李霜诚治疗病毒性角膜炎的临床经验

·老中医· 李霜诚治疗病毒性角膜炎的临床经验 西安西都中医门诊部 (710001)　孙　华　李健辉　陈　樱 　　李霜诚先生, 为我市著各中医眼科专家, 从事 中医眼科三十余年, 对眼科许多疑难重症的治疗 有丰富的临床经验, 尤对眼科常见重症- 病毒性 角膜炎, 探讨有年, 辨证明晰严谨, 治疗圆机活法, 每每药到病除, 获得良好效果。现根据自己在临床 上的见闻, 作一简要总结, 以就教于眼科同道。 　　1　病毒性角膜炎的分期　先生根据本病的 临床现, 把本病的发展过程概括为风, 热、毒、翳 四个阶段: 风盛期: 主要常见于本病的初期, 临床表现为 畏光, 流泪, 发痒, 结膜常有轻度充血, 或无明显充 血, 角膜上常有散在点状浸润及着色点, 脉多缓, 或浮滑, 舌苔薄白。 热盛期: 发生在本病的中期, 或初期未有效治 疗时。主要表现为结膜睫状充血较重, 且常伴有疼 痛及异物感, 角膜上有片状浸润及着色区。脉多滑 大, 舌质红、苔黄。病人常口干舌燥, 小便黄, 大便 秘结等。 毒盛期: 在感受毒邪较重, 或病情进一步发展 时则进入本期。临床表现有较严重的混合性充血, 疼痛不休, 眼泪不止, 常有黄稠的分泌物, 角膜上 有大片状浸润及着色, 重者形成溃疡。脉洪滑, 舌 质红、苔黄厚。患者出现口渴引饮, 小便短赤, 大便 燥结等。 翳成期: 凡角膜上有可见的混浊性病变, 是为 翳成期。翳又有热翳及冷翳之分, 前者指进行性病 变, 后者为固定性病变。本期可发于上述三期的每 期内, 翳的多少, 常标志病损的严重程度。 　　2　病毒性角膜炎的辨证治疗　在风盛期应 以疏风散邪为主, 临床多见风邪兼热的病候。先生 所订清目饮 (银花、大青叶、钩藤各 15g, 连翘、当 归、炒白芍各 12g, 焦栀、夏枯草各 10g, 川芎、香附 各 9g, 甘草 6g)对风热型效果甚佳。 热盛则以清热为主, 如风邪未尽, 则稍佐风 药, 以清表邪, 先生治疗本型常应用自订圣明汤 (金银花、连翘各 15g, 清葙子、当归各 12g, 苦参、 浙贝、谷精草各 9g, 龙胆草、蝉各 6g)治疗, 症状常 可迅速转愈。 毒盛期以清热解毒为主。常用五味消毒饮及 仙方活命饮加减应用。前者主要应用于热毒较重, 而无明显充血疼痛的患者, 对于充血较重, 疼痛明 显者, 则经仙方活命饮原方加谷精草治疗, 往往能 效若桴鼓。 　　3　消翳明目贯穿治疗始终　由于翳可发生 于本病的每一时期, 因此在各期治疗的同时, 量翳 之轻重, 酌加一些消翳明目之品, 如: 谷精草, 蝉 衣、蛇蜕、木贼等, 促进病变的吸收, 减少瘢痕的形 成, 提高视力。切勿待炎症完全消退后再应用退翳 药, 这是先生治疗本症一个可贵的经验, 因此在治 疗后, 可以茯得较好的视力。此种适用于热翳 (或称为动翳) , 换言之翳尚未完全固定之时, 如炎 症完全消退, 形成冷翳 (或称为静翳) , 即应专力退 翳。如气血未衰, 则以五退散为主 (蝉衣、蛇蜕、蚕 蜕、山甲、刺猥皮、甘草各 6g, 防风、菊花各 9g, 石 决明、草决明各 12g) ; 如邪滞日久, 气血退者, 则 以蝉花无比散为主 (蝉衣、蛇蜕、防风、川芎、炙草 各 6g, 羌活 9g, 石决明、茯苓各 10g, 白蒺藜、当 归、赤芍、苍术各 12g) ; 如余热未尽, 当用神消散 为主 (蝉衣、蛇退、甘草各 6g, 黄芩、谷精草、木贼 各 9g, 苍术 10g) ; 若翳成日久, 形成陷翳, 当　发 退翳, 用羚羊角汤为主 (羚羊角粉 2g (早晚冲服) , 细辛 3g, 升麻 6g, 水煎服, 一日两次)。由于翳的表 现乃是角膜瘢痕的形成, 一般治之惟艰, 必须坚持 用药, 方克有济, 非朝夕所能奏功也。 　　4　典型病案　郝某, 男, 7 岁。1995 年 10 月 12 日初诊。患者左眼红痛流泪 1 月就诊。1 月前 始因感冒发烧, 烧退后突感左皮肤磨痛不适, 微有 发红, 经应用眼药水及眼膏治疗无效, 且日渐加 重, 黑晴上起有白翳, 经某医院诊断为: 左树枝状 角膜溃疡, 应用疱疹净、胎盘球蛋白及冷冻疗法均 055 陕西中医 2001 年第 22 卷第 9 期 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 无明显效果, 遂改求中医治疗。 诊查: 发育营养良好, 全身无特殊发现。脉浮 滑, 舌质红、苔黄薄。视力: 左眼前指数, 眼睑及球 结膜有轻度水肿, 呈睫状充血, 角膜中央区有灰白 色树枝状溃疡, 荧光素染色阳性, 角膜感觉减退。 诊断: 左树枝状角膜溃疡 (风热型)。