内血肿直径>3cm。 四级：粉碎脾及血管撕裂。 处理：一、二级卧床休息，临床观察；三级脾缝合术；四级脾切除。 nullnull肝挫裂伤 肝挫裂伤 病因病理 ： 肝挫裂伤主要是指腹部受到外在力量的撞击而产生的闭合性损伤，是常见的腹部严重创伤，多由高处坠落、交通意外等引起。 临床表现 ：患者可有患部疼痛，但严重者多以失血性休克、腹部膨隆为首发症状。 X线表现X线表现肝影增大，肝脏周界不清。 透视见右隔活动减弱或升高，如果肝曲及右半结肠充有气体则会见到受压下移。 肝区邻近的胸肋腹壁的挫伤及右第10-12肋骨的骨折。CT诊断 CT诊断 肝损伤CT表现与脾损伤相似。多发生于肝右叶后上段。最常见为沿右、中静脉分支和门静脉血管周围撕裂，或伴门静脉主干或下腔静脉周围的出血，右半横膈下肝裸区的包膜下血肿。 特殊表现： （1）门脉周围轨迹征：门静脉周围出血。伴行淋巴管梗阻扩张、水肿或淋巴液外溢。 （2）胆汁瘤，也叫胆汁假囊肿。位于肝包膜下或肝周局部，CT值<20Hu。 （3）肝内积气。 null分级分级一级：包膜撕裂，表面撕裂<1cm深，包膜下血肿直径<1cm，肝静脉血管周围轨迹。 二级：表面撕裂1-3cm深，中央和包膜下血肿直径1-3cm。 三级：表面撕裂>3cm深，实质和包膜下血肿直径>3cm。 四级：实质和包膜下血肿直径>10cm。肝叶组织破坏，血供阻断。 五级：两叶组织破坏或血供阻断。处理处理肝修复能力强，常用保守疗法。 即使严重肝外伤和大量血腹亦可保守疗法而无明显后遗症，当然要有连续的血液动力学监测，实验室检查，必要时输血。几乎所有病人预后良好。 肝外伤之处理应由临床决定。 CT的作用可作为观察肝修复及血腹吸收得手段。胰腺外伤胰腺外伤概述 病因病理： 腹部钝性及锐器外伤导致胰腺损伤及由此而产生的继发性改变。轻者胰腺挫伤，重的则造成胰腺撕裂和胰管断裂，引发严重的创伤性急性胰腺炎。脊柱正前方的胰颈及胰体是胰腺损伤的好发部位，胰腺断裂均易发生于此处。 临床表现：出现上腹疼痛、上腹深压痛、白细胞计数升高以及血、尿淀粉酶改变等。 CT表现CT表现胰腺挫伤：早期CT表现常不明显，数小时后表现为胰腺实质内灶性的低密度区、混杂斑片样高或稍高密度出血灶，胰腺完整性存在。 胰腺撕裂伤：表现为胰腺完整性中断，常在胰颈、体部出现与胰腺长轴相垂直的低密度线或带，导致胰腺分隔为两部分或以上。胰管的中断不易直接显示，但胰腺实质的断裂、断裂区及附近出现的局限性积液以及腹膜后间隙内胰腺炎的存在均提示有胰管断裂的可能。  nullnullnull腹膜腔与腹膜后间隙腹膜腔与腹膜后间隙腹膜腔正常X线解剖腹膜腔正常X线解剖由于腹膜腔内的间隙与盆腔相通，X线解剖学上二者应是一个整体，以横结肠及其系膜、盆缘为界，划分为上腹腔、下腹腔、盆腔。 