功能神经外科论文：桥脑小脑角锁孔入路切除听神经瘤及面神经功能保留的探讨

·临床· 桥脑小脑角锁孔入路切除听神经瘤及面神经 功能保留的探讨 马衍刚 胡殿峰 李学元 房宝军 张连群 杨凤海 听神经瘤源于听神经鞘，属良性病变，如能切除可获得永久治愈［1］。随着显微神经外科的发展，全切肿瘤已成为手术目 标［2］。但由于肿瘤邻近脑干，手术切除，特别是大型听神经瘤手术时对血管、面听神经功能的保护仍然是神经外科医师探讨 的重点，而现代人审美及心理承受能力也对骨瓣的保留提出了要求。山东省聊城市脑科医院 2005 年 1 月至 2009 年 12 月应 用桥脑小脑角锁孔入路显微手术切除听神经瘤 43 例，均解剖保留面神经，32 例面神经功能无影响，取得了良好的疗效。 一、资料与 1. 一般资料:本组 43 例中，男 27 例，女 16 例;年龄 21 ～ 59 岁;大型听神经瘤(图 1a，＞ 3 cm)39 例，明显囊性变 21 例(图 1b) ，中、小型听神经瘤(＜ 3 cm)4 例，平均病史 3 年 9 个月。复发肿瘤 6 例，病变原发于左侧 17 例，右侧 26 例。听力丧失 9 例，听力减退 29 例，声音嘶哑 7 例、呛咳 13 例，眩晕、步态不稳 12 例，面瘫 7 例，面部麻木粗糙感 22 例，有头痛等颅内高压 现者 7 例。所有病例均行 MRI检查，并经术后病理证实。 2. 手术方法:全麻后采用 NIM-Response监护仪同时监测面肌肌电图(EMG)和听觉脑干诱发电位(BAEP)。电极分 别置于术侧的眼轮匝肌和口轮匝肌。参考电极插入对侧口轮匝肌中。BAEP监测耳塞电极置于术侧的耳孔。记录自发、诱发 EMG，以及脑干反应电位潜伏期，以进行面神经定位，并监测术中脑干反应情况。患者侧俯卧位，Mayfield头架固定头部，保证 乙状窦横窦交界位于最高点。耳后小勾形切口，上达横窦沟，外侧沿发际，向下达乳突。诸层切开，注意保护枕动脉，皮肌瓣 翻向中线。磨钻钻孔一枚，铣骨瓣约 3 cm × 3 cm大小。暴露横窦与乙状窦边缘，磨除部分骨质，重点要充分暴露横窦与乙状 窦交界区。骨蜡封闭开放的乳突气房。“十”字切开硬膜，暴露脑桥小脑角区域。显微镜下于枕大池释放脑脊液后脑压下降。 将小脑牵向内侧显露肿瘤，在肿瘤背侧无神经走行区域，将蛛网膜切开，向上下、内外推开，注意保护蛛网膜的完整性，避免电 灼，以免蛛网膜与肿瘤黏连，界限不清。切开肿瘤包膜，先行瘤内分块切除，注意勿切透包膜，面神经一般在肿瘤腹侧蛛网膜 下。将肿瘤下极蛛网膜于肿瘤表面推下后，将肿瘤下极反转，注意推开后组颅神经。然后将内侧肿瘤包膜向外侧反转，将蛛 网膜连同过路血管推下，注意寻找从第四脑室侧孔突出至蛛网膜下腔的脉络丛，面神经根部多位于其下外侧。同样处理肿瘤 上极，注意保护三叉神经，全切脑桥小脑角区肿瘤。对长入内听道的肿瘤，建议用磨钻磨开内听道后壁(约 8 mm) ，镜下直视 切除内听道肿瘤，注意不要电凝迷路动脉，如损伤听力将永久丧失，术中 BAEP 也立即丧失。必要时可内镜辅助扩大视角切 除，避免刮匙盲目刮除肿瘤以免造成神经损伤。硬膜缝合，骨瓣复位，2 ～ 3 枚钛连接板固定。 DOI:10． 3877 /cma． j． issn． 1674-0785． 2010． 07． 