经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石并发症分析[1]

第14卷第3期 现代泌尿外科杂志 V01．14No．3 2009年5月XiandaiMiniaoWaikeZazhi May2009 结石研究专题 经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石并发症 吕 东1，邹建华2，邱明星2，黄翔2 文章编号：1009—8291(2009)03—0178—03 (1．遵义医学院临床医学系2007级硕士，贵州遵义563003；2．四川省人民医院泌尿外科，四川成都610072) Analysisofcomplicationsofpercutaneousnephrostolithotomy LODon91，ZOUJian-hua2，QIUMing—xin92，HUANGXian92 (1．ZunyiMedicalCollege，Zunyi563003；2．DepartmentofUrology，SichuanAcademyofMedicalSciences &SichuanProvincialPeople’SHospital，Chengdu610072，China) ABSTRACT：ObjectiveToevaluatetheoccurrenceofcomplicationsandthemanagementfollowingpercutaneous nephrostolithotomy(PCNL)．Methods56patientsunderwentPCNLintreatmentofrenalcalculus，theelinicaldatawas collected．thecomplicationsandmanagementwereretrospectivelyanalysed．ResultsAmongthe56cases，40caseshadno calculusresidualafterthefirstPCNL；5casesreceiveasecondstagePCNLbecauseofgenerouscalculusresidual；3patientshad severehemorrhageinoperation，andreceivedasecondstagePCNLafterthehemorrhagewascontrolled；1casewithsevere infectionafteroperationwashealedbyusingsensitiveantibiotic；2patientshadrenalperforatinginjury；theinsertionof double-Jtubefailedin2easesduetovisualambiguity；nokidneypediele，thoracicalandabdominalorganinjury．Conclusion PCNLisaminimallyinvasiveoperation．However，ithasobviousrisk，suchasmassivehemorrhage，calculusresidualand infectionafteroperation．Theimprovementinthepreventionandmanagementofcomplicationsisextremelyimportantforthis procedure． KEYWoRDS：PCNL；renalcalculus；complication 摘要：目的探讨经皮肾镜取石术(PCNL)治疗复杂性肾结石的手术并发症发生情况及处理措施。方珐分析四川省人民医院 2007年2月～2008年9月经皮肾穿刺、超声吸附碎石术或联合输尿管镜气压弹道碎石术治疗56例复杂性肾结石患者的临床资 料，并对手术并发症和处理措施进行分析。