上腹腔上腹腔右侧：肝上间隙、肝下间隙(分为前、后两部分) 、裸区（属于腹膜后间隙） 左侧： 前方：内侧——肝上前间隙、胃肝 隐窝； 外侧——胃脾隐窝 后方：上——左肝上后间隙、脾肾隐窝 下——网膜囊（分上、下部） 外方：脾周间隙 肝上前间隙 肝上前间隙 网膜囊下隐窝网膜囊下隐窝胃肝韧带(小网膜) 网膜囊小陷窝 网膜囊下隐窝（LR） 下腹腔下腹腔右侧：结肠下间隙 结肠旁沟 左侧：结肠下间隙 结肠旁沟 小肠系膜将结肠下间隙划分为左右两部分，左侧呈三角形、右侧呈倒U形。盆腔盆腔膀胱直肠窝（女性为膀胱子宫窝及子宫直肠窝） 膀胱（盆外侧）旁隐窝 直肠周围隐窝 腹腔积液时，腹水成为一种指示剂，可以将上述间隙或隐窝撑开，显示出其结构，有时尚可以看到它们的分界的韧带和系膜。 直肠周围隐窝、子宫直肠隐窝 直肠周围隐窝、子宫直肠隐窝 腹膜腔疾病腹膜腔疾病腹膜炎腹膜炎腹壁的改变——腹脂线模糊 肠淤张 腹腔炎性渗出液：主要靠US和CT确定程度、部位、范围。分布与体位和解剖结构、压力差有关：如仰卧位主要见于肝肾隐窝、盆腔；膈下间隙处于负压，容易积液。小网膜囊口实际是一个裂隙，并不十分宽大，所以大网膜囊积液不容易进入小网膜囊，而后者积液常常局限.腹膜炎腹膜炎气液腹 腹腔内积气，X线有以下征象： 新月形气影 镰状韧带显影 脐韧带显影 网膜囊积气腹膜炎 肠胀气 腹脂线消失腹膜炎 肠胀气 腹脂线消失腹膜炎CT腹膜炎CTCT可以观察更多的信息 。 除了腹腔积液、肠管内积气积液之外。 更重要的是可以观察到腹膜、腹壁、肠壁水肿的详情。 nullnull腹水 肠壁增厚 粘膜水肿null腹水 肠壁增厚 肠系膜水肿腹膜炎 腹腔脓肿腹腔脓肿与解剖间隙并不完全一致：炎性粘连局限化、各间隙通连程度不一样。 壁厚，中心低密度液化坏死，增强内壁强化，外壁水肿可不强化。 以器官的边缘，系膜，腹壁，韧带等作为脓肿壁的一部分。 nullnull坏疽性阑尾炎伴周围及腹壁脓肿 腹膜腔肿瘤腹膜腔肿瘤常见的肿瘤 原发性：间皮瘤、假性黏液囊肿、脂肪瘤、纤维瘤等非器官依赖性的结节、扁平肿块影，靠近网膜、肠系膜处，有时是网膜的增厚。 继发性:为胃肠道、子宫附件、肝胆的癌肿转移而来。靠近腹膜的结节，也可能是腹腔内的深在的肿块，可有血管周围淋巴结转移。 脂肪肉瘤 脂肪肉瘤 腹膜后间隙正常X解剖 腹膜后间隙正常X解剖肾旁前间隙 肾周间隙 肾旁后间隙null腹膜后间隙常见疾病腹膜后间隙常见疾病感染： 原因：肾脓肿、肾盂肾炎（反流性肾病）破裂、肾周围其它器官：胰，脊柱等累及。 范围各异：下可达髂窝，后可达腰大肌和腹壁。 腹膜后间隙常见疾病腹膜后间隙常见疾病肿瘤：间叶组织肿瘤，以肉瘤为多；神经源性肿瘤、淋巴源性肿瘤等。转移瘤。   脂肪肉瘤密度不均，界限不清，分为实质型、假囊肿型、混合型。 脂肪瘤则不然，近于脂肪密度。 平滑肌肉瘤易坏死囊变。 畸胎瘤成分多样。畸胎瘤 畸胎瘤 腹膜后囊性肿物 腹膜后囊性肿物 腹膜后囊性肿物 腹膜后囊性肿物 null