心血管

nullnull第六章 心血管系统疾病 Diseases of the Heart and Blood Vessels 第一节 动脉粥样硬化症 动脉硬化（arteriosclerosis） 动脉硬化指动脉壁增厚及弹性减退动脉粥样硬化是累及大至中等大小的肌型动脉和大的弹力动脉的慢性进行性疾病null（一）流行病学 危险因素 高胆固醇血症 高血压 吸烟 糖尿病 高密度脂蛋白（HDL）降低危险性年龄 家族史低密度脂蛋白（LDL）增加危险性null(二)发病机制 损伤应答学说，AS是内皮某些损伤引起的动脉管壁的一种慢性炎症反应。高脂血症，高血压、吸烟、糖尿病等血小板单核细胞内皮下结缔组织中膜平滑肌ECM增生吞噬null（三）形态学 1、脂纹（fatty streak）期 肉眼：（动脉内膜面）扁平状或轻微隆起（0.1-0.2cm）， 黄色null镜下： 内皮下出现泡沫细胞 null2、纤维斑块（fibrous plaque）期 肉眼：隆起的扁平或圆形病灶（0.3~0.5cm），黄白色或蜡白色null镜下： 表面 纤维帽（含有平滑肌细胞的致密结缔组织） 中心 坏死灶含坏死细胞、脂质、胆固醇结晶、泡沫细胞 周围 增生的小血管null 3、粥样斑块（atheromatous plaque）期 黄色，质软的结节，又称粥瘤（atheroma）病变进展溃疡、血栓形成、钙化（并发症）nullnull（四）并发症 1、 斑块内出血 2 、斑块破裂 3、 斑块上血栓形成 4 、钙化和溃疡形成 5 、动脉瘤（aneurysm）形成 6 、管腔狭窄，造成组织缺血null主要动脉的病变 1.主动脉 动脉瘤 2.冠状动脉 冠心病 3.脑动脉 脑软化（血栓），脑出血（动脉瘤）， 脑萎缩 4.肾动脉 AS性固缩肾（粗颗粒），高血压 5.四肢动脉 间隙性跛行，干性坏疽 6.肠系膜动脉null主要动脉的病变 1.主动脉 动脉瘤 2.冠状动脉 冠心病 3.脑动脉 脑软化（血栓），脑出血（动脉瘤）， 脑萎缩 4.肾动脉 AS性固缩肾（粗颗粒），高血压 5.四肢动脉 间隙性跛行，干性坏疽 6.肠系膜动脉null第二节 冠状动脉粥样硬化和冠心病  内膜纤维性增厚，伴脂质和钙盐沉积而使管腔狭窄 左冠状动脉前降支 分级： Ⅰ级：狭窄＜25％； Ⅱ级：26～50％ Ⅲ级：51～75％； Ⅳ级： ＞76％ 当心肌缺血造成心脏代谢和功能紊乱时，就会出现症状，导致缺血性或称冠状动脉性心脏病（冠心病）null一、心绞痛 angina pectoris 【病因】心肌耗氧和冠脉供血不协调，冠脉供血相对不足引起心肌短暂缺血。 【临床表现】表现为阵发性胸骨后或心前区疼痛或压迫感，常放射至左肩、左臂；由心脏负荷增加激发，负荷减低后缓解。 【分型】稳定型、变异型、不稳定型 【形态变化】心肌病变轻微， 严重时可有心肌变性或小灶坏死 null二、心肌梗死（myocardial infarction） 【病因】冠脉急性闭塞，供血区持续缺血，出现明确心肌缺血性坏死。null二、心肌梗死（myocardial infarction） 【病因】冠脉急性闭塞，供血区持续缺血，出现明确心肌缺血性坏死。【临床表现】 长时间的心前区压迫性疼痛、休克、心电图改变、发热、血白细胞增高，血清转氨酶升高和血沉加快 【分型】 1、 透壁梗死 梗死累及室壁全层 2 、心内膜下梗死 室壁的内1/3~1/2null【形态变化】贫血性梗死（凝固性坏死） 肉眼：早期梗死灶呈暗红色，有出血；晚期，梗死灶呈黄白色斑块 镜下：梗死的心肌细胞肿胀，透明变，横纹和核消失； 大量白细胞浸润梗死区 动态演变过程： 6hr内：肉眼，无变化；镜下，梗死边缘心肌纤维波浪状 6hr后：肉眼，苍白；镜下，凝固性坏死，炎细胞浸润 4d 后：外周充血出血带 1~2w： 出现肉芽组织 3w后： 逐渐形成瘢痕组织 2m后： 灰白陈旧梗死灶 