第34章肾上腺素类药物

null第三十四章 肾上腺皮质激素类药物第三十四章 肾上腺皮质激素类药物肾上腺皮质球状带束状带网状带 盐皮质激素 醛固酮、去氧皮质酮 糖皮质激素 可的松、氢化可的松 性激素 脱氢表雄酮、雌二醇【化学结构及构效关系】【化学结构及构效关系】是保持生理功能所必需的结构两类药在C11和C17有所不同C1--2引入双键，C6引入—CH3 抗炎作用增强第一节 糖皮质激素第一节 糖皮质激素【生理效应】 1.糖代谢 2.蛋白质代谢 3.脂代谢促进糖原异生 减少葡萄糖分解 减少组织对葡萄糖的利用促进蛋白质分解 抑制其合成促进脂肪分解 抑制其合成升高血糖肌肉萎缩 皮肤变薄 生长停滞 骨质疏松 愈合延缓脂肪重新分布1. 糖代谢1. 糖代谢正常量： 对抗胰岛素，使血糖升高，维持血糖的正常水平和肝脏与肌肉的糖原含量。 过量时： 糖皮质激素可引起血糖明显升高，有加重或 诱发糖尿病的倾向。2. 蛋白质代谢：2. 蛋白质代谢： 促进蛋白质分解，使氨基酸在肝中转变为糖原；加速肌肉、皮肤、骨、淋巴腺、胸腺 等肝外组织的蛋白质分解，抑制其合成。 过量的糖皮质激素可使儿童生长减慢，肌肉萎缩无力、皮肤变薄，骨质疏松、淋巴组织萎缩与伤口愈合不良等。 3. 脂肪代谢3. 脂肪代谢 糖皮质激素能加速脂肪组织中脂肪的分解，抑制其合成。 分泌过多时，可使四肢皮下脂肪减少，还使脂肪重新分布在面、颈、上胸部、背、腹及臀部，形成向心性肥胖。脂肪重新分布的原因可能与胰岛素有关。 4. 对水盐代谢的影响4. 对水盐代谢的影响对水的排除有影响，缺乏时会出现排水困难。 5. 对血细胞生成与破坏的影响 增强骨髓对红细胞和血小板的造血功能。 6. 对血管反应的影响 提高血管平滑肌对去甲肾上腺素的敏感性，降低毛细血管的通透性。 7. 在应激反应中的作用7. 在应激反应中的作用环境中一切有害刺激，如麻醉、感染、中毒、创伤、寒冷、恐惧等因素作用与机体，引起机体一系列生理功能变化，以适应上述种种有害刺激，都称为应激反应。在这一反应中，糖皮质激素分泌相应增加。糖皮质激素能增强机体的应激能力。 【药理作用】【药理作用】1.抗炎作用抑制毛细血管渗出及白细胞浸润 改善红、肿、热、痛症状炎症早期炎症后期抑制毛细血管和成纤维细胞增生 延缓肉芽组织生成 防止粘连及疤痕形成作用特点 1.抗炎作用明显 2.非特异性作用 3.对炎症的各阶段均有效null炎症是机体对各种刺激（物理、化学、生物、免疫等）产生的一种防御反应，可有多种表现。超生理剂量的糖皮质激素对各种原因所致的炎症以及炎症的不同阶段均有强大的抗炎作用。表现为增加机体对炎症的耐受性以及降低炎症的血管反应与细胞反应。糖皮质激素的抗炎机制十分复杂，目前尚未完全阐明。【作用机理】皮质激素通过与糖皮质激素受体（GR） 结合后影响了参与炎症的一些基因转录而产生抗炎作用。【作用机理】皮质激素通过与糖皮质激素受体（GR） 结合后影响了参与炎症的一些基因转录而产生抗炎作用。细胞因子 促进血管内皮细胞黏附白细胞，进而使其从血液渗出到炎性部位，并能使炎性细胞活化、血管通透性增加，刺激成纤维细胞、淋巴细胞增生炎症介质 有较强的白细胞趋化作用和增加毛细血管通透性的作用，从而引起红肿热痛等炎症反应抑制一氧化氮合酶（NOS）nullnull2.免疫抑制作用 免疫反应是机体免疫系统在抗原刺激下所发生的一系列变化。大约可分为感应期、增殖分化期及效应期。超生理剂量的糖皮质激素能抑制病理性的免疫反应，它对免疫过程的许多环节均有抑制作用。免疫抑制作用免疫抑制作用通过对免疫过程的许多环节抑制1.抑制巨噬细胞对抗原的吞噬处理 2.阻碍淋巴细胞DNA合成和有丝分裂 3.破坏淋巴细胞，损伤浆细胞，从而抑制细胞免疫和体液免疫产生抗免疫作用3.抗休克3.抗休克（1）扩张痉挛收缩的血管，加强心肌收缩力 （2）降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性， 改善微循环 （3）稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子（MDF） 形成 （4）提高机体对细菌内毒素的耐受力null组织细胞中溶酶体破裂水解酶血浆中 激肽酶激肽原MDF肾上腺皮质激素抑制心肌 收缩血管4.其他作用4.其他作用（1）对血液和造血系统的影响 A. 使RBC、Hb、血小板、纤维蛋白原增加 B.促使中性白细胞增加，但降低其功能 C.淋巴细胞减少，淋巴组织萎缩 （2）对中枢神经系统的影响 兴奋中枢，出现欣快、激动、失眠，偶可诱发 精神失常。