39小柴胡汤证治探讨

湖南中医药大学 硕士学位 小柴胡汤证治探讨 姓名：匡艳红 申请学位级别：硕士 专业：中医方剂学 指导教师：袁振仪 20060501 中文摘要 第一部分：讨论了《伤寒论》小柴胡汤的证治、辨证要点及其用 药配伍。 第二部分：采用回顾性研究的方法，收录了1989年以来的国内 中医药期刊中公开发表的以小柴胡汤为主方的病案，对小柴胡汤病案 中出现的痛证、症状、药物、药量等进行了统计与，基泰结论如 下： (1)小柴胡汤是当今临床应用较为广泛的一首方刺。 (2)小柴胡汤证的辨证要点：发热症、胃肠症、胸胁症。 (3)小柴胡汤的应用规律：临床病证只要具有小柴胡汤证辨证要 点中的三症之二，就可以选用本方为治疗该病证的基础方．然后再根 据具体赃腑气机失调的特殊病机及其相应主症酌情加减即可获良效。 关键词：小柴胡汤 证治 DiscussiononTreatmentofMinorBupleurumDecoction Postgraduate：KuangYanhong Advisor：ProfessorYuanZheny (HunanCollageofTraditionalChineseMedicine，Changsha410007) Abstract Thefirstpartofthepaperstatedthetreatment，therapeuticprinciple， medicineandcompatibilityofMinorBupleurumDecoctioncomingfrom TreatiseonExogenousFebrideDiseases ThesecondintroducedthestudythatinvestigatedthecasesofMinor BupleurumDecoction，adoptingclinicalriviewsurveymethode，and collectingthewholecasespublishedin publicinthenational periodicals．Analyzedandinducedthediseases，syndromes，medicineand drugdoves Basicconclusion： (1)MinorBupleurumDecoctionisofleofthefamousdecoction widelyusedinclinicalatpresent (2)TherapeuticprincipleofMinorBupleurumDecoction：fever syndromes，stomachandintestinessyndromes．chestandflanksyndromes (3)Itsapplyingrules：itcanbeselectedtOuseasthebasical decoctionaslongasthesyndromesconformedtotwoofthethreeitems Accordingtothespecialpathogenesisofthedisturbanceofzang—fu visceralfunctions，thenfixeditsadditionandsubtractiontogetagood curativeeffect Keywords：MinorBupleurumDecoction，treatment 刖 菁 仲景《伤寒论》中的小柴胡汤为当今临床常用方。在公开报道的 期刊丈献资料中，关于小柴胡汤的功用，绝大多数医家倾向于将其解 释为和解少阳，并引用仲景相关条文加以佐证的模式进行讨论。仔细 研读《伤寒论))发现，小柴胡汤并非只治少阳一病。当今大量的临床 资料表明，当代医家以小柴胡汤为基础方，治疗范围广及内、外、妇、 儿等各科。 基于此，本文试图从“伤寒论》原文和当代小柴胡汤在，临床上的 发展应用两个方面，对小柴胡汤的证治作一探讨，以期为今后有关本 方的研究与应用提供有益的参考。 原创性声明 y-IOOS651 本人郑重声明： 所呈交的学位论文，是个人在导师的指导下，独 立进行研究工作所取得的成果。除文中已经特别加以注明引用的内容 外，本论丈不含任何其他单位、个人或集体已经发表或撰写过的作品成 果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式 标明并致谢。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。 作者签名：屋挝{V 瑚b等与B|=}墨 关于学位论文使用授权说明 本人了解湖南中医药大学有关保留、使用学位论文的规定，即： 学校有权保留学位论文，允许学位论文被查阅或借阅；学校可以公布 学位论文的全部或部分内容，可以采用复印、缩印或其它手段保存学 位论文；学校可以根据国家或湖南省有关部门的规定送交学位论文。 作者签名：搀箱f。 糊签名：蒜才驸k^』 ’ ’。 ’ 矽D匆年6月f)日 第一部分《伤寒论》小柴胡汤证治与用药配伍浅探 1小柴胡汤证治 仲景“伤寒论》中的小柴胡汤为当今临床常用方。在公开报道的关于小 柴胡汤治疗具体病证的功用讨论方面，绝大多数医家倾向于将其解释为和解 少阳、并引用仲景相关条文加以佐证。其实在《伤寒论》中，小柴胡汤并非 只治疗少阳一；正。 1．1小柴胡汤治少阳证及其少阳兼病 1．1．1少阳证 中医学者们在论及小柴胡汤的证治时，通常认为本方用于和解少阳半表 半里之邪，是治疗少阳证的主方。《方剂学))教材也将其归入和解剂当中，并 作为和解少阳的首方加以介绍。 