null【合并症】 1、心律失常 2、充血性心力衰竭 3、心源性休克 4、二尖瓣功能不全 5、纤维素性或出血性心包炎 6、附壁血栓形成 7、心脏破裂 8、室壁瘤null三、心肌纤维化 fibrosis of the myocardium 慢性进行性心肌缺血四、心源性猝死 sudden cardiac death 【定义】症状出现1小时内意外的心源性死亡 【死亡机制】致死性心律失常（如心室纤颤）null高血压继发性高血压：肾病、内分泌疾病原发性高血压（高血压病）第三节 高血压病 Hypertension 【正常成人血压】≤140mmHg（18.6Kpa） / ≤90mmHg（12Kpa） 【成年人高血压】≥160mmHg（21.3Kpa） / ≥95mmHg（12.6Kpa） 原发性高血压： 一种原因未明，以体循环动脉血压升高为主要表现的独立性全身性疾病. 以全身细动脉硬化为基本病变， 常引起心、脑、肾及眼底病变，并有相应的临床表现缓进型高血压和急进型高血压 缓进型高血压和急进型高血压 缓进型（良性） 急进型（恶性） 发病率 高（95%） 低（5%） 年龄 中年或老年 中青年 血压 ≥140/90mmHg 持续性舒张压>130mmHg 症状 轻 重 病变 细小动脉玻变 增生性小动脉硬化， 硬化 坏死性细动脉炎 病程 ＞10年 1 -2 年 死因 脑出，心衰 肾功能衰竭，尿毒症null（一）形态学2 、动脉病变期 动脉持续痉挛、硬化 （1）细动脉硬化 （肾入球A，视网膜A） 血管壁玻璃样变性 （2）肌型小动脉硬化（脑小A，肾小叶间A、弓形A） 内膜和弹力膜纤维化，平滑肌增生 （3）弹力肌型动脉出现动脉粥样硬化 （冠状A、脑A、主A）1、 功能紊乱期 全身细、小动脉痉挛，无器质性病变 全身动脉血压轻度波动性增高 【分期】null3、 内脏病变期 （1）高血压性心脏病 外周血压升高导致心脏负荷加重而使左心室肥厚。 代偿期——向心性肥大（心室壁厚而心腔不扩张） 失代偿期——离心性肥厚（心室扩张和室壁变薄） 心力衰竭null【镜下】 入球小A玻璃样变、肌型小A硬化； 肾小球纤维化、玻变，小管萎缩； 相邻肾小球代偿性肥大，小管扩张； 间质纤维化、淋巴细胞浸润。 （2）高血压肾脏改变 【大体】原发性颗粒性固缩肾 双侧肾脏对称性缩小， 肾包膜不易剥离， 表面呈现细颗粒状。 null（3）高血压脑的改变 脑部血管病变引起 高血压脑病：脑水肿、高血压危象 脑梗死：脑软化，多发微梗死灶；大范围梗死常见于大脑中动脉阻塞， 脑出血：常发生在大脑中动脉的豆纹支，出血位于基底节和内囊区null（4）视网膜改变 表现为视网膜动脉硬化，动静脉交叉受压 眼底渗出、出血，视乳头水肿 （二）死因 脑出血， 肾功能衰竭， 充血性心力衰竭 冠状动脉阻塞 （三）病因 1．遗传因素 家族聚集性，多基因遗传 2．饮食因素 Na+ 3．职业和社会心理因素 紧张，焦虑，活动少 （四）发病机制 动脉血压 = 阻力×容积（心脏输出量，血容量） A收缩、痉挛、硬化→外周阻力↑ 水钠潴留→血容量↑心输出量↑ 高血压null肾缺血（四）发病机制 阻力增加、容积增加肾素-血管紧张素-醛固酮系统第五节 风湿病（Rheumatism）第五节 风湿病（Rheumatism） 概念：链球菌感染后发生的非化脓性炎症性疾病，累及全身结缔组织，心脏、动脉、关节、韧带、皮下组织和神经系统。儿童时期起病 特点： 本质 － 炎症 分布－全身 机理 － 免疫 病程－复发 最常累及 心脏、关节，其次为皮肤、脑和血管等 第五节 风湿病（Rheumatism）第五节 风湿病（Rheumatism） 分类： 风湿热 ： 急性期， 一过性，可多次发作 5 ~ 15岁首次发病 慢性风湿性心脏病： 多次反复发作的后果 心脏瓣膜病变的重要原因 40岁以下成人最常见的心脏病null （一）病因 与咽喉部A组乙型溶血性链球菌感染有关 咽峡炎、扁桃体炎在先，血清学 ASO、ASK增高 2.