067 作者单位:252000 山东省，聊城市脑科医院神经外科 通讯作者:马衍刚，Email:taishanma@ sina． com ·2411· 中华临床医师杂志(电子版)2010年 7月第 4卷第 7期 Chin J Clinicians(Electronic Edition) ，July 15，2010，Vol． 4，No． 7 二、结果 本组病例术中均出血不多，未输血。肿瘤全切 41 例。2 例因术中牵拉内侧壁反复出现心率下降而行次全切。所有病例 未出现皮下积液或脑脊液漏。6 例出现术后发热，行多次腰穿脑脊液置换后均康复出院。43 例病例面神经均解剖保留。11 例出现术后面瘫，经康复治疗 3 例基本恢复，8 例未恢复，其中一例 2 年后因暴露性角膜炎行眼球摘除。6 例出现轻度呛咳，治 疗后好转。 三、讨论 1. 桥脑小脑角锁孔入路切口选择及保留骨瓣的意义:桥脑小脑角锁孔入路切口小，仅需剃除耳后毛发约 6 cm × 6 cm，患 者易接受。Mayfield头架的使用易于暴露而减少了颈部过度扭曲。现代人的审美及心理承受能力也对骨瓣的保留提出了新 的要求，保留骨瓣的意义:(1)保留了解剖学上的完整性。(2)美观:局部软化，颅骨缺损易造成患者日常生活中的恐惧感及心 理上的压力。(3)有骨瓣对脑组织的保护，可以减少外界骤然压力变化对脑组织的影响，亦有助于减少术后脑脊液漏、皮下积 液、耳鸣耳聋等令患者痛苦的并发症。 2. 听神经瘤切除的操作技巧对预后的影响:在临床工作中，常发现听神经瘤中，直径大于 3 cm的肿瘤多见，本组 43 例病 例中，大型听神经瘤(＞ 3 cm)39 例，占 90. 7%，其中，巨大听神经瘤(＞ 5 cm)23 例，占 53. 5%，究其原因，我们认为还是与民众 的就医条件和基层医院医生对此疾病的认识程度有关。本组病例中，到神经外科就诊前都有在其他科室多年治疗史，耳鼻喉 科多见，有的甚至以面神经炎予以针灸等治疗十余年。大的听神经瘤，由于肿瘤生长推移使神经、血管解剖变异，脑干受压移 位，增加了手术难度。即便如此，随着显微神经外科的发展，全切肿瘤仍然是手术目标。听神经瘤切除术式较多，主要有经迷 路入路、乙状窦前入路、乙状窦后入路等几种。经迷路入路，适用于小型肿瘤的切除且无法保存听力，现已较少采用。乙状窦 前入路可在桥脑小脑角的外、前及上 3 个面暴露及处理肿瘤，手术视野好。但该术式开颅费时，出血多，岩骨内耳道切除范围 掌握不好，易损伤骨迷路及面神经岩骨段。术后硬脑膜较难严密缝合，易致脑脊液漏等多种并发症。我们采用桥脑小脑角锁 孔入路(乙状窦后入路)切口小、创伤小，开关颅迅速，锁孔入路平均开颅时间约 40 min，不需破坏半规管、前庭及耳蜗，对脑组 织特别是脑干的扰动较轻。术前释放脑脊液，扩大手术空间，BEAP 监测下分离肿瘤以及熟练的显微操作是手术的基本条 件［3］。我们认为，对脑神经及血管的辨认和保护更应注意以下几点:(1)Mayfield头架固定头部，自动牵开器增加稳定性。避 免对脑组织的过度牵拉。(2)先将肿瘤背侧蛛网膜推开，避免电灼蛛网膜以至黏连造成肿瘤与蛛网膜界限不清，损伤行走在 蛛网膜内的血管，从而有可能造成面神经的解剖保留而功能缺失。(3)肿瘤包膜切开，瘤内分块切除肿瘤，肿瘤塌陷后间隙扩 大，有利于全切除肿瘤。