有关小柴胡汤治疗少阳证的证治条丈见于《伤寒论》第37条“h‘太阳病， 十目以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤”、第 96条“1‘‘伤寒五六El中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕， 或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或 不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”、第266条㈣“本太阳病不解， 转入少阳者．胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与 小柴胡汤”，于是小柴胡汤主治太阳外感之邪传入少阳无可质疑。再看第265 条“h‘伤寒，脉弦细、头痛有热者，属少阳⋯⋯”，仲景在此虽未言及周小柴 r 胡汤治疗，但在少阳病全篇当中，唯有小柴胡汤一方，这就足以认定少阳；正理 当应用小柴胡汤治疗。 少阳属表里之间，邪入少阳，正邪纷争，进退于阴阳表里之间，邪胜于 正，由阳入阴之时，则表现为恶寒，正胜于邪，邪气由阴出lzai．i-，则表现为 发热，正邪如此往复，则形成“往来寒热”之象。如方有执云”1： “往来寒 热者，邪入躯壳之里，脏腑之外，两界之隙地，所谓半袁半里，乃少阳所主 之部位也。故入而并阴则寒，出而并阳则热。出／x．-rc常，所以寒热间作也。” 故“往来寒热”是少阳证的特征性热型。也就是说，证候中只要出现“往来 寒热”则可说明邪已进入少阳。少阳属胆络肝，循行于胸胁部位，少阳受邪， 经气郁滞，所以或“胸满胁痛”或“胸胁苦满”或“胁下硬满”；金-成无 己《注解伤寒论》注云”1： “邪在表，则心腹不满，邪在里，则心腹胀满。 今止言胸胁苦满，知邪气在表里之间，未至于心腹满，言胸胁苦满；知邪气 在表里也。”指出胸胁苦满系少阳半表半里症。若外邪由经及腑，肝胆疏泄 不利，不但可使病人情志失常，内心烦鄢，出现静默寡言之“嘿毫娶”状，而 且往往影响脾胃之运化，出现“不欲饮食”、 “不能食”，甚则胃气上逆或 “喜呕”或“干呕”等证候。胆火上扰，清窍不利故有“头痛有热”。邪居半 表半里，即非太阳之可汗，又非阳明之可下，只能用小柴胡汤和解。 至于第96条中提到的少阳或见症，可在小柴胡汤的基础上，根据病情变 化，&白正力n减以治之。如“胸中烦而不呕”，是邪气扰心，胃气尚和，去人 参以防留邪，不呕则去半夏、加瓜蒌实以清心除烦； “渴”是郁热伤津：重 用人参益气生津，并加瓜蒌根清热生津；“腹中痛”是土被木乘，脾络失和， 去黄芩之苦寒，加芍药和络缓急止痛； “胁下痞硬”是邪气郁遏少阳较甚， 去大枣之甘以免壅满，加牡蛎软坚散结，消滞除痞； “心下悸、小便不利” 是三焦决渎失职，水饮内停，去苦寒之黄芩，加淡渗之茯苓； “不渴、外有 微热”，是太阳表邪未除，无里热伤津之象，则去人参壅补，加桂枝以解外； “咳”，属拳饮犯肺，去人参、大枣甘温壅气及生姜辛散之品，加千姜温中 化饮、五味子敛肺止咳、 1．1．2少阳兼病 1．1．2．1．三阳兼病 《伤寒论》第99条”1：“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手 足温而渴者，小柴胡沥主之。”邪在太阳之表，侵袭卫阳就可见恶凤(寒)， 卫气抗邪则发热；邪阻太阳经脉，经气不利，则有颈项强硬不舒。胁下为少 阳经脉之分野，胆腑居处。邪犯少阳，枢机不利，胁下必胀满。阳明主胃， 居中属土，溉润四旁，有热则散于四旁，因此邪入阳明，而致手足发热，胃 热伤律，故见口渴。此时三阳经证候俱在，邪气由表入里，表邪已微，里热 未盛，邪郁少阳，故治从少阳，主用小柴胡汤。 1．1．2。2少阳阳明兼病 《伤寒论》第229条“’：“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁 满不去者，与小柴胡汤。” “阳明病，发潮热”，虽属阳明腑实之象，但应 有腹满硬痛，大便硬结，小便黄等症。今“大便溏，小便自可”，实是阳明 腑实证未成，再结合“胸胁满不去”一句，知少阳主证未解。因而本条虽谓 阳明，实是少阳病未解，阳明里实未成，因而"-3从少f：a-；g-,#，宜用小柴胡汤。 第230条”3：‘【F日明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小 柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气固和，身溅然汗出而解。”‘cF日明病”、 “不大便”，若伴腹满硬痛、潮热、舌苔黄燥等，则为阳明腑实证无误。但 此条证候是“胁下硬满”、“舌上白胎”：知阳明腑实未成，燥热尚轻。而‘‘胁下 硬满”为邪在少阳，经气不利之候；“呕”为胆热内郁，横逆犯胃，胃失和降 之象， “白胎”为热入未深，邪在半表半里之位。由是，治当从少FEl，可与 小柴胡汤。 第231条““‘：“阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按 之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕， 耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十目，脉续浮者，与小柴胡汤。” “阳 明中风”，即阳明经表感受风邪， “脉弦浮大”，提示少阳阳明同受邪气。 “短气，腹都满”，是邪热闭郁，气机不畅之象。 “胁下及心痛”是少阳受 邪，经气不畅之候， “久拔之气不通”说明少阳经热壅聚不散。阳明经挟鼻 而行，邪热闭郁阳明经脉，则见“鼻干”。足阳明胃经行于耳前，足少阳胆 经抵头循头角、下耳后，因而两经受邪可见“耳前后肿”。以上诸症，为阳 明少阳两经受邪，邪热内郁之象。少阳三焦气机不畅，水道不调，导致水湿 停滞，与郁热相搏，变生湿热而郁蒸发黄，则“一身及目悉黄”。湿性粘腻 重浊，阻遏气机，故病人“嗜卧”。湿热相舍，热不得外越，湿不得下泄， 故见“不得汗”、 “小便难”。此证虽有“潮热”，但不见大便难、腹痛等， 知热在阳明经。 “时时哕”为少阳枢机不利，阳明胃气不E睾之候。“外不解” 为少阳、阳明经证不解，“脉续浮”提示邪仍在两阳之经表。如《金匮要略·黄 疸病脉证并治》所载““： “诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。”故本少阳阳明 郁热发黄证，治疗可与小柴胡汤疏透和解。 1．1．2．3太阴少阳兼病 《伤寒论))第100条“2h‘伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小 建中汤，不差者，与小柴胡汤。” “伤寒，阳脉涩”，是脉浮取而涩，为气 血不足之象； “阴脉弦”，是脉沉取而弦，弦是少阳主脉。脾为后天之本， 气血生化之源，脾虚不能生化气血，所以涩。脾主大腹，脾虚又见少阳主脉， 必然是少阳之邪相乘，所谓“土虚木乘”故而发生“腹中急痛”，先与小建 中汤者，调和气血，建中止痛，以冶里虚之本，并寓扶正祛邪之意。若服药 后，腹中急痛不止，说明少阳之邪太盛，此时须用小柴胡汤清疏肝胆，和解 少阳。 1．2小柴胡汤治妇人热入血室证 小柴胡汤治妇人月经病，是其另—征治。 《伤寒论》第]44条”⋯：“妇 人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必 结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之’’，本条“续得寒热，发作有时” 之因可．日t-k匕,不同于少阳证“往来寒热”。仲景在此明言“其血必结”，即是明 确地告诉后人：此末热之因在于“血结”。如清·柯琴《伤寒来苏集》云““： “中风至七八日，寒热已过，复得寒热，发作有期，与前之往来寒热无定期 者不侔，此不在气分而在血分矣”，意义亦如此。仲景明言“其血必结，故 使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之’’，即是明确地告诉后人：小柴胡汤可 理血散结，以疗经水断而不行的血结之寒热。诚如清-尤在泾《医学读记》 载““： “血结亦能作寒热，柴胡亦能去寒热，不独和解之谓也”。 1．3小柴胡汤治太阳阳明并病之“阳微结”证 ((伤寒论))第l48条“6h‘伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下 满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉， 亦在里也，汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在 里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出， 故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解”，若见“必有表，复 有里”、“半在里半在外”和“小柴胡汤”之句，就认为本条所论属于少阳证 范畴，就犹如一见桂枝就是解表，一见大黄就是泻下一样。本条的“半在外” 乃指证情中有“微恶寒”这一太阳表证；“半在里”乃指证情中有“心下满， 口不欲食，大便硬”这一阳明里证，故谓“必有表，复有里也”，所以绝非少 阳证的半表半里之义，而应当是太阳阳明并病。至于“头汗出”、“手足冷” 则是阳郁于里但蒸于上，不达四末之果。金·成无己《注解伤寒论))注云“”： “此邪热虽传于里，然以外并带表邪，则热结犹浅，故曰‘阳微结⋯。正因 如此，解其表当发汗，然汗之必加重在里的阳明里热之结；攻其里当下，又 为太阳表证所不允，汗下之法皆非所宜。仲景巧取小柴胡汤治之，因小柴胡 汤可使“上焦得通”而表解，“津液得下，胃气因和’’而阳明里和。所以小柴 胡汤治疗的阳微结证并不是少阳证。 1．4小柴胡汤治肝热犯胃之呕吐证 肝寒犯胃之呕吐，以吴茱萸汤治疗的证治早巳被医界所熟悉。殊不知肝 热也可犯胃致呕，并且仲景选用小柴胡汤治之，见于《伤寒论))第379奈。 条文云““：“呕而发热者，小柴胡汤主之”，历来此条证情多被释为“厥阴病 转出少阳”的证治。原因恐为小柴胡汤为少阳证之主方，而，柄正仲景叉治以 小柴胡汤，遂将其解释为“厥阴病转出少阳”者。金-成无己《注解伤寒论)) 云“⋯：“经目：呕而发热者，柴胡汤证具”，而不说少阳证具，实为卓有见地 之言。再看《伤寒沦》第l49条”⋯：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证 具”，亦不言“少阳证具”，又是一例。再者“伤寒论》第378条叫cc干呕， 吐诞沫，头痛者，吴茱楚汤主之”是论肝寒犯胃之呕。紧接的第379条即云 “呕而发热：小柴胡汤主之”该是论肝热犯胃之呕。前后两条互应，一寒一 热，对比发明，旨在辨证论治厥阴之呕。 1．5小柴胡汤治发热证 《伤寒论》第394条㈨：“伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之”。本条 只有发热一症，病机难定。然仲景在本条之前，即第393条中，已明言“大 病差后，劳复者，枳实栀子汤主之。⋯⋯若有宿食者，加大黄如博棋子大五 六枚”。第394条还载有“脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之。，，综合 上两条条文，便可得出伤寒差后发热的四种可能性：①操劳过早或过度，致 使其病复发(劳复)； ②大进饮食，胃肠宿食积热(食复)；③复感外邪而发 热； ④伤寒解后发热，既非“劳复”，又无饮食积滞，亦无外感之机，这种 在脉证表现上非表非里，非寒非热，非虚非实，找不出明显原因的发热，仲 景统以小柴胡汤治之，实是小柴胡汤证治的又一主要内容。 综上，在《伤幂论》中，小柴胡汤是使用频率较高、应用范围较广的一 首方剂。