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64层螺旋CT对肺静脉异位引流的诊断价值

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64层螺旋CT对肺静脉异位引流的诊断价值 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 作者单位 : 100045首都医科大学附属北京儿童医院影像中心 ü 小儿放射学 þ 64层螺旋 CT对肺静脉异位引流的诊断价值 段晓岷 , 程  华 , 蒋  玲 , 孙国强 , 曾津津 【摘要 】 目的  探讨 64层螺旋 CT血管造影 (MSCTA )及三维重组在诊断肺静脉异位引流 ( anomalo...
64层螺旋CT对肺静脉异位引流的诊断价值
© 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 作者单位 : 100045首都医科大学附属北京儿童医院影像中心 ü 小儿放射学 þ 64层螺旋 CT对肺静脉异位引流的诊断价值 段晓岷 , 程  华 , 蒋  玲 , 孙国强 , 曾津津 【摘要 】 目的  探讨 64层螺旋 CT血管造影 (MSCTA )及三维重组在诊断肺静脉异位引流 ( anomalous pulmonary venous drainage, APVD)中的临床应用价值。 资料与方法  回顾性 18例手术证实的 APVD患儿的 64层螺旋 CT的影像资料。 结果  18例中完全性 APVD 15例 ,其中心上型 6例 ,心内型 6例 ,心下型 2例 ,混合型 1例 ,部分 性 APVD 3例。MSCTA诊断与手术结果一致。 结论  MSCTA及三维重组对 APVD诊断准确性高 ,是一种可靠的 无创检查方法。 【关键词 】 肺静脉异位引流  体层摄影术 , X线计算机  血管造影术 D iagnostic Va lue of M SCTA in Pa tien ts w ith Anoma lous Pulm onary Venous D ra inage DUAN Xiaom in, CHENG Hua, J IANG L ing, et al. Imaging Center, Beijing Cap italMedical University Children’s Hosp ital, Beijing 100045, P. R. China 【Abstract】 O bjective To study the value of 642multislice CT angiography (MSCTA) and three2dimensional (3D) re2 constructions in diagnosis of anomalous pulmonary venous drainage (APVD ) in patients with congenital heart disease (CHD ). M a ter ia ls and M ethods W e retrospectively reviewed 64 multislice sp iral CT diagnosis of 18 patients with anomalous pulmonary venous drainage having undergone surgery. Results  In all patients, 15 cases were total anomalous pulmonary venous connections including 6 cases sup racardia type, 6 cases cardiac type, 2 cases infracardia type and 1 case m ixed type. 3 cases were partial anomalous pulmonary venous drainage. The diagnosis of APVD with MSCTA was same with operation. Conclusion MSCTA is a good noninvasive diagnostic tool in p reoperative evaluation and selecting opera2 tive modalities for APVD. 