根尖周炎-A

慢性鼻窦炎 入 院 记 录 姓 名 XXX 工 作 单 位 XXXXXXXXXX 性 别 X 职 别 XXXXXXXXXX 年 龄 XX岁 入 院 日 期 200X年XX月XX日XX时XX分 婚 否 X婚 病史采取日期 200X年XX月XX日XX时XX分 籍 贯 XX省XXXXXX 病史日期 200X年XX月XX日XX时XX分 民 族 X族 病史陈述者 患者本人(可靠) 主诉：反复左下颌感染X月伴左颌下瘘管形成X月余。 现病史：患者XXXX年X月无明显诱因出现左面部肿胀，到当地医院治疗给予抗炎、镇痛等对症治疗，疼痛，肿胀无缓解，并逐渐出现张口受限，于XXXX年XX月XX日入我科，诊断为“左侧咬肌间隙感染”，给予切开引流、抗炎等治疗X天后出院，出院后X天患者发现左颌下切口处肿胀、溢脓，在当地医院反复治疗无明显疗效后于XXXX年X月XX日再次入我科诊断为“左下颌囊肿伴感染”，于XXXX年X月XX日行囊肿摘除术，术后患者抗炎治疗效果不佳，局部感染症状持续存在，并迁延形成左下颌皮下瘘管，仍时有少量渗出。近1月来患者自感咀嚼不适，并自行扪及左下颌骨一硬性包块，遂于今日到我院门诊要求再次治疗，门诊以“左下颌囊肿术后”收入院，入院以来精神尚可，无盗汗高热，饮食、大小便无异常，体重无明显减轻。 既往史：既往体健，否认“肝炎、结核”等传染病史；对青霉素过敏，否认食物过敏史；否认输血及应用血制品史；免疫接种史不详。 个人史:生长于原籍，工人，无疫水及疫源地接触史；否认“毒物、射线”接触史，无烟酒等不良嗜好；未婚，否认冶游史。 家族史：母健在，父亲因病去世（具体不详）；否认家族性遗传病史。 体 格 检 查 T 36.7 ℃ P 70 次/分 R 21 次/分 BP 13/9 Kpa。 发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤、粘膜无出血黄染、未见水肿及瘀点瘀斑。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿下垂，双眼巩膜无黄染，结膜无充血，角膜透明，眼球活动自如，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无分泌物，双耳听力粗测无异常，双乳突区无压痛。口腔颌面部检查见专科情况。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，各副鼻窦区无压痛。颈软对称，气管无偏斜，未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（-），双侧 甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形。呼吸动度相等。双肺语颤无异常，叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。心前区无隆起，无抬举性心尖搏动，叩诊心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。​腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，肾区无叩痛，肠鸣音正常，腹水征（-）。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动无障碍，各肌群肌力及肌张力无异常。四肢腱反射、腹壁反射等生理反射均正常引出。 