冠心病的症状

冠心病的症状、诊治及院外康复指导 冠心病的症状、诊治及院外康复指导 2004-7-15 17:12:26     一、临床症状：冠心病的全称为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”又称“缺血性心脏病”主要为负责心脏心肌供血的冠状动脉发生弱样硬化，造成管腔狭窄，甚或堵塞，使心脏的血液供应不足，甚则完全断绝，致使心肌营养缺如乃致坏死，产生一系列严重的临床症状，其他造成管腔狭窄的原因如冠状动脉痉挛等，也可产生类似的临床表现，故而将其称为缺血性心脏病。由于冠状动脉病变的部位.范围和程度的不同，本病有不同的临床特点，一般分为：隐匿性冠心病、心绞痛、心肌梗塞、心肌纤维化、猝死（心力衰竭）五型。     （1）隐匿性冠心病：隐匿性冠心病亦称无症状性冠心病：平时患者无任何不适，也不影响工作和各项活动，但心电图检查包括休息和运动试验都会出现心脏供血不足改变，如ST段下移，这可能是早期冠心病。患者心脏尚有较好的侧支循环，而心肌可无明显的组织学改变。     （2）心绞痛：心绞痛的典型表现为痛的部位在胸骨后中部或1／3处，可向左肩背、左上臂放射；其不典型者则可痛在胸骨下部、上腹部、左胸部等处。痛的性质以压迫感、沉重感、紧束感、烧灼感为主，而以胸闷为主诉者更非鲜见。痛的时间大都在发作时持续2～3分钟，一般不超过半小时。往往因剧烈运动、上楼、负重或情绪激动、喜怒过度及寒冷、饱餐后等诱发。     （3）心肌梗塞：心肌梗塞常见有突然、剧烈、频繁、持续时间较原来延长的心绞痛，原常用药物又不能令其缓解，疼痛时伴有大汗淋漓、面色青紫、心跳过缓或心律失常、心功能不全等。     （4）心肌纤维化：心肌纤维化亦称心肌硬化，由于心肌的血供长期不足，心肌组织发生营养障碍和萎缩，以致纤维组织增生所致。其临床特点是心脏逐渐扩大，发生心律失常和心力衰竭，因此也称心律失常和心力衰竭型冠心病。     （5）猝死：又称突然死亡，所谓的猝死包括自然发生的、意料不到和迅速发生的三个特点。猝死者原来身体可能尚健康或有某种疾病史。世界卫生组织定为发病后6h内的死亡为猝死。引起猝死的病因很多，以心血管病最多见，而心脏病的猝死中一半以上为冠心病所引起。     二、诊断：本病诊断的主要依据为反映急性或慢性心肌缺血的各种临床症状或实验室检查所见，而以与动脉粥样硬化发病有关的年龄、高血压、血脂增高等因素作为辅助依据。心电图仍为临床检查心肌缺血的主要方法，心绞痛患者可有心电图S-T段的压低，心肌梗塞患者可有动态的心电图负荷试验。其他检查冠心病方法还有心电向量图、超声心动图、心机能图、动态心电图等。由于冠状动脉造影术属创伤性检查，且带有一定危险性，尽管它是一种有价值的诊断手段，目前尚不能作为一般冠心病的早期临床诊断方法而广泛应用。     三、治疗方法：冠心病的治疗原则是：一旦诊断明确后，应积极改进冠状循环与神经精神功能状态。采用扩血管药物抗心绞痛，积极治疗各种能加重心绞痛的疾病。     经过系统的住院治疗，冠心病所致的各种症状可以得到控制。但是出院后如果不坚持治疗，不注意生活中的一些细节，各种原因均能引起症状复发或使原有的疾病加重，尤其是发生过心肌梗死的患者，无论自己感觉如何轻松，都不可以掉以轻心，因为第一年里再发心肌梗死率比较高。所以应对冠心病患者加强院外康复保健指导，从精神、生活和工作安排及饮食各方面给予指导、关心。     药物治疗：冠心病由动脉粥样硬化所致，其易患因素为高血压、高血脂、高体重、糖尿病、吸烟等。冠心病患者出院后很容易出现再发，以及出现栓塞、猝死等并发症。因此，出院后的继续治疗非常。     （1）控制易患因素：积极治疗高血压、高血脂、高体重、糖尿病等疾病，戒除吸烟等不良嗜好；     （2）冠心病的治疗：近年来虽然新药层出不穷，但仍不外乎硝酸酯、β受体阻滞剂与钙拮抗剂，虽然三类药物的药理机制不一，但是都是为了达到促进心肌血流的供求平衡的目的。①硝酸酯制剂：它可以选择性扩张冠状动脉及侧支血管，以增加缺血部位心肌的血液供应，其次为扩张静脉以减低左室压力与容量，轻度地扩张周围动脉，从而减少心肌的氧化量。