【Key words】 Anomalous pulmonary venous drainage Tomograghy, X2ray computed  Angiography   肺静脉异位引流 ( anomalous pulmonary venous drainage, APVD )是一种少见的先天性心血管畸形 , 传统检查方法是心血管造影 ,目前 64层螺旋 CT (MSCT)已经成为诊断先天性心血管疾病的常规方 法 [ 1, 2 ]。笔者对我院经 64层螺旋 CT扫描并经手术 证实的 18例 APVD患者的影像资料进行 ,以探 讨其应用价值。 1 资料与方法 18例中 ,男 11例 ,女 7例 ,年龄 2天 ~8岁 ,平 均 16. 6个月。心率为 92~158次 / m in,平均 121 次 /m in;体重 1. 8~24. 5 kg,平均 8. 9 kg。行 MSCT 检查前均行经胸超声心动图检查。所有病例均经手 术证实。 检查前禁食、水 4~6 h,口服 0. 5 m l/kg体重水 合氯醛 ,总量 < 10 m l。均采用 GE VCT 64层螺旋 CT扫描机 ,心电门控扫描检查 ,非离子型对比剂碘 普罗胺 (300 mgI/ m l) ,按 1. 2~2. 0 m l/kg体重 ,并 再推 5~10 m l生理盐水 ,双筒高压注射器注射 ,流 率 0. 5~1. 8 m l/ s,扫描延迟时间为 16~22 s,曝光 时间 4~6 s,扫描范围从胸廓入口下缘至膈下 2~ 5 cm。参数 : 80 kV , 80~220 mA s,层厚 5 mm,重组 层厚 0. 625 mm。扫描完毕 ,将重组轴位图像传至 AW 4. 3工作站薄层图像连续动态观察 ,并行多平 面重组 (MPR )、最大密度投影 (M IP)、容积再现 (VR)重组 ,通过轴位及 MPR图像的逐层观察 ,选择 有意义的重组图像。 2 结果 本组中完全性 APVD 15例 (心上型 6例、心内 型 6例、心下型 2例、混合型 1例 ) ,均显示肺血管纹 理增粗增多 ,右心房、右心室扩大 ,肺动脉增宽 ,左心 ·108·临床放射学杂志 2010年第 29卷第 6期 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 房、左心室小 ,左心房未见双侧肺静脉开口 ,共同静 脉腔位于左心房后方。其中 6例心上型共同静脉干 延续为垂直静脉自左肺动脉下方向上汇入左侧头臂 静脉 ,再汇入右侧上腔静脉达右心房 ; 6例心内型共 同静脉干直接汇入冠状静脉窦入右心房 ,冠状静脉 窦明显扩大 ; 2例心下型共同静脉干行于主动脉前 方 , 1例汇入门静脉主干 ,未见狭窄 ,另 1例汇入门 静脉左支 ,汇入前共同静脉干纤细有梗阻 ;混合型 1 例右上肺静脉上端汇入奇静脉 ,下端以及右下肺静 脉、左侧上下肺静脉汇入共同静脉干入门静脉主干。 15例均合并房间隔缺损及肺动脉扩张。部分性 APVD 3例 ,其中 2例为右上肺静脉异位引流入上腔 静脉 ,同时合并房间隔缺损 ,余肺静脉引流入左心 房 ; 1例为“镰刀综合征 ”,表现为右侧肺静脉向下穿 过膈肌汇入膈下静脉 ,左侧肺静脉回流至左心房 ,右 肺动脉细小 ,右肺体积小 ,亦合并房间隔缺损。本组 病例合并其他畸形者见表 1。 表 1 18例 APVD手术结果与 MSCT对照 (例 ) 合并畸形 例数 MSCT诊断 完全型  房间隔缺损  肺动脉高压  动脉导管未闭  室间隔缺损  水平肝  无脾  气管支气管畸形  椎体畸形 部分型  房间隔缺损  肺动脉扩张  肺动脉狭窄  左侧三房心 15 15 15 7 3 2 2 5 2 3 3 2 1 1 15 15 15 5 3 2 2 5 2 3 3 2 1 1 3 讨论 3. 