高血压的心脏损害

null高血压的心脏损害高血压的心脏损害高血压的心脏损害高血压的心脏损害内容提要：一、前言 二、左室肥厚－LVH 三、冠心病 四、心力衰竭 五、心律失常 六、大型临床试验 七、高血压心脏损害降压 药物的选择未经治疗高血压的并发症未经治疗高血压的并发症与血压持续升高引起心血管变化或伴随并加速粥样硬化有关。 高血压相关的发病率和死亡率随SBP和DBP的升高呈进行性增加。DBP每升高6mmHg，发病率和死亡率危险性增高近一倍。 动态血压与靶器官损害程度密切相关Massie,BM 1999高血压的心血管并发症高血压的心血管并发症注：高血压性可通过降压本身防止，粥样硬化性为多因素，降 压不能完全阻止发生。 高血压相关心脏损害高血压相关心脏损害心脏并发症为高血压并发症和死亡率主要原因，预防心脏并发症也是预防高血压并发症的主要目的之一。 约2-10%慢性高血压病人有LVH心电证据，30%符合UCG诊断。 LVH已被确定为高血压并发症和死亡率上升的指征，不论血压水平高低，若LVH存在，危险增加数倍。 LVH引起或加剧高血压心脏并发症，充血心衰，室性心律失常，心肌梗塞和猝死。Massre, BM,1999高血压病导致心血管并发症高血压病导致心血管并发症高血压增加左室心肌张力，通常 心肌肥厚（LVH） 加速冠脉粥样硬化 冠心病（心肌缺血，梗死，猝死及 心律失常 心力衰竭）高血压病心血管并发症与血压水平高血压病心血管并发症与血压水平血压越高，心血管并发症越多 高血压使粥样硬化加速，未控制高血压: 美国：50%死于冠心病或心力衰竭 33%死于脑卒中 10-15%死于肾功能衰竭 中国：58％死于脑卒中 17％死于冠心病从高血压到心血管病的途径: 三个相关过程从高血压到心血管病的途径: 三个相关过程搏动性血流（pulsatile flow） 内皮细胞功能障碍 平滑肌细胞增生 小动脉及细小动脉硬化，靶器官损害，眼、脑、心、肾、外周及大血管（主动脉）受累导致动脉瘤及夹层。高血压性心脏病诊断标准高血压性心脏病诊断标准 （1）同时有高血压和左室肥厚 （LVH） （2）或者心脏增大、心力衰竭等，并排除其他病因左室心肌肥厚（LVH） (Left Ventricular Hypertrophy)左室心肌肥厚（LVH） (Left Ventricular Hypertrophy)发生率：约20-40% 为独立危险因素，其危害： 收缩功能减退 心肌顺应性降低，导致舒张功能不全 冠脉储备下降 室性心律失常增加左室心肌肥厚发生机理左室心肌肥厚发生机理多因素： 压力（后）负荷增加，SBP与LVH关系很密切 血流动力学性容量负荷（LVSV左室每搏量， LV mass 左室重量） 其他： 肥胖 交感神经活性 肾素血管紧张素（RAA）水平 全血粘度（可能增加周围血管阻力） 左室肥厚体检诊断左室肥厚体检诊断抬举性心尖搏动为LVH可靠体征 心尖搏动增强，搏动范围扩大（左侧卧>3cm）常伴A2 亢进 ，50％有S4左室增大的胸X线表现左室增大的胸X线表现 心胸比率>0.5提示左室增大 （不能区分肥厚或扩大）左室心肌肥厚的诊断 （无统一标准）左室心肌肥厚的诊断 （无统一标准）ECG Sokolow-Lyons电压标准： R1+SIII 2.5mv Rv5或Rv6 >2.6mv RavL>1.2mv Rv5或Rv6 +Sv1>3.5mv RavF>2.0mv Sv1 2.4mv 类本位曲折 V5或V6 >0.05秒（成人） ST T改变（与QRS波方向相反）左室心肌肥厚的诊断左室心肌肥厚的诊断ECG Romhilt-Estes (point score)计分 肢导 R或S  2.0mv 心前导 Sv1或v2  3.0mv 3分 R5或V6  3.0mv ST段改变（有/无洋地黄）计1分或2分 左房肥大，3分 电轴左偏 －30，2分 QRS  0.09秒及类本位曲折（V5，V6）  0.05秒，各1分 计分5分，肯定LVH 