上消化道出血论文：高原地区上消化道出血623例临床特点分析

死亡组,血乳酸浓度在 12h内恢复至正常水平的脓毒 症患者几乎存活,而在 12h内血乳酸浓度持续升高的 脓毒症患者往往有较高的病死率。在我们的研究中也 以 10%作为高乳酸清除率组和低乳酸清除率组的分 界值, 并经统计学分析证实,低乳酸清除率组比高乳酸 清除率组有更高的休克发生率和病死率,血乳酸得不 到有效清除,提示组织细胞灌注和氧合无改善,病情进 展恶化,极易进展成休克, 使病死率升高。如果临床抢 救治疗得当,组织灌注和氧合得以很快好转恢复,组织 细胞内乳酸浓度下降, 乳酸清除率升高, 则病情好转。 我们的研究中存活组患者乳酸清除率要明显高于死亡 组,所以动态持续监测血乳酸浓度,乳酸清除率可用于 早期评估多发伤患者的预后及转归。 参考文献: [ 1] � 林洪远,盛志勇.全身炎症反应和 MODS认识的变化及现状 [ J ]. 中国危重病急救医学, 2001, 13( 11) : 643~ 646 [ 2] � Parke AL, L iu PT, Parke DV 1. Mu ltiple organ dysfunction synd rom e [ J] . In flamm o�pharm aco logh, 2003, 11( 1 ) : 87~ 95 [ 3] � B akk er I, G ris P, Cu ffem i ls M, et a l. Serial b land lactate levels can p red ict the developm en t of mu ltiple organ failure follow ing sep tic shock[ J] . Am I Su rg, 1996, 171 ( 2) : 221~ 226 [ 4] � Nguyen HB, Kn ob lich BP, M uzrin A, et al. E arly lactate clearance isassociatedw ith im proved ou tcom e in severe seps is and sept ic shock [ J] . C rit Care M ed, 2004, 32( 8 ) : 1637~ 1642 (收稿日期: 2010�05�05 ) 高原地区上消化道出血 623例临床特点分析 罗 � 虹 (解放军第 8医院门诊部, 西藏 日喀则 857000) � � �摘要 � 目的 � 探讨高原地区上消化道出血临床特点。 � 对 623例上消化道出血进行分析。结果 � 本组死亡 25例 ( 4% ), 其中胃溃疡病病死率 16 /250例 ( 6� 1% ) ,肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂病死率 6 /13例 ( 46�1% ), 出血性 胃炎病率 3 /13例 ( 23% )。结论 � 由于高原低氧环境无氧代谢增强, 氢离子释放增加,胃液酸度增高, 加上有烟酒嗜好 者, 饮酒可损伤胃粘膜屏障,也促使胆液反流入胃,加重胃粘膜屏障的损害, 故高原地区上消化道性溃疡为多见, 导致胃 溃疡并出血。 � � �关键词 � 上消化道出血; 高原地区;临床特点 � � �中图分类号 � R 573�2� � � �文献标识码 � B� � � �文章编号 � 1004�0501( 2010) 11�1684�02 � � 为了提高对高原地区低氧环境下上消化道出血 的认识,现将我院 2005~ 2010年 6月收治 623例上消 化道出血加以分析, 发现高原上消化道出血与平原相 比有明显的特点:多发生于青年男性, 出血量大, 反复 多次, 易发生休克,出血原因以胃溃疡居首位等; 而这 些特点直接与高原低氧环境、高原居民生活习惯、烟酒 嗜好及劳累有关,现报告如下。 1� 资料与方法 1�1� 一般资料:本组 623例, 男 579例, 女 44例,其中 汉族 554例, 藏族 69例,汉: 藏: 为 8! 