急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南

专门工作组报告 急性肺动脉栓塞诊断和治疗 Task Force on Pulmonary Embolism ,European Society of Cardiology Core Writing Group: A. Torbicki (Chairman), E. J. R van Beek(Editor),B. Charbonnier,G. Meyer M.Morpurgo,A. Palla and A. Perrier Members: N. Galie, G. Gorge, C. Heroid, S. Husted, V. Jezek, W.Kasper, M. Kneussl, A.H.Morice,D.Musset,M.M.Samama,G.Simonneau,H.Sors,M.de Swiet and M. Turina Internal reviewers: G.Kronik,J.Widimsky 目录 1301 绪言 1301 引言 1302 流行病学及易患因素 1302 病理生理 1304 自然病程及预后 1305 诊断 肺栓塞的临床表现及评价 1306 放射性核素肺扫描 1307 肺动脉造影 1309 螺旋 CT 1311 超声心动图 1312 深静脉血栓探查 1314 D 一二聚体 1315 诊断 1315 治疗 血流动力学及呼吸支持 1317 溶栓治疗 1318 外科取栓术 1320 抗凝治疗 1321 静脉滤网 1324 特殊问题 妊娠期肺栓塞的诊断和治疗 1325 参考文献 1326 前言 急性肺栓塞现存的指南是根据肺循环和右心室功能工作小组的领导核心所提议，由 ESC 肺栓塞工作组起 草完成，并于１９９７年６月１７日，在科学和临床创始人委员会的推荐下，被 ESC 委员会批准的。 这个工作小组由２１位成员组成，其中包括欧洲呼吸协会和欧洲放射学协会的代表，以及由两名国内评 论家组成的顾问团。成员均是根据工作组和各科学协会委员会的由ＥＳＣ委员会任命，并被邀请参与完 成有关肺栓塞指南的工作。工作小组的主席和其中七名成员组成了负责起草最终文件的核心写作小组（ＣＷ Ｇ），其中还包括一名编辑。工作小组的成员１９９８年９月在维也纳会面。而核心写作小组则于１９９９ 年５月和２０００年１月分别于 warsaw 和巴黎会面。另外１９９８年９月在ＥＲＳ年会所组织的一个公开 讨论会期间，该小组提出了一些有争议的问题并与欧洲呼吸协会肺循环组进行了讨论。 综述和专题评论由小组成员依据个人的专业领域来分别完成。他们的工作成果被公布在专门工作组的主 页上并在因特网上进行讨论。第二阶段的工作是根据两次连续的会议和互联网上的讨论结果由核心写作小组 对指南的一系列版本进行起草和编辑。１９９９年９月应科学和临床创始者委员会的要求，工作小组主席向 ＥＳＣ委员会提交了报告简要说明指南初稿的关键点。 最后，为修改和鉴定，正式文件被分发给所有小组成员，并由两位国际评论员独立评阅。这项指南尽量 囊括关于 PE 诊断和治疗的所有相关事件。指南是由欧洲心脏协会对专门工作组拨款资助的，无任何商业组 织介入。所有作出贡献者均列于附表。 引言 肺栓塞是一个国际化的健康问题，估计在法国其年发生率超过１００，０００例，每年在英格兰和威尔 士的住院病人中有６５，０００例，而在意大利每年新发生的病例至少为６0，０００例。