骨科

骨科病人术前谈话手册 骨科病人术前谈话手册 第一部分 骨与关节损伤 1锁骨骨折开放复位、内固定术 <1>伤口感染、骨髓炎、针眼慢性溃疡 <2>骨折延迟愈合骨不愈合需再次手术或多次手术 <3>钢针钢丝松动、断裂、刺穿皮肤、脱落 <4>骨折对位不佳，畸形愈合，再次骨折 <5>胸膜或大出血损伤危及生命，神经损伤，上肢麻痹p <6>少数难以预料的并发症 2肩胛骨骨折开放复位内固定 <1>伤口感染、骨骼感染、骨髓炎 <2>内固定物松动、断裂、穿破皮肤 <3>骨折难以完全复位 <4>肩关节活动障碍、创伤性关节炎 <5>胸膜破裂、气胸 <6>少数难以预料的并发症 3肩锁关节脱位开放复位、内固定 <1>伤口感染、伤口瘢痕增生、疼痛 <2>钢针、钢丝松动、断裂 <3>复位不理想 <4>复位后再脱位，需再次手术 <5>诱发肩周炎 4上肢长骨干骨折开放复位、内固定 <1>伤口感染、骨髓炎、伤口瘢痕增生疼痛 <2>为使骨折尽快愈合，不过分破坏骨周围软组织，不强求完全对位，骨折处可能对位欠佳。 <3>骨折延迟愈合或骨不愈合，需再次手术植骨 <4>金属内固定物断裂、松动 <5>骨折移位、畸形愈合、骨折处可能对位欠佳 <6>邻近血管神经损伤（具体写明损伤哪一神经及损伤后的体征现） <7>邻近关节功能障碍上肢活动不便 5上肢长骨骨干骺端或关节内骨折开放复位内固定术 <1>伤口感染、骨髓炎、化脓性关节炎 <2>骨折对位不佳、畸形愈合、延迟愈合、骨不愈合需反复多次手术（肱骨下端者可出现肘内翻、肘外翻） <3>内固定物松动断裂、退出皮外 <4>关节功能障碍、关节僵硬、强直 <5>骨化性肌炎、缺血性没，挛缩 <6>血管、神经损伤（具体表现根据具体伤情填写） 6股骨、胫腓骨骨折开放复位、内固定术 <1>伤口感染，甚至深部感染，骨髓炎 <2>骨折延迟愈合、不愈合需多次手术 <3>内固定松动、弯曲、断裂 <4>骨折不强求完全对位，只要求达到功能复位即可 <5>关节功能障碍需长期系统康复治疗,难以恢复者遗留跛行 <6>血管、神经损伤（含牵拉伤）肢体麻痹；深静脉栓塞，肢体水肿，甚至坏死；骨筋膜室综合症、缺血性挛缩 <7>脂肪栓塞，危及生命 7下肢长骨干骺端或关节内骨折内固定术 1>伤口感染、骨髓炎、化脓性关节炎 <2>金属内固定物松动、断裂，再次骨折、移位，需再次手术 <3>骨折难以完全复位，部分对位不佳，畸形愈合致跛行 <4>关节粘连、僵硬、强直、功能丧伤，不能弯曲及下蹲，跛行 <5>创伤性关节炎、骨化性肌炎 <6>膝内翻、膝外翻,畸形（胫骨平台骨折） <7>可能出现肢体不等长 <8>神经、血管损伤、足下垂 <9>脂肪栓塞，危及生命 <10>血管、神经损伤（含牵拉伤）肢体麻痹；深静脉栓塞，肢体水肿，甚至坏死；并发骨筋膜室综合症、缺血性挛缩 <11>麻醉意外危及生命 <12> 其它不可预测意外情况。 8腕骨开放复位内固定术 <1>伤口感染、骨髓炎，伤口疤痕形成疼痛 <2>内固定松动、断裂 <3>骨折难以完全复位、畸形愈合、骨不愈合 <4>创伤性关节炎、腕关节功能障碍、腕关节不稳定 <5>腕骨缺血性坏死，需再次手术 9手部开放性损伤、手部骨折内固定术 <1>伤口感染、骨髓炎、瘢痕挛缩畸形 <2>骨折难以完全对位，骨折不愈合或畸形愈合 <3>内固定钢针、钢板等松动、断裂、刺破皮肤感染 <4>掌指关节及指间关节功能障碍、屈曲畸形僵硬手指无功能 <5>手指感觉丧失、麻木、关节疼痛 10脊柱骨折锥管减压哈氏棒内固定术（包括椎弓根钉） <1>伤口感染、锥管内感染、骨髓炎 <2>哈氏棒或锥间根钉断裂、棒端刺穿皮肤 <3>脊椎骨折难以完全恢复，仍存留畸形，锥管内骨片难以取除干净 <4>瘫痪或大小便失禁难以恢复甚至加重，神经再次损伤（水肿、瘢痕） <5>下肢深静脉栓塞、腹腔大血管损伤、休克死亡 11外伤性截肢 <1>伤口感染、迁延不愈、残端骨髓炎、败血症 <2>患肢痛、残端神经纤维痛、长期疼痛 <3>残端不愈、假肢不适可能再次手术 12骨折不愈合、畸形愈合、植骨矫形术 <1>伤口感染、取骨区、植骨区骨髓炎 <2>植骨仍不愈合、假关节形成，需再次手术 <3>对位不满意或再次移位 <4>内固定物松动、断裂 <5>血管、神经损伤、肢体麻痹 <6>邻近关节功能障碍 13关节脱位、髌骨脱位复位术 <1>伤口感染、关节感染 <2>脱位难以完全纠正或复位脱位 <3>关节僵硬、强直、功能丧失 <4>血管、神经损伤、肢体坏死或麻痹 14骨盆骨折、髋臼骨折开放复位内固定 <1>伤口感染、骨髓炎 <2>股骨头缺血坏死（髋臼骨折） <3>内固定金属断裂、松动 <4>异位骨化、髋关节粘连、强直、功能障碍 <5>创伤性髋关节炎、深静脉栓塞 <6>创伤大、失血多、血管损伤、休克、肢体坏死 <7>坐骨神经损伤，下肢部分瘫痪 15股骨颈骨折开放复位内固定术 <1>骨折处对线、对位欠佳、难以完全复位 <2>髋内翻、髋外翻畸形 <3>关节屈伸等功能部分或完全丧失、跛行 <4>伤口感染、深部组织感染、骨髓炎 <5>内固定金属穿出骨表面至关节腔致疼痛、功能受险 <6>内固定物松动、断裂、损伤皮肤 <7>下肢骨、下肢深静脉栓塞 16金属内固定物取出术 <1>伤口感染 <2>钢针、钢丝、螺钉断裂、碎片残留 <3>骨折断裂、移位、需再次手术 <4>血管、神经损伤 <5>脂肪或血栓栓塞综合征 17手法复位、石膏固定术 <1>患肢严重肿胀、皮肤破损感染 <2>骨折对位不佳，需反复多次复位或最终手术开放复位 <3>石膏过紧、肿胀严重、肢体缺血性孪缩、坏死 18骨牵引术 <1>针眼感染 <2>长期卧床，可发生褥疮、肺部感染等并发症 <3>牵引难以使骨折完全对位、畸形愈合 <4>必要时手术 19关节镜检查或治疗术 <1>关节内感染，关节积血、积液 <2>原疾病症状体征无明显好转或加重（治疗者）或未发现病变（检查者） <3>疼痛、创伤性关节炎、关节软骨损伤 <4>膝后大血管神经损伤或关节内韧带损伤 <5>关节内游离体形成或器械破损异物残留关节内 <6>止血带麻痹 第二部分 骨病、骨肿瘤 1四肢良性骨肿瘤切除术（十植骨术） <1>伤口感染、骨骼感染、骨髓炎 <2.