1, 年龄 19岁 1 例, 20~ 29岁 348例, 30 ~ 39岁 190例, 40~ 49岁 67 例, 50~ 59岁 13例, > 60岁 4例, 平均 32�5岁。高原 生活时间 < 1年 162例, 1~ 5年 255例, > 5年 137例, 世居 69例。发病诱因有烟酒嗜好 396 /623例, 刺激食 物及饮食不节各 298 /623例, 过度劳累 127 /623例, 情 绪变化 63 /623例, 气候变化 83 /554例。本组患者中 出血前有腹痛或腹痛加剧 579例, 呕血 186例, 黑便 613例,呕血伴黑便 237例,有记载出血次数 497例中 出血 1次 283例,出血 2次 134例, > 3次 80例。轻度 出血 333例, 中度 250例, 重度 40例, 发生轻度休克 148例,中度 98例,重度 45例共 291例 ( 46�6% )。入 院时 Hb 47~ 232g /L, 平均 138g /L, RBC( 1�42~ 7�62) ∀ 1012 /L,平均 4�68 ∀ 1012 /L。 1�2� 方法 1�2�1� 623例 48h内经胃镜确诊 226例, 48h后胃镜 确诊 303例, 手术确诊 94例。本组 623例汉、藏族年 龄分布及出血发生部位,见表 1、2。 表 1� 汉藏族上消化道出血的年龄分布 � n (% ) 年龄组 (岁 ) 汉族 藏族 < 20 1 ( 0�18) 0 ( 0) 20~ 29 309 ( 55�7) 39( 56�52) 30~ 39 172 ( 31) 18( 26�08) 40~ 49 60 ( 10�8) 7( 10�14) 50~ 59 11 ( 1�98) 2( 2�89) > 60 1 ( 0�18) 3( 4�34) #1684# � 四川医学 2010年 11月第 31卷 (第 11期 ) � S ichuanM ed ical Journal, 2010, Vol. 31, No. 11 表 2� 汉藏族上消化道出血发生部位分布 � n (% ) 发生部位 汉族 藏族 胃溃疡 215( 38�9 ) 35 ( 50�72 ) 急性胃粘膜病变 139( 25�09 ) 2 ( 2�89 ) 十二脂肠壶腹部溃疡 116( 20�93 ) 12 ( 17�39 ) 复合性溃疡 72( 12�99 ) 5 ( 7�24 ) 出血性胃炎 10( 1�805 ) 3 ( 4�34 ) 肝硬化并食管胃底静脉出血 2( 0�03 ) 11 ( 15�94 ) 原因不明 0( 0) 1 ( 1�44 ) 1�2�2� 内科治疗 529例,手术治疗 94例,抗休克治疗 276例,输血 > 400m l 163例。 2� 结 � 果 本组死亡 25例 ( 4% ),其中胃溃疡病死率 16 /250 例 ( 6�1% ),肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂病死率 6 /13例 ( 46�1% ),出血性胃炎病死率 3 /13例 ( 23% )。 3� 讨 � 论 3�1� 本组 623例发现年龄明显提前并以汉族青年为 主。623例中汉: 藏为 8! 1, 其中 554例汉族年龄在 20~ 29岁 309例 ( 55�8% ), 藏族 39 /69例 ( 56�5% )。 3�2� 藏族发病率低于汉族, 本组 623例中汉族 554 例,藏族 69例, 汉 !藏为 8! 1。由于高原低氧环境, 移居汉族长期低氧血症可刺激骨髓生血旺盛, 发生代 偿性红细胞增多症 [ 1] , 血液粘稠度增高, 血流缓慢, 使 胃粘膜进一步低氧, 组织无氧代谢增加,组织间液 pH 降低, 释放凝血酶及红细胞凝血素,使局部形成微血栓 和组织坏死, 促使溃疡形成和出血。本组汉族 180∃ HGB< 232g /L, 5�5 ∀ 1012 L∃ RBC< 7�62 ∀ 1012 /L 237 例 ( 42% )。世居藏族除种族特点外加长期时间的高 原适应,对低氧环境耐受力较高。