PE的诊断经常是 困难的，并常常被漏诊。未经治疗的肺栓塞死亡率大约为３０％，但经过充分治疗（抗凝）后，死亡率可降 低至２一８％。深静脉血栓形成（ＤＶＴ）和PE是外科手术、外伤、分娩后和各种医疗状态下常见的疾病和 死亡原因。但是有许多病例未能被识别，并因此未治疗而导致严重的后果。实际上，在尸检中PE的发生率（住 院病人中约１２一１５％）３０年来并无变化[3]。由于现代医疗提高了肿瘤病人、心脏病人和呼吸系统疾病 病人的寿命，所以PE可能成为一个更常见的临床问题。 在近期病程内，PE可能是致命的：近期的ＩＣＯＰＥＲ[4]研究了５２所医院中共２４５４名连续的急性 PE患者，发现３个月中累计死亡率高达１７.５％。有时，PE是对即将死亡患者的“致命一击”。然而，根据 不同的尸检研究报告，“可预防的”死亡的范围为２７％一６８％[5]。从长期来说，反复的栓塞或肺血管系统 的无再灌注将有发生肺动脉高压的危险[6]。 为临床目的，工作组将 PE 分为两大类：大片状和非大片状。大片状 PE 有休克和／或低血压（收缩压〈９ ０mmHg 或血压下降≥４０mmHg 持续１５分钟以上，而不是新发生的心律失常、低血容量和败血症所致）。 若不属于上述情况则诊断非大片状 PE。非大片状 PE 的病人超声心动表现为右心室运动减弱。工作小组建议 这个亚组命名为亚大片状，因为越来越多的证据表明，这些患者的预后与非大片型 PE 且右心室功能正常的 患者的预后可能不同。 流行病学和易患因素 仅少数几个国家已经报道了群体研究中DVT和PE的估计发生率。因为存在不同的诊断编码和，所以 对得到的数据必需进行仔细的分析[7]。在西方国家总人群中DVT和PE的年发生率估计分别为１.０‰ 和０. ５‰[8]。目前无法确定临床上无症状的非致死病例的数量。依据诊断PE的死亡证明来统计是极不准确的[9]。 而且，众所周知临床诊断和尸检之间存在明显的不一致性。 在尸解中确诊PE的发生率未下降，甚至是那些死亡于急性大片状和亚大片状PE的患者[2，10]。在尸检研究 中致死的或死亡有关的意外PE发生率为３％一８％[3，11-14]。 根据１９７１一１９９５年间完成的１２个死亡后研究作出的荟萃分析显示出超过７０％的严重PE被 临床医师漏诊[2，15]。然而，由于尸体解剖不是有系统地进行，所以尸体解剖研究几乎不能阐明静脉血栓栓塞 性疾病（VTE）和由PE所致死亡的流行情况。在临床研究中，大部分发生PE的病例年龄介于６０一７０岁， 而尸检研究则为７０一８０岁[12-18]。 引起VTE的主要和次要危险因素总结于表１中[19-20]。各种因素显然可以共同作用，但最近法国的一个多 中心注册登记发现约１／２的PE和DVT病例缺乏典型的危险因素[18]。 血栓的先天性易患因素被认为是罕见的，但真实的流行情况不清楚。对小于 40 岁出现原因不明的血栓 栓塞事件的患者、以及反复发作DVT或 PE及有阳性家族史的患者应认真考虑其发病可能性[6]。已被确定的 最常见的基因缺陷是：对激活的蛋白Ｃ不敏感（在９０％的病例中是由于Ｖ因子点突变所致的）[21，22]、因子 II20210A突变[23]、高半胱氨酸血症[24，25]、抗凝血酶III（ATIII）、蛋白C和蛋白S的缺乏[26，27]。 DVT和PE的发生率随年龄增加而增高[28]，这种趋势可能归咎于年龄增加常于其它疾病伴发，而其它疾病 往往是VTE的真正危险因素（如癌症，心肌梗塞）[29，30]。 