(4)最后切除内耳道内肿瘤，以避免肿瘤的重力作用牵拉面神经造成损伤。内听道应尽量磨钻磨开， 镜下直视或内镜辅助下切除，避免盲目应用刮匙刮除肿瘤造成神经的损伤［4］。尽量少用骨蜡和生物胶，以减少术后无菌炎症 等并发症。 3. 面神经解剖保留但仍有部分功能缺失的原因:术中面神经解剖保留完好，术后仍出现面瘫，究其原因除了过度牵拉、术 后水肿外［5］，我们认为有几点值得注意:(1)严格在蛛网膜内切除，前庭神经鞘瘤起于蛛网膜的外侧，由于蛛网膜部分陷于内 听道，当肿瘤向内听道的耳门生长又向脑桥小脑角方向发展时，前庭神经鞘瘤压迫使其蛛网膜进入脑桥小脑角，与原有的蛛 网膜形成双层，较大的前庭神经鞘瘤，将这两层并列成为一体。因此沿蛛网膜平面进行分离，可避免损伤神经和血管［6］。(2) 不要随意电灼蛛网膜，面神经有三条供血动脉:一是迷路动脉发自小脑前下动脉;二是大岩浅动脉来自脑膜动脉;三是棘乳突 动脉来自颈外动脉，如要避免术后面瘫，保留面神经的血供极为重要。而电灼蛛网膜有可能影响供应面神经的血管，造成面 神经解剖保留而功能缺失。(3)禁止盲目性刮除内听道肿瘤，以免造成面听神经的损伤［7］。磨除内听道后壁结合内镜辅助常 能达到满意的效果。 综上所述，桥脑小脑角锁孔入路切除听神经瘤，开关颅迅速，出血少，术后并发症少，保留骨瓣是趋势。蛛网膜内切除，避 免电灼蛛网膜，严禁盲目性刮除内听道肿瘤是面神经功能保留的关键。 参 考 文 献 ［1］ 张良，徐如祥，张洪钿，等．乙状窦后入路显微手术切除大型听神经瘤的临床研究．中华神经医学杂志，2009，8(6) :592-594． ［2］ 于春江．听神经瘤的治疗现状及发展方向．中华神经外科杂志，2009，25(4) :291-292． ［3］ 刘晓军，漆松涛，刘文，等．听神经瘤术中面神经电生理监测的问与对策．中华神经外科杂志，2009，25(6) :490-493． ［4］ 韩林，李龄，赵雅度，等．听神经瘤显微手术与听力保存．中华神经外科杂志，2008，24(5) :398-400． ［5］ Samii M，Gerganov V，Samii A，et al． Improved preservation of hearing and facial nerve function in vestibular schwannoma surgery via the: retrosigmoid approach in a series of 200 patients． Neurosurg，2006，105(4) :527-535． ［6］ 雷霆，李龄．听神经瘤显微手术面神经损伤的预防．中华外科杂志，2008，46(1) :58-60． ［7］ 陈晓雷，朱风仪，赵春生，等．大型听神经瘤的显微手术．中华显微外科杂志，2008，31(5) :321-323． (收稿日期:2010-01-21) (本文编辑:郝锐) 马衍刚，胡殿峰，李学元，等．桥脑小脑角锁孔入路切除听神经瘤及面神经功能保留的探讨［J /CD］． 中华临床医师杂志:电子版，2010，4 (7) :1142-1143． ·3411·中华临床医师杂志(电子版)2010年 7月第 4卷第 7期 Chin J Clinicians(Electronic Edition) ，July 15，2010，Vol． 4，No． 7