砖果56例患者，l期取净结石40例，5例因残留结石较多行2次手术；术中大出血 3例，留置肾盂造瘘管间段夹闭后观察无明显出血后Ⅱ期手术；严重感染1例，行敏感抗生素抗感染后痊愈；肾贯通伤2例；双J 管未放成功2例；无肾蒂、胸腹脏器损伤。结论PCNL虽属微创手术，但术中大出血、残留结石、术后感染是PCNL较常见并发 症。开展此项技术时加强并发症的防治至关重要。 关键词：经皮肾镜取石术；肾结石；并发症 中图分类号：R692．4 文献标志码：A 经皮肾镜取石术(percutaneousnephrostolithot— omy，PCNL)是治疗复杂肾结石的有效手段，因创伤 小，取石效率高，可重复取石而受到广泛应用；但常有 并发症发生。作者对四川省人民医院2007年2月～ 2008年9月实施PCNL治疗复杂性肾结石发生的并 发症进行分析。现报告如下。 1资料与方法 1．1 临床资料56例患者，男32例，女24例；年龄 18～74(46士28)岁。其中鹿角状和铸型结石16例， 多发肾结石28例，肾结石合并输尿管结石4例，双肾 收稿日期：2008—10—16修回日期：2009—01—10 通讯作者：黄翔，副主任医师．．E—mail：hx68@yahoo．corn．cll 作者简介：吕东(1980一)，男(汉族)，医师，硕士研究生．研究方向为泌 尿系腔镜．E-mail：slq-0919@163．corn 结石8例。结石最大约6cm。 1．2方法采用全麻或持续硬膜外麻醉，膀胱截石 位，患侧逆行插输尿管导管(5～6F)，逆行注水产生 人工“肾积水”，留置气囊导尿管；改俯卧位，于腹部下 垫一枕头使腰背部成低拱形。均采用B超穿刺定 位，一般选腋后线第11肋间或12肋下建立经皮肾工 作通道，穿刺进入集合系统，拔出穿刺针芯见有尿液 流出，留置斑马导丝。于穿刺鞘周作1cm切口，退出 穿刺鞘，在斑马导丝下依次采用筋膜扩张器将通道扩 张至16F或至24F。经PCNL通道碎石，采用EMS 气压单刀碎石机或结合超声吸附碎石机。较大结石 可用取石钳取出。对术中或结石较大难以一次取完 的行Ⅱ期手术。术毕常规留置6F双J管和16F肾造 瘘管。 万方数据 3期 吕 东，邹建华，邱明星，等．经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石并发症分析 179 2结 果 56例患者中，结石I期取净40例，5例因结石残 留较多行2次取石术，11例残留结石行体外震波碎 石术或口服排石药。一次穿刺成功率100％。术中 大出血3例，留置肾盂造瘘管间断夹闭后观察无明显 出血1周后Ⅱ期手术，其中1例伴感染，保留造瘘管 1月后无好转行肾切除术；严重感染1例，细菌培养 后采用敏感抗生素抗感染，引流通畅后痊愈；肾贯通 伤2例，保守治疗治愈；双J管未放成功2例。手术 时间50～240min，平均140min，平均住院时间9d。 3讨 论 PCNL是目前治疗复杂性肾结石的首选方法。 依据通道不同可分为：微通道(<18F)、标准通道(< 24F)、经典通道(>30F)。作者认为以标准通道为 佳，一方面可以减少肾脏损伤，另一方面可以利用超 声吸附快速取石。PCNI。临床常见的并发症如下： 3．1 大出血 一般为肾脏皮质撕裂或肾脏盏颈撕 裂。本组2例为肾脏皮质撕裂，手术过程中随输尿管 镜或肾镜在工作通道中的摆动，特别是对穿刺通道以 外肾盏内结石进行处理时，肾皮质菲薄部分会出现裂 隙，从而引起失血。肾脏位置固定，肾周有粘连也是 肾皮质撕裂的重要因素。其中1例曾行切开取石术， 肾周粘连，无法跟随术者动作相应摆动，因此而撕裂 肾实质。3例大出血患者均行保留肾造瘘管间断夹 闭及输血1周后Ⅱ期手术再次取石。肾盏颈撕裂也 会造成大出血，1例因盏颈狭窄用输尿管镜扩肾盏时 造成盏颈撕裂大出血，也行夹闭造瘘管，无出血后保 留1月Ⅱ期手术，因伴感染，肾脏分泌功能差行肾脏 切除术，术后恢复良好。因此，手术当中出血一般用 间段夹闭肾造瘘管止血有效，如出血仍不能控制，应 立即中止手术。作者经验为：①穿刺通道以肾脏的剖 面，正对肾盏垂直进针为佳，以避免斜行进针对肾脏 的撕裂：②盏颈狭窄时不能粗暴扩张，应使用输尿管 镜取好角度逐渐扩张；③术前通过CT平扫选好最为 有利于取石的目标肾盏。 