邱健行气滞血瘀理论及在血证中应用经验

老中医经验 江中制药厂特约 邱健行气滞血瘀理论及在血证中应用经验 吕雄 (广东省第二中医院　广州 510095) 　　摘要: 从“气”与“血”的关系看, 气滞发展到血瘀是一个渐进的病理过程, 其中介阶段我们称为“血郁”。 气滞是气血病变之始, 病在气分; 血郁为病变初入血分, 为瘀之渐; 血瘀为病变久延血分, 为郁之极。因此, 从气滞→血郁→血瘀, 形成较为完整的阶段, 才符合病理变化过程。从临床上看, 气滞多属功能性病变, 是 完全可逆的; 血郁则属功能性病变向器质性病变的转化期或器质性病变早期, 可逆性较大; 血瘀为器质性 病变或危重病变期, 可逆性较小。现代医学研究也证实这一点, 有学者提出血瘀证循环不良期的概念, 更从 数理统计分析中采用打分制进行定性和分期。从理论方面论述了气滞、血郁、血瘀三者在病机变化中的异 同, 从临证方面提出了气滞、血郁、血瘀的鉴别, 治疗法则和用药分类。 　　　　关键词: 血证; 气滞血瘀; 邱健行 　　中图分类号: R 255. 7 　　文献标识码: B 　　邱健行教授毕业于广州中医学院, 从事中 医临床、教学、科研 30 多年, 现任全国中医药学 会内科学会委员、全国中医药血证专业委员会 副主任委员等职, 对中医药止血方面有较深的 研究, 兹就其对气滞血瘀理论及应用简介如下: 1　对气滞血瘀病理变化过程的认识 气滞与血瘀, 不论其病位、病症或病程都有 明显的不同。气滞与血瘀为气血病变之两端, 从 气滞发展到血瘀的过程中, 必然有一个中介的 病理变化阶段, 作者拟称之为“血郁”。早在《黄 帝内经》已提及血郁, 如《素问·六元正纪大论》 “大怒则形气绝而血菀于上, 使人薄厥”、《素问 ·至真要大论》的“疏其血气, 令其调达”等, 初 步论述了血郁之病机、病症及治疗总则。东汉张 仲景对“血痹”的认识, 创立了黄芪桂枝五物汤, 初步进行了血郁的证治。此后, 不少医家亦对血 郁进行了一些增述, 但多局限于某一病症的发 挥, 较有代的如朱丹溪提出“血郁”的证治, 创 立“和血解郁”的法则。张介宾从理法方药等方 面充实了血郁的病机证治, 至近代张锡纯等从 中西医结合观点出发, 对《内经》“血菀于上”的 理论加以发挥, 认为“脑充血”是血郁生风所致。 解放后, 由于对血瘀证的研究, 注书立说众多, 并将不少有关血郁的认识包涵其中, 从而忽略 对“血郁”的进一步认识, 于临床、于理论都是一 个欠缺。邱健行教授通过长期的临证体验及认 识进行拾遗, 拟对血郁与气滞、血瘀之不同进行 鉴别, 以完善“气滞血瘀”对临证的指导。 2　对气滞血瘀的临证鉴别 气滞、血郁、血瘀三者关系密切相关, 是气 血理论的整体性所决定的, 但不将它们进行鉴 别, 则易引起概念上的模糊、层次上的不清, 直 至影响疗效。 2. 1　病机分析　气滞多为初病, 血瘀病已日 久, 古贤认为“初病气分, 久延血分”。病程 的远近, 产生病位不同, 一在气分, 一在血分。且 气滞、血瘀为气血病变之两端。初病在气分, 可 为气滞, 病变待以时日, 则可延血分。初入血分, 或气血交变尚未至瘀之时, 则为血郁。血郁与血 瘀病位虽同在血分, 但亦有病期远近及病位深 浅的不同。血郁为初入血分, 为瘀之渐; 血瘀为 血分久病, 迁延不愈, 为郁之极。结合辨病认识, 气滞多属功能性病变, 是完全可逆的; 血瘀多为 器质性病变, 且多已为病变晚期或危重时期, 可 逆性较小; 而血郁介于二者之间, 为器质性病变 早期, 可逆性较大。如心血管病变, 早期可见植 物神经功能紊乱 (或心脏神经官能症)、或更年 期综合征的表现, 待以时日或可查出为冠心病, 初为心绞痛, 进一步可发展为心肌梗塞或心肌 硬化; 又如肝脏的病变, 初始可能仅有肝区不 适, 病毒携带或肝功能异常, 随着时日的迁延, 就可能演变为肝硬化或肝癌, 等等, 都说明从气 滞到血郁再发展至血瘀的病变过程, 即临床所 见为“久病入血”、“久病必瘀”的结果。 