应用质量控制小组理念对2型糖尿病的社区全面综合管理

作者单位:255311 山东省淄博市，山东省生建八三医院内科 应用质量控制小组理念对 2 型糖尿病的社区全面综合管理 上官士果 【摘要】 目的 应用质量控制(QC)小组的管理理念，全面综合管理 2 型糖尿病(T2DM)患者。方法 108 例 T2DM患者随机分 为治疗组 58 例，对照组 50 例。将医师、护士、患者组成 QC小组，并根据 QC小组章程，针对患者血糖、血脂、血压、糖化血红蛋白不达 标的原因，制订活动计划，在药物治疗基础上，治疗组进行强化糖尿病教育，对照组给予一般糖尿病教育。结果 治疗后治疗组血糖、 血脂、体重指数及糖化血红蛋白等指标水平较对照组均明显降低(P < 0. 01 或 P < 0. 05)，且各指标的达标率较对照组均明显提高(P 均 < 0. 05)，血压达标率也高于对照组(P < 0. 05 )。结论 采用 QC小组的管理理念，对 T2DM患者进行有效的全方位管理及有效监 督、指导，对提高其血糖、血脂、血压以及糖化血红蛋白的达标率具有重要意义，为社区糖尿病防治提供了。 【关键词】 质量控制小组;2 型糖尿病;指标控制 中图分类号:R 587. 1 文献标识码:B 文章编号:1674 － 8182(2010)01 － 0084 － 02 本院 2008 年 5 月至 2009 年 5 月，引用质量控制(QC)小 组管理理念，对本社区 2型糖尿病(T2DM)患者进行社区全面的 生活方式干预及综合药物治疗，取得了满意的效果，患者血脂、血 压、血糖及糖化血红蛋白 A1c(HbA1c)达标率明显提高，体重指 数(BMI)无明显增加，低血糖反应明显减少。现总结如下。 1 对象与方法 1. 1 研究对象 108 例 T2DM患者均来自本社区，其中男 60 例，女 48 例;年龄 28 ～ 70 岁;病史 2 个月 ～ 15 年。病例入选 均符合 1997 年美国糖尿病协会(ADA)/WHO 糖尿病诊 断标准。随机抽取 58 例列入治疗组，50 例列入对照组。2 组 患者开展活动前 BMI、用药情况、血压、血糖、HbA1c及血脂水 平均无统计学差异，肝、肾功能均在正常范围。 1. 2 方法 采用中国质量协会制订的全面质量管理的先进 理念，由医师、护士、治疗组患者组成 QC 小组，选择“降低 T2DM患者空腹血糖及餐后 2 h 血糖，调节血脂，合理控制 BMI，提高 HbA1c达标率，减少低血糖反应”为活动课;将患 者空腹血糖、餐后 2 h血糖、血脂、BMI、HbA1c、血压等达标设 为活动目标，对以上指标不达标的原因进行系统分析，找出不 达标的原因并确定不达标的主要原因。针对不达标的主要原 因制定对策并实施。实施过程中，每隔 1 个月复查以上指标 是否达标，如达标，继续巩固治疗;如未达标，继续寻找不达标 的原因，重新修正治疗措施，直至达标。对照组患者定期门诊 治疗随访，进行糖尿病相关知识教育。2 组患者服用的调脂 药物:胆固醇增高为主者服用辛伐他汀每日 20 ～ 40 mg，甘油 三酯(TG)升高为主者服用非诺贝特每晚 200 mg;降糖措施: 采用美国和欧洲指南一致推荐的经生活方式干预和二甲双胍 治疗后 HbA1c水平 > 7. 0%时，应适时加用其他口服降糖药 和 /或联合胰岛素治疗。 1. 3 观察项目 2 组患者治疗前后均常规检测 BMI、空腹及 餐后血糖、HbA1c、血脂、肝肾功能，并记录低血糖反应次数。 2. 4 治疗率、控制率的变化 实施契约式干预措施后，患者 接受饮食、运动、药物等综合治疗率明显提高，由 46. 7% (126 /270)上升至 77. 4%(209 /270)(P < 0. 01)，整体血糖控 制率从 29. 