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1不稳定型心绞痛

2010-12-29 37页 ppt 610KB 148阅读

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1不稳定型心绞痛nullACS ACS 石啟仲何為 ACS ?何為 ACS ?ACS( Acute coronary syndrome)ACS( Acute coronary syndrome) 1.不穩定型心絞痛 2.無 Q 波的心肌梗塞 3.有Q 波的心肌梗塞 ACSACS急性心肌梗塞發作後約有1/3的病患會死亡,而死亡的病患中約有50%係於發作後1小時內發生,且約有2/3係在到達醫院之前即已死亡。  早期死亡的主要原因大多為心率不整,尤其是心室纖維顫動;因此對冠心症病患的處置,應使社區、緊急醫療系統、急診室及加護病房間有連貫性的...
1不稳定型心绞痛
nullACS ACS 石啟仲何為 ACS ?何為 ACS ?ACS( Acute coronary syndrome)ACS( Acute coronary syndrome) 1.不穩定型心絞痛 2.無 Q 波的心肌梗塞 3.有Q 波的心肌梗塞 ACSACS急性心肌梗塞發作後約有1/3的病患會死亡,而死亡的病患中約有50%係於發作後1小時內發生,且約有2/3係在到達醫院之前即已死亡。  早期死亡的主要原因大多為心率不整,尤其是心室纖維顫動;因此對冠心症病患的處置,應使社區、緊急醫療系統、急診室及加護病房間有連貫性的照護原則,期使病患在發作後儘速獲得適當的醫療照顧時時要找出 VF時時要找出 VF時時要找出 VF . sudden cardiac arrests 最常見的原因(約85%~90%)即是Vf,Vf唯一有效的治療就是去顫,每晚1分鐘,活命的希望就減少7-10%. 立即辨識出 VF/ pulseless VT 一分鐘內去顫約90%可成功,5分鐘內去顫約50%可成功.null到院前之處置到院前之處置到院前由EMT作12-lead EKG,並傳送至醫院急診,此舉可讓醫師及早確認病人是否發生了AMI,而院方可於病人送達醫院前作好一切後續緊急處置的準備工作 (Class I) 若有醫師隨同到達現場或預計運送時間可能長達一小時以上,可考慮在到院前使用血栓溶解劑治療 (Class IIa) 一旦發生心室顫動及早以AED去顫到院前之檢傷到院前之檢傷若AMI引發了心源性休克、肺臟鬱血或肺水腫、心率大於100 bpm、收縮壓低於100mmHg 箏症狀,應直接把病人送往有能力做緊急心導管血管整形術 (PTCA)或 冠狀動脈繞道手術(CABG)的醫療院所胸痛之初步評估胸痛之初步評估病史問診﹕AMI之特徵,血栓溶解劑的禁忌症 生命徵象,理學檢查 12-lead EKG,EKG monitor 胸部 X 光 心肌血清酵素濃度、電解質、凝血時間 血氧飽和度急性心肌梗塞的確定診斷 急性心肌梗塞的確定診斷 病史:(1).典型胸痛 (2).冠心病之危險因子 1.男性 2.高血壓 3.糖尿病 4.抽煙 5.高脂血症 6.心肌梗塞家族史 7.年邁 8.停經後婦女 PS:女性、老年人或糖尿病患者,有時胸痛症狀並不明顯。 急性心肌梗塞的確定診斷急性心肌梗塞的確定診斷心臟酵素的變化: CK-MB/CK > 5% Troponin I 上昇 急性心肌梗塞的確定診斷急性心肌梗塞的確定診斷連續性心電圖的變化(至少1mm ST 波段上昇,2 Leads) 1. V1-2 :心室中膈 2. V3-4 : 左心室前壁 3. V5-6、I、aVL :左心室側壁 4. II 、III 、aVF :左心室下壁,30%-40% 之病例有右心室梗塞 5. V1-4 ST節段顯著下降:後壁 PS.三項符合二項,就可診斷急性心肌梗塞 致死性胸痛之鑑別診斷 致死性胸痛之鑑別診斷 急性心肌梗塞(AMI)/不穩定性心絞痛(Unstable Angina)  主動脈剝離(Aortic Dissection)  肺栓塞(PE/PI)  張力性氣胸(Tension Pneumothorax)  食道破裂(Esophageal Rupture)急性心肌梗塞 Killip 分級急性心肌梗塞 Killip 分級第一級:沒有心臟衰竭的徵候(沒有囉音及第三心音) 第二級:輕度至中度的心臟衰竭(肺下半部可聽到囉音,並且有 第三心音) 第三級:重度左心室衰竭或肺水腫 