白血病及淋巴瘤的规范治疗

null白血病及淋巴瘤的规范治疗和康复白血病及淋巴瘤的规范治疗和康复上海第二医科大学附属仁济医院 血液科 陈芳源淋巴瘤（Lymphoma)淋巴瘤（Lymphoma)发病率：4.5/10万 ,年发病率>1万 男性：1.39/10万 女性: 0.84/10万 死亡率：1.5/10万,占恶性肿瘤第11-13位 年 龄：3月-82岁（20-40岁） 分 类：NHL 90%、HD 8-11%病 因病 因一.病毒学说 EB病毒（Epstein-Barr，EB) HTLVⅠ-T细胞淋巴瘤 HTLVⅡ-T细胞皮肤淋巴瘤，蕈样肉芽肿 二.免疫学说 遗传性或获得性免疫缺陷病、免疫紊 乱、干燥综合征、SLE、异体器官移植 霍奇金病组织学分型(1965年Rye会议）霍奇金病组织学分型(1965年Rye会议）淋巴细胞为主型 结节硬化型 混合细胞型 淋巴细胞消减型非霍奇金淋巴瘤国际工作分类 （1982年）非霍奇金淋巴瘤国际工作分类 （1982年）低度恶性 1.小淋巴细胞型 2.滤泡性小裂细胞为主型 3.滤泡性小裂与大细胞混合型 中度恶性 4.滤泡性大细胞为主型 5.弥漫性小裂细胞型 6.弥漫性大小细胞混合型 7.弥漫性大细胞型非霍奇金淋巴瘤国际工作分类 （1982）非霍奇金淋巴瘤国际工作分类 （1982）高度恶性 8.免疫母细胞型 9.淋巴母细胞(扭曲细胞与非 扭曲细胞型) 10.小无裂细胞型（Burkitt) 杂 类 毛细胞型、皮肤T细胞型、组织 细胞型、髓外浆细胞瘤、不能分 型及其他影响淋巴瘤远期生存率的主要因素影响淋巴瘤远期生存率的主要因素病理组织学类型 高度侵袭性，病程短，进展快，预后不良 低度恶性，治疗上不宜太积极，生存期相对长 病期：是影响预后的主要因素 患者全身状态及重要脏器功能状况影响淋巴瘤的预后因素影响淋巴瘤的预后因素年龄 一般行为状态 重要脏器功能 肿瘤负荷情况，如包快大小 全身症状 乳酸脱氢酶水平(LDH) 结外累积 分期 诊断要点 一.临床表现 诊断要点 一.临床表现全身症状 发热（Pel-Ebstein热）、盗汗、消瘦、 皮肤搔痒 局部症状 无痛性淋巴结肿大：浅表和/或深部 肝脾肿大 结外病变：韦氏咽环、胃肠道、神经系统 骨髓、骨、皮肤、唾液腺、甲状腺、睾丸淋巴瘤临床表现淋巴瘤临床表现null二.实验室检查二.实验室检查外 周 血：非特异性表现 骨 髓：Reed-stermberg细胞（R－S细胞） 淋巴肉瘤细胞白血病 生 化：LDH↑、AKP↑、ESR↑、血钙↑、 Coombs试验阳性、M蛋白、 低蛋白血症、 CRP、β2M二.实验室检查二.实验室检查组织病理学：淋巴结、肝、脾、皮肤 累及组织活检 CT 或 MRI：头颅、胸部、腹部、盆腔 同位素骨扫描 淋巴管造影 CT-PET淋巴瘤的治疗淋巴瘤的治疗放射治疗和化学治疗 非霍奇金(NHL)综合治疗原则 低度恶性NHL Ⅰ、Ⅱ期：必要时放疗、生物治疗 Ⅲ、Ⅳ期：联合化疗±单抗，必要时局部放疗 中度恶性NHL ⅠA-B、ⅡA期：放疗，加化疗CHOPx4疗程 ⅡA期及ⅡB期侵犯广泛 ： 化疗CHOPx2-3 放疗 化疗CHOPx2-3疗程 