血栓栓塞合并症的发生率在卒中的患者中（下肢瘫痪）是 30%-60%，在急性心肌梗塞患者中是 5%-35%， 在充血型心力衰竭的患者中超过 12%[10，15，31-33]。 关于制动，即使是短期（一周内）也易于导致VTE。在实施疝修补术的患者中DVT的发生率大约为 5%， 腹部大手术为 15%-30%，髋骨骨折的患者中为 50%-75%，脊髓损伤的患者中为 50%-100%[31，34]。单独的瓣膜 置换术后罕见PE；但 DVT在冠状动脉搭桥术后并不少见(发生率 3%-9%)[35，36]。大约 1/4 的术后PE发生于出 院之后；这一比例在那些实施了所谓低风险手术的患者群中甚至更高[37]。 在相同的年龄组中，妊娠的妇女发生VTE的危险性比同年龄的未妊娠妇女高五倍。其中 75%的DVT发生 于分娩前，66%的PE发生于分娩后[38]。虽然口服避孕药可以使DVT的危险性增加 3 倍，但年轻妇女的基础发 病率非常低(约每年 0.3/10000)[39]。最新研究结果强有力的提示，第三代口服避孕药使用者中，VTE的危险性 进一步增加，致每年 1/10000—2/10000[40，41]。当存在先天性血栓形成倾向时， 例如存在对激活的蛋白C的抵 抗，这种危险性进一步增加。正如近期大规模前瞻性试验证实的那样，绝经后激素替代治疗（HRT）也使DVT 的危险性增加三倍[42，43]。但基线危险性仍是低的(在接受激素替代治疗的妇女中每年约为 15%)。大部分专家 赞同除非近期发生静脉血栓性疾病(一年之内)，否则DVT史并不是应用激素替代治疗的绝对禁忌症。特别是冠 状动脉疾病的高危妇女。最近护理研究提示，吸烟是PE的独立危险因素[44]。 VTE与癌症之间的关系已经被充分的证明。近期的研究表明，10%所谓特发性PE患者随后发生恶性肿瘤 [17]。查找PE患者的恶性肿瘤仅需要详细的病史和体格检查、以及胸部X线片、血常规、基础实验室检查等常 规检查。更多的检查对诊断无助[45，47]。 因为腓静脉内的血栓不易被无创检查发现，尸解常规不分离探查膝盖以下的静脉，所以临床和尸检研究 只在 50%-70%的病例中找到血栓栓子的起源以及DVT与PE之间的关系[2，16]。另外，还有血栓的脱落和游走， 尤其是外科手术的患者，因此不再能确定血栓的起源点[48]。可以探查到血栓来源的患者中，70%-90%的人在 下腔静脉血流区域，经常是在股静脉和髂静脉水平可以发现一个或多个血栓。近来的尸检研究显示了来源于 盆静脉即前列腺周围静脉丛和子宫周围静脉丛的血栓栓子数量增加[15]。 约 10%-20%的病例，其栓子来源于上腔静脉区域的血栓。最近有创检查和治疗操作(如静脉留置管，静脉 内化疗)使上肢静脉血栓也变得更常见了[15，16，49，50]。上肢静脉血栓可以与 40%以上的PE有关。在该病的总发 病率中心源性PE仅占一个小部分[15，53]。 一项前瞻性的临床研究揭示了血栓部位与PE发生率和严重程度之间的关系[54]。如果DVT局限于腓静脉， PE的发生率为 46%。如果股部受累，则上升为 67%。如果累及盆腔静脉，则上升为 77%。严重的PEs，大部 分栓子来自于近端静脉的血栓。然而，在栓塞前很多这样的血栓是起源于腓静脉并在栓子化之前逐步发展至 近端静脉[55]。 