与链球菌感染引起的免疫反应有关 无菌性，非化脓性炎症， 潜伏期 2-3周，相当于Ab形成期 ⒊ 可能的机制 抗原抗体交叉发应学说第五节 风湿病（Rheumatism）null（二）病理变化 1 、变质期 持续约1个月 炎性渗出 结缔组织 粘液样变性、 纤维素样坏死 null（二）病理变化 ⒉ 增生期（肉芽肿期）：持续 2 ~ 3个月 组织细胞聚集、增生 Aschoff 细胞（风湿细胞）： 大，浆略嗜碱，核膜明显 染色质密集于中央，枭眼样、毛虫样 Aschoff 小体 (风湿小体)： 间质、血管旁，卵圆形； 纤维素样坏死，Aschoff细胞，其他炎细胞 ⒊ 瘢痕期（愈合期）： 持续2 ~ 3个月，纤维化，疤痕形成 null（1）风湿性心外膜炎 (rheumatic pericarditis) 浆液渗出－心包积液 纤维素渗出－“绒毛心”， 机化粘连-缩窄性心包炎 风湿性心脏病 (rheumatic heart disease，RHD) 风湿性全心炎 （rheumatic pancarditis）（三）不同器官的风湿病变null（2）风湿性心肌炎 (rheumatic myocarditis) 心肌间质 Aschoff 小体 活动期可见到灶性心肌炎和心肌纤维坏死 null心瓣膜炎 valvulitis（二尖瓣最常见）→内皮损伤→赘生物形成→机化→瓣膜变形（慢性心瓣膜病）Mac Callum’s斑：风湿性心内膜炎时，二尖瓣后上方的左房内膜不规则增厚。赘生物（vegetation）瓣膜闭锁缘、近血流面，疣状 主要由血小板和纤维素构成，其内不含细菌（3） 风湿性心内膜炎(rheumatic endocarditis) null2、风湿性关节炎大关节最常受累 滑膜充血、肿胀、关节液增多；深部滑膜组织变性、坏死和肉芽肿形成 关节红、肿、热、痛，功能障碍。游走性，复发性 无后遗症 舔过关节，咬伤心脏3、小舞蹈病 当风湿病变累及锥体外系（纹状体、黑质等部位）时，患儿可出现面肌及肢体不自主运动，称为小舞蹈病 多见于5~12岁小女孩4、 其它改变 （1）胸膜腔 风湿热时胸膜腔内无菌性浆液纤维素渗出 肺部小血管病变 （2）皮肤 环形红斑、皮下结节null第五节 感染性心内膜炎 infective endocarditis 心瓣膜感染性赘生物，心瓣膜损伤 急性/亚急性病因 链球菌（65%），葡萄球菌（20-30%）发病机制 菌血症是急性或亚急性感染性心内膜炎的先决条件 药物成瘾静脉性注射，拔牙，外科手术 大多数情况下，亚急性感染性心内膜炎发生在已有病变的瓣膜上 而急性感染性心内膜炎发生在正常的瓣膜上 形态学 通常为二尖瓣、主动脉瓣受累，或二尖瓣和主动脉瓣同时受累null瓣膜赘生物 出现在房室瓣的心房面和半月瓣的心室面 由纤维素，血小板和细菌组成。 通常比风湿性心内膜炎的赘生物大 赘生物容易碎裂而形成栓子瓣膜表现为非特异性炎症 急性暴发性病例脓肿形成 瓣膜愈合过程中的纤维化和钙化可以导致其卷曲变形null1、 急性感染性心内膜炎 原先正常的瓣膜受毒力很强的微生物侵犯后出现坏死性、溃疡性、侵袭性感染 发热、寒战、不适、萎靡不振 50%~60%的病人在发病后数天或数周后死亡2 、亚急性感染性心内膜炎 原先异常或已受损伤的瓣膜受毒力中等或较弱的微生物侵犯后产生较急性感染性心内膜炎为轻的破坏性病变 临床表现为起病隐匿，非特异性的不适，低热，体重减轻，流感样症状 迁延性败血症＋心脏体征＋栓塞、血管病变临床表现null（1）直接损伤瓣膜或心肌 （2）脾、肾、脑栓塞伴迁徙性感染 （3）肾脏损害 （4）脾肿大临床后果null 风湿性 亚急性感染性 急性感染性 心内膜炎 心内膜炎 心内膜炎 病因 A组乙型溶链 草绿色链 金葡菌 免疫反应 直接侵犯 直接侵犯 好发 M、M+I M、I M、I 部位 闭锁缘 游离缘 游离缘 赘生物小 赘生物大 赘生物更大 病变 串珠状 息肉状 极易脱落 特征 不易脱落 易脱落 大量WBC 白色血栓 白色血栓 菌落 菌落、炎细胞 瓣膜穿孔、溃疡 结局 多次发作 栓塞、梗死 脓肿 慢性心瓣膜病 瓣膜变形 死于脓毒血症 可死于败血症第六节 心瓣膜病第六节 心瓣膜病各种原因损伤或先天发育异常造成的心瓣膜器质性病变 表现为瓣膜口狭窄和（或）关闭不全， 最终导致心功能不全，引起全身血液循环障碍。 