必要时植骨、植骨不愈合或被肿瘤侵蚀 <3>病理性骨折（术中、术后均可能发生） <4>肿瘤难以完全 股骨粗隆粉碎性骨折DHS内固定>> 手术程序： 1.麻醉成功后，平卧位，右侧腰背部垫高450，在C-臂机透视下牵引复位骨折，常规消毒铺巾。 2.以右侧股骨大粗隆为起点作外侧纵切口，长10cm，逐层切开，纵形切开阔筋膜、股外侧肌，骨膜下剥离暴露股骨上段外侧。 3.术中见股骨粗隆粉碎性骨折，大粗隆和小粗隆均劈裂、移位，将骨折复位，以一枚导针进贴股骨颈前方打入股骨头作为股骨颈前倾角导向，于大粗隆下方约2cm钻孔为进针点，在1350定位导向器确定角度并与前一导针平行以确定前倾角，钻入股骨颈，C-臂机透视下观察骨折复位满意，导针位置尚好，测得导针在股骨颈内长8cm，选用7.5cm长DHS螺钉，调好绞刀，顺导针钻入绞刀7.5cm，丝钻攻好螺纹，拧入7.5cm长DHS螺钉，装入滑槽钢板，使钢板紧贴股骨，逐一钻孔拧入4枚螺钉，拧入DHS螺钉尾钉，使骨折端得到加压，检查髋关节活动度好，冲洗伤口，置引流管一根，逐层缝合切口，术毕。 髌骨骨折 1. 平卧位 2. 常规消毒铺巾。 3. 在右膝关节作横弧形切口，切开筋膜层，显露髌骨骨折端，及断裂的髌韧带扩张部，冲洗膝关节腔，清除血肿，见骨折粉碎，移位，将骨折复位，以巾钳维持，平行髌骨纵向钻入两枚克氏针，再以钢丝“8”字环绕绑扎，取1—0Dexon线环绕髌骨缝扎两周，以固定。 4. 冲洗术野，彻底止血，逐层缝合。 肱骨骨折 手术程序： 1. 臂丛麻醉成功后，患者取平卧位，左上臂置于胸前，左上臂根部绑止血带，常规手术野皮肤消毒铺巾。 2. 驱血至300mmHg，上止血带，自尺骨鹰嘴至肱骨下段后方切开约长10cm，切开皮肤及皮下组织，显露肱三头肌及腱膜，显露出尺神经，牵开尺神经以免损伤，自肱三头肌中线切开直至肱骨骨膜，将肱三头肌向两侧拉开，显露肱骨骨折端，见远端向前成角移位，将骨折端血肿清除，牵引复位骨折并维持，取5孔肱骨重建钢板预弯后置于肱骨后侧，钻孔，攻螺纹，拧入螺钉固定，并使骨折端加压，检查骨折固定稳定，肘关节活动不受影响。 3. 冲洗伤口，彻底止血，留置胶管引流1条，逐层缝合。 4. 麻醉满意，术程顺利，术后予左上肢石膏托外固定。 外踝骨折 手术程序： 4.麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾。 5.驱血至600mmHg，上止血带，以骨折端为中心，在左小腿下段外侧垂直切口，长9cm，切开直至腓骨骨膜，显露骨折端，在骨折端作骨膜下剥离，见骨折呈长斜形，移位，清除骨折端血肿，将骨折牵引复位，以巾钳钳夹维持于复位状态，垂直于骨折线钻一螺孔，以拧入一枚拉力螺钉固定，撤除巾钳，取8孔1/3管形钢板置于外踝外侧棘并按骨质外形进行塑形，逐个钻螺孔，拧入螺钉固定。 6.在下胫腓联合作“拉钩试验”，即置一小拉钩于下胫腓联合上方，牵拉外踝，见到下胫腓联合松动，通过下胫腓联合自外踝向胫骨钻孔，通过3层骨皮质拧入一枚皮质骨螺钉，固定下胫腓联合。再次行“拉钩试验”，见到下胫腓联合不再松动。 7.检查骨折固定牢固，复位好，冲洗术野，逐层缝合各处切口，术毕。 股骨颈骨折全髋置换 手术程序： 1. 左侧卧位 2. 常规消毒铺巾。 3. 采用改良外侧入路，起自髂后上棘前方6-7cm，向前下绕大粗隆前缘沿股骨向下延伸，长15 cm, 依次切开皮肤、皮下组织和深筋膜，电凝止血。自下而上切开阔筋膜及阔筋膜张肌，钝性分开臀中肌和臀小肌的后缘，向前牵开，在转子窝处切断梨状肌等外旋肌群的附着点，切断部分股方肌，显露并切除关节囊。 4. 关节囊不厚；关节腔内可见陈旧性积血；滑膜未见明显增生。 5. 取出股骨头，测其直径为46mm, 骨折为头下型，关节软骨未见退变。髋臼未见明显病变。 6. 在小转子上15 mm截骨，切除残余、紧张的关节囊，切除关节盂缘，清除圆韧带，用46至50 mm的髋臼锉锉除髋臼软骨至软骨下骨质，试模测之，大小为50 mm，打入Striker公司的52 mm的压配型髋臼假体，使其外展角为45度，前倾角为10度，稳定，放入高分子聚乙烯内衬。以盒式开口凿股骨近端髓腔开口，髓腔扩大器扩大股骨髓腔至8mm，再用髓腔成形锉扩大髓腔至8号，前倾角为15度。以中颈试模测试，软组织松紧适中，活动良好、稳定，冲洗股骨髓腔，选用压配型的8号股骨假体，缓慢打入髓腔，安放中颈股骨头，关节复位。冲洗切口，彻底止血，置胶管引流一根另开口引出，依次关闭切口，术毕。 锁骨骨折 手术程序： 1.         颈丛麻醉成功后，患者取平卧位，右肩背部垫高，常规手术野皮肤消毒铺巾。 2.         以右侧锁骨骨折端为中心作横形切口，长约8cm，切开筋膜层，显露锁骨骨折端，作骨膜下剥离，清除骨折端血肿，见骨折粉碎，移位，将骨折牵引复位，钳夹维持，取6孔重建钢板置于锁骨上侧，钻孔，攻螺纹，拧入螺钉固定，并使骨折端加压，检查骨折固定稳定。 3.         冲洗术野，彻底止血，逐层缝合。   掌骨骨折 4.         臂丛麻醉成功后，患者取平卧位，左上肢外展位，常规手术野皮肤消毒铺巾。 5.         以左手第一掌骨基底部粉碎性骨折端为中心，在左手拇短伸肌腱的内侧切开，至近端向内侧弧形弯曲，长约6cm，切开后显露拇短伸肌腱及桡神经浅支，避开，在拇长、短伸肌腱之间切开，显露骨折，见第一掌骨基底部粉碎性骨折，缩短移位，骨折涉及关节面，将近端骨折先复位，以一枚加压螺丝钉固定，将骨折完全复位，取7孔AO“T”形钢板置于背侧，逐个钻空，拧入螺钉固定。检查骨折复位良好，固定可靠。冲洗术野，彻底止血，逐层缝合。 膝关节镜手术记录 麻醉成功后，患者平卧位，右大腿腿架固定，常规消毒、铺无菌巾、单。右下肢驱血、止血带加压 600mmHg 。 