过敏性鼻炎临床观察表

研究编号 门诊号（住院号） 鼻丘下埋线治疗变应性鼻炎临床观察表 一、一般资料 研究编号 门诊号（住院号） 患者姓名 性别 （男 ，女 ） 年龄 岁 首次接诊医生（王大海，岳慧平，符晓，李用真，龚兴宏，陈志勇，李果丽，谢珂） 住院医生 （焦海禄，谢梅傲） 联系电话 工作（学习）单位 二、病史 病程 （ 年 ，月 ） 过敏史（ 有 ，无 ） 既往史（ 有 ，无 ） 三、临床表现 1、体征计分 体 征 标 准 得 分 患 者 得 分 其他情况 治疗前 治疗结束后 结束时 1月 2月 3月 6月 12月 下鼻甲与鼻底鼻中隔紧靠，见不到中鼻甲，或中鼻甲息肉样变、息肉形成 3 下鼻甲与鼻中隔（或鼻底）紧靠，下鼻甲与鼻底或鼻中隔之间尚有小空隙 2 鼻甲轻度肿胀，鼻中隔与中鼻甲伤可见 1 备注 2、症状计分 得分 症状 治疗前 治 疗 结 束 后 其他情况 结束时 1月 2月 3月 6月 12月 鼻痒 鼻塞 喷嚏 流涕 总分 计分如下表 分级计分 ☆喷嚏 △ 流涕 鼻塞 鼻痒 1分 3~5 ≤5 有意识时感觉 间断 2分 6~10 5~9 间歇性或交互性 蚁行感，但可忍受 3分 ≥11 ≥10 几乎全天用口呼吸 蚁行感，难忍 注：☆为每次连续喷嚏次数，△为每日擤鼻次数 四、中医辩证 舌象：舌质（淡，淡红，红，淡胖有齿痕，其它 ）苔（薄白，白，微黄，黄，腻，其它 ） 脉象：（ 弦，细紧，缓弱，细缓弱，沉弱，细数，数，沉，其它 ） 鼻粘膜色泽（淡红，淡白，灰暗，水肿，苍白，紫暗，红，其它 ） 证型（肺寒证，肺气虚证，脾虚湿滞，肾阳亏虚，肺胃郁热，肾虚肺寒，其它 ） 五、专科实验室检查 六、诊断 中医诊断： 西医诊断： 七、治疗方法：（ 门诊 ，住院 ） 退敏滴鼻液（ 有 ， 无 ） 三黄滴鼻液（ 有 ， 无 ） 补肾温肺合剂（ 有 ， 无 ） 皮质类固醇（ 有 ， 无 ） 鼻丘割治（ 有 ， 无 ） 鼻丘粘膜下埋线（ 有 ， 无 ） 鼻腔其它手术（ 无 ，有 鼻中隔矫正，鼻甲部分切除，鼻息肉切除，鼻窦开放） 八、疗效判断 □ 痊愈 □ 好转 □ 无变化 □ 加重 登记人签名