静脉血栓栓塞症的防治

中 国 医 学 科 学 院 学 报 ACTA ACADEM IAE MED IC INAE SIN ICAE Vol1 29 No1 1　 9　　　　 ·专家论坛 · 静脉血栓栓塞症的防治 吴庆华 首都医科大学　附属北京安贞医院血管外科 , 北京 100029 电话 : 010264456969, 电子邮件 : wuqinghua2969@2631net 　　摘要 : 静脉血栓栓塞症是临床上引起并发症和死亡的一个重要原因。静脉血栓栓塞症的预防和治疗策略应根据危险 分层进行制订。抗凝仍然是主要治疗方法。需要更多的循证医学研究以确定适合中国静脉血栓栓塞症的预防和治疗策略。 关键词 : 深静脉血栓 ; 治疗 ; 预防 中图分类号 : R65　　文献标识码 : A　　文章编号 : 10002503X ( 2007) 0120009203 Preven tion and Trea tm en t of Venous Throm boem bolism WU Q ing2hua Department of Vascular Surgery, Beijing Anzhen Hosp ital, Cap ital Medical University, Beijing 100029, China Tel: 010264456969, E2mail: wuqinghua2969@2631net ABSTRACT: Venous thromboembolism is a common vascular disease with clinically high morbidity and mortality1 Prevention and treatment strategies should be based on risk stratification1 Anticoagulation remains the mainstay of therapy for patients with venous thromboembolism1 More evidence2based studies should be per2 formed to establish the strategy of p revention and treatment for venous thromboembolism in China1 Key words: deep venous thrombosis; treatment; p revention Acta Acad M ed S in, 2007, 29 (1) : 9 - 11 　　静脉血栓通常指各种病因导致的深静脉血栓形 成 , 好发于下肢 , 血栓脱落可导致肺动脉栓塞 , 因此 常将深静脉血栓形成和肺动脉栓塞称为静脉血栓栓塞 症 ( venous thromboembolism, VTE)。在发展中国家每 年大约有 3～6千万人患病。美国单纯深静脉血栓形成 年发生率为 145 /10万人口 [ 1, 2 ] , 肺栓塞伴有或不伴深 静脉血栓高达 69 /10万人口 , 每年因深静脉血栓引起 肺栓塞而死亡的人数约 20万 [ 2 ]。住院患者中的肺栓 塞发生率比一般人群高 10倍 [ 3 ] , 未进行血栓预防的 住院患者在普通外科、大型妇科、泌尿外科手术中发 生静脉血栓栓塞的比例可达 15%～40% [ 2, 4 ] , 因此 VTE的防治已成为现代医学的一个重要课题。 VTE的病因和危险分层 无论 VTE的预防还是治疗 , 对于每一个患者而 言 , 必须对其自身的危险因素进行探讨和分层 , 以 便制订出有效、适宜的预防和治疗。例如对有 遗传性静脉血栓栓塞危险因素的患者 , 预防性抗凝 的强度要更大或治疗的时间需更长。 VTE的原因分为原发性和继发性 [ 5 ]。原发性危险 因素包括各种遗传变异性因素 , 如抗凝血酶缺乏、凝 血酶原 20210A 基因变异、高同型半胱氨酸血症、Ⅴ 因子 Leiden突变 (活性蛋白 C抵抗 )、蛋白 S缺乏、 蛋白 C缺乏等。继发性危险因素有大型普通外科手 术、骨科手术、脊柱损伤、骨盆髋关节骨折、严重多 处损伤、年龄大于 40岁 , 制动 /卧床、静脉功能不全、 怀孕和产褥期、恶性肿瘤、心肌梗死、心肺功能衰 竭、脑卒中等。其中较强的危险因素有脊髓损伤、髋 部骨折、髋膝关节置换、大型普通外科手术等 ; 中等 强度的危险因素有恶性肿瘤、中心静脉插管、充血性 心力衰竭或肺功能衰竭、口服避孕药、化疗、激素治 中 国 医 学 科 学 院 学 报 10　　　 　February, 2007 疗、脑卒中瘫痪、有静脉血栓栓塞史等 ; 较弱的危险 因素有长途乘车或飞机旅行、卧床大于 3 d、年龄小 于 40岁、肥胖、怀孕等。除了考虑危险因素的强度 , 各种危险因素的综合分析更为重要。 临床上对于术后患者指定血栓预防常用的方法 是根据手术的大小、患者年龄、是否有 VTE病史和 其他危险因素 , 如肿瘤等 , 将风险分为低、中、高、 极高度。使用抗凝药进行术后预防者主要是中度以 上风险的患者。中度风险指患者有其他危险因素并 接受小手术治疗 , 或者是手术患者无其他危险因素 但年龄为 40～60岁 ; 高度风险指患者年龄大于 60 岁 , 或者有其他危险因素 (既往有 VTE病史、肿 瘤、遗传性高凝状态 ) 且年龄在 40～60岁 ; 极高度 风险为患者有多种危险因素 (年龄大于 40岁、恶性 肿瘤、既往有 VTE病史 ) , 髋、膝关节成形术 , 髋 部骨折 , 严重创伤 , 脊髓损伤 [ 6 ]。 