取右膝关节髌上内侧入路，髌骨内上方穿刺关节，置进水管，进水充胀关节。 取前外侧入路，髌腱外侧1cm、外侧半月板前角上方穿刺，置关节镜，依次探查髌上囊、髌股关节、髁间窝、内、外侧间隙，见关节内滑膜绒毛样增生，髌股关节面软骨磨损、剥脱，软骨下骨暴露，髌骨上沿骨赘增生，股骨外侧髁内面骨质增生，髁间窝狭窄，影响关节活动。髁间窝内有约1*0.6*0.3cm、0.3*0.3*0.2cm二个白色软骨包被的游离体，游离、活动。前、后交叉韧带未见异常。内、外侧半月板边缘磨损，无破裂。后外侧间隙可见约0.6*0.4*0.3cm一个白色游离体，游离、活动。 证实诊断后，取前内侧入路，髌腱内缘内侧穿刺膝关节，置入镜下器械。摘除游离体，清理增生的滑膜，清理髁间窝增阻挡。大生组织，去除髌骨上沿骨赘约2*1.5*0.8cm，活动关节，关节活动正常，无量生理盐水冲洗关节腔，缝合穿刺口。关节内注入吗啡5mg，无菌敷料包扎。 术程顺利，止血带下手术，术中失血少，生命体征稳定，患者安返病房。 孟仕骨折 麻醉成功后取仰卧位，右上肢置胸前，上臂根部绑止血带。碘酒、酒精常规消毒术野。        于前臂尺背侧，以骨折端为中心，纵行切开，长约8cm，切开皮肤、皮下、筋膜，自尺侧腕伸、屈肌间隙进入，暴露骨折端，见骨折位于尺骨上段，骨折线横形锯齿状，远端有劈裂。远端向桡、掌侧移位，断端重叠移位。适当剥离骨膜，清除断端血肿、软组织，复位骨折。取8孔1/3圆钢板置于尺骨背侧，8枚皮质骨螺钉固定。见复位满意、固定牢固。NS冲洗切口，依层缝合肌膜、皮下组织、皮肤。     台上透视见桡骨小头已复位。石膏托固定患肢屈肘90°、前臂中立位。 椎间盘突出手术记录 麻醉成功后。     取俯卧位，顶高腰桥。常规消毒铺巾。 1.以L4/5间隙为中心作后正中切口长5CM，切开皮肤、腰背筋膜、沿棘突左侧切开骶脊肌于棘突附着点，用剥离器沿棘突、椎板作骨膜下剥离分开骶脊肌，定位确定L4/5间隙，以椎板拉勾牵开骶脊肌，显露充分。 2.以枪状咬骨钳咬除L4左侧半椎板，切除L4/5右侧间隙的黄韧带，显露硬膜。 3.以神经剥离器小心分离硬膜与周围组织，探查见：L5左侧神经根和相应部位的硬膜紧张，压力高，周围组织粘连、充血明显。于L5神经根肩下见脱出的椎间盘组织，紧密粘连L5神经根。确定定位准确，并可解释症状，临床与手术所见一致。 4.以神经剥离器小心牵开神经根和硬膜，以髓核钳咬除脱出的髓核组织。清除彻底，并扩大神经根孔，至硬膜和L5右侧神经根的压迫彻底解除。 5.止血彻底，放引流管一条于硬膜外。 6.依次缝合腰背筋膜、皮下、皮肤。 尺骨鹰嘴骨折手术记录 麻醉成功后，常规消毒铺巾，驱血止血带加压300mmHg。 作右肘后纵弧形切口，长约8cm，逐层切开，暴露尺骨鹰嘴及骨折部。清除局部血肿，术中见鹰嘴皮质有骨折碎块，主骨折线为横形锯齿状，近侧鹰嘴骨块长约2.5cm，骨折分离移位3cm，周围腱膜撕裂，将骨折复位，力求关节面达解剖复位要求。常规行张力带固定，2枚直径2mm克氏针垂直骨折面方向从鹰嘴尖经骨折线达冠状突前下部皮质，1mm钢丝"8"字缠绕，行骨折加压固定，检查满意，固定牢，缝合修复撕裂的腱膜，NS冲洗术野，逐层缝合切口。 术毕，切口敷料包扎，右上肢石膏后托固定患肢肘关节于半屈曲位。 桡骨远端骨折背侧手术 行右桡骨远端切开复位钢板螺钉内固定术 1.取桡骨远段桡背侧纵行切口，长约6cm，依次切开皮肤、皮下，游离、牵开保护头静脉，切开深筋膜，自拇短伸肌与桡侧腕短伸肌间进入，显露骨折。 2.探查见骨折位于桡骨远段，距腕关节面约4cm，清理骨折端，适当行骨膜下剥离，试行复位满意，取4孔1/3管形钢板预弯成形后，置于桡背侧，依次钻孔、攻丝、测深，拧入3.5mm皮质骨螺钉将骨折与钢板固定。检查骨折近解剖复位，固定坚强。 3.冲洗伤口，依次缝合关闭切口，包扎。 肱骨髁上骨折 行右肱骨髁上骨折切开复位克氏针内固定术 1.取沿右肱骨远端外侧嵴的切口，长度6cm，依次切开皮肤、皮下、深筋膜，见肱骨髁上骨折，骨折向尺背侧移位。决定行克氏针内固定。 2.清理骨折断端，适当行骨膜下剥离，将骨折块复位，以Φ1.5mm克氏针4枚将骨折块交叉固定，检查骨折复位满意，固定坚强。将克氏针折弯埋于皮下。 3.冲洗伤口，依次缝合关闭切口。放置橡皮引流膜一条，包扎。 4.屈肘全臂石膏托固定于功能位。 1. 堤防隐性骨折1.1（股骨干中上1/3骨折伴股骨颈骨折可能）急诊送来一个车祸病人，X线片提示左股骨干中上1/3骨折，收住院，胫骨结节骨牵引复位，两天后床旁复查X线片，因为担心合并股骨颈骨折，便拍骨盆平片，未发现异常，遂手术，切开复位加压钢板内固定。手术顺利，术后病人疼痛，认为很正常，给止痛药。五天后仍疼痛，仔细体检发现疼痛位于腹股沟处，且整个大腿肿胀，便把病人推到放射科去复查X线片。X线片出来后，股骨颈骨折位置尚好。急急忙忙再上手术室。后来我认为，此次失误的原因是：床旁X线片没有放射科拍摄的X线片清晰。 不适随诊真的很重要，因为有些疾病当时是看不出来的股骨颈骨折隐性 我们科的一个主任一天在门诊出诊,一个老太太在家不慎摔到髋部疼痛来就诊,拍了一张骨盆X片,没发现有什么骨折,就说没有事,疼痛可能是肌肉挫伤,没关系.因为没有门诊病历,但当时在场有很多人,包括我们医院的人.半月后,这个老太太在家服毒自杀,被紧急送到我院内科抢救,后来抢救过来了,自杀的原因是老太太髋部经常疼痛,不能走路,她的儿女、儿媳说老太太娇气,没有骨折怎么能老是不好,医院骨科主任都看了片子说没事,在疾病的折磨下老人服毒自杀,抢救过来后,还是说髋部疼痛,后来抬去排片,明显有左股骨颈骨折,这时以是20天后,家属反映过来后,告到医院,赔偿-----. 患者因表述不清漏诊股骨颈骨折无昏迷史，入院X－ray :右股骨骨折，下颌骨粉碎骨折，术前查无禁忌，予急诊行“右股骨骨折切开复位8孔钢板内固定，术后13天，切口愈合，复查X-ray示骨折对位对线好，转上级医院治疗下颌骨骨折，7个月后仍不能下病活动，自觉右髋部稍酸胀，查体无压痛，X-ray ：右股骨骨折未愈。