小结 z 在西方国家，DVT 和 PE 的年发病率估计分别为 1.0‰和 0.5‰ z DVT 和 PE 属同一范畴中的两部分：静脉血栓栓塞(VTE) z PE 的获得性和遗传性的两大危险因素已被证实 表 1 静脉血栓拴塞的危险因素 ( A ) 原发性 抗凝血酶缺乏 蛋白 C 缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 V-Leiden 因子（APC-R） 血栓调节蛋白 纤溶酶原缺乏 高半胱氨酸血症 异常纤溶酶原血症 抗心肌碱脂抗体 蛋白 S 缺乏 纤溶酶原激活抑制剂过量 Ⅻ因子缺乏 前凝血酶 20210A 突变 ( B ) 继发性 创伤/骨折 外科手术 卒中 制动 高龄 恶性肿瘤±化疗 中心静脉导管 肥胖 慢性静脉机能不全 心力衰竭 吸烟 长途旅行 妊娠/产后期 口服避孕药 克隆氏病 狼疮抗凝剂 肾病综合症 假体表面 粘滞性过高 血小板异常 病理生理学 表 2 和表 3 总结了急性肺栓塞所致呼吸和心血管功能复杂而多因素的改变。无论既往是否有心肺血管疾 病，巨大栓塞均与急性PE所致的血液动力学后果有关。这些后果包括肺动脉和体循环压、右心房压、心输出 量、肺血管阻力和输入阻抗、以及最终的冠脉血流[10，56]。 大块PE时，右心室后负荷的加重导致了右室心肌作功和氧耗的增加。尽管有足够的血压、恒定或不断增 高的右室前负荷及恒定的心肌收缩，心脏指数仍然下降。当收缩压最终下降且右心室压力增加时，主动脉与 右心室之间的压力阶差就会缩小。然而，心脏缺血并不能完全解释左心室输出量的恶化，它也很可能是右室 扩张后心包压迫或室间隔向左移位的后果[57]。近期一项对肺动脉高压病人的研究显示，由于肺血管阻塞造成 的右心室后负荷增加同时将导致右心功能衰竭和左心室前负荷的增加[58]。并伴有室间隔几何结构异常。同时 这会导致心脏指数全面下降。因为右心室不肥厚，因此几乎不能克服最初增加的后负荷。所以很可能急性PE 时，这些事件的后果是非常严重的。 表２ PE 的血液动力学后果 （A）肺血流动力学变化 前毛细血管高压 血管床减少 支气管收缩 动脉血管收缩 侧枝血管的形成 支气管—肺动脉吻合形成 肺内动静脉分流 血流改变 血流重分布 血流再灌注(溶解等) （B）体循环和心功能改变 动脉低血压 心动过速 右心室超负荷和扩张 中心静脉压增高 左心室几何形状改变 ( C) 冠脉循环改变 冠脉压力阶差减少 主动脉低压 右房高压 单位心肌血流减少 右心室内膜下相对性低灌注 表 3 PE 的呼吸改变 (A) 呼吸动力学改变 过度通气 肺动脉高压 顺应性下降 肺不张 气道阻力增加 局限性低碳酸血症 化学介质 (B) 肺泡通气改变 肺泡过度通气(低碳酸血症，碱血症)或相对性低肺泡通气 (C) 呼吸机制的改变 顺应性降低 表面活性物质减少 肺不张 支气管收缩 (D) 弥散能力的改变 毛细血管容量减少 膜通透性减低(?) (E) 通气灌注比例改变 急性肺栓塞，特别是大块肺栓塞，低氧血症的原因可能是：(1)通气/灌注不匹配，V/Q比值在低灌注区增 高，它在某些相对高灌注区或肺不张部位可能下降。(2)由于原已存在的肺内动静脉吻合支开放或卵圆孔未闭 而造成肺或心脏内分流。(3)继发于心输出量降低的混合静脉血氧饱和度下降。(4)弥散成分的改变。在大部分 病例中，上述各种机制可能相互作用，其重要性取决于可能的基础心肺病理学[59，60]。 无肺梗塞的栓塞是常见的，而真正的肺梗塞则是例外[48]。肺梗塞更可能发生于原有左心功能衰竭或肺部 疾患的患者。由于远端肺动脉阻塞导致的肺泡出血和支气管动脉血液的流入使大多数患者免于肺梗塞，但对 既往有心脏病的患者则可能进展为肺梗塞[61]。 