计分4分，很可能有LVHECG诊断LVHECG诊断LVH（按解剖及UCG研究）敏感性： Sokolow-Lyons 25% Romhilt-Estes计分 50% （与病因有关，CAD时敏感性下降） 特异性： 95%ECG诊断LVHECG诊断LVH 心电图诊断LVH的敏感性不及UCG，但有重要预后意义 流行病学：LVH患者死亡率较对照增加2倍以上，同时复极异常，心血管死亡率更高 临床：心电图LVH者12年内死亡率高达59％，其中≥45岁，男性8年内死亡率超过50％UCG 诊断LVHUCG 诊断LVH病理： 心肌厚度>1.3cm为LVH UCG： 心肌厚度>1.1cm为LVH 计算左室重量（Devereux校正公式） LVM(g)=0.8×1.04[ (LVST+PWT+LVDd)3  LVDd3]+0.6 LVM1(g/m2):左室重量指数=LVM/BSA PWT：左室后壁厚度 LVST:室间隔厚度 LVDd ：左室舒张末期直径， BSA：体表面积 判断标准：男>125g/m2为LVH 女>120g/m2为LVH （上海高血压研究所试行标准）UCG 诊断LVHUCG 诊断LVHUCG左室切面构形诊断LVH敏感性为心电图7－10倍 LVMI左室重量指数可反映LVH与尸检符合率相关最好LVMI 正常值无统一标准LVMI 正常值无统一标准Devereux推荐男>134 g/m2 为UCG诊断LVH标准 女>110 g/m2 如以IVST与PWT实测值诊断LVH与LVMI符合率较高，但假阳性率也高， 因IVSTRPNT受年龄影响外与体表面积有关，看不较正肥胖者易诊断有LVH 心肌肥厚类型及发生率心肌肥厚类型及发生率依LVM及左室壁相对厚度分5型： 向心性肥厚：LVM增加+室壁厚度增加（11%） 向心性重塑：LVM正常+室壁厚度增加（14%） 离心性肥厚：LVM增加+室壁厚度正常（24%） 非对称性间隔肥厚：肥厚限于室间隔，少见（2%） 正常结构型（4%）逆转左室心肌肥厚的益处逆转左室心肌肥厚的益处减少心血管并发症，降低心血管死亡率 改善左室充盈程度，改善舒张功能 改善冠脉储备，增加心肌灌注 减少室性心律失常发生率逆转LVH机理及其他逆转LVH机理及其他逆转LVH机制不清 长期有效降压治疗为逆转首要条件 单纯降压不是逆转LVH唯一因素： 神经、体液、内分泌激素等对心肌细胞及其间质成分内信息传递基因表达的影响，也是逆转重要因素。如何逆转心肌肥厚如何逆转心肌肥厚药物－主要通过有效降低血压逆转LVH 利尿剂 －受体阻滞剂 钙拮抗剂（CCB） 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素Ⅱ受体AT1钙拮抗剂（ATRA） －受体阻滞剂 改善生活方式等有某些作用 不能逆转LVH的降压药：直接血管扩张剂各类降压药物逆转LVH疗效比较各类降压药物逆转LVH疗效比较利尿剂左心室 重量指数的变化 （%）-阻滞剂钙拮抗剂ACE抑制剂13%9%6%7% 除直接血管扩张剂外，各类降压药都有逆转LVH功效，其程度不同经治疗时间校正的均值和95％可信限 *P<0.01，不同药物之间 ＋P<0.10，不同类型药物之间 Schmieder et al, JAMA. 1996; 275:1507-1503.左室重量的变化 Losartan的长期AT1受体阻滞作用左室重量的变化 Losartan的长期AT1受体阻滞作用(cm)左室重量的变化 Losartan的长期AT1受体阻滞作用左室重量的变化 Losartan的长期AT1受体阻滞作用LVM1 g/m2逆转LVH的大型临床试验 LIFE (Losartan Intervention For End point Reduction in Hypertension)逆转LVH的大型临床试验 LIFE (Losartan Intervention For End point Reduction in Hypertension)设计：随机，三盲，控制，平行组，双哑 病人：高血压并LVH，8300例，55-88岁（除外心梗、心衰及卒中） 