右下肢短缩约2cm。后查髋关节CT发现右股骨颈骨折。对位对线可，无骨痂生成。病人以为漏诊，不满。后二次手术行“右股骨骨折不愈合切开植骨记忆合金内固定”，“右股骨颈骨折切开复位鹅头钉固定”。 教训：病人原有下颌骨骨折，表述不清，有股骨骨折故对右下肢短缩未重视，可作为客观理由，但医者当细心! 一例外院诊断为股骨中段骨折病人，此人还是通过朋友找到我让我治疗，入院时我只简单的询问病史，看过片子后决定手术处理。（怎么了－撞车了、哪里疼－腿痛，看过片子－你的腿断了，先给你牵引等腿消肿了作手术，家里去准备钱。）一周后行手术，钢板内固定手术很成功，其间患者曾说大腿根部术前与术后都痛，不能翻身，我说腿断了哪有不痛的。术后未作外固定，卧床休息两个月。病人复查拍片：天啊，股骨颈骨折畸形愈合，股骨中段骨折愈合良好，我与患者家人关系还可以，朋友什么话也没说，近三年来我经常通过电话，偶遇到该患者。见其行走略有跛行，余无不适。该病人我终身难忘。教训：认真询问病史，不能忽视患者每一句话，尤其是外伤病人，分析外力造成的损伤，详细查体，再结合辅助检查。症状、体征、辅助检查三角关系。 1.2复合伤、多发伤一定要检查清楚并诊断明确  患者 车祸 双侧股骨干骨折,左侧的胫腓骨骨折,很快给病人做完其他的检查,做好了术前准备.手术也很顺利,手术完了可怎么看着就是不对劲,双下肢不等长!!!右下肢呈屈曲、内收、内旋！赶紧行X先检查-----髋关节脱位！。 患者合并有颅脑伤，左侧股骨干和胫腓骨骨折，来时伤势较重没有直接做手术,做了头颅CT及左侧的股骨干和胫腓骨骨折X线检查,诊断已经明确了,可在主任查房的时候,主任想起了上次的情况,就叫再拍个骨盆片,结果看左股骨头与髋臼不是很满意,于是追加CT检查----髋关节后脱位!!最后这名患者康复出院. 教训：1.同侧股骨干骨折很容易漏掉髋关节的检查！ 2.拍片时忽略了拍骨盆平片！！3.手术后不要急于下台,仍应该检查下关节的活动情况;4.对于X线片有疑问的患者应该做CT检查,进一步明确诊断。 1.3对高处坠落伤或车祸伤的病人都会常规作腹部CT！ 我们研究生是值一线班，但科里有二线。二线都是科室里的老师。一天晚上120收了一个病人，从二楼跌下，急送我院急诊科，急诊科叫骨科会诊，当时我和我的二线（一位老主任）一起会诊，X线检查：T12骨折，双跟骨骨折。急诊科医生查体后：腹软、予以穿刺未见不凝血。血压100/60mmhg。我的二线看过病人后就回病房了，让我再带病人去作个头颅CT。于是我推着病人去作CT,在作CT过程中，病人出现烦躁、不配合。当时考虑是否有颅内出血，急忙做完CT后，送病人到病房。刚到病房，病人还没抬上床，出现昏迷。急测血压：80/50mmhg。查体:腹部软。急请麻醉科、普外科、心血管会诊。麻醉插管，普外科再穿刺：抽出不凝血。考虑：腹腔内实质脏器破裂？最后经抢救，还是没救回来。 这也是由于经验不足，在作CT时病人烦躁，就应该想到休克这个诊断，当时只想到有无颅脑损伤了。还有因为晚上不能作B超，又想给病人省钱，未作腹部CT，结果漏诊！！！直接导致病人死亡。 1.4老年肩关节脱位一定看清楚有无合并肱骨外科颈骨折,门诊碰到过这样一个病人,患者为老年,跌伤致右肩疼痛,查体见盂下空虚感,DUGS征(+),X线示肩关节脱位,由于脑子早就存在肩关节脱位这一先入为主的观念,也没仔细看片,片子一出来就行手法复位,但牵引老久也没复位感,再加力,只觉一阵骨嚓感,知道坏事了,一看片,原来肱骨外科颈有一隐性骨折线,只好行切复内固定,还费了不少口舌.教训是老年病人肩关节脱位一定看清楚有无合并肱骨外科颈骨折,并且最好在臂丛麻醉下进行 2. 椎间盘突出一定要做C型臂定位我们科现在的老主任，在给一个胸椎间盘突出病人做手术时，由于术中C形臂的操作人员迟迟未能到位，主任急了，也许是对自已太过自信了，进手术室前一天通过透视定位了，所以未在术中行C形臂定位，就直接做手术了，术后第一天病人未觉症状有明显好转，又行磁共振检查发现做错节段了，二次手术摘除病变的间盘，虽然术前的病状得到了很大的改善，但现在病人赖在病房，要求赔偿120万，现在还未解决呢。 一位患者，男，37岁。因车祸致C 5、6 骨折脱位合并不全高位截瘫，急诊行椎板减压钢丝内固定术，术中过于自信未作c型臂，术后发现，误将C 4 椎板减压，C 3、6 棘突绑扎固定，C 5、6 仍脱位，不全截瘫症状较术前加重。教训：脊柱手术必须在X线监视下进行，确认复位及固定情况，发现问题及时调整，以弥补术中失误。术中操作决不能盲目，仅凭经验和感觉是不够的，术后发现失误为时已晚，既给患者增加痛苦，也会给自己引起医疗纠纷。 3. 高能量损伤 手术前查体都应该非常仔细并请普外及胸外脑外会诊。   60岁男性，车祸后左侧肢体多发伤（左锁骨骨折，左肱骨干、左股骨、左胫骨骨折，左侧肋骨多发骨折）入院。急诊检查生命体征稳定，意识清醒。考虑多发损伤，特意请普外脑外科会诊，排除其他损伤之后紧急入院手术。首先进行胫骨、股骨干骨折复位内固定手术，其余闭合损伤准备二期处理。手术进行还算顺利。术中患者出现血压下降，输血补液处理。术后问题来了：患者血压不升，麻醉医生开始着急。其他人先休息去了，我守在手术床边很郁闷，百思不得其解。后来就发现患者腹部膨隆，空针一穿，不凝血！！！叫普外上级医生会诊，紧急开腹探查，脾破裂！脾切除后患者血压恢复正常。与普外术者讨论，认为患者脾脏包膜下破裂，急诊拍的CT已经可以发现少量积血，会诊医生经验不足忽视了！虽然当时也作了腹腔穿刺没有血！ 我有一个病人,左上臂外伤后畸形疼痛1小时入院。入院时是自己走着进的病房。一看片子是左肱骨干骨折，诊断明确。因是外院片子所以为防漏诊决定再拍本院片，也没仔细检查病人，也没问受伤原因。刚要上放射科，病人说左上腹轻微疼痛，一问是骑摩托车摔伤，车把顶上左上腹。当时就考虑有脾破裂的危险性，一做B超，果然是脾破裂。 