2. 2　证候分析　可从麻、胀、肿、痛、痒及舌脉 这几个方面为重点进行鉴别。气滞证以胀为主, ·7·　　江西中医药 2000 年 10 月第 31 卷第 5 期 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 夹麻夹痛, 或胀而不痛, 或胀而不肿。范围较广 泛, 表现多为全身性, 病位飘忽不定, 并以自我 感觉为主, 局部体征不明显, 与精神、情志变化 关系密切, 舌多见淡滞, 脉多弦, 或随证夹杂; 血 郁证以胀痛为主, 或见肿痛、痒痛, 其肿其胀其 痛较局限, 但肿而无块, 为聚为瘕之象, 痛部明 确, 但边缘欠清, 局部体征存在, 或局部痒痛, 痒 为血郁的特征, 其痒部位较局限明确, 多伴肿, 或皮色暗红, 舌多暗滞, 脉弦涩或结代; 血瘀证 以肿痛为主, 其肿有块, 部位明确, 边缘清楚, 触 之应手, 甚至硬如石子, 或局部畸形, 痛处固定, 呈剧痛, 或痛如刺如割, 或持续不缓, 或局部麻 木不仁, 功能严重障碍或丧失, 皮下有出血点或 瘀斑, 舌暗或紫暗、有瘀点或瘀斑, 或舌底静脉 明显曲张, 脉沉紧涩, 或弦细, 或细弱, 或无脉。 与“血瘀证”研究的比较来看, 较近似于非血瘀 证、轻度血瘀证和重度血瘀证的分类。但血瘀证 的研究, 在实验和中西医结合理论上的发挥较 多, 邱教授则从实际出发, 中医理论与临床实践 紧密结合, 适宜临证发挥。 3　论气滞血瘀的理法关系及用药 3. 1　理法关系　气滞、血郁、血瘀既密切相关, 同为气血病变, 且有因果关系, 以及可兼夹病 变, 但各自又有独特的病机。从病因看, 三者不 外与外感六淫、情志失调、饮食失常、劳逸无度 及外伤疫毒有关。然而气滞与情志关系密切, 多 夹肝气郁结, 疏泄失度, 同时应与气虚、气逆、气 脱、气陷相鉴别。故其治以理气疏肝为大法; 气 滞延久而致血郁, 亦可因于寒热虚实等, 同时气 逆、气脱、气陷等均可致郁, 此为气病及血, 故治 宜理气行血为其大法, 而血郁可致生风, 治当宜 行血熄风之法, 所谓“血行风自灭”, 血郁之风起 又多与肝脏有关, 故熄风多兼平肝潜阳; 血郁日 久, 瘀证渐生, 血瘀之机必先郁而渐瘀, 其瘀为 血郁之极, 可兼夹诸症, 变生诸端, 故治宜用其 极端, 必宜活血化瘀之法, 并兼顾病机。 3. 2　用药经验　依据以上三大法则, 对气滞血 瘀病变用药大致可分为理气、行血和化瘀三大 类, 各类具体应用如下: 理气类药可分为行气、 降气、益气三支, 行气药多兼疏肝, 药如枳实、香 附、柴胡、川朴、佛手、橘皮、大腹皮、川楝子、木 香等, 降气药如沉香、降香、柿蒂、代赭石、旋覆 花等, 益气药如人参、党参、黄芪、五爪龙、白术、 山药、炙甘草、扁豆等; 行血类药可分为行血、和 血、破气三支, 以行血药为主, 药如川芎、丹皮、 丹参、王不留行、郁金、牛膝、苏木、益母草、鸡血 藤、延胡索等, 和血药如当归、丹参、生地黄、赤 芍、鸡血藤等, 破气药如橘核、荔枝核、青皮等; 化瘀类药可分为活血、破血二支, 活血药如红 花、蒲黄、姜黄、五灵脂、三七、穿山甲、大黄、泽 兰、刘寄奴、乳香、没药等, 破血药如水蛭、虻虫、 三棱、莪术、没药、乳香、血竭、桃仁、土鳖虫、全 蝎、马钱子等。其中将破气药归入行血大类, 乃 取破气入血之功用。而行血与化瘀之不同, 乃取 郁者行之, 死者活之, 瘀者破之之意。死血当活 化而生, 瘀结当破化而通。它们之药性当有平和 与峻猛之别。