总结 z PE 的血液动力学后果与栓子的大小和数量以及既往的心肺状态直接相关 z 肺梗塞是罕见的并发症 自然病程与预后 追踪一个定义不明确且并发症表现各异的综合症的自然病程是困难的。在DVT的急性期，一旦血栓在静 脉中形成， 那么它可以溶解，延展，或形成栓子。如果血栓未向近心侧延展，那么未经治疗的腓静脉血栓 再发率很低。但是在未经充分治疗的近端DVT，则有显著的复发危险性[62]。 PE可以是一个独立事件或表现为连续发作，急性期及急性期之后均可能影响预后。首次发作的急性期可 以出现：死亡、产生轻度或严重的临床后果、也可以全无症状。通常情况下，解剖学上较大的栓子比小栓子 造成更大的威胁。然而，罕见病例中，肺动脉主要分支不受累的外周分支的栓塞也可以产生明显严重的症状， 甚至突然的意外死亡[63，64]。 尤其是发病后 4-6 周内，PE复发危险性很大[11，48，65]。在缺乏抗凝治疗的情况下 危险性大增[66]。因此， 是否开始治疗极大地影响了在PE初次发作后存活患者的短期预后。而这又显然取决 于是否能做出早期诊断[66，67]。未治疗的PE死亡率为 25%-30%[66]。这些数据来源于一个既往的研究，由于这个 研究中的患者病情比近期研究中的患者更严重，因此可能过高估计了死亡率。而且，目前还没有可以替代的 数据，将来也不会有。任何一例PE无论首次发作的严重性如何，由于有复发的可能性都应考虑到其潜在的致 命性。充分的抗凝治疗后，致命性或非致命性复发性PE的发生率均降低至 8%以下[7，66]。飘浮的近端DVT的存 在对这种危险性没有影响[65]。 当临床怀疑PE时，超声心动图测出的右心室后负荷过重是近期预后的主要决定因素[68，69]。有较大PE的患 者如果查到卵圆孔未闭，也是缺血性卒中和死亡的主要预测因子[70]。右侧活动栓子对预后的影响尚不肯定[71， 75]。在最大规模的系统回顾研究或注册研究中[71，72，73]，有右侧活动性栓子的病人的致死率为 35%-42%。但是 另一项研究表明，右心栓子的存在并不显著影响早期及住院总死亡率[75]。 大块PE发生之前一周，常有许多小的PE形成。这些小的PE往往被临床医师所忽略[76]。尸体解剖发现，多 发性PE和不同阶段的梗塞(近期，形成中，以形成)发生率为 15%-60%[11，48]。这一发现很重要，因为它意味着， 这些患者经历了一系列连续的栓塞，如果早期诊断那么死亡可能可以避免[11]。 PE 急性期后的预后主要取决于充分的血栓溶解以及肺动脉和深静脉系统的血管重建。这一过程受众多因 素的影响，例如先天性血栓形成倾向的存在，充分的抗凝治疗，危险因子的持续存在。即使患者在 PE 的初 次发作中生存下来，但长期预后仍取决于基础状态。与较高的死亡率相关的因素有高龄，肿瘤，卒中及心肺 疾病。 在部分患者中，对呼吸困难和慢性右心衰竭的调查发现严重的肺动脉高压是由于无症状复发性PE所致。 这种慢性血栓栓塞性疾病的本质与急性PE不同，如果不治疗，通常在发现后 2-3 年内死亡[75，77]。 总结 z 未经治疗的静脉血栓栓塞性疾病(致命或不致命)有很高的复发危险 z 抗凝治疗可以减少 PE 患者 75%的死亡率 z 经过治疗的，非大块性 VTE 的预后主要依赖于是否有共存的疾病，例如恶性肿瘤 和心血管疾病 诊断 PE 的临床表现和临床评价 正如以前讨论的那样，PE是一种具有多种临床表现的潜在致死性疾病（从血液动力学不稳定到无临床症 状和体征）。在解释诊断性实验结果及选择适当的诊断方法时，根据临床表现评估一个病人PE的可能性是极 其重要的。