Ⅲ、Ⅳ期：联合化疗±单抗，必要时局部放疗淋巴瘤的治疗淋巴瘤的治疗放射治疗和化学治疗 高度恶性NHL 积极的全身化疗：CHOP为主的化疗 6－8疗程 自体骨髓移植 异体的骨髓移植 手术治疗 Ⅰ、Ⅱ期患者淋巴瘤的化疗淋巴瘤的化疗方案与CHOP方案联合治疗低度或滤泡性淋巴瘤 星期1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 输注美罗华375mg/m2CHOP疗程美罗华短期维持1次/2月X4次淋巴瘤的化疗淋巴瘤的化疗与CHOP方案联合治疗侵袭性淋巴瘤 美罗华375mg/m2，于每次CHOP前1天使用共6-8疗程 CHOP6-8疗程 单用美罗华375mg/m2，每周1次4次总反应率38％淋巴瘤的化疗方案淋巴瘤的化疗方案与CHOP方案联合治疗弥漫大B细胞淋巴瘤 美罗华375mg/m2 X 6疗程，每化疗周期的第一天 CHOP X 6疗程，于每周期的第三天 CR61％，总反应率94％ 400例老年弥漫大B细胞淋巴瘤 CHOP＋美罗华 X 8疗程 CHOP X 8疗程 联合组：CR76％，CHOP组CR60％ 12月无病生存率69％ vs 49％ 总生存率83％ vs 68%霍奇金淋巴瘤的化疗方案霍奇金淋巴瘤的化疗方案MOPP方案 氮芥、长春新碱、甲基苄秦 MOPP X 6疗程 ABVD方案 阿霉素、博筙霉素、长春花碱、氮酰米胺 ABVD X 6疗程淋巴瘤的随访淋巴瘤的随访临床复发一般在治疗后的2年 目前NHL5年的生存率50-60％ 随访的原则： 第一年：1次/2月 第二年：1次/3月 第三年起：1次/6月淋巴瘤的维持治疗淋巴瘤的维持治疗生物学治疗－－细胞因子 干扰素：是一类受病毒感染的脊柱动物 细胞所产生分泌的糖蛋白 α干扰素：白细胞干扰素 β干扰素：成纤维细胞干扰素 υ干扰素：淋巴细胞干扰素 淋巴瘤的维持治疗淋巴瘤的维持治疗生物学治疗 干扰素的作用 具有抗病毒 抗肿瘤作用，直接杀伤肿瘤细胞，移植肿瘤细胞增值 诱导肿瘤细胞的终末分化 活化其它细胞因子淋巴瘤的维持治疗淋巴瘤的维持治疗生物学治疗 干扰素的应用 对早期、低度淋巴瘤效果佳，有效率40－60％ 对皮肤T细胞淋巴瘤较为敏感 可与化疗合用于诱导治疗 可单用作为缓解后维持治疗 淋巴瘤的维持治疗淋巴瘤的维持治疗生物学治疗 干扰素的剂量 500万U/m2，肌肉或皮下注射，每周3次 300万U/m2，肌肉或皮下注射，每天 干扰素使用的疗程 起效慢，一般连续应用一年 干扰素的效果 初治者与化疗合用，有效率75％ 中度恶性淋巴瘤，有效率10～15％ 能延长患者的无病生存期淋巴瘤的维持治疗淋巴瘤的维持治疗生物学治疗 白细胞介素-2(IL-2) 主要起免疫调节作用 活化及增殖T细胞、B细胞、NK细胞 刺激T淋巴细胞的增殖与分化 促进B细胞增殖和产生免疫球蛋白 增加巨嗜细胞、NK细胞及单核细胞的细胞毒作用 诱导抗体、IFN、肿瘤坏死因子的分泌淋巴瘤的维持治疗淋巴瘤的维持治疗生物学治疗 白细胞介素-2疗效 对黑色素瘤和肾细胞癌疗效较佳，20-30％ 单用IL-2，仅对部分淋巴瘤患者有一定疗效 目前作为辅助用药 淋巴瘤的维持治疗淋巴瘤的维持治疗生物学治疗－－单克隆抗体 美罗华(Rituximab)作用 