临证中, 邱教授多喜用行血大类中 的川芎、当归、丹参、郁金 4 药, 并称之为行血四 君子: 川芎为血中阳药, 行血中之气, 有行血活 血之功用; 当归乃血中阴药, 养血中之阴而有行 血养血之效; 郁金为气中血药, 行气解郁而入血 分, 与川芎伍, 行血理气, 助肝以调和气血; 丹参 为血中气药, 和血行血, 与当归类似, 但可补血 中之气, 活血之力稍强。诸药相类而用, 乃使血 中之阴阳平秘, 血和气畅。 综上所述, 气滞、血郁、血瘀虽有病证用药 之异, 确又有同为气血病变之机, 其病机有一脉 相承之变, 临证中常夹杂兼见。故审病势进退, 治务司先机, 在于气滞可致血郁, 血郁日久, 则 成血瘀。气滞可因于邪实, 也可因于体弱。气滞 可病血, 而血分自病, 或经脉病变而涩滞致运行 不畅, 也可反病其气。所以, 因于气者, 必调其 气, 毋使病血; 因于血脉, 先和其血通其脉, 则气 自行而帅血运畅, 勿致血停为瘀。因此, 辨微识 变, 先其机而治之, 截断病变发展趋势, 此谓“上 工治未病”之意, 为医者所崇。 4　病案举例 4. 1　气滞案　陈某某, 男, 21 岁, 学生。因腹痛 就诊, 自诉近 0. 5 a 来胸、腹、两胁胀闷或胀痛 不适反复发作, 多因精神紧张、情绪不佳或劳累 而诱发或加重, 时发时止, 发无定时, 病位不定, 或气从少腹上冲胸部, 如奔豚气状, 或气窜两 胁, 胀闷不适, 嗳气则舒, 伴食欲不振、夜寝不 安, 影响学习。查体见形体较瘦, 舌淡滞不鲜, 苔 薄白, 脉弦细。经肝功能、B 超、心电图、纤维胃 镜等理化检查未见异常。西医诊断为神经官能 症, 中医辨为肝郁气滞夹阴虚。投以柴胡疏肝汤 加味: 柴胡、枳实各 12 g, 香附、川芎各 10 g, 白 ·8· 江西中医药 2000 年 10 月第 31 卷第 5 期　　 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 芍 15 g, 熟地黄 20 g, 甘草 8 g。初服 3 剂, 腹胁 之胀反甚, 矢气频频, 但矢气则舒, 更投 3 剂, 症 状大减, 效不更方, 并辅以言语教化, 兼以柔肝 健脾, 酸甘化阴, 续服 10 剂, 症消神爽。随访 0. 5 a, 未见复发。 4. 2　血郁案　林某某, 女, 42 岁, 家庭主妇。3 a 前在本市某大医院诊断为心脏神经官能症, 曾 作心电图运动试验、Ho llter 等心脏检查未见异 常, 心得安试验阳性, 经治疗后症状时有反复, 且用安慰剂有效。近期心悸、胸闷等症状明显加 重, 伴气促, 活动后尤甚。查心电图明显心肌缺 血改变, Ho llter 提示频发室性早搏并有短阵室 速 (三联律)。西医诊断为冠心病 (心绞痛)。中 医见形体稍胖、面色白光白、舌淡暗、苔薄白、脉沉 细弱, 辨为气虚血郁, 胸阳不振。自拟行血宽胸 汤加味: 苏木、枳壳、桔梗、桂枝各 12 g, 薤白 15 g, 郁金、川芎、党参 20 g, 黄芪 25 g, 炙甘草 10 g。初服 10 剂, 症状减轻, 再服 10 剂, 症状大减, 大便偏软转为大便偏硬, 将桂枝减为 10 g, 黄芪 减为 20 g, 加白芍 15 g, 续服 10 剂, 感觉良好。 此后嘱每月服 20 剂为 1 个疗程, 适当随症加 减, 3 个月后复查 Ho llter, 仅见偶发室早, 未见 短阵室速, ST 2T 有明显改善。随访 1 a, 间断服 药, 随症加减, 病情稳定, 无明显复发。4. 3　血瘀案　杨某某, 女, 61 岁。高血压病 15a, 1994 年发生脑梗塞, 经治疗后好转, 遗留左侧口眼歪斜。 20 d 前无明显诱因出现头痛头晕、右侧手足麻痹、振颤无力、肌肉　动。在当地县医院治疗, 服用复方降压片、心痛定片等西药, 症状不能缓解。前来就诊时, 症状同前有所加重, 并见形体消瘦、面赤唇黯、舌暗红少苔、脉弦细涩。