大剂量可使儿童惊厥 （3）对消化系统的影响 能使胃酸和胃蛋白酶分泌增加，提高食欲，促 进消化，大剂量可诱发或加重溃疡。【体内过程】【体内过程】1.口服、注射均可， 2.血浆蛋白结合率高（其中有80%与CBG结合） 3.主要在肝脏代谢，可的松和泼尼松分别在肝脏 转化为氢化可的松和泼尼松龙方可生效， 4.甲亢时肝灭活皮质激素加速使其半衰期缩短【临床应用】【临床应用】1.替代疗法（补充不足） 2.严重感染或炎症 （1）严重急性感染 （2）防止某些炎症后遗症 3.自身免疫性疾病及过敏性疾病 （1）自身免疫性疾病 （2）过敏性疾病 4.抗休克（肾上腺皮质危象休克为绝对适应症） 5.血液病 6.局部应用1. 替代疗法 适用于治疗肾上腺皮质功能不全症、脑垂体前叶功能减退症等。1. 替代疗法 适用于治疗肾上腺皮质功能不全症、脑垂体前叶功能减退症等。2. 严重感染或炎症 原则上限于严重感染并伴有明显毒血症者，如中毒性菌痢，爆发型流行性脑膜炎、中毒性肺炎、严重伤寒、急性肺结核、猩红热及败血症等。应用糖皮质激素的目的在于消除对机体有害的炎症和过敏反应，迅速缓解症状，防止脑、心等重要器官的损害，有助于病人渡过危险期。防止某些炎症后遗症。 3. 自身免疫性疾病和过敏性疾病3. 自身免疫性疾病和过敏性疾病对于自身免疫性疾病如风湿热、风湿性心肌炎、风湿性及类风湿性关节炎、全身性红斑狼疮、溃疡性结肠炎、自身免役性溶血性贫血等，可适当选用糖皮质激素治疗，但只能有缓解症状的作用，停药后易复发。对过敏性疾病如血清病、过敏性皮炎、过敏性鼻炎、剥脱性皮炎顽固性重症支气管哮喘、顽固性荨麻疹、湿疹、严重输血反应、血管神经性水肿、过敏性血小板减少性紫癜等，应用糖皮质激素通过免疫抑制作用，可迅速缓解症状。但停药后易复发。 4. 休克 糖皮质激素适用于各种休克，有助于病人渡过危险期。对感染中毒性休克，须与抗生素同用；对过敏性休克，糖皮质激素是次选药可与首选药肾上腺素合用。 4. 休克 糖皮质激素适用于各种休克，有助于病人渡过危险期。对感染中毒性休克，须与抗生素同用；对过敏性休克，糖皮质激素是次选药可与首选药肾上腺素合用。 5. 血液病 可用于治疗急性淋巴细胞性白血病、再生障碍性贫血等。停药后易复发。 6. 局部应用 可用于治疗接触性皮炎、湿疹等【不良反应】【不良反应】1.长期大剂量应用引起的不良反应 （1）类肾上腺皮质功能亢进综合症 （2）诱发或加重感染 （3）消化系统并发症（诱发或加重溃疡） （4）心血管系统并发症 （5）骨质疏松肌肉萎缩、伤口愈合迟缓 （6）其他nullnull2、停药反应 （1）肾上腺皮质功能不全 长期应用尤其使连续给药的病人，减 量过快或突然停药时，由于皮质激素的反馈性抑制脑垂体前叶对ACTH的分泌，可引起肾上腺皮质萎缩和功能不全。 （2）反跳现象 因病人对激素产生乐依赖性或病情尚未完全控制，突然停药或减量过快而致原病复发或恶化。 【禁忌症】精神病、活动性消化性溃疡、皮质功 能亢进、严重高血压、糖尿病、骨折【禁忌症】精神病、活动性消化性溃疡、皮质功 能亢进、严重高血压、糖尿病、骨折【用法及疗程】 1.大剂量突击疗法（用于严重中毒性感染及各种休克） 2.一般剂量长期疗法（肾病综合症、恶性淋巴瘤、结缔组织病） 3.小剂量替代疗法（垂体前叶功能减退、阿狄森病等） 4.隔日疗法（用于慢性病的长期治疗，可减小对肾上腺皮质功能的抑制）第二节 促皮质素及皮质激素抑制药第二节 促皮质素及皮质激素抑制药一、促皮质素(ACTH) 【特点】 1.本品只能注射给药，其效慢 2.只有在皮质功能完好时才能发挥治疗作用 3.用于诊断垂体前叶—肾上腺皮质功能水平及长期使用皮质激素停药前后防止发生皮质功能不全 4.因易引起过敏反应，现已少用null二、皮质激素抑制药二、皮质激素抑制药米托坦 【特点】 1.选择性使肾上腺皮质束状带、网状带细胞萎缩、坏死 2.用于不可切除的皮质癌，切除后复发癌， 皮质癌术后辅助治疗 3.不良反应有厌食、恶心、腹泻、皮疹、 嗜睡、头痛、头晕、乏力、中枢抑制等美替拉酮美替拉酮【特点】 1.抑制11 -羟化反应，干扰11-去氧皮质酮 和11-去氧氢化可的松的转化而降低血浆 皮质激素水平 2.用语治疗肾上腺皮质肿瘤引起的氢化可的松过多症，垂体释放ACTH功能实验 3.本品可通过反馈调节促进ACTH分泌导致 尿中17-羟类固醇增加 4.不良反应少第三节 盐皮质激素第三节 盐皮质激素醛固酮 去氧皮质酮 【用法及疗程】 1.促进肾脏远曲小管对Na+、Cl-重吸收和 K+、H+的排出 2.有较弱的糖皮质激素样作用 3.用于慢性皮质功能减退症