1 APVD的病理形态学特点 APVD是指全部或部分肺静脉不与形态学左心 房相连而直接与右心房 2腔静脉或其主要分支相连 通的畸形 ,形成以房水平为主的左向右分流 ,根据 APVD 的数目不同分为完全性和部分性两种类 型 [ 3 ]。完全性 APVD ,依据引流部位分心上型、心内 型、心下型及混合型 4种类型 ,其中心上型为两侧全 部静脉连接于无名静脉及上腔静脉 ;心内型为两侧 全部静脉直接引流入冠状静脉窦或右心房 ;心下型 为所有肺静脉连接至下腔静脉、门静脉或肝静脉 ;混 合型为肺静脉各支分别引流至腔静脉或右心房等不 同部位。完全性 APVD主要并发畸形为房间隔缺损 和肺动脉高压 ,此外尚可合并室间隔缺损、房室通道 畸形、动脉导管未闭、心脾综合征 ,肺动脉闭锁、大动 脉转位等其他心血管畸形 [ 4 ]。本组 15例完全性均 合并房间隔缺损和肺动脉高压。部分性肺 APVD中 右侧多见 ,常引流入上腔静脉或右心房 ,右侧全部肺 静脉也可汇合成一支总干向下走行引流入下腔静 脉 ,常并发右肺及肺动脉发育不良 ,而成为一种独立 的畸形 ,称为“镰刀综合征 ”[ 5 ] ,本组 3例部分性均 为右肺静脉的异位引流 ,其中 2例为右上肺静脉引 流入上腔静脉 , 1例为“镰刀综合征 ”。左侧肺静脉 异位引流较少见 ,可引流入冠状静脉窦、左无名静 脉。部分型 APVD常合并房间隔缺损、左侧三房心 等。本组 3例亦均合并房间隔缺损 , 1例合并左侧 三房心。 3. 2 APVD 64层螺旋 CT的影像特点及临床应用 价值 完全性 APVD MSCT的共同特点是右心房、室 扩大 ,左心房小而无肺静脉的汇入 ,两侧全部肺静脉 汇合成左心房后方共同静脉干 ,引流入右心房 ,房间 隔缺损、肺动脉高压是最常见合并畸形。心上型的 特点为 :上腔静脉明显扩张 ,全部肺静脉引流入位于 左心房后上方的共同静脉干 ,通过行于纵隔左侧的 垂直静脉引流入左侧头臂静脉 ,与右侧头臂静脉汇 合成上腔静脉入右心房 (图 1) ,此引流途径相当于 X线胸部平片“雪人征 ”的上半部 ,在 MPR像上一 端为全部肺静脉汇入的共同静脉干 ,另一端为扩大 的右心房 ,包绕中央的主动脉弓、肺动脉主干 (或右 肺动脉 )及左肺动脉 (图 2)。心内型的特点是 :两侧 全部肺静脉引流入共同静脉干内 (图 3) ,共同静脉 干直接与冠状静脉窦沟通 ,冠状静脉窦明显扩大 (图 4) ,此型需与单心房畸形鉴别 ,应仔细观察有无 小的左心房 ,单心房畸形是两心房融合成单一的心 腔 ,其内无房间隔 ,全部肺静脉汇入单一心房 ,而无 共同静脉干和单独的左心房。心下型的特点是肝肿 大 ,肝淤血 ,下腔静脉、肝静脉、门静脉扩张 ,共同静 脉干行于主动脉右前方向下穿越膈肌引流入膈下静 脉系统 (下腔静脉、肝静脉、门静脉 ) (图 5) ,此型共 同静脉干穿越膈肌处及门静脉开口处易受压 ,造成 肺静脉回流障碍 ,导致严重的肺水肿 [ 6 ]。本组 2例 心下型中 1例为生后 2天的患儿 ,肺水肿严重 ,术后 死亡 ,术前 MPR 图显示其为梗阻性完全性 APVD (图 6) ,梗阻部位在门静脉开口处 ,共同静脉干远端 呈“鸟嘴 ”状改变汇入以远的门静脉 (图 7)。 ·208· 临床放射学杂志 2010年第 29卷第 6期 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 图 1、2 患儿 ,男 , 7个月。完全性心上型 APVD。两侧肺静脉汇入共同静脉腔 (箭头 )经垂直静脉引流至上 腔静脉 图 3、4 患儿 ,女 , 7个月。完全性心内型 APVD。两侧肺静脉汇入共同静脉腔经冠状静脉窦入右心 房 ,冠状静脉窦明显扩张 (箭头 )  图 5 患儿 ,男 , 15天。完全性心下型 APVD。两侧肺静脉经共同静脉腔 汇入门静脉主干 图 6、7 患儿 ,男 , 2天。完全性心下型房间隔 APVD。远端有梗阻 ,梗阻处 (箭头 )呈“鸟 嘴”状  图 8 患儿 ,男 , 3岁。右上肺静脉 (箭头 )呈分支状引流入上腔静脉 ,上腔型缺损 (红箭头 )  图 9 患儿 ,男 , 5个月。