检查见: 血压 22. 0ö14. 6 kPa, 颅脑CT见基底节腔隙性脑梗塞。西医诊断为高血压病Ë 期, 腔隙性脑梗塞。中医辨证属阴虚夹瘀, 血郁风动。用自拟方行血熄风汤: 钩藤 (后下)、郁金各 20 g, 夏枯草、淮牛膝、泽泻各 15 g, 桃仁、川芎、石菖蒲各 12 g, 白芍、鸡血藤各 30 g, 石决明 40 g (先煎) , 蜈蚣 1 条。服药 5 剂, 症状好转,血压降至 20. 0ö13. 1 kPa, 效不更方, 再投 5剂, 加丹参 20 g, 症状明显好转, 手足颤动和肌肉　动基本消失, 血压降至 20. 0ö12. 5 kPa。此后注意血压及大便情况, 随症加减, 连续服药30 余剂, 症状完全消失, 复查颅脑 CT 梗塞灶基本吸收。随访 8 个多月病情稳定, 血压平稳。(收稿日期: 2000204224) ※　　　　　※　　　　　※　　　　　※　　　　　※ 孙光荣内外兼治直肠癌经验简介 他认为: 癌之生, 正气先虚, 当用参 (西洋参) 芪以 扶正, 佐以女贞子、旱莲草、天花粉等以滋肾养阴, 制鳖 甲等以软坚, 山药、生苡米、焦三仙等健脾益气开胃, 通 过补气血、滋肝肾、健脾胃, 从整体上调整脏腑功能, 改 善机体内平衡, 生发正气, 增强并调动自身免疫功能, 以清除及中和病理产物, 控制癌瘤发展; 癌之变, 邪气 常盛, 喜用草药以祛邪, 如随证选用金刚蔸、白花蛇舌 草、半枝莲、蒲公英、嫩龙葵、土贝母、隔山消等以清热 解毒、软坚散结之草药; 血之下, 肠络必损, 善用炭药以 止血, 如用槐花炭、蒲黄炭、地榆炭等化瘀止血, 或配大 蓟、仙鹤草以清热凉血止血; 治之要, 内外兼施, 巧用动 物药以抑癌如每日取鲜蛞蝓 10 条, 捣碎, 用纱布裹密, 绞取液汁, 用消毒后 50 mL 注射器 (不用针头) 吸取蛞 蝓液 20～ 30 mL 后, 以石腊油涂于注射器外, 缓缓推入 直肠, 至痛点为止, 注后用药棉塞住肛门, 保留 1～ 2 h。 以上内外结合治疗举验案 1 例 3 a 余未发。 〔阁摘自《中医药导报》2000 年 6 月第 6 期〕 巴豆蜂房加减内服外敷治疗急性骨髓炎 37 例 中药治疗组内服法: 巴豆子 3 g, 蒲公英 30 g, 生黄 芪 30 g, 生猪脚 500 g。均入药罐中, 加水约 2 000 mL , 使药物完全浸泡, 用武火炖 30 m in, 再用文火炖 1 h, 肉 熟烂为宜。患者以食猪脚为主, 日 2 次。呕甚者, 可服生 姜汁; 泻甚者, 用生绿豆粉冲服即可缓解。外敷法: 巴豆 子 40 g, 露蜂房 60 g, 野菊花根 40 g, 地龙 40 g, 蒲公英 30 g, 生黄芪 30 g。诸药烘干研末后用生茶油调成糊状, 外敷患处, 隔天换药 1 次, 皮肤破损者不用。7 d 为 1 个 疗程, 治疗 2 个疗程, 西药治疗组以氨苄青霉素 4～ 6 g (皮试) 加入 5% G1S 250～ 500 mL 中静脉滴注, 日 2 次, 疗程如上。均采用 5% G1N 1S 静滴维持水电解质平 衡, 高烧不退时给予物理降温或肌注复方氨基比林 2 mL。结果中药组 37 例, 痊愈 33 例 (体温正常, 局部及 全身症状消失, 血象正常, 1 a 内 X 光片骨骼无异) , 显 效 2 例, 有效 1 例, 无效 1 例, 痊愈率 8912% ; 西药组 29 例, 分别为 19、5、3、2 例, 6515%。P < 0105, 中药组疗 效优于西药组。 〔阁摘自《中医药导报》2000 年 6 月第 6 期〕 ·9·　　江西中医药 2000 年 10 月第 31 卷第 5 期 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.