VTE的术后预防 大量的临床随机对照试验已证实抗凝药能有效 预防肺栓塞的发生 , 降低病死率。在临床随机对照 试验和荟萃分析中采用低剂量肝素和低分子肝素至 少可以使普通外科手术 VTE的发生减少 60% [ 2, 6 ]。 因此 , 应用抗凝药物已成为外科大手术后血栓预防 的主要方法。 SIGN ( Scottish Intercollegiate Guidelines Network) 、ACCP ( American College of Chest Physi2 cian) 等国外血栓预防指南均推荐对于较大的外科手 术常规应用抗凝药 [ 7 ]。 在欧洲和北美的血栓预防指南中对手术后抗凝 药的使用主要有 : 轻度风险的患者鼓励早期下床活 动或采用机械性预防措施 ; 中度风险的患者给予低 剂量肝素 5 000 U , 2次 / d, 或每天小于 3 400 U的低 分子肝素 ; 高度风险的患者给予 5 000 U , 3次 /d的 低剂量肝素或每天大于 3 400 U的低分子肝素 ; 极高 度风险的患者给予每天大于 3 400 U的低分子肝素 , 3次 / d的低剂量肝素 5 000 U并穿戴弹力袜和使用间 歇性充气压迫装置 [ 7 ]。 住院患者预防性抗凝时间大多在术后 7～10 d或 直至患者能下地活动 , 对于恶性肿瘤或髋关节术后 等极高度风险患者可延长到术后 4周。临床随机对 照试验证实可以有效减少迟发性 VTE的发生 [ 8 ]。 目前关于阿司匹林能否有效预防术后深静脉血 栓形成以及是否常规应用具有争议。 在我国 , 对于术后预防性应用抗凝药的研究还 不够重视 , 临床上应用也较少。其原因除了对 VTE 的重视程度不够外 , 还有部分原因为顾虑出血风险。 实际上 , 研究显示低剂量肝素预防术后血栓仅增加 很小部分的出血事件的发生 [从 318%增至 519% , 比值比为 116, 致成危害需要的人数 ( number needed to harm , NNH) 为 47 [ 9 ] ]。其他荟萃分析显示低剂量 肝素仅轻微增加伤口血肿的发生 [ 6 ]。而且 3次 / d的 低剂量肝素相对于 2次 / d并不增加出血的风险 [ 6, 9 ]。 如果应用低分子肝素 , 则可能更加安全。 目前预防性应用抗凝药大多基于国外的临床研 究。术后预防性应用抗凝药在国内还缺乏设计良好 的临床试验 , 大多是临床观察性研究。随着对术后 VTE的进一步认识 , 这一问题日益突出。 VTE的治疗 基于目前医疗临床实践 , VTE的外科治疗原则 主要有预防血栓蔓延 , 减少肺栓塞的发生 ; 恢复血 液回流 , 降低下肢静脉和肺动脉高压 ; 保护静脉瓣 膜功能 ; 预防深静脉血栓形成后综合征 ; 维护肺功 能 , 减少慢性肺动脉高压的发生 ; 预防 VTE复发。 VTE的治疗方法主要有抗凝、溶栓、取栓 3大 类。 VTE最严重的后果是致死性肺栓塞 , 因此 VTE 的治疗主要在于预防和减少肺栓塞的发生。其次 , VTE容易复发 , 从而使抗凝治疗成为主要的治疗方 法和基本治疗措施。有效的抗凝治疗可使致死性肺 栓塞发生率降低到 1%左右。目前常用的抗凝药物有 普通肝素、低分子肝素、华法令。最近还出现新型 的抗凝药物合成戊糖 ( fondaparinux) 、凝血酶直接抑 制剂希美加群 ( ximelagatran) 等。无论哪种药物都 必须达到有效的抗凝作用 , 目前常用的指标是国际 标准化比值 ( international normalized ratio, INR ) , 国 外通常要求达到 210～310。 与单纯抗凝治疗相比 , 静脉取栓术能改善静脉 通畅性 , 减少静脉返流和血栓形成后综合征的发生。 从历史上看 , 手术治疗具有良好的近期疗效 , 对于 保护瓣膜功能有积极意义。但手术治疗有较高的血 栓复发率 , 要求再次扩张或介入 , 仍需长期抗凝等。 而且仅有极少数临床对照试验进行了手术治疗和单 纯抗凝治疗的比较 , 手术取栓对瓣膜功能的近期保 护具有一定的作用 , 但远期效果无明显的统计学差 静脉血栓栓塞症的防治 Vol1 29 No1 1　 11　　　 异 , 仅部分静脉瓣膜功能的检测指标优于保守治疗 , 并随时间差异逐渐消失。国内支持手术治疗的研究 多为临床观察性试验 , 因此目前对于手术取栓的常 规应用还缺乏证据。目前得到一致认同的手术适应 证是股青肿等髂股静脉血栓症状严重 , 有致肢体坏 死危险的患者。手术取栓目前有股或腘静脉切开取 栓术和下肢深静脉顺行取栓术。现在手术的安全性 已有很大的提高 , 但无论哪种方法 , 都应注重术后 的抗凝、髂静脉压迫病变的处理以提高手术疗效。 动静脉瘘也可以增加通畅率。 目前在国内关于溶栓治疗深静脉血栓形成有大 量的文献发表 , 而且在抗凝基础上的溶栓治疗正在 广泛应用。然而溶栓药物应用的指征和剂量国内外 差异较大 , 争论也较多。理论上 , 溶栓治疗应优于 单纯的抗凝治疗。实际上 , 对早期深静脉血栓进行 全身静脉给药溶栓治疗是否可减轻静脉阻塞和减少 深静脉血栓形成后综合征的发生仍未明确。而且溶 栓治疗增加了临床出血的风险。同样对于肺栓塞 , 进行溶栓治疗和单纯抗凝治疗的患者 , 其临床方面 的相关结果 , 如死亡发生率或症状的消退无明显差 异。因此静脉溶栓治疗不是常规应用的方法 , 主要 适用于急性大面积肺栓塞伴血流动力学不稳的患者 , 以及较严重的髂股静脉血栓有肢体坏疽危险的患者。 理论上局部用药溶栓效果应优于全身用药 , 具 有更高的溶栓效率 , 因此近年来逐渐出现大量的导 管溶栓应用报道。