能与B细胞上CD20抗原特异性结合，发生免疫反应，清除B细胞 95％B细胞NHL表达CD20 人类造血干细胞、祖细胞、正常浆细胞和其它正常组织中不表达CD20 治疗NHL安全有效的单克隆抗体美罗华的作用机制美罗华的作用机制其它作用： 诱导细胞调亡 对耐药的B细胞淋巴瘤增加化疗的敏感性淋巴瘤的维持治疗淋巴瘤的维持治疗过继免疫细胞 树突状细胞的免疫治疗 病毒和肿瘤特异性细胞毒性T细胞治疗 肿瘤疫苗治疗淋巴瘤患者平时注意事项淋巴瘤患者平时注意事项加强营养，提高抵抗力 防止过渡疲劳 注意保暖，以防感冒 尽量避免接触感染的机会 保持室内外的环境卫生 注意个人卫生白血病的规范治疗与康复白血病的规范治疗与康复白血病发病情况白血病发病情况我国总体发病率2.62/10万 欧美6－9/10万 急性淋巴细胞白血病儿童多见 慢性淋巴细胞白血病老年人多见 随系白血病中年人多见病 因病 因病毒：人类T淋巴细胞病毒Ⅰ( Human T Lymphocytotropic virus-Ⅰ, HTLVⅠ) C-型逆转录RNA病毒－成人T细胞白血病 放射：电离辐射 化学：苯、乙双吗林、氯霉素等 遗传：单卵性孪生子，Down综合征、 Fanconi 综合征、先天性丙种球蛋白缺乏症等ALL的FAB分类(1985年）ALL的FAB分类(1985年）急性淋巴细胞白血病L1型 急性淋巴细胞白血病L2型 急性淋巴粒细胞白血病L3型ANLL的FAB分类(1985年）ANLL的FAB分类(1985年）急性粒细胞白血病未分化型（M1） 急性粒细胞白血病部分分化型(M2) 急性早幼粒细胞白血病（M3） 急性粒－单核细胞白血病（M4）(M4Eo) 急性单核细胞白血病（M5）(M5a)(M5b) 红白血病（M6） 急性巨核细胞白血病（M7）急性白血病诊断要点急性白血病诊断要点临床表现 发热 贫血 出血 浸润 感 染感 染 发热 50%找到病灶 50%无病灶 25%经血、尿、咽拭培养阳性 25%阴性 12.5%抗感染无效 12.5%抗感染有效 肿瘤性 抗菌素应用不当感 染 的 原 因感 染 的 原 因1.粒细胞降低：CFU－L升高，化疗后 2.正常粒细胞的功能（趋化、吞噬）减退 3.机体免疫功能缺陷 4.屏障防御破坏 感染部位？致病菌？抗菌素？贫 血贫 血1. RBC生成减少 2. RBC寿命缩短 3. 失血后贫血 4. 化疗后药物抑制DNA代谢 出 血 出 血 1.血小板生成减少 2.血小板功能障碍 3.毛细血管壁浸润 4.白血病细胞瘀滞 5.凝血因子异常 6.DIC浸 润浸 润 AML: 绿色瘤（粒细胞肉瘤） AMOL: 牙龈、扁桃体、皮肤、浆膜腔 ALL: 淋巴结、肝、脾、骨、 关节、睾丸 中枢神经系统浸润： 1.脑脊髓膜浸润 2.脑实质浸润 3.脊髓浸润急性白血病实验室检查急性白血病实验室检查外周血 血红蛋白和血小板可正常或降低 按外周血白细胞分类 白血 病 型：WBC >15×109/L,有幼稚细胞 亚白血病型：WBC <15×109/L,有幼稚细胞 非白血病型：WBC 正常或减低,无幼稚细胞急性白血病实验室检查急性白血病实验室检查骨髓检查 骨髓增生可增高、正常或降低 原始细胞>10% 原始加幼稚细胞>30％ Auer小体：急性非淋巴细胞白血病白血病的完整诊断白血病的完整诊断1.