3．2结石残留本组5例因结石残留较多行2次取 石术，11例残留结石行体外震波碎石术或口服排石 药后无结石残留。分析如下：①结石大小及质地直接 影响取石效率。结石较大较硬，患者不能承受较长的 手术时间，被迫Ⅱ期取石。②多肾盏结石或鹿角状结 石残留率高。PCNL穿刺位点多采用经一肾盏取肾 盂方向结石，因此，在处理完肾盂内结石后往往无法 顾及所有的盏内结石，特别是同穿刺方向平行的其他 肾盏内结石，在这类患者的治疗过程中，把握影响肾 脏功能的肾盏部分的结石处理是关键，如果过于追求 取尽各盏内结石，强行过度摆动工作通道进入各盏会 引起穿刺部位肾皮质撕裂。因此，可考虑使用膀胱软 镜，观察残留结石，将其击碎取出。③肾脏收集系统 大量积水扩张也会造成术后结石残留，在碎石过程 中，结石碎片随高压水流散落到各个肾盏，较易形成 结石残留。为了避免此情况，低压水流及超声吸附碎 石的应用可尽可能取尽结石。进入集合系统后，首先 应用超声负压吸附影响观察视野的血絮及一些小结 石，操作在清晰视野下进行。对于硬度较大的结石， 可首先使用气压弹道碎石在短时间内将结石击成较 大的碎块，再联合使用超声吸附两个系统将结石粉碎 清除。联合应用经皮肾镜及体外震波碎石可大大提 高结石清除率，据报道联合应用这两种可将结石 清除率提高到90％以上[1]。 3．3严重感染本组发生1例术后感染性休克，采 用细菌培养后应用敏感抗生素，保持肾早瘘管及双J 管引流通畅后治愈。复杂性肾结石往往伴有严重梗 阻和感染，丽有些感染性结石内又常包裹大量脓苔， 特别是鸟粪石患者，结石内细菌更多[2]。因为梗阻， 肾脏收集系统感染被局限，使许多患者术前尿常规检 查未能检出白细胞，也无法获得中段尿行细菌培养， 这给术前有效控制感染带来困难。如穿刺出尿液浑 浊可考虑保留造瘘管引流一段时间，控制感染后行Ⅱ 期手术，四川省人民医院已行2例穿刺造瘘1月后， 再次行取石术，术后恢复良好。手术中水压过高造成 细菌吸收人血，肾实质返流的压力极限为30mmHg， 引起灌注液流出受阻因素均可引起肾盂内压明显增 高。手术时间过长，肾盂内高压状态累积致使返流达 到一定限度可能会引起菌血症[3]。所以灌注水压尽 量控制在20～30mmHg，手术时间不超过4h。 3．4肾贯通伤本组出现2例此并发症，碎石杆强 力压结石将其顶入肾实质内，遇肾实质薄弱处即穿 出，伴不同程度肾周积液，一般出现于肾积水较重患 者。保持肾造瘘管及双J管引流通畅到位，可保守治 疗痊愈，当出现胸腔及腹腔大量积液时需穿刺引流。 使用气压弹道碎石及超声吸附碎石时，探杆不能用力 顶住结石击打；在穿刺过程中B超引导下穿刺，不能 试图1次穿刺到位，反复2～3次取出扩张器，再插入 输尿管镜观察了解Peel-away鞘位置，可避免肾贯 通伤。 3．5双J管放置失败本组出现2例，主要为出血 后视野模糊，未找到输尿管口及逆行插入的输尿管导 管。固定肾造瘘管后，保留输尿管导管3d，无明显出 万方数据 180 现代泌尿外科杂志 第14卷 血后拔出输尿管导管。 3．6肾蒂损伤、胸腔及腹腔脏器的损伤本组未出 现此类并发症。通过B超引导穿刺不仅可以提供肾 脏内部结构、结石与局部肾盏的关系、肾脏皮质的厚 度、穿刺路线通过的结构等资料，而且可以避开胸腹 腔、肝脏、脾脏和肠管“]。本组也未出现大量水吸收 引起水中毒，大量水吸收后会引起循环过负荷、低钠 血症、代谢性酸中毒，类似于TUR综合症，可能造成 致命威胁[5]，减少灌注液压力、引流通畅、减少集合系 统穿孔等可降低此并发症。 许多泌尿系手术倾向于微创，PCNL更是越来越 受到泌尿外科医师的重视，PCNL并发症又不同于开 放手术，加强其对并发症的了解有利于更好开展此项 手术。 参考文献： [1]ABDELMONIEMHK，VINCENTCO，MoHAMAMEDAA，et a1．Percutaneousnephrolithotomyforcompletestaghorbrenal stones[J]．