右下肺静脉引流入右心房   部分性 APVD (图 8、9)多见右侧肺静脉异位引 流 ,表现为左心房右侧呈盲端 ,无肺静脉开口 ,左侧 肺静脉仍正常引流入左心房左侧。 64层螺旋 CT扫描速度快 , Z轴分辨率高 ,对于 心率较快的婴幼儿无需控制心率即可观察心腔及大 血管的病理形态学改变。采用心电门控能够消除心 脏搏动伪影 ,利用专门的心脏模式和后处理功能对 原始图像进行重组 ,本组患者 MSCT的诊断与手术 完全一致。MSCT横断位成像避免了影像的重叠 , 可清晰地显示解剖学左右心房的大小、位置、形态 , MPR能够各方向多平面观察每一支肺静脉的汇入 部位 ,汇入处有无狭窄 ,狭窄的程度 ,垂直静脉的粗 细、有无梗阻 ,心腔内有无分流以及合并的其他畸 形 , VR重组可立体展示所有肺静脉的全貌 ,观察共 同静脉干的形态、位置及垂直静脉的走行 ,与主动 脉、肺动脉以及上下腔 静脉的关系。 3. 3 APVD 的其他相 关影像学检查 经胸超声心动图 检查无创伤 ,对心内畸 形分辨率高 , 是诊断 APVD 的可靠方法 [ 7 ]。 但是其视野较小 ,肺静 脉位于声窗的远场 ,对 于肺静脉的开口及血 流方向易受其前方心 脏大血管的影响 [ 8 ] ,不 能提供直观立体图形。 本组 1 例部分型右上 APVD漏诊 ,由于右上 肺静脉的引流部位于 房间隔缺损的上方 ,血 流方向紊乱致使引流 方向观察不清 ,另 1例 心下型 APVD 仅观察 到共同静脉干通过垂 直静脉汇入膈下体静 脉 ,后经 CTA清晰地观 察到此共同静脉腔汇 入门静脉左支 ,并有梗 阻征象。 心血管造影可以 显示 APVD数目、位置 及走行 ,能获得心腔、大血管压力、血氧饱和度和血 液动力学等心功能资料 ,能准确判断肺静脉梗阻的 存在和梗阻的部位及程度。但心血管造影属有创检 查 ,对比剂用量大 ,图像重叠 ,对病情重、体重小的患 儿有一定的局限性 [ 7 ] ,尤其是梗阻性完全型 APVD 危险性较大 ,需多次注入对比剂 ,以显示不同部位如 心室、心房、肺动脉。经过循环 ,对比剂浓度降低 ,显 影不佳 ,难以显示肺静脉异常连接的全貌 [ 9 ] ,而且 其为二维结构 ,不能显示三维立体结构。 MR扫描时间长 ,分辨率不够理想 ,图像清晰度 不如 CT, 对制动要求较高 , 小儿检查多受限 制 [ 10, 11 ]。 MSCTA仅需注入一次对比剂就可清晰地显示心 腔内结构及 APVD的全貌 ,本组对比剂的最大用量仅 为 28 m l。MSCTA在心外大血管畸形的诊断中具有 ·308·临床放射学杂志 2010年第 29卷第 6期 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 很大优势 ,其图像逼真 ,超声心动图对心腔内结构观 察优势明显 ,二者联合应用可基本取代心血管造影。 参考文献 1 段晓岷 ,蒋玲 ,路春兰 ,等. 多层螺旋 CT在小儿先天性心血管畸 形中的应用. 临床放射学杂志 , 2008, 27: 675 2 Phalla OU, Celermajer DS, Calcagni G, et al. Three2dimensional CT scanning: a new diagnostic modality in congenital heart disease. Heart, 2007, 93: 908 3 徐赛英. 实用儿科放射诊断学. 北京 :北京出版社 , 1998, 490 4 张少雄 ,戴汝平 ,白桦 ,等. 先天性肺静脉异位连接的电子束 CT 诊断. 中华放射学杂志 , 1999, 33: 734 5 戴汝平. 心血管病 CT诊断学. 北京 :人民卫生出版社 , 2000, 274 6 俞波 ,伍健 ,刘菲斯 ,等. 心下型完全性肺静脉异位引流的超声心 动图诊断. 