冠心病心绞痛中医证候研究概况

ITCH. Tan. 2002. vol. 19, No. 1 冠心病心绞痛中医证候研究概况 尹克春， 罗翌， 刘涛 (广东省中医院，广东 广州 510120) 关银词:冠心病;辫证分型;综述 中图分类号 二8256.22 文献标识码 :A 文派给号 :1002一2406(2002)01一0002一03 冠心病心绞痛是因粥样硬化卜使冠状动脉管 腔狭窄，心肌缺血、缺氧引起的发作性胸痛为主要 表现的疾病.它属于中医学的“脚痹”、“心痛”范 畴。冠心病心绞痛是中老年常见病、多发病，近年 来中医在该病的临床证候研究方面积累了丰富的 经验，并注意使辨病与辨证相结合，对西医检测指 标与中医辨证之间的相关性也有了初步的探索。 1临床证型的归纳总结 中医学认为胸痹心痛病位在心，但与肾、肝、 脾关系密切，可在心气、心阳、心血、心阴不足或 肾、肝、脾失调的基础上，兼有痰浊、血癖、气滞、寒 凝等病变，产生不通则痛和不荣则痛的表现。病 因病机比较复杂，但总属本虚标实之病。心痛发 作时以标实为主，在缓解期则以本虚为主。 征象，即只要应用激素，就必然存在“伤肾阴、生内 热”这一病理，在激素初治阶段到减量之前这种现 象尤其突出。在减量、维持量和停药后虽然阳气 虚弱表现较为明显，但是阴虚之病理必然同时存 在。所以，滋阴泻火法应当贯穿于应用激素的全 过程。笔者最常用的药物为知母、生地黄二味，其 中生地黄重用至30g以上。临床上并不因为激素 “药性偏阳、归肾经”而将其仅仅用于肾阳虚证或 阴寒证的治疗.相反。有些疾病往往表现为实热证 或阴虚证并且主要病位并不在肾(譬如特发性血 小板减少性紫城急性期)，但“药性偏阳，归肾经” 的激素仍不失为最有效的治疗药物之一。这种情 况下应用滋阴泻火药更为合适，因为其发挥了拮 抗激素副反应与治疗原发病的双重作用。 3.3 分阶段用药 ①初治阶段，应用滋阴泻火之品为主，药用生 地黄、知母、黄柏、牡丹皮等。②减量阶段.应用两 补气阴之法，药用生黄茂、白术、人参、熟地黄、拘 祀子、黄精等 此阶段诸药均宜重用，黄蔑、黄精可 重用至60g以上。③维持量及停药后阶段、应用 温阳益气之法，药用生黄茂、人参、白术、补骨脂、 淫羊盆、仙茅、肉从蓉、黄精、鹿角片、肉桂等。 3.4 辨“新证”而用药 在应用中药拮抗激素副反应时，既要充分考 虑到对原发病症的辨证.更要考虑对原发病症在 激素治疗作用和副作用下出现的综合临床表现的 辨证.笔者称前者为“原证，，称后者为“新证”，即 新证=原证十激素的治疗效应+激素的副反应。 譬如，肾病综合征患者未用激素治疗时多表现为 阳虚气弱证〔原证).应用激素初治阶段迅速转变 为阴虚内热证(新证)。对此，应当针对“新证”用 药，药物可选择知母、黄柏、生地黄、构祀子等。 3.5 针对性用药 医源性皮质醉增多征临床具有湿盛(如向心 性肥胖、满月脸、舌苔厚腻等)和痛血(如多血质、 淤斑、舌质暗等)的特点，对此笔者在上述用药思 路的同时，针对性使用祛湿药及活血药.祛湿药笔 者多用法半夏、胆南星、获荃、泽泻.勿忌半夏之 燥;活血药则用赤芍、红花、丹参、泽兰 赤芍用量 宜大(20幻。并发感染者‘乃病邪侵袭化热所致 与机体的免疫力低下有关。免疫力属于正气范 畴，激素药性偏阳卜具有“壮火”样副作用。既耗气 (壮火散气)，又伤阴〔阳胜则阴病)导致机体气阴 两虚则免疫力下降。即所以容易并发感染(邪气 所凑)，是因为激素抑制免疫(正虚已虚)的缘故。 对此，用药思路应当针对扶正与祛邪两方面、扶正 药选用滋阴益气之品，药如生黄茂、黄精、熟地黄、 构祀子等，祛邪药选用清热解毒之品，药如金银 花、连翘、板蓝根、蒲公英之类。 