2004慢性乙型肝炎处理共识介绍-第14届亚太地区肝病学会年会

第14届亚太地区肝病学会(APASL)年会慢性乙型肝炎处理共识介绍 第14届亚太地区肝病学会(APASL)年会慢性乙型肝炎处理共识介绍 　　2004年10月在中国台北召开亚太地区肝病学会会议,对2002年的共识进行修改,并于同年12月在印度新德里年会作最后审讨。现将主要内容介绍如下。 共识建议的分级:按循证医学的标准,对建议依据的资料进行分级。 Ⅰ级　至少有1个大系列的良好、随机、对照的试验。 Ⅱ级　良好设计的大样本队列研究或病例对照研究。 Ⅲ级　病例系列、病例报道或有缺陷的临床试验。 Ⅳ级　根据临床专家经验的意见,描述性研究或专家委员会报告。 (注:下列建议后括号内的罗马字Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ指分级。) 总则 建议1:在考虑进行药物治疗前必须作全面的评估并和患者商讨及同意(Ⅳ)。 治疗适应证 建议2:除了肝硬化以外,ALT持续正常或轻微升高的患者不应给予治疗,但需要每隔3～6个月进行随访及对肝癌(HCC)的监测(Ⅰ)。 建议3:有病毒血症和ALT升高的患者,在治疗前作肝活组织检查(Ⅲ)。 何时开始治疗 建议4:血清HBVDNA阳性(>105拷贝 ml)且ALT>2ULN的患者应进行治疗(Ⅰ)。 如有失代偿肝病的患者应尽可能及时开始治疗(Ⅱ),否则应观察3～6个月(Ⅱ)。 用什么药物或何种策略? 建议5:慢性乙型肝炎患者可采用普通或聚乙二醇干扰素(Ⅰ)、拉米夫定(Ⅰ)、阿德福韦(Ⅰ)治疗。如果患者有失代偿性肝病,建议用拉米夫定(Ⅱ)。 如何监测 建议6:治疗期间,ALT、HBeAg和(或)HBVDNA应至少每3个月检测一次(Ⅳ)。如用阿德福韦,应该检查肾功能(Ⅰ)。在干扰素治疗期间,必须监测不良反应(Ⅰ)。 建议7:在治疗结束后,ALT和HBV标志物(包括HBV DNA)在最初3个月应每月检测一次,以监测早期的复发。然后每3个月(主要针对肝硬化患者和那些HBeAg HBVDNA仍然 阳性患者)或6个月(针对有应答者)检测一次(Ⅱ)。对于无应答者,需要更进一步的监测以发现延迟应答或当达到适应证时进行再治疗(Ⅱ)。 何时停止治疗 建议8:干扰素目前推荐疗程:HBeAg阳性患者为4～6个月,而HBeAg阳性者则至少1年(Ⅰ)。 建议9:拉米夫定或阿德福韦治疗的推荐疗程至少为1年(Ⅰ),对HBeAg阳性患者,当2次至少间隔6个月的检测, HBeAg血清转换并伴有HBVDNA检测不出时,可以停止治疗。 特殊情况患者的治疗 建议10:如果患者的HIV感染无需治疗时,可选择阿德福韦,如果患者的HIV感染需要治疗,则应选择替诺福韦 (tenofovir)或拉米夫定联合治疗。 建议11:具有明显的或即将失代偿性肝病的患者以拉米夫定为首选(Ⅱ)。 建议12:在拟接受免疫抑制治疗或化疗前,患者应查HBsAg (Ⅲ)。如HBsAg阳性,在开始治疗前应预防性给予拉米夫定,在免疫抑制治疗或化疗停止后,拉米夫定至少要用6周或以上。 建议13:拉米夫定治疗过程如出现耐药性,可换用阿德福韦(Ⅰ)。如无法获得替补的药物,只能选择停用拉米夫定并密切观察(Ⅱ)。 关于肝移植: 建议14:如出现下列情况之一,可考虑肝移植(Ⅳ): (1)Child Pugh积分≥10; (2)对利尿剂无效的腹水; (3)门脉高压性消化道出血不能用内镜或TIPSS纠正; (4)自发性腹膜炎; (5)难控制的脑病; (6)可逆性的危及生命肝外现,如肝肺综合征、门脉高压症和蛋白质热量营养不良等; (7)单个肝癌结节直径小于5cm,或3个以下直径小于3cm的癌结节,且不侵及血管和肝以外脏器。 建议15:对HBVDNA阳性(PCR法)患者在肝移植前给拉米夫定(如耐药,用阿德福韦)(Ⅱ)。对择期移植患者,最好病毒载量下降2个log时再移植。 建议16:下列可防止HBV再感染:拉米夫定加每日肌注乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)400～800单位,以后每月肌注400～800单位。 建议17:如出现HBV相关的移植肝损伤应减少皮质激素用量,停用HBIG。如患者已接受拉米夫定,应改用阿德福韦。 建议18:肝移植后超过12个月或以上,如患者系下列情况:(1)移植前HBVDNA(-);(2)接种乙型肝炎疫苗后或从抗HBs供体接受过继免疫后持续产生抗 HBs,可认为是低危患者, 可将HBIG加拉米夫定改为单用拉米夫定(Ⅰ)。 建议19:如供者为抗 HBc阳性,应接受拉米夫定或加HBIG的长期预防(Ⅲ)。