4. （开放性骨折 注意输血输液补足血容量 注意生命体征,特别是老人小孩） 一天晚上12点半接到值班医生电话,有一个股骨开放骨折的小女孩.我马上赶到病房准备和主治上手术,小女孩还躺在医生办公室外面的担架上不停地哭.主治和值班医师交代我病人办完手续后就抽血检查,通知手术室准备手术等事宜.我一人忙开化验单,给手术室打电话......还没过多久家属就喊病人有点不对,我一看病人已经不哭了,面色苍白,呼吸困难,赶紧喊护士输液,上心电监护,叫主治和值班医生...心电监护上好后没几分钟病人就不行了,后面把教授也喊来,太晚了,我们几个抢救了几个小时还是没成。 2岁的小女孩下午6点受伤后一直在流血,当地卫生所简单包扎后送到医院已经五六个小时了，想想一个2岁的小孩能有多少血可出.居然主治,值班医生,实习医生都没注意到这一点(失血性休克). 5 实习生去拆线，结果，拆线三天后创口裂开，最后没办法的情况下，我在处置室局麻下将创口缝合，想象起来一阵害怕， 6. 取内固定时断钉都要谈到， 前几天一个手术取内固定的病人，股骨颈骨折，两根空心钉，原1小时结束手术，第一钉取出顺利，第二钉在股骨距侧，取出十分困难，最后只拧出2cm就拧不动了，纹丝不动，费了很大的力气也不行，与病人谈不取了，病人同意，结果想拧回去发现也不可能了，夹在中间，换了人上，轮流上，后来用套筒取钉器，用克氏针冲周围，足足三个多小时，终于取了下来，无数次冲洗，回去拍片仍有少量碎屑， 7.炎症病人用葡萄糖前一定要问有无糖尿病 最好查血糖 病例：男，58岁，右食指尖肿痛5天就诊，诊断化脓性指头炎，予切开排脓。口服抗生素。每日换药。次日就诊予抗生素加入葡葡糖液内静滴×3天。3天后再诊就诊，手背手腕均肿。第二天手背剧痛流脓转来我院。查见右食指发黑坏死，手背皮肤坏死5cm范围，流脓有恶臭，手肿如馒头，肘关节以下红肿。查葡萄糖28mmol/L,白蛋白23g/L，细菌培养对大部分药物耐药，无敏感药物，只有一个药中度敏感。予抗炎治疗、严格控制饮食，胰岛素控制血糖，手掌切开排脓，3天后自腕上5cm截肢，术后抗炎，控制血糖，补充白蛋白，住院总费用15000。一个脓性指头炎，最后导致截除右手腕，教训深刻。2年前有一病人拇趾甲沟炎，在别的医院输了葡萄糖后坏死，足内侧红肿，来院血糖33mmol/L，后截除拇趾及第二趾和第1、2跖骨。 8. 小孩不合作的最好去手术室,免的自己下不了台5岁的肱骨髁上骨折的术后患者要求取克氏针,因是熟人,看X线也好取,于是在换药室局麻下手术,其中一个很快就取出了,但另一个怎么也找不到, 家属在一旁也催,小孩也哭的厉害,自己越慌越乱,搞了10多分钟也没找到,最后请主任来,也搞了好久,最后搞定.但自己感到不好意思.主任事后告诉我,以后这样的到手术室去! 9. 手外科工作时间长，一定不可急躁，术前术后器械一定要清点， 男性，40岁，左手毁损伤，陪主任从早晨9点一直做到下午4点半，主任和我都饿得头昏眼花，术中没有摄片，也没有清点器械，匆匆缝合下台了事！术后翌日，摄片示有一金属异物，仔细观看原来是小哈巴狗（手外科用小血管夹）。幸好病人需要二次手术进行肌腱缝合的，只有通知提前手术将哈巴狗取出，那张X片被我们给焚毁了！ 橡皮筋做止血带的麻烦 一名手外科年轻医生值夜班时（刚毕业一年），我院的一位高年资麻醉医生匆匆忙忙领一个手指外伤的矿工（没办法县市级医院经常碰见的事情），也未挂号，并让这位年轻的值班医生给予清创缝合，因为是本院熟人，所以没有多想，随和这位麻醉师一起在手术室，自做主张，没有任何医疗手续，进行了清创缝合。本来如果顺利的话，不会出现乱子，恰恰就在止血带，值班医生忘记取下止血带，而且也没嘱病人第二日复诊，直到第四天患者手痛难忍，并发现远端手指节发黑，随来复诊，查体时见未去除的止血带，因错过及时救治的机会，患者做了截指术。这位值班医生也因此付出了，开除留院察看，赔款2万元，医院赔的更多。 10.关节腔灌洗拔管一定要等到体温恢复正常并尽早做药敏 男童，8岁，左膝化脓性关节炎，术后予以放置引流管持续灌洗，灌洗第七日，主任查房时说灌洗管可以这两天拔除，谁知我一师兄下午就将管子拔了，拔后三天体温持续在38.5°以上，抗生素应用后体温未将，膝关节穿刺未见脓性液体，结核菌素试验阴性，主任换了三种抗生素应用，体温仍未下降，反而有升高的趋势！没有办法，只好再次进手术室，放置灌洗管和引流管！术后体温恢复正常！ 11. 疑有血管损伤时尽早做彩超或者CTA检查 胫腓骨骨折合并胫后动脉损伤， 漏诊11.1、胫腓骨多段骨折的病人，当时远端血运差，牵引后，即行切开减张，很快远端血运正常。第2天中午，病人吃饭时，突然减张口有血涌出，用大量纱布加压包扎，出血逐渐停止。半个月后，病人咳嗽时，突然又有大量血涌出。遂急行血管探查，见胫后动脉断裂，因远端血运很好，故结扎胫后动脉。行外固定支架外固定，缝合切口。术后恢复顺利。 11.2、患者，男性，30岁。小腿近端树砸伤后致胫骨近端粉碎性骨折，末梢血运伤好，足背动脉搏动弱。肿胀明显。腘窝处一处皮肤擦伤。予切开复位内固定。术后复位佳，末梢血运尚好，足背动脉搏动弱。予镇痛泵。术后3天，足背动脉搏动消失，小腿凉，末梢血运差。急行切开减压。见肌肉颜色为灰白色，渗出多量淤血。减压后二十分钟，见肌肉颜色变红，但未达到鲜红色，足背动脉搏动仍不明显。术后查彩超见腘窝动脉于腘窝处以远无血流。考虑为腘动脉栓塞。再血管造影，证实，介入取栓子。尽管术后采取一切措施，最后小腿坏死，截肢。患者家属不满，告状，赔钱！ 患者，男性,38岁,小腿外侧树砸伤3小时入院,当时小腿肿胀明显,单纯腓骨上段骨折移位,当时足部血运可,皮肤感觉正常，当时较晚，交待值班医生不用石膏固定，注意观察血运，及病人的痛疼感觉变化，防止骨筋膜室综合症发生，必要时切开减压。夜间病人诉小腿胀痛难忍，足部感觉血运可．