常用药物有：硝酸甘油0.5mｇ，胸痛时舌下含服；硝酸异山梨酯10mｇ，每天3～4次；硝酸甘油贴膜贴心前区，每24h1张；②β受体阻滞剂：主要是减低心率与心肌收缩力，同时降低收缩期血压，从而减少心肌氧耗。β受体阻滞剂可能使血液供应的分配有利于缺血区，还可预防心律失常，减少心肌梗死或猝死的发生率。常用制剂有：普萘洛尔10～20mｇ，每天3次；美托洛尔50mｇ，每天2次；阿替洛尔12.5～25mｇ，每天3次。对有心力衰竭、支气管痉挛，或房室传导阻滞者不宜使用；③钙离子拮抗剂：有明显扩张动脉和周围动脉作用，因而能同时增加心肌的血液供应及减轻心脏的后负荷和氧耗量。常用的有：硝苯地平10mｇ，每天3次；地尔硫卓30～60mｇ，每天3次；维拉帕米40～80mｇ，每天3次；④中药制剂：有速效救心丸、麝香保心丸.冠心苏合丸.复方丹参片，其作为活血化瘀.芳香开窍；⑤控制室性心律失常：心脏性猝死被认为与室颤有关，而心室颤动发生之前常有室性早搏，故控制室性早搏可能起预防心室颤动和猝死作用。对24小时动态心电图中有频发多形室早或连发性室早，心室晚电位阳性，应用抗心律失常药。如妥卡尼0.2～0.4ｇ，每天3次；普罗帕酮100～150mｇ，每天3次；美西律0.2ｇ，每天3～4次；或胺碘酮或β受体阻滞剂。有慢性心衰时的治疗参照“慢性心功能不全”。     （3）防治并发症：抗凝剂治疗已是预防心脏病第二次发病的有效方法。它使血小板粘性降低，使有害的血栓难以形成，对于各型冠心病均有一定疗效。阿斯匹林25～50mｇ，每天1次，可以减少第二次发作的危险性。目前新药很多，有舒安灵0.25mｇ，每天2次；双嘧达莫50mｇ，每天3次；缓激肽释放酶112u，每天1～2次。     四、定期复查：在出院后1～3月内每2周去医院复查1次，以后可延长至每月1次随。出院后4～6月可以恢复或参加半日制的轻便工作。如突然出现症状如心悸胸闷气短，或脉搏不齐现象频繁，或浮肿、腹胀、少尿，应该及时去医院复查。除了医生认为的必要检查外，还要请医生作生活，包括日常生活的饮食、情绪以及近期内的病情变化和药物效果。对药物不能控制的心绞痛、心肌梗死并有严重心功能不全者，可以到一定设备条件的医院作冠状动脉球囊扩张术、冠状动脉内旋切术以及激光冠脉再通术等治疗，或者去心外科做冠状动脉搭桥术。有人作了术后10年随访，结果表明500例患者施行搭桥手术，50％患者无症状，41％患者症状改善，半数仍需用药物维持治疗，9％患者需接受第二次手术治疗。     五、饮食知识：①.低脂低盐饮食对保护心脏健康有益，以蔬菜、水果、各类瘦肉、鱼类为主的膳食，可以延长寿命，特别是海鱼含有大量的22碳五烯酸和六烯酸可以使高密度脂蛋白增高，甘油三酯和胆固醇降低，能防止动脉硬化和冠心病的程度加重。当然膳食中包括适量的胆固醇是必要的，但过量则有害于健康。美国权威的心脏学会提出的有利心脏健康的饮食原则是：减少脂肪摄入，由脂肪供应的热量约占30％；脂肪中的饱和脂肪不超过10％；用多种不饱和脂肪代替饱和脂肪；每天热量的50％～55％由复合碳水化合物供应；蔬菜、水果等都含有纤维素，可协助降低血液中的胆固醇；每天热量的15％应由蛋白质供应；限制食盐每天不超过3ｇ；限制食糖，每天不超过50ｇ。若肥胖患者更要尽可能少食糖和盐，以及动物脂肪和动物内脏，注意控制体重。此外，要讲究进餐方式和控制进餐速度，因为饱餐和进食的吞咽动作会引起神经反射，而冠心病患者的心脏神经处于敏感状态，进餐过快，则心脏神经反应强烈，以致引起心绞痛发作，因此最好进容易消化的食物，少量多餐，速度宜慢，一次更不要吃得过饱；②.坚决戒除烟和酒，因为吸烟会阻碍狭窄动脉的血液循环，吸烟者的一氧化碳血红蛋白浓度会减少毛细血管对氧的利用。吸烟还会降低高密度脂蛋白含量。过量饮酒可引起冠状动脉痉挛，加快心率，增高血压，使心肌耗氧量明显增高，尤其是进食大量的动物脂肪，同时又饮酒，可在数小时内发生心绞痛，故烟酒对心血管系统有害无益。但是有许多医学家、体育家、营养学家都赞成中老年人少量饮酒，以低度酒和药酒为好，因为少量适度的酒精可以扩张冠状动脉，增加心肌的血液供应。