治疗：Losartan 50-100mg/d，氨酰心安50-100mg/d，为控制血压可加HCT及其他降压药 随访：5年，进行中 一级终点：心血管死亡率及事件 二级终点：LVH回缩高血压病加速冠心病（冠脉损害）高血压病加速冠心病（冠脉损害）高血压为心肌缺血、梗死的主要危险因素 Framingham：高血压患者无症状心肌缺血增多 高血压发生无症状心肌缺血及猝死较多 冠脉事件随DBP升高而升高，经治疗<85-90mmHg后减少CHD 和舒张压CHD 和舒张压9 Western cohorts18 Eastern cohorts近似平均DBP (mm Hg)近似平均 DBP (mm Hg)0.250.501.002.004.007080901000.250.501.002.004.00708090100Source: Lancet 1990;335:765-74 & 1998;352:1801-07相对危险性n=420.000 事件4856个n=124.774 事件心血管病死亡率和通常DBP （12项研究，74662参与者，1763起事件）心血管病死亡率和通常DBP （12项研究，74662参与者，1763起事件）7080901000.250.501.002.004.00相对危险性通常DBP的近似平均值（mmHg）收缩压与冠心病的关系最为密切 MRFIT: 收缩压和舒张压对年龄校正的冠心病死亡率的影响收缩压与冠心病的关系最为密切 MRFIT: 收缩压和舒张压对年龄校正的冠心病死亡率的影响2.06<7070–7475–7980–8990–99100+Neaton, J.D. and Wentworth, D. Arch Intern Med 1992;152:56-64.每千病人年冠心病死亡率1.031.180.880.850.921.181.261.281.391.692.382.492.522.532.462.553.108.063.814.383.473.744.83<120120–139140–159160+舒张压 (mm Hg)收缩压 (mm Hg)收缩压与脑卒中和冠心病 收缩压与脑卒中和冠心病 <120 125 135 148 168 3216842168421 120 125 135 148 168 卒中死亡率(n=1233) 冠心病死亡率(n=11,149)中风死亡率的相对危险性大约平均收缩压 (mmHg)Multiple risk factor intervention trial (MRFIT);n=347,978 men 6. Neaton et al ,in: Laragh et al (eds). Hypertension:Pathophysiology, Diagnosis and Management 2 ed . NY: Raaven,1995: 127中风死亡率的相对危险性高血压病对冠脉循环的影响高血压病对冠脉循环的影响LVH心肌纤维化和冠状循环改变： 加速冠脉及其分支粥样病变及 心肌中冠脉阻力小动脉及微动脉再生不足 阻力小动脉结构重塑, SMC重组,壁/腔比值上升 内皮依赖血管舒张异常 心肌毛细血管密度下降及分叉异常，扭曲变形 冠脉阻力上升和阻力小动脉血管外压上升（左室压上升） 冠状血流储备下降高血压病冠脉小动脉和微动脉病变的临床表现高血压病冠脉小动脉和微动脉病变的临床表现降压治疗中的心肌缺血 冠脉灌注压=动脉DBP －左室舒张压 降压后血压下降过快，出现冠脉灌注不足 微血管性心绞痛： 发作性胸痛，心电图缺血，冠造心外膜大冠脉正常 高血压使并存冠心病预后更差高血压病冠状动脉大血管病变特点高血压病冠状动脉大血管病变特点高血压参与及加速心外膜大冠脉粥样病变 Framingham资料：高血压较正常血压者心梗发生率高2倍 高血压病理资料：高血压并大冠脉粥样病变83.8%，其中管腔狭窄>50%占39.0% 冠心病资料：60-70%伴高血压 高血压心性猝死：69%合并严重冠心病高血压参与及加速冠脉粥样硬化 发生发展的机制高血压参与及加速冠脉粥样硬化 发生发展的机制高血压使冠脉灌注压上升，血管壁张力增加，内膜损伤  斑块形成 高血压使心外膜大冠脉壁机械力增加，活性物质、炎症化学介质、血管壁结构与代谢改变  斑块 高血压与其他致冠脉粥样硬化因子相互作用 吸烟、血脂异常、糖尿病等高血压合并冠心病临床表现特点高血压合并冠心病临床表现特点心绞痛、心肌缺血、梗死、心力衰竭、心律失常及心性猝死与无高血压的冠心病基本相似。 