次日，查房时发现病人小腿胀痛好转，但足部开始发暗，感觉消失，缺血表现比较明显，诊断小腿骨筋膜室综合症，立即手术切开减压，术中清理出大量血块，小腿肌肉缺血中度改变，彻底减压后发现血运有只稍有好转，感觉不对，探查血管，发现胫后动脉严重撕裂，因为基层医院无条件血管手术，急与上级医院联系，妥善包扎后，争取时间送达（途中最快需二小时）．手术结果发现胫后动脉的撕裂一直达到腘动脉分岔处，连同胫前A一并撕裂，最后说没有适合的人造血管修复，后来二期做了小腿中段截肢。 11.3、女性，16岁，被车撞伤致血气胸，左股骨下端开放性粉碎性骨折，失血性休克，入院后，在抗休克治疗的同时，外科处理血气胸，骨科清创缝合，术后石膏临时制动。拟平稳后二期手术治疗。第二天早晨查房时发现左侧足背动脉搏动不能触及，末梢血运不良，立即作血管超声检查结果显示为左侧帼动脉拴塞，在手术室又发现左侧帼窝有大量坏死组织，已经发臭，当时清除坏死组织有1kg左右，探查血管发现左侧帼动脉管壁部分损伤，栓塞约2厘米。取健侧大隐静脉移植处理。吻合后远端血管搏动良好，末梢开始由血液渗出。准备缝合伤口时又发现足背动脉搏动仍然较差。这是注意到小腿皮肤张力偏大，考虑为骨筋膜室综合征，予以切开减压后血管搏动方恢复正常。两次手术共输血18单位，术后送入ICU 监护。教训：股骨下段骨折需注意血管损伤可能，及时观察病情变化。下肢长时间缺血容易出现小腿骨筋膜室综合征及肾功能衰竭。 11.4. 患者男性,车祸伤,右膝关节后脱位,胫骨平台骨折。查体发现右足背动脉搏动略减弱,右下肢皮温稍低。手术拟行切开复位内固定，腘动脉探查术。顺利内固定后，麻醉师“建议”说，患者右腿血运还行啊，不用探查吧。当时主刀大夫查查后决定不探查掴动脉了。遂石膏外固定后，返回病房。第二天查房，发现右足背动脉搏动几乎消失，皮温凉，立即手术探查。术中发现掴动脉外膜尚完整，内膜部分撕裂，血栓形成，导致掴动脉闭塞。 教训：对膝关节后脱位的患者，一定要警惕掴动脉损伤。膝关节侧枝循环丰富，当掴动脉部分不通时，通过侧枝循环可以代偿一部分，使缺血症状表现得不是很明显。注意有时会发生动脉内膜损伤的情况。 11.5、女，23岁，车祸伤，片示右股骨骨折，右胫腓骨开放骨折，入院时为伤后3小时，为夜间8点，急诊手术行同侧股骨骨折、胫腓骨骨折带锁髓内钉固定，手术时没觉得有血管问题（胫腓骨术时有出血），缝完伤口后总觉得右足血运差，足背动脉未触及。术毕约夜间12点，请血管外科会诊，看过后，建议血管造影后再处理，结果请放射科造影用了5个多小时，最后证明为帼动脉损伤。近6点急忙再去手术室探查血管，重建，血管建好之后（血管外主刀），肢端血运也未恢复，并且胫骨伤口开始出现臭味及气泡，最终不得不截肢。 11.6. 患者男，24岁，坐在摩托车后面，右肩部撞到一个斜行的铁丝上，自诉右肩部疼痛，查体右上肢活动可，腋部略肿胀，血运和感觉正常，拍片骨质未见异常。遂很容易的“打发走了”。凌晨3点多，该患者又来了，诉右上肢凉（患者走时，正好主任在，嘱咐他若上肢凉，立即复诊,我当时也没在意）。我心中一惊，再查右桡动脉搏动消失，立即做造影，发现腋动脉断裂。 教训：（1）腋动脉与静脉，神经伴行，其损伤由穿透伤，或肩关节脱位，肱骨骨折引起，常伴有神经损伤，本例少见。 11.7、我在工作两年的时候，遇到一病历，急诊会诊，是开放性膝关节损伤，髌骨骨折，而且有交叉韧带的损伤，当时很着急，没有检查足背及胫后动脉，急忙就上了手术台，在固定了髌骨后，探察膝关节，发现后交叉韧带损伤，当时准备行后路的交叉韧带修补，结果打开发现腘动脉内膜撕裂，急忙行腘动脉吻合，术后出现了小腿的筋膜室综合征，小腿的前侧肌肉几乎全部坏死了。 教训：膝关节的损伤一定要注意腘动脉的情况，检查足背及胫后动脉，有时候动脉内膜的损伤不出现胫后动脉搏动的消失，所以应该在条件许可的情况下查下肢的血管彩超。 11.8、记得有一次夜间值班，来了一名刀扎伤患者，伤口在左大腿的外侧下端，纵形约2.5厘米，伤口有渗血，伤缘整齐。患者诉有疼痛伤肢，沉重不适。当时签完手术书，也未仔细再查体，就去手术室做清创处理。本以为伤口不大，浅层清创顺利，而且来深层伤口越来越狭窄，符合刀伤机制，就想关闭伤口。可又觉得深层渗血突然有增多趋势，有点意意思思的，最后下了个决心找找止血点吧。于是继续向深处探查，术中患者保持斜侧卧姿势，且为局麻，患者总说伤肢越来越沉重麻木不适，但我仍自己在那里探查伤口，这时发现股骨后侧皮质有刀划伤，股内侧有鲜血涌出，伤口已经很深了，从原伤口不不能看到深处的出血点，突然我想到了患者的主诉，才猛然警觉患者是否合并股动静脉等的损伤，再一查体不容乐观。于是找来主任，手术做大了。探查结果是股神经及股动静脉均断了，虽然是做了吻合，但第2天还是发现伤肢血运越来越差，经研究后患者转院了，听说后来伤肢。。。。哎！ 刀刺伤 臀部 考虑是臀下动脉损伤。当时在外院以失血性休克，经抗休克、局部加压包扎送入我院。入院时当地医院未讲明受伤时具体情况。因为病情紧急，积极准备，予急诊手术。术中给予输血，待病情稍微稳定后打开伤口。伤口只有3cm大小，但血像泉水一样涌出。病人血压一下掉下来了。我和我的上级主治医师都不知如何是好。幸亏我们主任在病房，打电话叫来上台后。他摸了一下伤口的位置和走向。确定出血的地方在前方。压迫伤口，翻身消毒切开探查，才知道是股动脉血管壁被划破了，进行了修补。术后了解才知道，患者是在跑动中被他人用匕首从臀下方自上向下刺入，损伤了股动脉。我们只考虑了伤口的位置，而未了解受伤机制、锐器刺入的方向，险些下不来台。记忆太深刻了。 11.9 外院（一个三级甲等）因左下肢红斑、疼痛3天病人而按丹毒收入院。结果一周后左下肢青紫，B超发现左腘窝肿物，左下肢深静脉闭塞。左下肢骨筋膜室综合症。左足已经开始坏死。转我院病人左下肢可见多个张力性水疱，MRI显示左腘窝血肿，行左下肢截肢治疗，术中发现左腘窝为动脉瘤破裂继发感染。仅仅7天，病人却付出如此惨重代价！ 现住患者：右下肢矿车挤压伤入院，大腿中段内后侧有约2厘米的挫裂伤。渗血较多。x线片示右股骨干中段骨折。当时观察足趾的血运不好 。考虑有血管损伤，可是当胫骨结节牵引后，下肢血运明显改善。