小柴胡汤除治疗单纯少阳证外，还可以治疗其它许多不属于少阳证 范畴的病证，如少阳兼病、妇人热八血室证、太阳阳明并病之叩日微结”证、 肝热犯胃之呕吐证、伤寒差后更发热者等。 2小柴胡汤证的辨证要点 《伤寒论》一书中，指明应用小柴胡汤的证治条文共有17条之多，参舍 条文所表现出来的证候，主要有三种： 胃肠症。条文中属于胃肠方面的证候有19处，其中与呕相关的有8处， 如“喜呕”、“呕”、“呕不止”、“干呕”等；与饮食相关的有3处，如“不 欲饮食”、“不能食”等；与大便相关的3处，如“大便硬”、“大便溏”、 “不大便”；另“腹痛”2处、 “腹满”1处、 “哕”1处、心下满1处。此 类症状多则之于胃、肠。t11胃主通降，以降为和。若胃失通降，不仅可以影 响食欲，而且因浊气在上常发生脘腹胀闷或疼痛，以及大便秘结等症状。如 《素问’阴阳应象大论》说： “浊气在上，则生腻胀。”若胃气上逆，则可 出现恶心、呕吐、呃逆等症。 发热症。条文中与发热有关的证候共有13处，如“潮热”4处、“往来 寒热”3处、 “发热”3处、“身有微热”1处、“身热”1处、“续得寒热” 1处。发热症是以体温升高，或自觉发热为主的症状。这类证候多是机体对 病邪的一种全身性反应，是机体正气与病邪相争的必然现象。 胸胁症。据((伤寒论》第97条‘‘血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气 相搏，结于胁下”，可知小柴胡汤证的主要病变部位，是在于胁下。原条丈 言及胸胁方面的证候共有lO处，如“胸胁苦满”、“胸满肋骗”、“胸中烦”、 “胁下痞硬”、 “胁下满”、 “胸胁满”、 “胸胁满不去”、 “胁下硬满”、 “胁下及，,12猜”等等。一般地说，关于满闷方面，或只是胸满，或只是胁下 满，或者是胸胁都满。关于硬或痛方面，主要在于胁下，常不连及于胸。因 胸胁为足少阳胆经循"／5-之处，因而这类证候的出现多则之于肝胆气机不利。 此外，情志抑郁之嘿?黑2处、1：2渴2处、小便不利2处、心烦1处、心 下悸1处、咳1处、恶风1处、颈项强1处、头汗出1处、微恶寒1处、手 足冷I处、鼻干1处、不得汗1处、嗜卧1处、一身及目悉黄l处。 将上述三症与应用小柴胡汤的条文比较，发现17条条文中仅第101、103 条未明言胃肠症、发热症、胸胁症外，余15条条文中少者三症见其一，多者 三症兼备。如第37条(具体条文内容见前，下同)、第100条、第144条、第 148条、第394条共5条条丈只有一个主症，第97条、第99条、第149条、第230 条、第231条、第379条这6条有两个主症，第96条、第104条、第229条、刍雾266 条此4条条文有三个主症。鉴于此，胃肠症、发热症、胸胁症三大类症可做为 仲景小柴胡汤的辨证要点，即柴胡证。 虽然((伤寒论》第lol条、第103条虽未言及具体症状，但均言“有柴胡 证”，也就是说此两条条文中至少有上述三症之一。而第103条中的“呕不止’’ 即已明示本奈证候中原有“呕”症，即有胃肠症。也就是说，仲景《伤寒论》 中应用小柴胡汤的17条条文中均有柴胡证。 诚如《伤寒论》第101条。“：“伤寒中凤，有柴胡证，但见—证便是，不 必悉具”所述，在太阳中风或太阳伤寒的外感病过程中，在辨证不属于典型 的太阳病的前提下，只要出现柴胡证，有发热症、胃肠症、胸胁症三大类症 之一，不必拘泥于疾病是否处于少阳阶段，均可以以本方为主方进行治疗。 ((伤寒论》第96条中所述的七大或然症的加减用药情况，即是仲景在病证具 有柴胡证的前提下，灵活运用小柴胡汤的典范。 由上可知，小柴胡汤既可治疗胃失和降、胃气上逆之胃肠症，又可治疗 肝胆气机不利之胸胁症，还可治疗阴阳失调之发热症等多脏腑气机失调症。 关于此点，仲景在《伤寒论))第96条即已明示：“往来寒热，胸胁苦满”、 “胸中烦”、“胁下痞硬”属肝胆气机失调症； “嘿嘿不欲饮食”、“喜呕”、 “腹中痛”属脾胃气机失调症； “心烦”属心之气机失调症， “心下悸、小 便不利”属于三焦气机失调症； “咳”属于肺气失调症等。因而从小柴胡汤 可以冶疗上述诸脏腑气机失调的角度看，小柴胡汤证的病机可概括为“气机 不和”． 3小柴胡汤的用药配伍 仲景小柴胡汤由七味药物组成，即柴胡、黄芩、半夏．生姜、人参、大 枣、甘草。 其中柴胡、黄芩胜属寒，同归胆经，可清胆经之热；又郁来有不化火者， 火未有不由郁者，而柴胡亦归肝经，可疏肝解郁，肝胆相表里，因而两药相 配，一辛一苦，一疏一清，可清解胆经之气郁化火。又柴胡味辛，为解表类 药物，可辛散透邪于外。如金-成无己((伤寒明理论·卷四》“4’言：“柴胡味 苦平微寒；黄芩味苦寒。《内经》日：热淫于内，以苦发之。邪在半表半里， 则半成热矣，热气内传，攻之不可，则迎而夺之，必先散热，是以苦寒为主， 故以柴胡为君，黄芩为臣，以成彻热发表之剂”。程郊倩《古今名医方论》“” 言：“方中以柴胡疏木，使半表之邪得以外宣；黄芩清火，使半里之邪得从内 彻”。近时《医方发挥》谓“柴胡清解少阳之邪⋯⋯黄芩清泄少阳郁热⋯⋯两 药相配达到和解清热的目的”““。因此柴苓相配，为仲景小柴胡汤治疗少阳 证中“发热症”与‘‘胸胁症”的核心药对。 半夏、生姜，二药性味相同，为味辛性温之品，同归肺、脾、胃三经， 均有止呕之效，可使胃气得以和降，属于相须配对。王子接《绎雪园古方选 注》”73言：“半夏辛温泄炊，生姜辛散行阳，独治阳明”。胆胃为木土关系， 邪扰少阳，易累及于胃腑，导致胃气上逆，临床常现呕吐之症。因此姜夏为 伍，为仲景小柴胡汤治疗少阳证中“胃肠症”的主要配伍。 人参、甘草、失枣三药同属甘味补气之品，能鼓舞胃气以助少阳枢转之 力。如陈修园””说：“少F日为枢，而所以运此枢者胃也。小柴胡汤中之参枣， 是补胃中之正气以转枢”。亦正如清·吴谦《医宗金鉴·伤寒论注》””所述： “既以柴胡解少阳在经之表寒，黄芩解少阳在府之里热，犹恐在里之太阴正气 一虚，在经之少阳邪气乘之，故以姜、枣、人参和中而预壮里气，使里不受 邪而和，还表以作解也'’。