高血压促使急性心肌梗死上升，并发症增多，危险性增加，死亡率上升，急性心梗心脏破裂者50% 合并高血压，急性心梗合并慢性心功能不全，梗前常伴有高血压。 大冠脉粥样硬化心绞痛发作时冠造显示冠脉狭窄，与“微血管性心绞痛”不同。 高血压冠心病心性猝死增加。高血压合并冠心病的治疗注意高血压合并冠心病的治疗注意抗高血压治疗更为重要, 常可缓解冠心病症状 有心绞痛及快速心律失常时, －受体阻滞 剂及CCB较常用。注意避免冠脉灌注不足， DBP不低于80－85mmHg 急性心梗早期常血压显著升高 常反映交感神经活性过度 用降压药物避免降低心排出量 －受体阻滞剂、长效CCB及ACEI常有长期效益高血压合并冠心病的防治高血压合并冠心病的防治A－阿司匹林 (Aspirin) 抗心绞痛 (Anti-angina) B－ －受体阻滞剂(B－Blocker) 血压控制 (BP control) C－降低血胆固醇 (Cholesterol Lowing Drugs) 戒烟 (Cigarette Smoking Quiet) D－控制饮食(Diet Control) 控制糖尿病(Diabetes Control) E－教育 (Education) 运动 (Exercise)高血压病与心力衰竭高血压病与心力衰竭 发生率高：为正常血压的6倍 死亡率高：充血心衰5年内死亡率50％null高血压心力衰竭特征 早期左室舒张功能障碍 收缩功能正常 心室充盈异常及充盈压上升 肺或大循环淤血 晚期出现左室收缩功能不全、 全心衰null高血压引起收缩及舒张功能障碍BP收缩压LVH舒张功能异常射血分数  舒张末容量  左室扩大室性 心律失常射血分数  或  舒张末容量  或  左室大小正常左室 充盈压 肺静脉充血 呼吸困难低心排 综合症BP = 动脉血压 LVH = 左心室肥厚高血压心力衰竭临床表现高血压心力衰竭临床表现从无症状到有症状 左心衰竭（小循环瘀血）：劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸 全心衰竭：慢性左心衰合并右心衰竭（大循环瘀血），静脉压升高，肝肿大，下垂性浮肿，尿少等。null高血压、心力衰竭治疗特点治疗原则同其他原因的心衰 注意特点： 高血压收缩功能衰竭时，血压下降但因SV 下降，血管收缩强烈，DBP上升 ，降压本身可缓解心衰 长期减负荷：充血心衰利尿剂、ACEI或ARA最有效，阻滞剂（小量开始，增加耐受量），如需降压亦可选氨氯地平 因左室肥厚舒张功能障碍老年人减负荷可能恶化，宜用受体阻滞剂或CCB 高血压性心律失常高血压性心律失常最常见的为房颤，高达30％，积极控制高血压可预防房颤的发生 高血压性心律失常种类： 房性心律失常（房早、房速、房扑、房颤） 肥厚心肌顺应性下降，左房压升高，左房扩大 室性心律失常（室早、室速、室扑、室颤） 传导阻滞（室性） Framingham 研究2326例男，2866例女 24年随访，2年内发生房颤的危险Framingham 研究2326例男，2866例女 24年随访，2年内发生房颤的危险慢性房颤 短暂性房颤冠心病 男 2.2 女 0.5 男 2.1 女4.5 高血压心血管病 4.7 4.0 4.4 4.6 心衰 8.8 13.7 8.2 20.4 高血压心血管病指LVH，心扩大及心衰 文献：NEJM,1982;306:1018-22 Am Hemt J 1983;106:388-396null高血压心律失常原因 心肌缺血：无症状缺血65%~80% 