正好当时我们请了一个这方面的专家刚做完手术，顺便请他看了一下病人。根据血运的改善情况，即局部解剖分析后认为股动脉损伤的几率不大。可暂观察。于是就没有急诊手术。可是第二天早起再看。伤肢的血运又不好了。足背动脉扪摸不清。手术吧一看股动静脉均有挫断伤，于是亡羊补牢。并作了切开减张。现术后2星期。伤肢仍肿的利害，肝肾功能都有一过性损伤。还在进一步治疗……….要是当时手术我想效果更好。   1、记住“熟人卖烂锅”：由于经济原因或其他原因，减少检查是主要方面。2、年轻医生：踏实、一步一步，不要急于求成。多请示上级医生，这样可分担责任，又可学到东西；多与同事交留，每个人都有长处和经验。3、与同事和睦相处，出现问题协同解决，不用相互贬低；今天人家出问题，下次可能是你自己。4、不要自以为是：手术太顺利时，可能就是出问题的时候。 12. 打细钻头时不能太用力顶，不要断头呀。   上个月跟主任做的一个距骨骨折的，准备上空心钉，切开复位顺利，克氏针固定，用空心电钻时只听澎一声，钻头竟然断了，只剩下约1cm在骨质外，骨折断固定良好。不是亲身遇到真是难以置信。距骨的钻头很细，因为病人经济困难，用的是国产货。当时那是一个茫然。用钳子想拧出来，结果钻头像麻花似的，酥脆地全碎了，最后只在骨质外露一点点了，钳子也夹不住。中间的克氏针也用不上，想在旁边打孔，后来发现只是一厢情愿，最后只能在旁边用骨刀开槽，才取出来，换粗钻粗钉，才下台。 13.断引流管 一例椎间盘手术，术中及其注意，引流开的口子极大，绝对没有缝到管子，术后两天我亲自拔管，结果有阻力，我心说不好，试试看是不是缝住了，稍一用力（很小的用力），手感就告诉我断了，出来一看又是在侧孔处。完蛋。当下不动声色，长叹一口气，病人忙问咋的了，我说怎么你这伤口出血不止阿，病人说那可咋办阿，我说最好再缝两针，病人说那岂不是要多花钱，我说要不给你省点钱在换药室里办了，病人连声说好。当下推到换药室，局麻，关上所有的门窗，耳边嘱咐所有医护人员禁声，拆线，找，最后在胸腰筋膜下找到残端，仅一公分。缝合，散伙。 事后拿引流管一拉，竟然用力之处，随处可断，真是岂有此理，原来是硅胶管质量不合格，销毁证据。再到手术室拿新引流管一试，竟然也是稍拉可断，当下大骂手术室和器械科。随后所有引流全部用乳胶管，可以用来作弹弓的，绝对拉不断。 教训：1.都知道的，不要缝上了，口子要大，侧孔不要自己剪，实在要剪，不要太大，一定亲自拔管。2.放管子之前一定要拉一拉看强度如何，奸商随处可见。3.一旦拉断，不露声色，随机应变，实在想不出办法，就推说口子有问题，商量商量。 14. 只要有伤口就告诉他有发生特异性感染的可能！ 小手术也要签字！！！！ 我科曾经遇一例前臂肌皮裂伤病人。行清创缝合后发生气性坏疽。结果－截肢！从此我们做再小的手术都要求病人签字。 15. 骨科经常遇到醉酒的车祸患者检查时一定要注意查体．去年我上夜班受到一个醉酒的摩托车患者，病人属于酒后兴奋躁动，查体不合作，行头颅ＣＴ检查颅内未见异常，Ｘ线片示左锁骨骨折因患者为酒后未仔细检查肢体感觉及运动功能，拟第二天行左锁骨手术．第二天手术室打麻药前麻师发现作上肢运动障碍，我晕，仔细查体进一步检查左侧臂丛损伤．我的天还好我没有手术，到现在我想到都害怕．所以现在我对醉酒的患者查体格外小心． 16.院外用药  14岁病人，小腿胫骨多发性开放性骨折，当时想十四岁，已经是成人，用药使用了左氧氟沙星，后来由于病人经济差，答应外购药，结果病人家属发现18岁以下禁用，很被动！建议用药前一定到看，不能想当然！教训！ 17.少见病 氟骨症  几年前我在一家三甲医院进修。晚上急诊来了一个病人，是一个63岁男性，胫腓骨骨折。因为是进修，个个磨刀擦枪，暗喜，动手的机会终于来了，准备很快，打了个电话给主任就上了手术室，准备给予AO 钢板内固定。术中进行很顺利，对位良好给予上镙钉，在钻孔时，主任很放手，让我们做，当钻好孔时，我突然发现钻头好像短一点，主任一看急了，大家都知道是怎么回事了，钻头断在骨质中了，要知道在一个小孔中要想拿一个小小的钻头是如何的不容易，再扩大钻口，怎么也拿不出来。只好在钉道的前方开一排小孔成一线，再扩大取出，主任狠狠地责备了我们，说新手钻孔就是不稳，摆动哪能行，那是很容易折断的。要加紧学习。取出断钻头之后。决定自已钻孔了，可是钻完后，取出来一看，又是短了一截，主任直冒汗，这次我们取出很快，但是骨干上又多了一条孔线。 主任仔细研究了X光片惊呼，”伴有氟骨症“。我们再一次看X光片：确实，他的骨质密度比较高，骨髓腔不明显。我们术前怎么就没有一个人看出来呢？后面的钻虽然没有断，但时间是平时的3倍。 最近收治一病人 一个半月前手指受伤。当时肿胀疼痛能活动，没在意。以后手指逐渐屈曲畸型 不能伸直。曾拍片未见异常，门诊医师给活血烫洗药物治疗不见好转。畸形加重要求手术治疗入院。查体：右手环指屈曲畸形主动及被动活动都不行。当时有的说是肌腱断了 有的说是骨折 有说是关节僵直。病人自己要求截指。还是主任见识广，翻书找到 .典型的“指间关节掌侧副韧带挛缩”手术证实并延长。 .  收治了一个发热伴双小腿胫前红肿热痛的病人,血象wbc三万多,Rbc,plt均不低.首诊考虑:双小腿蜂窝织炎.给予切开引流减压,并积极抗炎治疗.该病人双小腿症状体征均逐渐好转,体温开始两天有39度左右,但随后就逐渐下降.可是病人的血象wbc一直有两万多,甚至达四万多,且Rbc开始有所下降(呈轻度贫血表现).更换抗生素后,体温反而升高了.于是行骨穿查骨髓细胞学检查,示:急非淋性白血病!教训:感染伴随wbc升高常见,但碰上高得离谱的情况下,不管有没有其他二系的改变,都要做骨穿查骨髓像排除白血病.尤其是症状体征好转,而血象无改善时,应高度怀疑血液系统疾病. 下颌关节脱位 患者明显下颌右偏,不能张合,问病史没有使其脱位的原因,当时只是奇怪,没太介意,想有人已经诊断,而且症状也象,于是就开始复位,发现不对,患者咬肌很紧,拇指插入口腔都较难.