但藏族发生肝硬化 并食管胃底静脉曲张破裂出血明显高于汉族, 本组 13 例 11 /13例藏族占 8�4% , 这与西藏 %肝炎 &好发区有 关。由于西藏牧民居住分散,交通不便, 就医困难, 就 诊人数少,给我们的统计带来影响,藏族上消化道出血 的发病率还有待于进一步考证。 3�3� 诱因以饮酒、刺激食物及饮食不节引起的出血所 占比例较高, 由于高原气候寒冷, 温差大, 而多数人 ( > 80% )是从事体力劳动,为了避寒,消除劳累,有长 期饮酒嗜好。另外生活不规律,为了促使食欲,在各种 饮食中加入大量的调味品, 使胃粘膜长期受到各种不 良刺激。世居藏族居民食物粗糙、生食多、好饮酒、饮 食不规律,长期接受各种强烈的胃粘膜刺激物及含酸 败的油脂、高盐食品、缺少蔬菜及水果, 必将对胃肠道 粘膜产生不良影响。本组长期饮酒嗜好 396例 ( 51�38% )刺激食物及饮食不节各 298例 ( 47�8% )。 3�4� 初进高原人群 l年以内易发生上消化道出血, 随 着中央对口援藏工作的进展, 涌进西藏的民工和小商 贩急剧增多, 这些人群中 > 90%年龄在 19~ 40岁, 由 于初进西藏对高原气候、饮食种类和生活习惯都不适 应,须机体发生一系列功能及结构上的变化来适应高 原低氧环境,在这一过程中易发生植物神经系统功能 紊乱,胃血管收缩,胃酸分泌增多, 以致局部胃粘膜缺 血低氧,抵抗力降低致胃粘膜屏障受损,引起胃粘膜自 身消化造成胃肠粘膜坏死出血 [ 3]。加上这一人群受 教育程度普遍较低, 对高原环境和卫生常识缺乏正确 认识,同时与家人长期分离,初进高原易产生精神上的 紧张、焦虑、恐慌,也是发生上消化道出血的重要心理 因素。本组 162例在内地均有不同程度的胃病, 但未 出现上消化道出血,进入高原后发生上消化道出血。 3�5� 引起上消化道出血主要是消化性溃疡,本组胃溃 疡所占比例较高, 250 /623例为 40% ,十二指肠壶腹部 溃疡 128 /623例为 20�5%,其次急性胃粘膜病变 141 / 623例为 22�6%。由于高原低氧环境无氧代谢增强, 氢离子释放增加, 胃液酸度增高, 加上西藏有烟酒嗜 好,烟酒本身可损害胃粘膜屏障, 也促使胆汁反流入 胃,进一步加重胃粘膜屏障的损害。故高原地区上消 化道出血以消化性溃疡为多, 而胃溃疡并出血所占比 例较高 [ 4]。 3�6� 高原地区上消化道出血量大, 易休克, 易反复。 一是高原低氧情况下,胃粘膜上皮细胞再生能力减弱, 上消化性溃疡修复速度下降, 使溃疡愈合时间长。同 时高原低氧引起微循环改变及毛细血管壁通透性脆性 增强,血管扩张郁血, 血管收缩不良和凝血机能障碍, 毛细血管自发性出血。二是患者对本病的认识不足, 往往对黑便并不在意,加上个人经济收入低,高原医疗 条件差,缺医少药,未经正规检查和治疗,没有进行系 统正规的抗 HP治疗,无力改善生活条件和饮食习惯。 三是西藏高原交通不便, 就医困难。这是造成高原地 区上消化道出血量大、易休克、易反复的原因。本组有 记载出血 2次的 134例, > 3次 80例, 291例耽误时间 长,送来已有不同程度的休克, 延误了抢救时间, 造成 死亡 25例 ( 4% )。 参考文献: [ 1] � 彭廷勇.老年人上呼吸道出血 168例临床分析 [ J] . 四川医学, 2008, 29 ( 7) : 869 [ 2] � 齐建康.心理治疗在消化性溃疡治疗中的作用探讨 [ J] . 四川医 学, 2008, 29 ( 9) : 1246 [ 3] � 高钰琪.高原军事医学 [M ] .重庆: 重庆出版社, 2004, 106~ 109, 337~ 348 [ 4] � 李素芝.高原病学 [M ] .拉萨:西藏人民出版社, 2001, 39~ 50 [ 5] � 钱桂生.野战内科学 [M ]. 北京:军事医学科学出版社, 2000, 144 ~ 148 (收稿日期: 2010�08�03 ) #1685#� 四川医学 2010年 11月第 31卷 (第 11期 ) � S ichuanM edical Jou rnal, 2010, Vol. 31, N o. 11