心肌肥厚：高血压伴LVH28%心律失常 高血压无LVH8%心律失常 肌纤维拉长，心肌细胞兴奋性，传导性上升，阈电位下降 部分心肌纤维化，灶性坏死：电活动不稳定 耗氧量 增加， 易缺血 舒张功能下降 胶原成分增加 心功能 不全null影响高血压性心律失常其他因素 高血压病史：长 血压水平：高 年龄：大 电解质水平：异常null高血压性心律失常的诊断 应有高血压病史 心律失常的发生与高血压有关 依据：病史、体征（心脏扩大），检 查心脏3位相、心电图 UCG，核素心肌显象，必要时 冠脉造影等 确定：高血压、心肌肥厚、心肌缺血 及心律失常性质null高血压性心律失常治疗 将血压降至理想水平：<140/90mmHg 并发糖尿病：<130/85mmHg 病因治疗  改善心肌缺血：硝酸酯类、受体阻滞剂、钙拮抗剂  逆转左室肥厚（ACEI、CCB、AIAR）  改善心脏功能  纠正电解质紊乱，尤其低钾 纠正心律失常心房颤动心房颤动高血压后常见，可有左房大或LVH 。 降压外 阵发性：减慢心室率或复律，可试顿服心律平 450－600mg。间歇期防复发， 首选IC类药物，心律平或莫雷西嗪 持续性：复律且长期用抗心律失常药预防复 发或者减慢室率及预防血栓、栓塞 永久性：减慢室率和预防血栓、栓塞可选CCB或  受体阻滞剂null高 血 压 与 猝 死 法国流行病学调查（20400人，男9600， 女10800） SBP越高，猝死危险越大， SBP>155mmHg较正常血压猝死增加3.2倍 无冠心病的高血压，伴有室早者较无室早者猝死危险性增加2.2倍。null高血压有关心血管并发症防治大型临床试验 关键：降压达标，长期治疗 nullHOT设计≤90mmHg n=6264≤85mmHg n=6264≤80mmHg n=6262ASA安慰剂ASAASA安慰剂安慰剂1.非洛地平 5mg 2.非洛地平 5mg 低剂量 ACE抑制剂或 -阻滞剂 3. 非洛地平 10mg 低剂量 ACE 抑制剂或-阻滞剂 4. 非洛地平10mg 高剂量 ACE 抑制剂或 -阻滞剂 5.非洛地平10mg +高剂量 ACE 抑制剂或 -阻滞剂 +低剂量其它替代药物或 HCTZN＝18790 年龄50～80 DBP105mmHg 多中心随访3.8年 CVE 终点－心血管事件HOT结果－达到的收缩压(mmHg)HOT结果－达到的收缩压(mmHg) 170 160 150 140 130 HOT研究中 最佳收缩压下降% Risk reductionHypertension Optimal Treatment (HOT) study: percentage risk reduction of major cardiovascular events grouped by achieved systolic blood pressure (SBP) .The lowest risk of major cardiovascular events occurred at 138.5 mmHg. HOT结果－达到的舒张压(mmHg)HOT结果－达到的舒张压(mmHg)HOT研究中 最佳DBP 105 100 95 90 85 80 %Risk reductionHypertension Optimal Treatment (HOT) study: percentage risk reduction of major cardiovascular events grouped by achieved diastolic blood pressure (DBP) . The lowest risk of major cardiovascular events occurred at 82.6 mmHg.nullSTOP—Ⅱ设计及结果 评估老年高血压人中经典降压药物利尿剂、阻滞剂与较 新降压药物ACEIⅡ（赖诺普利、依那普利）及钙拮抗剂（依拉地平及非洛地平）对心血管死亡率及临床事件（卒中、 AMI及猝死）的影响。 