部位：最常累及二尖瓣，其次主动脉瓣 三尖瓣、肺动脉瓣病变较少见 病因：风湿性心内膜炎、亚急性细菌性心内膜炎 等 第六节 心瓣膜病第六节 心瓣膜病类型： 瓣膜口狭窄（stenosis）：导致血流通过障碍 瓣膜增厚、粘连；瓣膜环硬化、缩窄 瓣膜关闭不全（insufficiency） ：导致一部分血液返流 瓣膜增厚、缩短、卷曲；破裂、穿孔； 腱索缩短，粘连 瓣膜双病变：狭窄＋关闭不全 联合瓣膜病：两个以上瓣膜病变二尖瓣狭窄 正常成人二尖瓣：瓣膜口面积约为5cm2 二尖瓣狭窄 正常成人二尖瓣：瓣膜口面积约为5cm2 血流动力学改变 病理变化 临床表现 左房→左室受阻 涡流 心尖区舒张期 隆隆样杂音 左心房压力↑ 左房肥大、扩张 X线：梨形心 肺V、cap压力↑ 肺淤血、水肿 咯血、 呼吸困难 肺A高压 右心肥大、扩张 右心功能不全 体循环V淤血 二. 二尖瓣关闭不全二. 二尖瓣关闭不全 左室收缩时血液 左室血量↑ 左室 反流 ＋肺V回流 →左房血量↑→ 容量负荷↑ → 代偿性肥大 → 失代偿 → 左心衰 →→ 肺动脉高压 → 右心衰 临床表现： 听诊－心尖区收缩期吹风样杂音， X线－四个心腔均扩大，球形心 肺淤血、体循环淤血 三. 主动脉瓣狭窄三. 主动脉瓣狭窄左室排血受阻 压力负荷↑ →左室向心性肥大→→失代偿→左心衰→→ 临床表现： 听诊－主动脉瓣区收缩期粗糙、喷射性杂音 X线－左室肥大、扩张，靴形心 心绞痛、脉压减小四. 主动脉关闭不全四. 主动脉关闭不全 舒张期 主A血反流 →左室血量↑→左室肥大→失代偿→左心衰→→ 临床表现： 听诊－主动脉瓣区舒张期吹风样杂音 X线－左心肥大、扩张，靴形心 脉压增大，周围血管征－水冲脉，股动脉枪击音， 毛细血管搏动现象单项选择单项选择BB1. 良性高血压病人最常见的死亡原因是： A 心力衰竭 B 脑出血 C 高血压脑病 D 脑血栓形成 E 肾功能衰竭B2. 高血压病脑出血的血管多为： A 大脑前动脉 B 豆纹动脉 C 大脑后动脉 D 基底动脉 E 大脑中动脉3.风湿病中最具诊断意义的是： A 胶原纤维的纤维素样坏死 B 风湿小体 C 心肌间质的炎症细胞浸润 D 心外膜纤维素渗出 E 心瓣膜赘生物4.关于风湿病，下列叙述何者是错误的： A 它的诊断性病变是风湿小体 B 在某些部位可以是渗出性病变 C 病变反复发作可引起心瓣膜病 D 常引起关节炎并造成关节僵直、畸形 E 它属于结缔组织病Dnull5.风湿性心内膜炎最常累及的瓣膜是： A 二尖瓣 B 肺动脉瓣 C 三尖瓣 D二尖瓣和主动脉瓣 E 主动脉瓣AB6.二尖瓣狭窄时心脏形态的改变首先是： A 左心室肥大扩张 B 左心房肥大扩张 C 右心室肥大扩张 D 全心肥大扩张 E 以上均不是7.冠状动脉粥样硬化的好发部位最常见的次序是： A 左前降支、右主干、左主干及左旋支 B 右冠状动脉、左前降支、左旋支及左主干 C 左主干、左前降支、左旋支及右冠状动脉 D 左旋支、右冠状动脉、左主干及左前降支 E 左前降支、左主干、左旋支、右冠状动脉AB8. 急性感染性心内膜炎不存在以下哪个特点： A 常是致病力强的化脓菌引起的脓毒血症的并发症之一 B 多发生于原来心内膜已有病变的心脏 C 主要侵犯二尖瓣或主动脉瓣 D 可致瓣膜溃疡、穿孔或破裂 E 瓣膜表面常形成巨大的、松脆的含细菌的赘生物