3%(79 /270)上升至 64. 8%(175 /270)，上升显著 (P < 0. 01)，见表 4。 3 讨论 经过干预治疗管理，本文糖尿病患者血糖均值水平有显 著下降(P < 0. 01)，可以认为在社区内对糖尿病患者实施新 型综合防治模式，能有效地控制和降低糖尿病患者的血糖水 平。接受糖尿病干预管理的基本以退休人员为主，血糖随年 龄增加而上升，和相关报道的研究结果一致〔3〕。已经研究公 认的糖尿病发病危险因素是:高体重、不合理膳食和不良的生 活习惯等〔3〕。这些危险均存在于人们的日常生活中，且不被 认识或重视;或明知有害，自控力差，缺乏督促，致使不良饮食 或生活习惯继续存在〔4 － 5〕，糖尿病防治效果差。如采取全人 群和高危人群相结合的策略和糖尿病健康知识的宣传教育， 同时加强对糖尿病患者的管理和治疗，必将对预防治疗糖尿 病并发症产生很好的效果。事实上，糖尿病这类慢性病，很难 达到真正的痊愈，通常出现急性症状或并发症时需要有经验 的医生来诊断和制定治疗，稳定期需要的是化的治 疗和定期随访、提示、督促，提高治疗的依从性，改变不良的生 活习惯及疾病认识上的误区。社区医疗可以充分发挥其人性 化、综合性、连续性、协调性、可及性的特点和优势，让社区群 众能就近得到普通医院门诊所不能得到的医疗服务，获得糖 尿病这种长病程慢性病的有效诊治。社区医疗干预在减轻群 众的医疗费用负担，合理应用西部地区有限的医疗资源方面， 具有实际经济意义。据测算，我市至少有糖尿病患者几万人， 若在城镇建立起完备的社区服务网络，并且在农村建立以村 卫生所为主的医疗网络，政府制定有关政策，积极预防和控制 糖尿病，可以使糖尿病的控制率及治疗率得到提高，每年可有 效减少糖尿病导致的慢性并发症的年病死率，还可有效地控 制糖尿病及其慢性并发症，减少脑卒中、冠心病、肾功能不全、 失明等的发病率和致残率，减少社会、家庭、个人的经济负担， 同时可为其他慢性病的防治提供一种可供借鉴的防治方法。 参考文献 1 陆再英，钟南山，谢毅，等.内科学〔M〕. 7 版. 北京:人民卫生出版 社，2008:779. 2 袁春玲，陆菊明，段俊婷，等. 1 072 例Ⅱ型糖尿病治疗方式的分析 〔J〕.天津医药，1998，26(10):592 － 594. 3 全国糖尿病研究协作组调查研究组. 全国 14 省市 30 万人口中糖 尿病调查报告〔J〕.中华内科杂志，1981，20(11):678 － 683. 4 王克安，李天麟，向红丁，等.中国糖尿病流行特点的研究:糖尿病 和糖耐量低减患病率调查〔J〕. 中华流行病学杂志，1998，19(5): 282 － 285. 5 富振英，王克安，马林茂，等. 2 型糖尿病与吸烟〔J〕.中国糖尿病杂 志，2000，8(3):145 － 147. 收稿日期;2009 － 08 － 26;修回日期:2009 － 09 － 25 48 中国临床研究 2010 年 1 月第 23 卷第 1 期 Chinese Journal of Clinical Research，January 2010，Vo1. 23，No. 1 表 1 2 组 T2DM患者治疗前后各观察指标的比较 (珋x ± s) 组别 TC (mmol /L) TG (mmol /L) LDL-C (mmol /L) 空腹血糖 (mmol /L) 餐后 2 h血糖 (mmol /L) HbA1c (%) BMI (kg /m2) 收缩压 (mm Hg) 舒张压 (mm Hg) 治疗组(n = 58) 治疗前 6. 12 ± 0. 44△ 2. 52 ± 0. 57△ 3. 43 ± 0. 28△ 8. 70 ± 2. 30△ 13. 50 ± 2. 30△ 8. 91 ± 2. 05△ 25. 10 ± 2. 