克氏征（-）、布氏征（-），巴彬斯基征、霍夫曼氏征等病理均未引出。 口腔专科情况:颜面部左右基本对称，张口度正常，双髁状突动度一致。左面部轻度肿胀，左侧下颌角下见一瘘管形成，挤压无明显渗出；左侧下颌缘可扪及一2×2 cm大小包块，位置较固定，质硬，无明显疼痛。口唇粘膜色泽，质地无明显异常；舌体居中，活动自如。咽部无红肿，双腮腺导管口无红肿溢脓，挤压腺体见清亮液体流出。颈部淋巴结未扪及肿大。 实验室及其它检查 口腔曲面断层片：左侧下颌骨6、7、8处可见类圆形阴影。 最后诊断： 初步诊断： 根尖周炎 根尖周炎 XXX XXX XXXX/XX/XX 病 程 记 录 XXXX/XX/XX XX：XX 患者XXX，X性，XX岁，于XXXX年XX月XX日XX：XX收入我院口腔科， 病历特点如下： 1、X年X性，病情反复发作，病程长。 2、主因反复左下颌感染X月伴左颌下瘘管形成X月余入院。患者分别于XXXX年X月、XXXX年X月在我科诊断为“左侧咬肌间隙感染”、“左下颌囊肿伴感染”并住院治疗，近1月来患者自感咀嚼不适，并自行扪及左下颌骨一硬性包块，此次为求根治入院。 3、查体：左面部轻度肿胀，左侧下颌角下见一瘘管形成，挤压无明显渗出；左侧下颌缘可扪及一2×2 cm大小包块，位置较固定，质硬，无明显疼痛。 检验及其它检查结果：口腔曲面断层片：左侧下颌骨6、7、8处可见类圆形阴影。 诊断分析：1、X年X性，主因反复左下颌感染X月伴左颌下瘘管形成X月余入院；2、以左颌下咀嚼痛伴瘘管形成为主要症状；3、查体：左面部轻度肿胀，左侧下颌角下见一瘘管形成，挤压无明显渗出；左侧下颌缘可扪及一2×2 cm大小包块，位置较固定，质硬，无明显疼痛。4、口腔曲面断层片：左侧下颌骨6、7、8处可见类圆形阴影。 初步诊断： 根尖周炎 诊疗计划：1、完善三大常规、肝肾功、心电图、胸片等。 2、择期拔除病灶牙，并行根尖刮治术。； 3、术后抗炎治疗、对症治疗。 XXX XXXX/XX/XX XXX主治医师查房记录 患者精神尚可，诉左颌下有一瘘管，有咀嚼不适感。XXX主治医师查房看过病人后同意目前诊断并指示：患者一般情况尚可，完善各项术前常规检查，择期手术。上述指示已执行。 XXX XXXX/XX/XX XXX主任查房记录 患者精神饮食尚可，体温正常，诉瘘管处无明显渗出。XXX主任查房，听取病史汇报，查体后指示：患者口腔曲面断层片提示左侧下颌骨6、7、8处类圆形阴影，考虑牙源性感染可能性大，现患者各项术前检查已完成，无明显禁忌，可择期拔除患牙，并行左下颌瘘管切除术。遵嘱执行。 XXX XXXX/XX/XX 今日查看病人，患者无不适主诉。向患者交代病情，患者不愿行左下颌瘘管切除术，遵照患者意愿，目前只行D6D7D8拔除术及根尖刮治术。 XXX XXXX/XX/XX 术前 患者XXX，X性，XX岁 术前诊断：根尖周炎 诊断依据：1、X年X性，主因反复左下颌感染X月伴左颌下瘘管形成X月余入院；2、以左颌下咀嚼痛伴瘘管形成为主要症状；3、查体：左面部轻度肿胀，左侧下颌角下见一瘘管形成，挤压无明显渗出；左侧下颌缘可扪及一2×2 cm大小包块，位置较固定，质硬，无明显疼痛。4、口腔曲面断层片：左侧下颌骨6、7、8处可见类圆形阴影。 手术适应征及禁忌征:患者诊断明确，有手术适应征。无绝对手术禁忌征，可以手术。 术前准备：已经备皮，青霉素皮试(+)，普鲁卡因皮试(-)。手术及麻醉危险性已向病人家属讲明，家属表示理解并签字同意手术。 手术计划 1、​ 拟行手术日期 2、​ 手术者 3、​ 拟行术式：D6D7D8拔除术及根尖刮治术 4、​ 拟行麻醉 5、​ 其它手术方式：术中操作轻柔，分离仔细，结扎牢靠，止血彻底。