第四級:心音性休克(收縮性血壓小於80-90mmHg 並周邊組織灌 流不足的徵候) 胸痛之初步處置 “MONA” 胸痛之初步處置 “MONA”Morphine IV 2 ~ 4 mg q5 ~ 10 minutes Oxygen 4 L/min NTG (含舌下或噴鼻腔) Aspirin 160 ~ 325 mg (咬碎吞) 嗎啡的使用 Morphine 嗎啡的使用 Morphine當 NTG無法解除 AMI 引發的持續胸痛時,應考慮靜注嗎啡 透過引發靜脈擴張,嗎啡可降低心室之前負荷(preload),舒緩血管鬱血狀態 氧氣之使用 Oxygen 氧氣之使用 Oxygen有証據顯示投予氧氣可減輕心肌缺血之傷害 有証據顯示投予氧氣可降低ST 節上升的幅度 硝酸甘油之使用 Nitroglycerin 硝酸甘油之使用 Nitroglycerin適用於 1.疑似缺血性心絞痛。 2.急性心肌梗塞和鬱血性心衰竭,大片前壁心肌梗塞,持續性或反覆性缺血性心絞痛或高血壓前24到48小時。 3.對於反覆性缺血性心絞痛或持續性肺積水的病人,即使用超過48小時,還是可以繼續使用。  劑量: 1.舌下含片 0.4 mg,若無效可以每5分鐘給一顆,最多不超過三顆 2.最初靜脈可注射12.5-25.0 g,然後持續給予10-20g/min。  禁忌症: 1.收縮壓小於90 mmHg 2.嚴重心跳過慢或過快 3.右心室心肌梗塞 4.24小時內有使用過威而剛 阿斯匹靈之使用 Aspirin 阿斯匹靈之使用 AspirinAspirin 可迅速而且幾乎完全地抑制 thromboxane A2 之產生 若病人正在噁心嘔吐或有消化性潰瘍,可考慮使用Aspirin (325 mg)肛門 塞劑,既安全又有效以12-lead EKG 為中心之 ACS 檢傷分類以12-lead EKG 為中心之 ACS 檢傷分類ST 節上升 或 新出現的LBBB ST 節下降 或 T 波倒置 無 ST 節或 T 波 之異常Figure .12-lead ECG showing left bundle branch block.Figure .12-lead ECG showing left bundle branch block.Figure 3.12-lead ECG showing left bundle branch block with ST segment changes diagnostic of AMI.Figure 3.12-lead ECG showing left bundle branch block with ST segment changes diagnostic of AMI.The solid arrow shows greater than 1 mm of ST elevation concordant with the QRS in lead V4,.The dashed arrow shows greater than 5 mm of ST elevation discordant with the QRS in lead V2.ST 節上升或出現新的 LBBB 之處置ST 節上升或出現新的 LBBB 之處置恢復貫流療法 (Reperfusion therapy) 肝素 (Heparin) β-阻斷劑 (β- Blockers ) 阿士匹靈 (Aspirin) 硝酸甘油製劑 (Nitroglycerin) 血管張力素轉化酵素壓抑劑 (ACE inhibitors) 恢復貫流療法 Reperfusion Therapy 恢復貫流療法 Reperfusion Therapy血栓溶解劑﹕ 施打時機﹕症狀發生12小時內 進入急診到靜注之間的時差不可超過30分鐘 心導管血管整形術﹕ 較少發生再度栓塞或梗塞後缺血症狀 進入急診到施行擴張術之間的時差不可超過90 ±30分鐘台灣較常被使用之血栓溶解劑 台灣較常被使用之血栓溶解劑  r-tPA(Tissue Plasminogen Activator) 1.15mg 靜脈注射 2分鐘。 2. 0.75mg/kg(不超過50mg)滴注30分鐘。 3. 0.5mg/kg(不超過35mg)滴注60分鐘。  Streptokinase: -150萬單位加入於D5W或N/S 100ml,以每分鐘 5ml先滴注 10分鐘 後,改為每分鐘 1ml滴注。 PTCA應考慮緊急使用於 PTCA應考慮緊急使用於 1.  大範圍心肌梗塞發作6小時內,但血栓溶解療法為禁忌症的患者。 