70△ 133. 89 ± 22. 56 75. 16 ± 11. 33△ 治疗后 4. 07 ± 0. 28 1. 19 ± 0. 48 2. 06 ± 0. 20 5. 70 ± 1. 70* 8. 00 ± 1. 906. 80 ± 1. 90* 24. 70 ± 4. 10 134. 87 ± 21. 82 74. 20 ± 10. 56△ 对照组(n = 50) 治疗前 6. 21 ± 0. 35 2. 54 ± 0. 49 3. 45 ± 0. 17 8. 50 ± 1. 90 13. 70 ± 3. 10 8. 86 ± 1. 97 26. 10 ± 1. 80 130. 33 ± 21. 41 75. 15 ± 11. 34 治疗后 5. 17 ± 0. 28 2. 21 ± 0. 34 2. 50 ± 0. 31 6. 50 ± 1. 50 9. 40 ± 1. 90 7. 72 ± 2. 50 25. 90 ± 2. 30 133. 42 ± 21. 48 74. 36 ± 11. 25 注:与对照组同时段比较，△P >0. 05，* P <0. 05，P <0. 01 表 2 2 组治疗后各项观察指标达标率比较 例(%) 组别 例数 血脂 血糖 HbA1c BMI 治疗组 58 46(79. 31)* 50(86. 21)* 46(79. 31)36(62. 07)* 对照组 50 23(46. 00) 28(56. 00) 24(48. 00)19(38. 00) 注:与对照组比较，* P < 0. 05 1. 4 控制达标标准 参照实用内科学糖尿病控制标准〔1〕: HbA1c < 60 岁者≤6. 5%，≥60 岁者≤7. 0%。空腹血糖 < 6. 0 mmol /L(≥60 岁者 < 7. 0 mmol /L)，餐后 2 h 血糖 < 8. 0 mmol /L，总胆固醇(TC)< 5. 2 mmol /L，甘油三酯(TG)< 1. 3 mmol /L，低密度脂蛋白(LDL-C)< 2. 5 mmol /L，BMI < 25， 血压 < 130 /80 mm Hg(1 mm Hg = 0. 133 kPa)。 1. 5 统计学方法 应用 SPSS 13. 0 统计软件处理数据，计量 资料以 珋x ± s表示，采用配对 t检验和成组 t检验;计数资料采 用 χ2 检验。P < 0. 05 为差异有统计学意义。 2 结果 2. 1 2 组各项观察指标治疗前后比较 2 组治疗后较治疗前 血脂、空腹及餐后 2 h 血糖、HbA1c 及 BMI 水平均明显降低， 且 2 组治疗后比较，差异均有统计学意义(P < 0. 01 或 P < 0. 05)。2 组治疗前后血压变化不明显，组间比较差异无统计 学意义(P > 0. 05)。见表 1。 2. 2 2 组治疗后各项观察指标达标率比较 治疗后治疗组 血压达标率(61. 90%，13 /21)高于对照组(42. 11%，8 /19) (P < 0. 05)，血脂、空腹及餐后 2 h 血糖、HbA1c 及 BMI 达标 率均高于对照组(P均 < 0. 05)，见表 2。 2. 3 2 组不良反应发生率比较 2 组低血糖发生率比较差异 无统计学意义(15. 52% vs 18. 00%，P > 0. 05)。2 组均未发 生的严重低血糖(随机血糖 < 2. 8 mmol /L)。 3 讨论 我国目前有 T2DM 患者约 3 000 万人，其中治疗理想者 仅占 25. 9%。大部分患者血糖控制不理想，究其原因，主要 是治疗不规范、糖尿病知识知晓率低、治疗依从性差及未系统 检测有关指标，其次是未合理控制饮食和合理运动。部分患 者由于没有同时治疗并发症、医师选药不当或经济条件差导 致血糖不达标。