但目前还没有良好的临床随机对 照试验证实 , 而且也有报道导管溶栓与局部和全身 出血有关。因此也不能将其作为常规的治疗方法 , 适用指征和全身静脉溶栓相同。其他一些微创的血 栓消融方法 , 如超声和机械性血栓消融正处于发展 应用阶段 , 还有待于临床实践验证。 应该指出的是 , 下腔静脉滤器是一种有效的减 少致命性肺栓塞的措施。下腔静脉滤器的益处主要 体现在急性期能减少肺栓塞 , 但远期静脉血栓栓塞 复发率高。因此目前主要用于抗凝治疗有禁忌或出 现并发症 , 或者在充分抗凝治疗的情况下仍反复发 作血栓栓塞症的患者。 目前 VTE的预防和治疗依据大多来自欧美国家 的随机临床对照试验。但有些依据如抗凝强度的确 定等必须结合我国临床应用实践才能确定。 国内对于手术指征的确定、疗效的评价 , 溶栓 药物的使用指征、剂量、疗效 , 介入治疗的地位等 的治疗争议仍不少 , 原因之一是国内临床研究所报 道的文献方法学质量不高。循证学依据不足主要表 现为以下几方面 : 文献以描述性报道占绝大多数 ; 极少有临床随机对照试验且质量较低 , 疗效判定标 准不一致 ; 远期随访率较低 , 随访时间较短。因此 , 在今后的研究中应注重加强循证医学的应用 , 大力 推动临床随机对照试验 , 提倡多中心合作 , 使我国 VTE的治疗得到不断的提高。 参 　考 　文 　献 [ 1 ] Gillum RF1 Pulmonary embolism and thrombophlebitis in the United States, 197021985 [ J ] 1 Am Heart J , 1987, 114 (5) : 1262212641 [ 2 ] Anderson FJ, W heeler HB, Goldberg RJ, et al1 A popula2 tion2based perspective of the hosp ital incidence and case2fa2 tality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism1 The Worcester DVT Study [ J ] 1 A rch Intern Med, 1991, 151 ( 5) : 93329381 [ 3 ] Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN, et al1 Trends in the inci2 dence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 252year population2based study [ J ] 1 A rch Intern Med, 1998, 158 ( 6) : 58525931 [ 4 ] GeertsWH, Heit JA, Clagett GP, et al1 Prevention of venous thromboembolism [ J ]1 Chest, 2001, 119 ( 1 Supp l) : 132 s2 175 s1 [ 5 ] Anderson FA Jr, Spencer FA1 R isk factors for venous throm2 boembolism [ J ]1 Circulation, 2003, 107 ( 23 Supp l 1 ) : I92 I161 [ 6 ] Clagett GP, Reisch JS1 Prevention of venous thromboembo2 lism in general surgical patients: results of meta2analysis [ J ]1 Ann Surg, 1988, 208 (2) : 22722401 [ 7 ] Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et a l1 Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on An2 tithrombotic and Thrombotic Therapy [ J ] 1 Chest, 2004, 126 ( 3 Supp l) : 338 s2400 s1 [ 8 ] Bergqvist D1 Low2molecular2weight heparin for the p revention of postoperative venous thromboembolism after abdom inal sur2 gery: a review [ J ] 1 Curr Op in Pulm Med, 2005, 11 ( 5) : 39223971 [ 9 ] Collins R, Scrimgeour A, Yusuf S, et a l1 Reduction in fatal pulmonary embolism and venous thrombosis by perioperative adm inistration of subcutaneous heparin1 Overview of results of random ized trials in general, orthopedic, and urologic surgery [ J ]1 N Engl J Med, 1988, 318 ( 18) : 1162211731 ( 2006208230收稿 )