中国临床医学影像杂志 , 2003, 14: 392 7 Ucar T, Fitoz S, Tutar E, et al, D iagnostic tools in the p reoperative e2 valuation of children with anomalous pulmonary venous connections. Int J Cardiovasc Imaging, 2008, 24: 229 8 Kim TH, Kim YM, Suh CH, et al, Helical CT angiography and three dimensional reconstruction of total anomalous pulmonary venous con2 nections in neonates and infants. AJR, 2000, 175: 1381 9 黄美萍 ,梁长虹 ,曾辉 ,等. 多层螺旋 CT在小儿肺静脉畸形引流 诊断中的价值. 中华放射学杂志 , 2005, 39: 520 10 Valsangiacomo ER, Levasseur S, McCrindle BW , et al. Contrast2en2 hanced MR angiography of pulmonary venous abnormalities in chil2 dren. Pediatr Radiol, 2003, 33: 92 11 Shinnichi O, Kenji B, Kohichi K, et al. U sefuless of helical computed tomography in diagnosing pulmonary vein stenosis in infants. Acta Medica, 2005, 59: 93 (收稿 : 2009 - 08 - 10)ü 机房一隅 þ 岛津 EX2Ⅱ型 500mA X线机故障检修二则 申  斌 , 李长军 , 石海斌   故障现象一  胶片上片、曝光时均正常 ,退片时卡片 ,控 制台上出现 F故障指示。 故障检修  先关机 ,再开机后控制台上 F故障指示消 失。打开收片盒 ,盒内无已曝光的 X线胶片 ,说明关机时胶 片未能退回收片盒。再关机后 ,打开后盖 ,转动滚轴 ,观察胶 片卡在何处 ,有时转动滚轴时胶片即可下落回收片盒。如无 胶片 ,可推动增感屏左右移动即可感到卡片位置 ,必要时可 拆开增感屏取下被卡住的胶片 ,发现胶片上有很多折痕 ,说 明上片时位置不正确 ,导致卡片。打开前盖 ,用未曝光片重 新上片试验 ,仔细观察上片的各个环节 ,发现胶片在从垂直 位转入水平位时 ,饲服电机间或有抖动 ,调节 V1电位器与 电机齿轮间的位置 ,使电机运行平稳。取卡片前的正常曝光 片观察 ,发现多张胶片已有上片倾斜 ,胶片左边 (有照片信息 的一侧 )有宽窄不均现象 ,调整机器下方的调节按钮 ,使胶片 左边增宽 ,再次做上片试验 ,机器运行正常 ,未再有卡片现象 发生。 故障分析  岛津胃肠机结构紧凑 ,电子元器件精密度 高 ,所以片车动作的程序较为复杂 ,任何一个微小的机械误 作者单位 : 456550河南省林州市人民医院放射科 差 ,均会引起上片系统异常导致故障。从最初上片时吸盘吸 取胶片 ,负压泵间的泵膜 ,饲服电机与电位器之间齿轮的位 置。此次故障主要是饲服电机与电位器之间齿轮的磨损 ,造 成其间隙增宽 ,电位器电阻值发生改变 ,导致饲服电机间或 抖动 ,使胶片上不到位发生卡片。一般像吸盘与泵膜最易受 损 ,而电机上的齿轮是金属的 ,但长期的过量使用亦会出现 磨损 ,轻微的磨损导致了电位器电阻值发生改变而产生故 障。另外 ,当卡片时 ,被折胶片的取出一定要轻柔 ,以免发生 其他故障。 故障现象二  胶片上有不均匀的线样跑光区。 故障分析  胶片从供片盒拾起至机器上曝光 ,再到退回 收片盒 ,各环节均可引起跑光 ,仔细观察胶片上的跑光区 ,发 现跑光范围逐渐变小 ,越靠近片盒上部跑光越明显 ,可见与 暗盒边缘的密封条有直接关系。将收片盒与供片盒打开 ,发 现收片盒下边的密封绒线部分脱落导致胶片跑光。一般无 专用备件 ,需更换暗盒。寻找 3、4条毛线揉成毛绳用 302胶 粘贴于盒子的暗槽内 ,等胶凉干后 ,暗盒又可使用 ,未再出现 类似跑光现象。 (收稿 : 2010 - 03 - 30) ·408· 临床放射学杂志 2010年第 29卷第 6期
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