其他方面，如针对骨质疏松者，应用补肾之 品。药用骨碎补、淫羊粗、肉灰蓉等;针对消化道出 血用健脾益气、凉血止血之品、药物如生黄茂、白 术、白及、茜草、仙鹤草等;针对反跳现象用两补阴 阳之法卜药用补骨脂、肉从蓉、熟地黄、拘祀子等。 3.6 参考研究成果选用药物 譬如:生地黄可激发肾上腺皮质功能，改善垂 体一肾上腺皮质轴功能及形态改变:补骨脂、肉从 蓉能激发肾上腺释放皮质激素;附子、肉从蓉‘补 骨脂、淫羊霍、鹿角、肉桂等可提高血浆皮质醇和 雌二醉;温阳药可促进肾上腺皮质发育肥大 滋阴 药可部分保护肾上腺皮质而不致过度萎缩等等。 这些研究成果可作为临床选用药物的重要依据。 收稿 日期 2001一111一22 万方数据 中医药信息2002年第 19卷第 1期 关于冠心病心纹痛辨证分型研究的报道不 少 如马静娴等根据心纹痛临床证候，分为气阴虚 证、血痕痰浊交阻证、寒凝络阻证、气滞血痪证、气 虚痰浊证、阴虚阳亢证和气虚血痕证等 7个证 型tll。刘德桓对冠心病心绞痛395例中医证型分 析.发现气虚血癖证占70.3%，认为气虚血痕是 冠心病心绞痛的基本病机 其病位以心为主，涉及 脾肾，本虚以气虚为主，部分兼有阳虚、阴虚和气 阴两虚 标证以血痕痰浊多见，部分兼有寒凝气滞 等证121郝惠莉辨证治疗172例冠心病心绞痛患 者，其中胸阳不振型占40%,气虚血癣型占21%, 痰热阻络型占17%，气阴两虚型占13%，肝气郁 滞型占9%，认为病机乃本虚标实，本虚有气虚、 阳虚、阴虚、血虚之异;标实有窟血、痰浊、气滞、寒 凝之别f31郭志华则对冠心病心绞痛2432例中 医辨证分型综合统计分析，认为临床常见证型为 心血寮阻、寒凝心脉、气阴两虚、心阳不振、痰浊阻 塞、气滞心胸等6种141 2辨病与拚证相结合，客观指标参与中医辨证内容 近年来“辨病论治”(即西医辨病，中医辨证) 方法在中医临床及科研领域的广泛应用.是中医 证候规范化研究的新方向，在冠心病心纹痛研究 中发现了一些客观指标与中医证型存在相关性。 2.1 功能检查与中医证型 陈东汉用脑血流图观察 ill例冠心病心绞痛 患者。从本虚证来看。阳虚型患者脑血管弹性减 弱，血流流人速度减慢，输人输出阻力增加，阴虚 型脑血管情况较前者好，反映了冠心病患者脑循 环病理生理改变的一些规律性;从标实证来看，血 痰型改变最明显.主要表现为波幅低，上升时间 长 紧张指数、阻力指数明显增加，流人、流出指数 和灌流比明显减少.痰阻型其次.气滞型最轻1s1 王硕仁将103例冠心病患者分为心气虚血寮证与 非心气虚血癣证两组，以多普勒超声心动图、体表 心电图的方法进行检测 发现心气虚证表现出左 室舒张功能和收缩功能的减损，左室舒张功能评 价对心气虚证诊断有高敏感性(87%)，左室收缩 功能则有高特异性(88%)，认为心气虚证与左室 舒张和收缩功能异常有一定的同一性161赖真 对27例冠心病气虚血癣,30例气滞血癖患者甲 皱徽循环进行对照观察，发现均存在不同程度的 微循环障碍，气虚血寮组甲皱微循环视野欠清，管 拌模糊、数目减少，长度缩短较气滞血癣组重;而 气滞血寮组则管径增宽.拌顶寮血，乳头下静脉丛 显露并充血扩张等静脉系统癣血表现较突出171 吴锦以扫描电镜对冠心病血寮患者血小板形态进 行观察，发现其表面有伪足形成，粘附性增强，并 提出以之作为血0,9客观指标之一Iftl唐巍等观 察%例冠心病中医各证型中QT离散度变化，结 果QT离散度变化虚证和虚实夹杂组明显大于实 证组，虚证中各证型变化规律为气虚组>阴虚及 气阴两虚组>阳虚证组。