SaudiJKidneyDisTransplant，2007，18(1)：47-53． [2]钱庆鹏，张晓春，那彦群．经皮肾镜取石术的并发症与对策[J]． 临床泌尿外科杂志。2007，22(7)：491-493． [3]曾国华，钟文，李逊，等．微创经皮肾穿刺取石术中肾内压变化的 临床研究[J]．中华泌尿外科杂志，2007，28(2)：101-103． [4]李建新，田溪泉，牛亦农，等．B超引导经皮肾镜气压弹道联合超 声碎石术治疗无积水肾结石[J]．中华外科杂志，2006．44(6)t 386．388． [5]GHAIB，DURE3AGP，ARVINDP．Massiveintraabdominal extravasationoffluid：alifethreateningcomplicationfollowing percutancousnephrolithotomy[J]．IntUrolNephrol，2003，35 (3)f315-318． (编辑何宏灵) ·短篇与个案 。 文章编号：1009-8291(2009)03-0180-01 同时性双侧上尿路移行细胞癌保留 肾单位手术1例报告 于 雷1，史沛清2，孙长华1，刘国滨1，史东民1， 黄永刚1，牛颜良1 (1．哈尔滨市第一医院泌尿外科，黑龙江哈尔滨 150010， 2，哈尔滨医科大学附属第二医院泌尿外科，黑龙江哈尔滨 】50001) 关键词：移行细胞癌；上尿路；保留肾单位手术 中图分类号：R699．2 文献标志码：C 1临床资料 患者，女，58岁。2005年6月因间断无痛性全程暗红色 肉眼血尿入院。查体：双肾未触及，双肾区无叩击痛。输尿管 走行区、膀胱区无压痛，未触及包块。尿道外口无肿物。膀胱 镜检见膀胱黏膜光滑，双侧输尿管口无喷血。彩超示双肾积 水，左肾上盏可见径线27mm的乳头状实质肿物。MRU示 双肾积水，左肾上盏肿物，右肾盂输尿管交界部肿物。肾图示 左肾功能中度受损，右肾功能基本正常。血CREA107．9 Pmol／L．BUN6．1mmol／L。双侧上尿路软体输尿管镜取标 本病理检查，报双侧高分化移行细胞癌。其他脏器检查无肿 瘤。诊断：双肾积水，左肾上盏移行细胞癌，右肾盂输尿管交 界部移行细胞癌。 2005年7月在连续硬膜外麻醉下行右肾盂输尿管部分 切除断端吻合术，常规留置F7双J管一枚。术中切开探查发 现肾盂黏膜光滑，交界部--d'米粒大小菜花状肿瘤，术中冰冻 病理切片切缘阴性。术后病理回报为移行细胞癌Ⅱ级。术后 膀胱灌注化疗。 2005年8月双侧上尿路逆行造影示右输尿管管腔通畅， 无狭窄。左肾上盏部分充盈缺损，边界不光滑。肾图示右肾 功能基本正常，左肾功能中度受损。血CREA101．6／umol／L， BUN7．6mmol／L。在连续硬膜外麻醉下行左肾上极部分切 除术，术中冰冻病理切片切缘阴性。术后病理为左肾上盏移 行细胞癌Ⅱ级。术后膀胱灌注化疗。 术后4个月复查MRU示左肾上极缺如，双侧输尿管管 腔通畅。膀胱镜示膀胱黏膜光滑。 尿脱落细胞学检查阴性。肾图示双肾功能基本正常。以 后每4个月行MRU、膀胱镜、尿脱落细胞学检查，均未见肿瘤 生长。术后定期随访，无瘤状态生存至今。 2讨 论 本病例因术前左肾功能已中度受损，如术中发现左肾中 下盏有病变，应行左肾盂癌根治术，所以应全力保留右肾功 能，故分期手术，先行右侧，术前常规肠道准备，如术中发现右 肾盂有病变，为保留右肾可行肾盂输尿管切除、肠代输尿 管术。 上尿路移行细胞癌在整个泌尿系统肿瘤中发生率较低， 并具有同时性多发和异时性复发的特点。主要的手术治疗方 法为肾输尿管全长及膀胱袖状切除。但在某些特殊情况下， 如解剖性或功能性孤立肾、双侧同时性上皮癌、肾功能不全和 低期低级别早期上皮癌，在保证治疗效果的前提下，为最大限 度保证生活质鼍和保留肾功能，可行保留肾单位手术。方法 包括开放性肾盂或输尿管部分切除、肾部分切除、经皮肾镜手 术、输尿管镜手术、腹腔镜手术等。术后需长期严密随访，定 期进行分肾功能和尿脱落细胞学检查、膀胱肿瘤抗原、MRU、 CTU、膀胱镜等相关检查，监测肿瘤有无复发。 (编辑何宏灵) 万方数据