因此，本院引用 QC 小组管理理念，由医师、 护士、治疗组患者组成 QC 小组，针对病人不良的生活方式、 服药或注射胰岛素的依从性、血脂紊乱的调节、BMI 的控制、 低血糖反应的预防等问题开展活动，达到对 T2DM 高质量降 糖、调脂，合理控制 BMI，减少低血糖反应的目的。 QC小组是企业根据中国质量管理协会要求成立的“在 生产或工作岗位上从事各种劳动的职工，围绕企业的经营战 略、方针、目标和现场存在的问题，以改进质量、降低消耗、提 高人的素质和经济效益为目的组织起来，运用质量管理的理 论和方法开展活动的小组”〔2〕。本文结果显示，治疗组和对 照组治疗后较治疗前血脂、血糖、HbA1c 均有明显降低，组间 比较差异也有统计学意义。表明治疗组通过将患者、医师、护 士组成 QC小组，密切了医患关系，患者由被动治疗转变为主 动治疗，无论从糖尿病食谱到运动处方的制订，还是药物的选 择、应用胰岛素的利弊、低血糖反应的预防、体重的控制等， 患者均全程参与。在此过程中，医师、护士定期指导、检查 措施的执行情况是关键，病人间互相监督，提高患者的自觉 性是重点。 T2DM的治疗，强调教育、饮食、运动、药物和监测“五架 马车”。2007 版 ADA糖尿病治疗指南〔3〕以及 2004 年中国糖 尿病防治指南〔4〕均强调了改变生活方式、加强有氧运动、控 制 BMI在糖尿病防治中的重要性。本文结果显示，治疗组与 对照组用药情况基本一致，而治疗结果有差异，分析原因系治 疗组患者通过强化糖尿病教育，真正认识到改变不良生活习 惯，坚持规律的有氧运动，合理控制饮食对控制糖尿病的重要 性，从而在日常生活中认真执行并持之以恒。而对照组患者 亦接受了以上教育，但在日常生活中没有监督，不能持之以 恒，故出现了治疗结果的差异。 T2DM患者血糖、血脂、血压、BMI 及 HbA1c 不达标的原 因很多，其自我管理意识差，血糖达标的知晓率极低(不足 10%)，而对糖尿病合并高血压时血压的达标值、血脂的达标 值、HbA1c及餐后血糖的达标值知晓率更低(不足 5%)，是造 成治疗不达标的主要原因。通过 QC 小组的活动，以上指标 达标值的知晓率达 100%，从而明显提高治疗的依从性，达标 率上升。特别是对胰岛素的应用，从畏惧到主动要求应用，直 接导致治疗组观察结束时胰岛素的应用人数明显增加，从治 疗初的 15. 52%(9 /58)增加到 43. 10%(25 /58)，这也是治疗 组血糖控制达标率较对照组明显提高的原因之一。 采用 QC小组的管理理念，对糖尿病患者进行有效的全 方位管理，及有效监督、指导，对提高其血糖、血脂、血压及 HbAlc的达标率具有重要意义，同时也为社区糖尿病防治提 供了经验。 参考文献 1 陈灏珠. 实用内科学〔M〕. 11 版. 北京:人民卫生出版社，2003: 968. 2 杨文士.全面质量管理基本知识〔M〕. 4 版. 北京:中国科学技术出 版社，1996:156 － 161. 3 American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes － 2007〔J〕. Diabetes Care，2007，30(Suppl):S4 － S41. 4 卫生部疾病控制司，中华医学会糖尿病学分会.《中国糖尿病防治 指南》(试行本)(节选)〔J〕. 中国慢性病预防与控制，2004，12 (6):283 － 285. 收稿日期:2009 － 08 － 17;修回日期:2009 － 12 － 24 58中国临床研究 2010年 1月第 23卷第 1期 Chinese Journal of Clinical Research，January 2010，Vo1. 23，No. 1