清·徐灵胎“神农本草经百种录》协”对此亦有深刻 的认识：“此则以补为泻之法也⋯⋯则用人参以建中生津，排出邪气，更为有 力”。即人参、大枣、甘草可通过益气扶正达到祛邪和御邪的目的，为仲景小 柴胡汤扶正祛邪的主要用药。另人参、甘草兼可生津、大枣兼可养血，因而 三药合用有养阴之功，一可防柴胡之辛散耗阴，二可防黄芩之苦燥伤阴，三 可防半夏、生姜之辛温损阴，因而此三药又有佐制之用。 黄芩配半夏、生姜，黄芩归于胆经可清泄少阳，半夏归于胃经能降逆止 呕，生姜归于胃经能温胃止呕。因而三药同用，有清热止呕之功。又因黄芩 为大苦大寒之品，单用有伤阳之弊，故配伍性温的半夏、生姜以防之；而半 夏、生姜性温，可助半里之热势，但得黄芩之寒则无虞。三者合用，寒温共 济，清热而不伤阳，调中而不助火，为方剂配伍中的特殊配伍一一反佐配伍。 柴胡、人参与半夏、生姜相配，柴胡味辛性主升，长于升脾胃清阳之气； 人参味诗胜温，能补益脾气，正如《本草正义》“”所言：“清阳之陷于阴分者， 举而升之，使返其宅，而中气自振乙半夏可降浊逆、止呕吐，有“止呕要药” 之称；生姜温中散寒以止呕，更有“呕家圣药”之誉。四药同用，一方面柴胡、 人参可升举脾胃之清阳，一方面半夏、生姜可降泄胃气之E逆，一升一降， 可使脾胃升降协调，气机运行复常。如清-柯琴《伤寒来苏集))”21言：“柴胡 感一阻之气而生，故能直入少阳，引清气上升而行春令⋯⋯半夏感一阴之气 而生，故能开结气、降逆气、除瘰饮，为呕家第一品药”，这也正是有关升降 配伍方面的精辟论述。另半夏、生姜味辛能散，即两药有发散的作用，可助 味辛之柴胡宣散半表之邪和疏解少阳之气郁‘。 因而本方七药同用，有柴胡疏散半表之邪，即有黄芩清泄半里之热，是 表里同治法；有柴胡、黄芩、半夏、生姜四药祛其邪，即有人参、甘草、大 枣三药扶其正，是扶正祛邪法，其结构可兼顾袁、里、虚、实各个方面。又 本方寒温同用，清透并施，补泄兼行，配伍之佳，后世罕见。 纵观全方，从以药测证的角度看，柴胡、黄芩、半夏、生姜四味药物即 是针对小柴胡汤证的三大主症而设，也就是说，小柴胡汤既可调肝胆之疏．泄， 又可复脾胃之升降。又肝主疏泄，具有保持全身气初疏通畅达、通而不滞、 散而不郁的作用。脾主生清，胃主降浊，为气血生化之源。脾胃居中，通连 上下，为升降的枢纽。因此，肝胆、脾胃气机不利，常可影响其它脏器之气 机；而其它脏器的气机不和，又常常波及肝胆、脾胃，出现情志、饮食等的 不和谐。可见，肝胆、脾胃为人体气机重中之重。因而本方在直接调和肝胆、 脾胃气机之时，可间接调和全身气机，切合小柴胡汤证“气机不和”之病机， 为仲景“方随法出一“法随证立”的中医辨证论治思想的具体实例。换言之， 小柴胡汤具有调和气机的功用、为调和气机的基础方。 第二部分小柴胡汤证治规律文献研究 1方法 1．1资料来源 文献包括1989—2005年间的国内公开发行的中医药期刊中有关小柴胡汤 的临床运用的报道。其中主要的中医药期刊有《中医杂志》、《湖南中医学院 学报》、{(广州中医药失学学报》、《新中医》、《实用申西医结合杂志》、《中国 民间疗法))、((实用中医药杂志》，《时珍国医国药》等。 1．2收录 选用以小柴胡汤为主方的纯中药汤剂治疗的、疗效确切的病案作为本研 究的基础资料。 1．3医案统计 详细临床应用小柴胡汤情况，内容包括疾病、症状、药物、药量等。 其中症状、药物、药量均以初诊疗效确切者为收录对象；症状按发热症、胃 肠痘、胸胁症、口苦、n因干、目眩、心烦、脉弦等进行统计。 2结果 符合收录标准的报道共有506篇，共涉及病案14248例。其中大样本报道 有213篇，收集病案I32494f,1，无效够《数N785,N，仅占大样本病案总数的5．93％， 总病案数的5．51％；个案报道有295篇，病案999例。具体结果如下。 2．1大样本 2，1．1小柴胡汤治疗病证归类 按科别、系统将医家应用本方治疗的病证进行归类，见表1。 2．1．2小柴胡汤治疗病种归粪 将医家用小柴胡汤治疗的病种，按照西医病名进行归类，居于前10位的 病种见表2。 病证分类 内科 消化系统 呼吸系统 神经系统 ，妊碌糸统 循环系统 其它 士j彳阜 外科 儿科 五官科 男科 一型⋯!!：矍塑烫廖用蹙汪皇差⋯．， 一 ⋯。。 病蔫数(倒) 占总医素数百分比(％) 9430 4393 2392 1425 466 254 491 1 565 l044 692 520 7 病名 主气管冀 胆汁返流胜胃炎 胆囊炎 肠伤寒 _}蚤l生乙型肝炎 产褥感染 关尼尔氏病 慢性胃炎 返流胜食管炎 急性肾盂肾炎 7l、18 33．16 1 8 05 l O，76 3 52 l 91 3．71 11．8I 7．88 5．22 3．93 0．05 表2 小柴胡汤应用病种(例J 2．1．3症状与药物 上滞：某餐江，t 2．1．3．1支气管灸 病秉数 1448 790 720 57．6 545 495 350 345 317 200 牟的前5种病种的症状与药物应用情况分别如下。 本病包括报道中的外感、上感等以咳嗽为主诉的呼吸道疾病，共有捅’靛 1448例。其症状频次由高到低居于前3位的依次是：咳嗽1448次、胸)1]----------------搋1284 次、发热症651次。 标明主方主药的共有14484f,J病案，具体情况是：(1塬方减去的药物频次 超过病案教50％的有生姜1070次、大枣1220次、参845次；(2)力。味药物主要有 13 26味，按频次高低顺序居于前五位的依次是：杏．-4_r-879)k、五味子756次，枳 壳636次、干姜606次、桔梗604次。 2．1。3．2胆汁返流洼胃炎 本病共有790侈,J。其症状频次由高到低居于前3位的依次是：胃肠症790 次、胸胁症686次、口苦508次。 ’ 标明主方主药的共有743例病案，具体情况是：(1)原方减去的药物频次 超过病案数50％的无：(2J力口味药物主要有22味，按频次高低顺序居于前五位的 依次是：赭石403次、黄连375次、白芍262次、郁金235次、枳壳227)k。 