饮茶能防止冠心病，但不宜喝浓茶，特别是睡前不能饮用，因为茶叶含有茶碱.咖啡因，这些物质有兴奋大脑皮质作用，能引起心跳加快，诱发胸闷气短，因此饮茶宜适度清淡。     六、活动须知：①.患者制定合理的休息，要保证充足的睡眠时间，无论中年人或老年人，每天睡眠都不少于8小时，午饭1～2小时后，另加1小时午睡。饭后不应立即就寝，因为此时迷走神经活动增强，而迷走神经的兴奋会抑制心跳，甚至会出现心跳骤停现象，这对冠心病患者有潜在危险。睡觉要注意体位，因为心脏在胸腔偏左侧，仰卧或左侧卧位时对心脏跳动不利，适当的睡姿应是右侧卧位，双腿稍有屈曲；②.冠心病患者进行康复锻炼，应该在住院时开始，以急性心肌梗死为代表，美国、日本等国家都有一套完整的康复医疗体系，我国许多大城市也有各自的康复。但是任何方案的最终目的是在原有心脏病稳定的基础上，运动强度发不出现胸闷气短、不增加心率和血压、不出现新的心律失常和心电图ST-T改变为原则，运动量由小到大逐渐增加，有条件的医院可以通过运动试验和动态心电图作运动时监测来确定运动耐受量。一般通过3～4周的住院治疗，出院前患者应毫无困难做到日常生活自理和平地步行，否则应推迟出院，继续住院治疗。出院后患者应了解自己的运动耐受范围。如步行是最简单易行的，以无症状不疲劳为度，步行后立即数10s脉搏乘以6，其每分钟的脉率应与在院运动时接近，每次运动持续20min，一次不宜过强过长，也可以将1日步行距离分成几段进行。为了保证安全，应由家属陪伴，总之要根据运动时具体情况而决定。如活动后感觉心前区不适或气短，或活动时感觉头晕目眩等；或心率超过120次／min，或活动后收缩压下降超过2.66KPa，或活动后出现明显疲劳感；或出现新的心律失常或用力很轻时就出现心电图变化，如ST段下降≥1mm或上升≥2mm，应暂停活动或减轻活动。总之，康复锻炼的形式是多种多样的，一般开始可先采用小运动量，如生活自理、养花种草、做气功，逐渐过渡到散步、打太极拳、骑自行车、慢跑、轻体力劳动等，也可根据个人兴趣爱好、环境条件自行确定。     七、注意事项：     （1）避免诱发因素：如劳累性心绞痛患者要避免过度疲劳、剧烈运动。心肌梗死患者对自己的心脏不要过分担忧，要学会控制自己的情绪，养成遇事冷静、胸怀宽广的好性格，保持乐观的人生态度，同时也要尽量避免接触对自身构成刺激的因素，如避免直接参加或观看竞争性强的运动等；     （2）注意季节，气候变化，适当调节生活：经过大量的流行学调查发现，气候变化可诱发冠心病患者发生急性心肌梗死，特别在秋末冬初和早春，气候的突变易导致心脏血管痉挛，造成心肌缺血。所以在这两季节中，冠心病患者尤其要防备病情发生突变，应采取防范措施：①减少体力活动；②注意室内外体温差，及时更换衣被，注意保暖；③尽量少外出参加社交旅行；④节制性生活；⑤进食适量、不饱餐饮食；     （3）平时外出时，要随身携带常用的药物：必要时可以紧急自救，如硝酸甘油、亚硝酸异戊酯、硝苯地平、阿托品等药物，要在药袋或药瓶上注上名称、用法、剂量，以便在非常情况下，别人帮助使用药物或抢救。冠心病猝死往往发生在院外，家属普及心脏复苏的抢救知识，如胸外心脏按摩，即在胸骨下1/3处作节律地不断按压并配合人工呼吸，一般以胸外按摩4次，人工呼吸1次的比例进行。一旦出现就地抢救，对挽救猝死型患者的生命是有意义的。一旦发现胸闷气急、腹痛、腰痛或头痛偏瘫，应立即去医院急诊检查，要注意心室附壁血栓或下肢静脉血栓碎裂脱落所致的栓塞症，一旦诊断明确要住院治疗；     （4）要保持大便通畅，有规律性排便：因为冠心病患者的发作与排便用力有关，一旦发生便秘，不可屏气用力，以免腹内压增高导致回心血流量增加而加大心脏负荷，诱发心绞痛或心肌梗死。要防止便秘，就要养成定时排便的习惯，很多患者有大便时看书阅报、思考问题等习惯，这就影响了排便意识，久而久之就会发展为习惯性便秘。一旦发生便秘，就要针对性采取按摩.服缓泻剂以及开塞露肛等治疗措施。总之，建立有规律的生活制度，坚持服药治疗，是冠心病患者康复的基础和条件。