2.  發作18小時內併有心因性休克或幫浦衰竭的病患。 3.  先前做過CABG,而懷疑移植血管阻塞的病患。 4.  在醫院內發作的急性心肌梗塞病患。 血栓溶解療法的絕對禁忌症 血栓溶解療法的絕對禁忌症 1.       曾有出血性腦中風;最近一年內有非出血性腦中風或腦血管疾患 2.       已知顱內腫瘤 3.       月經除外之正發作中內出血 4.       疑有主動脈剝離 血栓溶解療法的相對禁忌症血栓溶解療法的相對禁忌症 1.    經處理後血壓仍持續大於180/110 mmHg 2.    其它的腦內病變 3.    使用抗凝固藥物(INR >2-3),已知有出血傾向者 4.    最近2-4星期有外傷,包括頭部外傷 5.    懷孕 6.       最近3星期內動過大手術者 7.    過長時間(大於10分鐘)及可能有的心肺復甦術後之併發症 8.    血管穿刺處不能直接壓迫止血者 9.    最近2-4星期有內出血者 10. 對Streptokinase過敏 11. 活動性消化性潰瘍 12.   有慢性重度高血壓病史者 ACEI Therapy ACEI Therapy降低 AMI 後的死亡率﹕ 可在早期限制梗塞範圍之擴大 可緩和 remodeling process 可減輕 AMI 後 neurohumoral impact 對心臟的衝擊 可增加梗塞部位週圍缺氧組織的側枝循環血流 禁忌症﹕ SBP < 100mmHg 腎衰竭 雙側腎動脈狹窄 過敏ST 節下降或出現倒置 T 波之初步處置ST 節下降或出現倒置 T 波之初步處置肝素 (Heparin) 阿士匹靈 (Aspirin) 醣蛋白受体擷抗劑 (Glycoprotein IIb/IIIa receptor antagonist ) β-阻斷劑 (β- Blockers ) 硝酸甘油製劑 (Nitroglycerin)ST 節下降或出現倒置 T 波之後續處置ST 節下降或出現倒置 T 波之後續處置經進一步評估為高危險群者得接受 PTCA或 CABG 高危險群的定義﹕ ACS 症狀持續 左心室功能受損 EKG 出現廣泛異常 有AMI 病史,或曾接受過 PTCA / CABG 肝素療法 Heparin 肝素療法 HeparinUnfractionated Heparin的缺點﹕ 在不同個體有著不可預期之抗凝血反應 必須監控APTT 必須靜注 會活化血小板 會被platelet factor 4 抑制 會導致血小板不足 Low-Molecular-Weight Heparinß-阻斷劑 ß-阻斷劑 ß-阻斷劑靜脈注射適用於沒有禁忌症的: 1.併有過度交感神經信奮(心搏過速及高血壓)的前壁心肌梗塞。 2.由於過度交感神經張力引起的胸痛或心搏過速。 3.發作小於6小時的大範圍心肌梗塞。 PS:ß-阻斷劑在發作後4-6小時內給予靜脈注射,然後繼續口服 1-2年,可以減少死亡率約33%。  ß-阻斷劑禁忌症: 1.嚴重程度的左心室功能衰竭。 2.每分鐘心跳小於60下。 3.收縮壓小於100 mmHg。 4.有週邊血管循環不良的症狀。 5.有2度、3度房室傳導阻滯。  下列情形使用ß-阻斷劑應特別小心: 1.中等程度的左心室功能衰竭。 2.嚴重的慢性阻塞性肺疾。 3.有氣喘的病史。醣蛋白受体擷抗劑 (IIb/IIIa) 之使用 作用機轉: 1.抑制血小板膜上GP IIb/IIIa receptor,使血小板無法凝集。 2.抑制血小板凝集最終 common pathway之活化。  目前已經上市之藥劑: 1.Abciximab (ReoPro). 2.Eptifibitide (Integrilin) 3.Tirofiban (Aggrastat )  禁忌症: 1.月經除外之正發作中內出血或過去30天內有出血性之疾病(血小 板減少症) 2.過去病史有過顱內出血,腦瘤,顱內動靜脈畸形,血管瘤或最近 30天內有腦中風 3.最近一個月內有過大手術或外傷 4.主動脈剝離,心包膜炎和嚴重高血壓 5.過敏 6.血小板小於十五萬 醣蛋白受体擷抗劑 (IIb/IIIa) 之使用缺血性胸痛治療流程缺血性胸痛治療流程缺血性胸痛治療流程THANK YOU FOR YOUR ATTENTION!!THANK YOU FOR YOUR ATTENTION!!null2000年心肺復甦及心血管緊急照護治療的分級:
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