前瞻、随机、开放、盲终点评估（PROBE）： 6628例男（34％）、女（66％），年龄70－84， BP≥180/105mmHg随访4年。 结果：经典降压药物与较新降压药物无显著性差异 不同高血压状况长期心血管 病发病率和死亡率不同高血压状况长期心血管 病发病率和死亡率 1期 ISH 1期 ISH 与 与 终点 正常血压 理想血压 CVD 1.47(1.24-1.74) 1.80(1.38-2.35) CHD 1.44(1.18-1.77) 1.65(1.19-2.29) 卒中或 TIA 1.42(1.30-1.94) 1.65(0.99-2.75) CHF 1.60(1.15-2.22) 2.42(1.36-4.30) CVD死亡 1.57(1.24-2.00) 2.29(1.55-3.53) 所有原因的死亡 1.14(0.97-1.34) 1.23(0.96-1.58)Values shown are hazard ratios (95% confidence intervals) adjusted for age, sex, cholesterol, body mass index, cigarette smoking and glucose intolerance. ISH, isolated systolic hypertension; CVD , cardiovascular disease; CHD, coronary heart disease; TIA, transient ischemic attack; CHF , congestive heart failure. Data from J. Hypertension.1999,17(suppll),s15-18老年单纯收缩期高血压荟萃分析老年单纯收缩期高血压荟萃分析8项试验15693例，年龄≥60岁，SBP ≥160mmHg，DBP<95mmHg 平均随访3.8年 治疗血压下降10.4/4.1mmHg 结果：治疗组总死亡率下降13％（P＝0.02） 心血管死亡率下降18％（P＝0.01） 各种心血管并发症下降26％（P< 0.0001） 脑卒中下降30％（P < 0.0001 ） 冠脉事件下降23％（P＝0.001） Staessen, JA,etd ,Eur Heart J csuppl 2000:2(supp D):D13-16高血压心脏损害降压药物的选择（一）高血压心脏损害降压药物的选择（一）心脏损害情况 药物选择 相对或绝对禁忌 LVH ACEI 有ISA受体阻滞剂 ARB 直接血管扩张剂 －阻滞剂 神经抑制剂 钙拮抗剂 、受体阻滞剂 Indapamide 心绞痛 （混合性） 无ISA 受体阻滞剂 有ISA 受体阻滞剂 钙拮抗剂 直接血管扩张剂 神经抑制剂 利血平 心绞痛 （痉挛性） 钙拮抗剂 同上 心绞痛 （微血管性） 钙拮抗剂 受体阻滞剂 直接血管扩张剂 利尿剂 、 受体阻滞剂 神经抑制剂 利血平 心绞痛 （劳力性） β阻滞剂 同上 非DHP CCB 高血压心脏损害降压药物的选择（二）高血压心脏损害降压药物的选择（二） 心肌梗死后 ACEI 有ISA 受体阻滞剂 非 Q波 ARB 直接血管扩张剂 左室功能正常 地尔硫卓 利尿剂 维拉帕米 神经抑制剂 左室功能异常 ACEI 利血平 ARB 利尿剂 心肌梗死后 Q波、左室功能正常 无ISA 受体阻滞剂 同上 左室功能异常 ACEI ARB 利尿剂 充血性心衰（收缩性） ACEI 受体阻滞剂 ARB 神经抑制剂 利尿剂 利血平 Carvedilol 维拉帕米 直接血管扩张剂 钙拮抗剂 高血压心脏损害降压药物的选择（三）高血压心脏损害降压药物的选择（三） 充血性心衰（舒张性） β-阻滞剂 有ISA 受体阻滞剂 长效非DHP CCB 直接血管扩张剂 利尿剂 神经抑制剂 利血平 室性早搏 无ISA 受体阻滞剂 有ISA 受体阻否剂 钙拮抗剂 直接血管扩张剂 维拉帕米 利尿剂 神经抑制剂 利血平null谢谢！