结果表明QT离散度可 作为冠心病中医辨证分型的客观指标191 2.2 血管活性因子与中医证型 熊尚全等对96例各种类型冠心病患者进行 中医辨证分型，检测血清载脂蛋白A.及Bloo (apoA,及aWB,oo)。在标实证中以痰浊型改变最 为明显，其apoA。显著降低，apoB,m及apoB,oof apoA,显著增高。在本虚证型中以肾虚型改变最 为明显，其apoA，显著降低，ap.Bipl/apoA,显著增 高[101陈晓路等对18例心绞痛患者予中西药治 疗，抽血测定治疗前后的CGRP和ET水平，结果 表明:患者发病时血浆CGRP含量较对照组显著 降低 心纹痛缓解后趋于改善.心绞痛组治疗前后 血浆CGRP差异显著，认为CGRP对心肌具有保 护作用，循环血中的CGRI，含量不足与传统医学 理论中“心气不足”是冠心病心绞痛的重要因素之 -till贺敬波等对66例不同证型冠心病患者血 浆ET, CGRP进行临床检测，结果血浆ET水平 依次为:血癣组>气虚组、阴虚组>正常对照组， 血浆CGRP水平依次为:血痛组>阴虚组、正常 对照组>气虚组，提示冠心病患者血浆 ET, CGRP水平可作为中医辨证的微观指标(121。黄 惠勇等对90例冠心病心纹痛患者ANP甲一EP, ET,A一n指标进行临床检测，结果具舒血管作用 的ANP和R一EP呈现心气虚证组>心脉疲阻证 组>正常人组>心阴虚证组，而具缩血管作用的 ET,A一n呈现心阴虚证组>心脉疲阻证组>正 常人组>心气虚证组 提示ANP, R一ET, A一n 等调节肤是冠心病心绞痛临床辨证的主要物质基 础之一可作为客观化辨证的特异性指标1131。吴 家宽等用放免法检测34例血痪型心绞痛患者和 32例非血密型心绞痛患者外周协脉血ET含量 结果血疥型心纹痛患者血桨ET含量显著高于非 血寮型心绞痛患者，认为血寮型心绞痛患者血液 流变性的改变和心肌缺血促进了ET的释放114卜 陈健鸿等对100例不同证型冠心病患者血浆ET, CGRP进行临床检测，发现冠心病偏实组与偏虚 组均有血癣的证候。但偏实组血癣证候又较偏虚 组为明显，而偏实组中心血寮阻血痕证候最为突 出，认为血浆ET的测定能为冠心病中医分型提 供客观指标，异常增高的ET可做为心血癣阻证 万方数据 ITCM. Jan. 2002.Vol.19.No.I 的测定指标。而具舒血管作用的CGRI〕在冠心 病偏虚、实组均未见差异性.表明CGRP并不存 在冠心病中医证型的特异性.151。于顾然等对 103例冠心病患者中医证型进行临床研究，表明 冠心病中医各证型在胰岛素抵抗、脂质及红细胞 膜ATP醉等方面存在明显差异，为冠心病中医证 候提供实验诊断依据X161张继东等检测110例 冠心病患者血清高半耽氨酸水平，探讨其与中医 证型的关系，结果表明冠心病患者血清高半胧氨 酸水平较对照组显著增高，实证及虚实夹杂证较 单纯虚证明显增高Inl李桂金等观察86例冠心 病患者辨证分型后血清SO])及MDA水平 结果 表明SOL)减少及自由基增高与冠心病痰证证型 密切相关 自由基可能参与痰证的形成[Itel 上述研究成果，是在从不同的角度对冠心病 心绞痛中医辨证客观化的认识。 3 讨论 中医在冠心病心纹痛辨证方面目前有很好的 归纳总结 但较多研究仍集中在证型分类方面卜而 缺乏证侯分布的总结，所以仍只是高度综合而欠 精确具体。而在证候实质研究方面也进行了一些 初步探索，以癖血证与痰浊证的研究较突出。证 候实质研究的最终目的是为了揭示中医理论实 质，使中医学与现代医学科学融为一体，从而推动 中医学术与临床的发展。