2．1．3．3胆囊炎 胆囊炎包括报道中的急性胆囊炎、慢性胆裳炎、胆囊炎等疾病，共有病 案720例。其症状频次由高到低居于前3位的依次是：胸胁症720次、胃肠症571 次、寒热症356次。 标明主方主药的共有4f,J720病案，具体情况是：(】塬方减去的药物频次 超过病案数50％自9有大枣436>k，参436)欠，甘草436次；(2)力口味药物主要有18 味，按频次高低顺序居于前五位的依次是：白芍602>k、香附482次、郁金436 次、玄胡436>k、木香316次、大黄316jk、厚井1"316次、枳壳316次。 2．1．3．4肠伤寒 肠伤寒疾病共有病案5764，4。其主要症状是：寒热症576次、胃肠症576 次。 标明主方主药的共有5764f,]病案，具体情况是：(1)原方药物不变；(2)力口味 药物有8味：厚刺-576次、杏仁576次、豆蔻仁576>k、竹-t576次、连翘576次、 滑石576)L、薏苡仁576；k、青蒿576>k。 2．1．3．5慢性乙型肝炎 慢性乙型肝炎共有病案545例。其症状频次由高到低依次是：驹胁症545、 胃肠症377次、口苦21】次。 标明主方主药的共有545例病案，具体情况是：(1)原方减去的药物频次超 过病案数50％的无；(2)力。味药物主要有20味，按频次高低顺序居于前五位的依 次是：板蓝搬．345)L、丹参323次、黄芪223)欠、虎杖2l7次、"圣0--217次、白花 蛇舌草217次、木香173j欠。 2．2个案 2．2．1小柴胡汤治疗病证归类 按科别、系统将医家应用本方治疗的999例疾病进行归类，见表3。 2．2．2小柴胡汤应用的症状频次 病案中，症状频次居于前10位的见表4。 2，2．3小柴胡汤三大症状的相兼情况 病案中，小柴胡汤三大症状的相兼情况见表5。 2．2．4主症与药物 频次居于前5位的主症及其加味药物情况，见表6。 2．2．5小柴胡汤药量 当代医家临床应用小柴胡汤的用量情况，见表7。 2．2．6柴胡、黄芩用量比 当代医家临床应用小柴胡汤的柴胡、黄芩用量比，见表8。 2．2．7主症主方用量表 当代医家临床应用小柴胡汤治疗发热、胁编、咳嗽、胃脘痛、头痛的药 量表，分别见表9、表10、表11、表12、表l3。 痢证分类● 表3小柴胡汤应用病证归类 病景数(例) 占喜医囊数百分比(％) 内科 679 6797 妇科 1 45 14．5l 五官科 70 7．0】 外科 · 57 5．7l。 儿科 32 3 20 男科 l 6 I 60 合计： 999 I0000 是4 小柴胡汤冶行病证症状频次(次) 症状 频次 症状 频次 胃肠症 673 发热症453 胸胁症450 口苦 332 咽千 328 三症兼备 三症之二 三症之一 三症全无 合计 袁5幕热症、 痛案数 245 599 l22 33 999 o烦 眩晕 神疲乏力 头痛 咳嗽 236 233 198 1 38 1】2 胸P3-A，胃肠_!砬三大症状相兼情况(倒，％) 占，善医案数的百分比 累计频率 24．5 246 599 84．4 12．2 966 3 3 100 1 00H⋯H⋯⋯⋯⋯⋯，一～⋯⋯⋯+⋯⋯‘⋯4⋯一⋯⋯1⋯ 表6主症及相应加味药物表 王疰 加味药物及频次 发热73 青篙17白苟10地骨皮10石膏9生地7丹皮7连翘6花粉6赤芍6 肋碥72郁金21枳壳20茵陈16玄胡i5白芍15大黄13川楝子1i栀子11香附9金{{革 10鸡内金8丹参7桃仁6当归6 咳嗽59 杏仁25贝母11枳壳10五味子10批把a十9麦冬8干姜7丹皮6桔梗6 瓜蒌壳6 胃脘骗47 白芍16玄胡12枳壳11陈皮10砂仁10木香9都金9茯苓9川楝子7 佛手7吴莱萸6 头痛35 川芎17白芍Il白芷8当归7僵蚕7葛根6蔓荆子6 表7 小柴胡汤用量袁 药物⋯。 频冬 ⋯蓐查量!!l⋯．枣j壹i；! 一，强量．jg) 柴胡885 bO 4 18±12 黄芩 853 30 3 10±5 半夏805 50 3 1 0±5 生姜 l 69 1j 3 8±4 318 j(片) 1(片) 3±l(片) 人参 人参48 20 5 10±4 党参509太子参8850 3 15±10 大枣 94 30 3 l2±8 384 15(枚) 2(枚) 7±5(枚) 甘草 739 20 1 9±6 6 柴、葶用量比 2．67 475 例数 9 lO 砸 ． 一孵～螂⋯MⅢ㈧=三¨¨～ ¨螂¨¨㈦¨川¨=：¨酗～ ¨”¨：：啪～“¨¨⋯：：㈦⋯ ～ ～频，，¨”加。。，∞ ，，，。m，姐，。。弛乏： ，：。。姐祀，。。，。始蛇 ～ 翊～量 计 十 P ． ～药一。，如挖"如如无合 ，。，，m他¨掩加如无甜 ，m¨加无制：，。，，无甜 ～ ～ 灿 一 ～物一芩 参 k “ 泵||狲一鞘 盼 媾 镍 。 秭丐，，{ 党 大 大 " 獭㈣ 搬～瓣||㈧：!¨⋯刖州们¨“：：¨¨～㈨⋯㈣㈣¨¨～“¨¨¨¨¨¨M～们¨川¨¨一～㈨Ⅲ¨三{一 ，～ 一叠套 {|一频||，。：，"姐，，。：。，酏，，拍。。。∞。。：，。。。蚯∞。，¨，：枷以，¨；，弛～ ～沁一n口蔓 十 f 一 ． ||魏一。。，如”“埔姐”"如无制。，Ⅶ""无甜，。，。。加"无甜。：。；。无耕：，i． 。 片 ， ～物||糊 扳 蛙 蚓 牌 ～ 9 3 4．8 l U 8 12．9 12 1 1．6 无 11 1l7 合计 62 100．0 表10胁碥主方用量表 药物 药量(g)频次 颦率(％) 药物 尊量(g， 频次 柴胡 9 1 1 7 黄芩 6 l 1 0 20 33．9 9 11 l 2 I 3 220 10 24 15 9 lj．3 12 8 1 8 2 3．4 15 11 20 4 6．8 25 1 24 6 10．2 无 3 25 2 3．4 合计 59 30 2 3．4 合计 19 1 000 半夏 6 3 5．