病由感冒而 起, 风邪化热, 入于胆络, 流泪不止, 睑胞微肿, 脉 浮滑, 此风邪未尽也, 疼痛、目赤、舌质黄, 热邪炽 也; 黑睛灰白, 为翳已成, 宜疏风清热, 退翳明目, 一冀邪气得解。处方: 泻毒丸加减: 羌活、当归、焦 栀、谷精草各 9g, 防风、川芎、龙胆草、蝉衣各 6g, 蛇蜕 3g, (焙研冲服)。服 3 剂后眼痛, 流泪减轻, , 眼较前可睁大, 但觉咽干, 口渴, 脉滑数, 舌同上。 热势增重, 此由津伤所致, 宜改用辛凉法。清目饮 加减: 金银花 18g, 连翘、夏枯草各 12g, 当归、白 芍、谷精草各 10g, 山栀 9g, 香附、川芎、甘草、蝉衣 各 6g。服两周后, 眼部刺激症状消失, 角膜染色转 阴, 左眼视力增至 0. 3, 角膜中央留有斑翳。小儿 已久服寒冻, 脾胃不支, 胃呆纳少, 脉弱舌淡, 改用 益气退翳法。以五味异功散加谷精草、木贼各 9g, 白蒺藜 12g, 蝉衣 6g 调治月余, 视力增至 1. 0, 角 膜仍留有薄翳, 访半年, 未复发。 　　按: 此病初因感冒, 感受风邪, 化热而津未伤, 故以羌活、防风之辛温疏散在表之风邪。以焦栀、 龙胆草清在里之邪热, 谷精草、蝉衣、蛇蜕以退翳, 复诊时, 风邪已解, 而热势仍重, 咽干口渴者, 热伤 津液, 改用辛凉法, 故用清目饮取效。此风热传变 之不同, 常需识此, 勿令误也。 　　5　体　会　病毒性角膜炎属于祖国医学外 障范围, 其致病因素, 总不外乎风、热、毒三种。按 传统认识, 目为肝窍, 角膜又属风轮, 肝胆主之。本 病的形成则由于风、热、毒邪侵于肝胆之络所致。 要获得预期的疗效, 全赖于辨证的正确。在本病的 全过程中, 首先应掌握风、热、毒、翳的辨识, 并权 衡轻重缓急, 才能对症用药, 取得较好的效果。病 情的发展, 一般是依次按风、热、毒、翳进行转变 的。因此将这一过程可以区分为风盛期, 热盛期, 毒盛期及翳盛期四个阶段。此种情况与伤寒六经 转变和温病的卫、气、营、血传变相类似。风盛期常 见于本病的早期, 由于病毒侵入角膜组织, 感染后 引起的最初反应和相应的临床表现, 故症状一般 较轻, 持续时间亦短。继而由于风邪化热而出现睫 状充血、疼痛等症, 即进入热盛期。复由于热炽化 毒而成为毒盛期。由于适宜的治疗或机体抗病能 力的作用, 病变趋于愈合, 病变瘢痕的形成, 就进 入了翳盛期。在某些情况下, 病变可以长期滞留于 风盛期, 不行传变, 最常见于状角膜炎, 也可以不 经风盛期而直接进入热盛期或毒盛期, 常见于树 枝状角膜炎或盘状角膜炎。病毒性角膜炎的各期, 常不是单独出现, 可出现风与热, 热与毒, 或热与 翳合并存在的情况。 在治疗上, 风盛期开始, 就宜疏散风邪, 可制 病于初发。盖角膜为眼球之表, 邪之在表, 当从表 解 (详见先生《五原论》) , 此仲景法也, 若及清泄, 势必引邪入里。仲景《伤寒论》曰:“太阴病, 外证未 解, 不可下也, 下之为逆”。此种原则亦可通用于眼 病, 若及清泄, 邪必内陷也。而今之治本病者, 竟有 不分其皂白, 投以银花、板蓝根、大青叶之类, 其着 意于解毒, 实与中医的治疗原则相悖谬, 欲以取 效, 实为难矣, 此不明辨证施治之误也。先贤刘河 间谓:“翳膜者, 风热重而有之, 或斑诊入眼, 此肝 气盛而发在表也, 翳膜已生, 在表明矣, 当发散而 去之, 及疏利而邪内陷, 为翳益深也”。此乃经验之 论。若热势已盛, 应清泄其热。如出现便秘, 目赤 等症, 可用釜底抽薪法, 直折其势。但是不恰当的 应用清热法, 徒伤其正气, 会降低机体的抗病能 力, 不利于病变的愈合。当眼部充血、疼痛、流泪等 刺激症减退后, 则应酌减清热药, 渐增退翳明目 药, 则有利于促进病变组织的的吸收和改善视力。 待炎症已消失殆尽, 病变趋于稳定时, 虽竭诸退翳 药用之, 亦难为力。刘河间说:“邪气未定谓之热翳 而浮; 邪气已定, 谓之冰翳而沉也”, 即指此意。炎 症完全消退后, 对于角膜上云翳或斑翳, 则应专力 退翳。根据患者的具体情况, 或兼养血, 或兼益气, 或兼滋阴, 或兼温阳, 或兼化坚, 随证化裁, 存乎其 人。惟一般需较长时间, 非短期所能建功也。 总之, 对于病毒性角膜炎, 只要善于按本病四 个分期的不同表现, 掌握风、热、毒、翳的传变规 律, 随证施治, 灵活变通, 就能获得满意的效果。 (收稿 2000212224; 修回 2001203213)　　 155陕西中医 2001 年第 22 卷第 9 期 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.