为此还应该在目前研究 的基础上 对临床用统计学的方法进行大样 本、多中心的调查研究.进一步分析各证型的分布 规律，分析各证型与检测指标的相关性 使其在具 体应用时更具准确性、可靠性、重复性。 参考文献: 111马静蜘 冠心病心纹痛辨证施治疗效观察f11黑 龙江中医药.1991.(2):13 121 刘德桓，许真真.9伟聪.冠心病心绞痛395例中医 证型特点探讨!J1中医杂志.1995,36(10):617- 168 f31 郝惠莉.王明亮 辨证分型治疗冠心病心绞痛 172 例Ill.浙江中医杂志.1996,31(1):13 [41 郭志华 冠心病心绞痛2432例中医辨证分型综合 统计分析fil湖南中医杂志,1998,18(8):457一 460 [51 陈东汉 脑血流图在冠心病中医辨证分型中的应用 Ul福建中医药,1994.14(3):44一46 [61 王硕仁。赵明镜，吕希没,等 冠心病心气虚证与左 心室功能及心肌缺血相关性的临床研究叮1中国中 西医结合杂志 1998,18(8):457一460 f71 较真.郭恕，汪建虹 冠心病心绞痛气虚血0和气滞 血决的微循环变化「月 湖南中医学院学报.1994,14 (3):44一46. 【81 吴锦 冠心病血寮证患者血小板扫描电镜形态观 察 中国医药学报，1990,5(7):18 -20. f91唐斑 拟铁军，于壮 冠心病中医辨证分型与QT离 散度关系的研究[[if中IK药学报.2000.(28):11- 12 [101 熊尚全 林如风 冠心病中医辨证与载脂蛋白关系 的初步研究!11福建中医学院学报.1994,4(7):7 一8_ fill 陈晓路.高a.王民宪 冠心病心绞痛血降钙素基 因相关肚内皮素水平的观察川 天津中医.1999. 16(6):4一5 [121 贺敬波.兰军 内皮素、降钙素基因相关肤与冠心 病中医辨证的关系矛J}实用中西医结合杂击， 1998.11(7):581 [131 黄班勇、朱文锋，李冰星 调节肤与冠心病心绞痛 患者中医辨证的关系[1]中国中西医结合杂志， 1996,16(8):474一476. 以引 吴家宽、曹俊娜，顾仁姗，等 血挤型心绞痛患者外 周血内皮索含里临床观察f11实用医药杂志， 1998.11(3):6一7 [15] 陈健鸿.杜健一冠心病中医辨证与内皮素及降钙素 基因相关肚关系的临床研究[J}中医杂志，1998, 39(2):108一109. 116] 于顾然，贺藕勤.冠心病中医证型与腆岛素抵抗、 脂质及红细胞膜ATP醉关系的临床研究川 中医 杂志,2000.41(2):111一112 「打! 张继东，崔红燕 傅普基.冠心病中医证型与血清 高半脱虹肚酸水平关系的临床研究门1山东中医 药大学学报，2000,24(3):207一208 [181李桂金，李保东.罗伟 冠心病痰证与超氧化物歧 化醉及丙二醛关系的探析[J!现代中西医结合杂 志 2000,9(9):769一770 收稿 El期 :2001一10一18 井全尝告幽台告‘*告幽告告音幽告幽幽幽音台告告告告全告告告奋音.幽奋怪告i}jk? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 欢 迎 仃 阅 2002年《中医鸽信息》杂志 ? ? ? ? ?? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? 、~ ~ 带带裕摇牛带一 ~ ----Saiacacaissaasacaw_.ws-acacaic果 .n}sw}` 万方数据