术后注意止血，加强抗感染及支持治疗，勤漱口。 XXX 手 术 记 录 单 姓名： 科别： 年龄： 科别： 床号： 手术日期： 手术全程时间 手术前诊断： 手术后诊断： 手术名称： 施手术者： 助手： 麻醉方式： 施行麻醉者： 洗手护士： 手术经过： 手术程序：患者平卧手术台，取仰卧垫肩位，头偏向右侧。手术野及口内常规碘伏消毒、铺巾。用2%利多卡因行下牙槽神经阻滞麻醉。嘱患者大张口后，将注射器放在右侧第一、二前磨牙之间，与中线成45度，并使注射针高于下颌牙颌面1cm与之平行。推进2..5cm，直至抵到下颌小舌上部骨面，回抽无血后，注入麻药5ml。待麻醉显效后，用牙龈剥离器仔细分离牙龈后，再用牙挺挺松牙体，用下颌磨牙钳摇动并向颊侧牵引依次拔除患牙。用咬骨钳咬平牙槽骨尖后，用刮匙刮净牙槽窝，填塞碘仿纱条止血，并缝合拔牙创，结束手术。术中出血约10ml。手术顺利，麻醉满意。患者未诉不适，安返病房。 XXX XXXX/XX/XX 今日11：30在局麻下行D6D7D8拔除术及囊肿刮除术。患者平卧手术台，取仰卧垫肩位，头偏向右侧。手术野及口内常规碘伏消毒、铺巾。用2%利多卡因行下牙槽神经阻滞麻醉。嘱患者大张口后，将注射器放在右侧第一、二前磨牙之间，与中线成45度，并使注射针高于下颌牙颌面1cm与之平行。推进2..5cm，直至抵到下颌小舌上部骨面，回抽无血后，注入麻药5ml。待麻醉显效后，用牙龈剥离器仔细分离牙龈后，再用牙挺挺松牙体，用下颌磨牙钳摇动并向颊侧牵引依次拔除患牙。用咬骨钳咬平牙槽骨尖后，用刮匙刮净牙槽窝，填塞碘仿纱条止血，并缝合拔牙创，结束手术。术中出血约10ml。手术顺利，麻醉满意。患者未诉不适，安返病房。术后予以止血、抗炎、抗感染、支持对症治疗。 XXX 术 后 病 程 记 录 XXXX/XX/XX XXX主任查房记录 术后第一天，患者精神饮食尚可，体温正常，二便正常。今日XXX主任查房后指示：加强患者全身抗炎治疗，今日给予口腔换药，嘱患者保持口腔卫生。遵嘱执行。 XXX XXXX/XX/XX XXX主治医师查房记录 术后第二天，患者精神尚可，体温正常，二便正常。查体：左面颊部轻度肿胀，拔牙创面无渗血、溢脓。XXX主治医师查房后指示，继续抗炎治疗，嘱患者注意口腔卫生。上述指示已执行。 XXX XXXX/XX/XX 术后第三天，患者一般情况尚可，左面颊部轻度肿胀，患者自觉一般情况尚可，要求出院继续治疗，经上级医师同意后办理出院，嘱患者出院后继续抗炎治疗，保持口腔卫生，术后8天拆除口内缝线，择期行左下颌瘘管切除术。 XXXX/XX/XX 出 院 记 录 患者XXX，X性，XX岁，职别 入院日期 第 次入院 出院日期 住院 天 入院诊断 D6D7D8 根尖周炎 出院诊断 D6D7D8 根尖周炎 诊治经过：患者因“反复左下颌感染9月伴左颌下瘘管形成6月余”。查体：左侧下颌角下见一瘘管形成，挤压无明显渗出；左侧下颌缘可扪及一2×2 cm大小包块，位置较固定，质硬，无明显疼痛。口腔曲面断层片：左侧下颌骨6、7、8处可见类圆形阴影。入院后行常规检查无手术禁忌后，于12月17日在局麻下行“D6D7D8拔除术及根尖刮治术”，手术顺利，术后患者一般状况可，要求出院继续治疗。患者住院期间未输血及血液制品。 出院时情况：患者一般情况尚可，生命体征平稳。左面颊部稍肿胀，口内拔牙创无渗血、溢脓。拔牙创缝线未拆。 出院医嘱：1、院外继续抗炎治疗；2、术后8天拆线，保持口腔卫生； 3、择期行左下颌瘘管切除术；4、全休1周。 XXX