1 党参 6 l 9 11 18 6 9 1 l 0 28 47．5 10 8 12 4 6．8 1 2 4 15 9 l 5．3 1 5 15 2O 1 1．7 18 l 无 3 5．1 20 2 合计 59 1000 30 1 生姜 5 2 3．4． 无 26 6 1 1．7 合计 59 9 5 8，5 10 4 6．8 1 2 1 1．7 无46 78．0 合计 59 100．0 生姜(片)2 1 I．7 · 大枣 6 1 3 l 3 22．0 I 2 l 无 45 76．3 无 57 合计 59 100．0 合计 59 甘草 3 6 102 大枣(枚)2 1 4 】 1．7 3 7 5 7 119 4 6 6 16 271 5 5 8 1 1．7 6 l 9 8 13，6 7 1． 10 3 5 1 无 38 无 1 7 28．8 合计 59 合计 59 100O 18 频率(％) l 7 1 8．6 40．7 13 6 18，6 1．7 5．1 1000 1 7 t．7 13．6 6 8 254 1．7 3．4 t．7 44．1 100．0 9 ． 9 2 4●¨¨刚㈨∽㈣⋯¨¨¨⋯m 药物 柴胡 半夏 生姜 表11 咳嗽主方用奄表 生姜(片) 甘草 药量(g)频次 频率(％) 药物 6 2 4．1 黄摹 9 l 2．0 10 l3 265 12 I 3 26．5 1j 1 O 204 l 8 1 2．0 20 1 2．0 24 6 1 2．2 25 l 2．O 30 l 2．0 合计 49 l00u 6 1 2 O 党参 8 1 2．0 9 3 6 l l n 20 40S 1 2 7 i4．3 15 11 22．4 20 2 4 l 24 l 2．0 无 3 6 1 合计 49 1 00．0 大柬 3 1 2．O 6 2 4 l 无46 93．9 合计49 1000 大枣(枚) 2 2 4，I 。 3 】3 26．5 无 34 69．4 合计 49 100．O 2 l 2．0 3 5 10．2 5 8 16．3 6 I 9 38．8 9 3 6．1 10 9 l 8．4 无4 8．2 合计49 100．0 频次 4 1 j 18 ， ) 1 8 l 49 ～％ 率2●一■■0 m加眦¨弧m弧挪Ⅲ ^量 十 一*舶o o㈨n¨无缸 3 3 1 ；(1 0圳三；¨⋯¨Ⅻ圳刚m¨¨呲㈨m¨¨圳圳；兰川 ，0 0，0，●拍们：0町”；，}，强”oⅫ：!¨柚如如无铆Ⅲ如无锕，。，o，无矧 药物 药量(g)颊 柴胡 8 2 9 2 1 0 19 1 2 7 1 5 6 I8 2 20 1 24 5 合计 44 半夏 6 2 7 l 9 7 l0 22 12 2 1 5 6 l 8 1 无 3 合计 44 生姜 3 1 6 l 9 2 12 1 无 39 合计 44 生姜(片)2 5 3 12 4 1 无 26 合计44 甘蕈 2 2 3 5 5 1 0 6 14 9 3 10 I 15 1 无 8 合计 44 表12 胃脘痛主方用量袁 次 频率(％) 药物 药量(g)颊次 4．5 黄苓 4 5 432 1 5．’9 l 3．6 4．5 2 3 lI．4 1 000 4 5 党参 2．3 159 50n 4 5 1 3．6 2．3 6．8 lOO．0． 2 3 大枣 2．3 4．5 2．3 大枣(枚) 频率(％) 6．8 l5．9 45．5 6．8 13 6 2．3 4．5 4．5 100．0 2 0 163 6．1 14．3 4．I 2．O 2．0 53．1 100．0 4．1 4．1 9l8 l000 10．2 6．1 6．1 2 0 2．0 73．5 l 00．0 1OO．O—⋯”～一、、⋯1～ ““一 ⋯‘一⋯⋯⋯⋯～一 j々e⋯⋯‘一●⋯r⋯， 0，：●●拍¨：：”甜，0，，，％¨。，Ⅶm¨加如无钟。加”M如如如无俐m如无鲥。。；。，无料 6 龇m⋯舢¨洲m"⋯姗Ⅲ㈣¨¨舢 药物 柴胡 }夏 生姜 生姜(片) 甘草 表13 共病主方用量表 药量(g)颛次 频率(％) 药物 药量(g)频次 频率(％) 9 1 3．1 黄芩 3 l 3．1 1 O 9 28．1 9 4 125 l 2 8 25．o 10 】5 46．9 15 1 o 31．3 i 2 6 l 8．8 20 2 6 3 15 5 15．6 24 2 6 3 无 1 3．1 合计 32 1 00．0 合计 32 l oo。0 3 l 3 1 党参 9 2 6 3 6 4 1 2．5 10 8 25．o 9 3 9．4 1 2 1 3．1 l o 1 8 56．3 l 5 6 1 8．8 1 2 3 9．4 20 1 3．1 j 5 Z 6．3 30 I 3 1 20 l 3．1 无 l3 40．6 合计 32 1oO．0 合计 32 loo．0 6 3 9．4 大枣 b 1 3．1 1 0 2 6．3 8 1 3．1 无 27 84．4 1 0 2 6 3 合计 32 l oo．0 无 28 87．5 3 16 50．o 合计 32 loo．0 6 l 3 1 大枣(枝)2 1 3．】 无 l 5 46．9 3 5 1 5 6 合计 32 l 00O 4 3 9．4 3 2 6．3 5 2 6．3 5 4 1 2．1 6 4 l 2 5 6 1 2 37．5 7 2 6．3 8 1 3．t 1 2 1 3．1 9 2 6．3 无 】4 43．8 1 0 4 12．5 合计 32 1oo．0 20 1 3．1 无 6 18，8 台计 32 100．O 2 3讨论 3．1小柴胡汤应用的病证 从大样本资料结果可知，小柴胡汤可应用于内、外、妇、几、五官等各 科，涉及病案13249例，其中以治疗内科病为最多(9430侈q，71。t8％)，其次 是妇科(1565qg，11．81％)、外科(1044侈g，7．88％)、儿科(692％,1，5．