急性/慢性 2.白血病细胞的类型 3.亚型 4.外周血的改变 5.其他的诊断得了白血病怎么办？得了白血病怎么办？树立战胜疾病的信心 积极配合医生治疗 合理安排自己的起居饮食 避免精张和情绪波动 适当进行一些运动量不大，动作较缓慢的体育活动 白血病为什么要进行化疗白血病为什么要进行化疗体内有大量的恶性幼稚细胞 正常红细胞、血小板、白细胞数量减少 病情得到缓解急性白血病化疗的几个阶段急性白血病化疗的几个阶段诱导缓解阶段 使患者体内的白血病细胞尽量减少 骨髓造血功能恢复正常 1－3疗程 缓解后治疗阶段 进一步消灭残存的白血病细胞 防止复发，延长缓解期和生存期 2－3年急性白血病的治疗急性白血病的治疗治疗步骤： 诱导缓解： 白血病细胞 5×1012－13 5×108－9 缓解后治疗：白血病细胞 5×108－9 0 治疗的方法：①杀 ②诱导分化 ③生物调控 治疗的原则：①早期足量 ②联合化疗 ③间隙 ④个体化 急性白血病的治疗急性白血病的治疗化疗策略： 1.强调早期：正常造血尚存，原发耐药低 2.强调足量：药物敏感度大，残留细胞群数低 3.强调一疗程缓解率: 提高无病生存率 4.强调强有力的缓解后治疗：缩短疗程，重建免疫功能，降低第二肿瘤联合化疗的优点联合化疗的优点最大程度地杀死肿瘤细胞 防止或延缓新的耐药细胞株产生急性白血病的治疗急性白血病的治疗一.支持治疗 防治感染 纠正贫血 控制出血 尿酸性肾病防治急性淋巴细胞白血病治疗急性淋巴细胞白血病治疗急淋诱导方案 DVP方案＋L－门冬酰胺霉 急淋缓解后治疗方案 CAT MV HA 急淋缓解后治疗 急淋缓解后治疗HD－MTX MTX ：1.5－2g/m2, 持续静滴24小时 解救：四氢叶酸钙，停MTX后12小时用。剂量 MTX1/10,肌注，q6h×8次，首剂加倍 鞘注：用药后2小时,MTX10mg加DX2.5mg 疗程：连续三疗程，每疗程间隔14天 脑膜白血病的防治脑膜白血病的防治鞘内注射 甲氨喋呤：10mg或加Ara-C 30mg 注射用水：2ml 地塞米松：2.5mg 每周1－2次，共用5－6次 颅部放疗：1800－2400cGy 急淋缓解后治疗急淋缓解后治疗急淋缓解后治疗方案按以下顺序治疗 CAT HD－MTX DVP MV×2 HA×2 DVP 再按以下方案轮转 CAT ×2 MV×2 HA×2 DVP 成人急淋预后不良因素 成人急淋预后不良因素年龄：>60岁 性别：男性易睾丸复发 淋巴结和肝脾肿大， CNS浸润 白细胞水平：>30×109/L ph1、t(8;14)、t(4;11) pre-B、成熟B、T－Cell 诱导化疗疗效反应：>4周急性髓细胞白血病治疗急性髓细胞白血病治疗诱导治疗方案 DA方案 HA方案 ME方案急性髓细胞白血病治疗急性髓细胞白血病治疗小剂量化疗： 1.LD Ara-C: 10－20mg/m2、q12h、14－21天 2.LD Acla: 3-5mg/m2/d、14－21天 有效率: 57％ 3.LD Harr: 0.25-1.0mg/d、持续静滴至缓解 CR率: 27.8％急性髓细胞白血病缓解后治疗急性髓细胞白血病缓解后治疗HD－Ara-C组： 