艰难的复位,还被咬里了两口,终于在感觉患者咬肌松弛后复位,让患者轻微张合下颌没问题,开始写病历和交代注意事项,还没结束,患者又说脱位了,再看这回下颌偏到左侧了,患者表情比较痛苦(单纯脱位没有如此痛苦的).查患者左侧咬肌痉挛.未再敢复位了,患者有颤抖症状出现,神志清,考虑破伤风感染,患者否认近期有外伤史,建议患者拍片明确是否脱位------不愿意,因患者咬肌痉挛症状加重,且交替发生,给予安定肌注------无效,不过发现咬肌痉挛时下颌侧偏明显,间歇期恢复正常,后从家属口中问得,患者一周前出现不自主的头颤,考虑神经系统疾患所致的咬肌痉挛,留观一小时后,病情不见好转,期间请神经内科会诊,诊断面肌痉挛,开了解痉除颤等的口服药,患者因咬肌痉挛未能服下,最后患者因痛苦出现烦躁情绪,我只好静脉给了一只安定,患者入睡,待清醒后一切无异回家.咬肌痉挛引起的"假性下颌关节脱位该诊断由于我全程的观察,虽没有x-ray片支持,但我可以肯定该诊断.这使我想起战友们前面提到一晚上下颌重复脱4~5次,是不是这个原因,反正该患者,如果算脱位,7~8次都有,后来我是不给复了,在其要对我发狂时,我让她睡了,不过其家人比较通情达理,待其清醒后对我的治疗也表示认可,并致谢后回家. 嗜酸性肉芽肿误诊为肿瘤 右侧锁骨中段肿痛1月入院。 查体：锁骨中段肿大，局部皮温高，未见静脉扩张，压痛明显，上肢活动可引起锁骨的疼痛，给予悬吊上肢防止病理骨折。影像学：主要为溶骨性的骨破坏，而且有轻微的骨膜反应，局部骨皮质被侵蚀且不连续。临床考虑为恶性肿瘤。穿刺活检：出血较多，病理回报考虑淋巴瘤，但并不是非常确定，家属并去了一家非常权威的医院拿病理片会诊最终没有一个相同的定论。（但都偏向于恶性）治疗：因为患者病变发展快，家属也认为恶性的可能大，主动要求手术切除。术中未行冰冻检查（怕污染术野，以完全切除），行锁骨骨膜外切除，手术顺利。术后病理：嗜酸性肉芽肿。术前查过嗜酸性细胞结果正常。 体会：1.病理是决定对恶性肿瘤处理的金指标。完全切除，化疗及放疗前必须有病理支持，否则等着挨官司吧！2.穿刺病理1次是不够的！它存在很高的漏俭率，假阳性及阴性率的，大家小心呀！3.术中应该送冰冻，医生切忌过于自信！4.患者及家属并没有怎么着，但是年轻的小伙子，没了锁骨毕竟上肢的功能会受到一些限制，单纯的嗜酸性肉芽肿其实不用手术放疗就可以了，刮除植骨也可以的，起码可以保住锁骨。 18. 疲劳骨折误诊骨肉瘤 患者，男，20岁，学生。入我院前1个月无明显诱因出现右股骨下段持续性疼痛，劳累后加重，休息后减轻；局部轻度肿胀，可触及一个大小约10 cm×8 cm×6 cm的梭形肿块，质硬、无活动度，双下肢等长。X线片示右股骨中下段骨膜被掀起，下段可见皮质骨旁成骨性阴影，骨小梁排列不规则，密度增加。血液生化检查：碱性磷酸酶(AKP)230 U/L，血沉20 mm/h。骨穿刺活检病理报告为“见到骨母细胞的核分裂相并有新生骨”，考虑为“高分化骨肉瘤”，建议术中再做病理检查。临床诊断为“右股骨皮质旁骨肉瘤”，拟行右股骨肿瘤段广泛切除灭活再植术。术中发现患部新生骨多，骨膜反应明显，血运丰富，颜色稍暗。术中先后3次切取“瘤体”、骨髓及骨膜组织送冰冻活检，均未见到恶性肿瘤细胞，但有大量泡沫样改变的细胞和病理性分叶核，细胞大体形态正常。因不能确诊为恶性肿瘤，故中止原拟手术。后经系列X线片跟踪复查，诊断为疲劳骨折。经对症治疗，患者症状消失，痊愈出院。随访7个月，患者已恢复正常。 19. 我遇到一个神经内科的会诊，病人是多发性硬化症晚期，常伴发颠痫，已无治好希望，家属打算第二天回家，但颠痫发作并发了肩关节脱位。起先是其他大夫去会诊，没成功。我去一看，已上了臂丛麻醉，肩关节仍旧肌肉紧张疼痛明显，Ｘ线片示盂下脱位，没骨折，病人颠痫已停止了。于是费了好大的劲用足蹬手牵给复了位，没想刚松了口气，家属就跑来说病人叫喊疼得利害，一拍片，糟糕透了，肋骨骨折。一查病历，我晕，有常年服用激素史，骨质疏松。不久病情加重，并且死了。家属认为是让我们给整死了，没办法，只好赔钱了事。 教训：１对病史以及目前病情没有详细了解，对可能发生的并发症和意外诂计不足。２没有考虑到病情的特殊性，没有对病人家属作必要的术前谈话和签订手法复位同意书。 20误诊脂肪瘤 上级医师带来一个腰部脂肪瘤患者，让我给做了。为确定是否脂肪瘤，我反复触诊，该肿物柔韧，指尖不能在其根部聚拢，脑海里闪出一点疑惑，莫非不是在皮下吗，或者有蒂？这期间发现患者脊柱畸形，交谈得知其13岁时逐渐出现的脊柱畸形。诸多疑点，仍未能冲淡我对上级医师的信任。手术在换药室进行，局麻，分离肿物基底部时，一股浓黄色的粘稠液涌出，接了两弯盘。当时我的脑海闪现四个大字：寒性脓肿。手术被迫中止.............. 2 这次是给上级医师当助手，切除腹部脂肪瘤，术前我曾触诊，还是指尖不能在其根部聚拢，但由于助手，没有多说什么，术中却发现进入患者腹腔，该肿物是突出腹壁外的大网膜......... 教训：1不要对上级医师盲目迷信。要相信自己客观的检查。2脂肪瘤系皮下肿物，很容易触诊，出现这样的误诊实在不该 21.  一例尺桡骨远端骨折，9岁，当时就诊后拍片确诊，拟以手法整复小夹板外固定术。在整复时不论怎么捏，骨折的畸形就是不动，之后没办法，只有切开复位T型解剖钢板内固定，切开后发现骨折端有软组织嵌差，阻挡复位母术中解除软组织嵌差，将钢板置于背侧，术中拍片位置蛮好，当时也够稳定，术后就没有打石膏制动，拆线后出院，嘱病人适当活动腕关节，术后一个月拍片复查，未见明显骨痂生长，骨折对位对线良好。术后3个月拍片示骨折成交20度左右，还是未见明显骨痂生长，且骨折端间隙增宽，立即给于前臂管型石膏制动。下来主任知道后批了偶一顿，主任说，前臂上钢板时主要就是一个成角问题，你将钢板放在背侧也绝对错误，应该规规矩矩的放在桡背侧，既可以解决成角问题，还避免了将钢板放在背侧易伤及掌侧血管，神经的危险。 22.（疑神经损伤诊断手术前一定要在病历上面有描述，哪怕是当时