22％)、 五官科(520例，3，93％)等；内科病中又以消化系统疾病最常见，共3267例： 其次是呼吸系统疾病，病案2392@4；神经系统，病案1425侈IJ：；必尿系统，病案 466侈,1；循环系统，病案254例等(见表1)。 从小柴胡汤治疗的999例具体病案统计结果可知，小柴胡汤主要应用于 内科、妇科、五官科、外科、儿科、男科等(见表3)。 由此可见，小柴胡汤临床应用范围广及，瞄床各科、多系统。基5--止L，后 人常常将其视为是对小柴胡汤的新用。其实小柴胡汤治疗各科、各系统疾病 之端始见于仲景。((伤寒论》中17条应用小柴胡汤的条文中，虽多系内科疾 患，但第l44条的“妇人中风之热入血室”证即是例外。再看((伤寒论))第 96条，“胸胁苦满”、“不欲饮食”、 “喜呕”、 ‘‘腹中痛”、 ‘‘胁下痞硬” 多属消化系统症状， “嘿嘿”属于神经系统， “小便不利’’属于泌尿系统， “咳”属于呼吸系统等。因此，当代医家是在仲景思想的启发下，合理地扩 大了本方的t临床应用范围。 3．2小柴胡汤应用的症状 固大样本病案的报道中多只交代主症，因而在此只对999例个案的症状进 行讨论。 由表4可知，胃肠症、发热症、胸胁症三症分别居于小柴胡汤症状频次表 的第一、第二，第三位，并且三症的组合出现率达到全部病案的96．6％(见表 5)，提示此三症作为小柴胡汤的辨-is-,g点有一定的规律性。其中三症中出现 两瘟或三症兼备的占／i,4r,病案的84．4％(见表5)。也就是说，胃肠症、发热 症、胸胁症三症可作为临床应用小柴胡汤的辨证标准，临床只要见此三症之 二，就可辨证为小柴胡汤证，也就可以选用本方治疗之。 3．3小柴胡汤的应用规律 由于疾病病因病机的复杂性与多样性，故当代医家临床应用本方时，为 适应疾病的变化多有加减。概言之，不外乎药味、药量两方面的变化。 3．3．1药味加减 因走样本提供的基本上是所治疗疾病的主症主方，所以在此只对大样本 进行辫病加减的讨论。而个案资料详尽，在辨证属于小柴胡汤证的基础上， 常结合主症进行加减。 3．3．1．1辨病加减 由于辨病能够把握疾病全过程的特点与变化规律，同种疾病具有共同的病 因、病理、病状、演变、预后等本质与特征，因而同种疾病可有共同的治疗 堋聿和治疗方药。 3．3．1．I．1支气管炎 支气管炎是临床常见的呼吸道疾病，以咳嗽为主要，临床表现，多兼发热 症与胸胁症，属于祖国医学“咳嗽”的范畴。 关于本病的病因，《内经》中早有论述，如《素问-宣明五气》说：“五 气所病⋯⋯肺为咳。”《素问·咳论》认为咳嗽系由“皮毛先受邪气，邪气以 从其合也”。又说，“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”也就是说，本病的病 因有二，一是外感六淫之邪，二是脏腑之病气，两者均可引起肺气不清、失 于宣肃、迫气上逆而作咳。叉肺主通调水道，为水之上源，肺失肃降，易生 痰。 本病主要征候虽不是小柴胡汤的辨证要点，但本病多见发热症与胸胁症， 又小柴胡汤本可治疗肺气不利之咳嗽(详见※伤寒论》第96条)，故治行时， 当选用小柴胡汤为调和气机的基础方，另针对芬病肺气上逆的特有病机，当 代医家多加杏仁降肺气，桔梗宣肺；针对本病咳嗽这一主症，多用五味子敛 肺以止咳；针对肺失肃降，易生痰的潜在病机，多加枳壳、桔梗、生姜易干 姜以治痰。恐参、枣碍邪，故，I占床医家多不用。 3．3．1．1．2胆汁返流性胃炎 胆汁返流}生胃炎是临床常见疾病，以胃脘部的不适(胃肠症)为主要临 床表现，多兼见胸胁症、口苦等症。当代医学认为胆汁反流性胃炎是幽门功 能不全所致的胆汁反流入胃而引起的胃粘膜脂蛋白屏蔽破坏，导致胃粘膜充 血水肿等炎症病变，以中上腹持续性烧灼痛，餐后疼痛加重，服制酸药物无 效和胆汁性呕吐等胃脘部症状为其特征表现。与《内经》“呕胆”相似，属 于祖国医学胃脘痛、嘈杂、呕吐等范畴。 《灵枢-四时气》篇谓：“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则 呕苦”， 《医学求是》。。亦云： “肝木赖脾土之升，胆木赖胃土之降”．是 故胆与胃皆以通为用，以降为顺，胆随胃降，则胆液循其常道以助消化，若 胃失和降，则胆气不降，胆液不循其常道而返流于胃，形成了胆汁返流}生胃 炎。又因胆为中清之府，附寄于肝，少阳主胆，少阳为三阳之枢机，主升发、 和降、开合，如《素问·六节藏象论》篇谓： “凡十一藏取决于胆也。”故 本病的治疗法当以调和枢机为主，但因胃为燥土，喜润恶燥，病久又易伤阴。 同时清·叶天士《临证指南医案》亦”41云：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”。 所以本病在立法调和气机的同时，常需兼顾养阴益胃及驱除痰癫之法。又本 病以胃脘部的不适为必见主症，又多见胸胁症，参考小柴胡汤的辨证要点， 辨为小柴胡汤证自是不在话下。因而当代医家在运用小柴胡汤调和枢机的基 础上．常加赭石降胃气，黄连清胃热，枳壳理气，郁金化瘀，白芍养阴、缓 急止痛。 3．3．1．1．3胆囊炎 胆囊炎是外科常见的急腹症之一，多以右肋胀痛(胸胁症)为主要临床 表现：多兼见胃肠症、发热症。属于祖国医学的胆胀、胁痛等范畴。在《灵 枢·胀论))载：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息”，不仅提出了病名， 而且对症状描述亦很准确。本病的发生祖国医学多则之于胆腑气机通降失常， 与肝胃关系最为密切。肝胆气郁，胆失通降，久而气滞及血或郁而化火，影 响及脾。 本病三大常见症兼为小柴胡汤的辨证要点，因而治疗上，理当以小柴胡 汤为主方，取其调和气机之用。针对胆腑气机通降失常这一特殊病机，当代 医家多加香附、玄胡、木香、枳壳、厚朴行气，加大黄利胆；针对右肋胀痛 (胸胁症)这一主症，当代医家多加白芍疏肝缓急；针对气病及血的理论， 常加郁金活血。恐甘甜助呕，因而临床医家常减味甘之参、草、