用药剂量： Ara-C 2g/m2 用药途径； 静滴3小时 用药时间： q12h×6次 疗 程： 共5疗程 疗程间隔： 4－6周 注：用药前地塞米松5mg静滴，水化和碱化急性早幼粒细胞白血病诱导分化治疗急性早幼粒细胞白血病诱导分化治疗全反式维甲酸（ATRA） 剂 量：30－60mg/日，分次口服 CR 率：85％ 副反应：口干、头痛、骨痛、肝损、恶 心、维甲酸综合征、高白细胞 和高颅压综合征、高组胺血征 急性早幼粒细胞白血病的治疗 急性早幼粒细胞白血病的治疗砷剂治疗 1.三氧化二砷 用 法：三氧化二砷10ml、 连续静滴、28天 疗 效：初治CR率73.3％，复发CR率52.3％ 副反应：恶心、呕吐、SGPT升高、胸腹水、 腹泻、手足麻木、颜面及下肢水肿 急性早幼粒细胞白血病的治疗急性早幼粒细胞白血病的治疗砷剂治疗 2.复方青黛片（硫化砷） 用 法：1.25g/次、逐增至 2.5g/次，tid 疗 程：30－60天 疗 效：CR率 98.3％ 副反应：上腹部不适、腹泻、SGPT升高、 黄疸、皮肤和颜面潮红及皮疹 生物效应调节疗法生物效应调节疗法干扰素（IFN）：慢粒、毛细胞白血病 造血因子应用：（G－CSF或GM－CSF） 1.用途：急淋不受限，急非淋初治用，晚期慎用 2.作用：促进细胞增殖，缩短粒缺，减少感染 3.用法：300μg/日，皮下注射免疫治疗免疫治疗IL-2: 增加NK细胞的活性 Linomide:新型的免疫刺激剂 单克隆抗体：抗CD33抗体，M195造血干细胞移植（HSCT）造血干细胞移植（HSCT）同基因骨髓移植（syngeneic BMT,Syn-BMT） 异基因骨髓移植（allogeneic BMT,Allo-BMT） 自身骨髓移植 （autologous BMT,Auto-BMT） 外周血干细胞移植（peripheral blood stem cell transplantation,PBSCT） 脐血干细胞移植（cord blood stem cell transplantation,CBSCT） 急性髓细胞白血病预后因素急性髓细胞白血病预后因素年龄: <60岁易长期成活 白细胞负荷: <20－50×109/L 诱导及缓解后治疗强度 获得CR的时间及CR持续的时间 有MDS史，肝脾肿大>5cm,睾丸及CNS受累 染色体核型 白血病化疗中出现恶心呕吐处理白血病化疗中出现恶心呕吐处理心理因素：使用一些镇静剂 使用一些中枢性的止吐药 注意对口腔、消化道粘膜的保护 加强静脉补液，注意电解质的丢失白血病患者平时注意事项白血病患者平时注意事项加强营养，提高抵抗力 防止过渡疲劳 注意保暖，以防感冒 尽量避免接触感染的机会 保持室内外的环境卫生 注意个人卫生急性白血病治愈标准急性白血病治愈标准完全缓解≠治愈 完全缓解时体内白血病细胞约为1亿－10亿 病人停止化疗5年或无病生存达10年才能称为临床治愈白血病的中药治疗白血病的中药治疗某些中药本身具有抗癌作用 有些中药能提高机体的免疫功能 有些调节机体的内分泌，改善全身功能 中药对白血病的化疗有辅助作用 对白血病的针对性较差，作用不强，缓解率低 谢 谢！ 谢 谢！