怀疑PE的病例中，９０％是根据临床症状，例如呼吸困难、胸痛或晕厥，它们可以单独出现或共 同表现。在一个经典研究中，无心肺疾患的PE患者中９７％的人有呼吸困难、呼吸急促或胸痛[78]。同样，在 近期一个２５％的患者既往有心或肺疾病史的系列研究中，９７％的PE患者新近呼吸困难发作，胸痛或晕厥 [79，80]。１０％的PE是因为肺部X-ray或螺旋CT扫描偶然发现高度提示PE的放射学所见，才被怀疑的。 胸膜性胸痛，无论是否合并呼吸困难，都是PE时最常见的临床表现（表 4）[78，80]。这种疼痛通常是由于 远端栓子刺激胸膜所引起，胸部X线片上可有实变。这种综合征常常被不恰当地命名为“肺梗塞”，虽然实变 在组织学上与仅与咯血相关的肺泡出血相关。 迅速出现的单纯呼吸困难通常是由于更靠近中心部位的 PE 所致，而并不影响胸膜。它可能与胸骨后的 心绞痛样胸痛有关，这可能代表右室缺血。其血流动力学改变比“肺梗塞”综合征表现的更加显著。个别情 况下，数周内呼吸困难可能是进行性的，缺乏原因的进行性呼吸困难使人们想到 PE 的诊断。对于既往有心 衰或肺脏疾病的患者，呼吸困难加重可能是提示 PE 的唯一症状。 最后，晕厥和休克是合并严重的血液动力学反应的中心型 PE 病人的特点，常伴有血流动力学受累及心 脏血流量减少的体征，如体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和／或急性右心衰的临床体征。 在评价PE诊断的可能性时，是否存在VTE的危险因素是重要的。而且应该认识到，PE发生的危险性是随 着危险因子数目的增多而增多的。但是，PE确实常常发生于无任何危险因子的个体[18]。单独的临床症状和体 征由于既缺乏敏感性又无特异性所以帮助不大（表 4）。胸部X线片通常有异常表现，最常见的发现为盘状肺 不张、胸膜渗出和膈肌抬高。然而，这些体征不是非常特异的，胸部X线片主要用于除外其它原因引起的呼 吸困难和胸痛。在PＩＳＡＤＥＤ研究中[80]，肺门动脉阻断、血量减少和以胸膜为基底的楔形浸润好象与PE 密切相关，它们存在于１５％一４５％的患者当中。然而，这些结果与以往的研究发现相矛盾[78]，在ＰＩＳ ＡＰＥＤ研究中，胸部Ｘ线片是由六位呼吸科医师阅片[80]。他们都是PE诊断领域中的专家。因此，在其它情 况下，这些征象的实际应用价值尚需进一步证实。PE通常伴有低氧血症，但超过２０％的患者动脉血氧分压 （PaO2）正常。既然多数病例伴有低碳酸血症，所以期望肺泡一动脉血氧分压差（DA-aO2）对诊断PE将比PaO2 敏感，但临床试验的结果令人失望[79]，试验发现１５％一２０％已确诊的PE其肺泡一动脉氧分压差正常。最 后右心室负荷过重的心电图表现（Ｓ１Ｑ３波形，Ｖ1 一V3 导联Ｔ波倒置，右束支传导阻滞）可能有帮助。 但这种改变通常与严重的PE相关联，且各种原因导致的右心室劳损时均可以出现。 因为单独的症状、体征和一般检查的诊断价值很差。因此可以肯定它们对可疑的PE临床评价是无用的。 但一组较大的数据与这种观点相反。实际上，临床医生根据经验、固有规律[83-85]或依据预测规则[80，86-88]综合 分析这些变量，在三个称之为临床或实验前可能性的范畴内对PE病人有相当精确的提示。表 5 显示了不同方 法的临床评价的预测价值。确认一个高度可疑的患者，预测法则比经验评价更为准确。然而，区别中度和高 度临床可能性作用是有限的。 临床可能性与肺扫描联合应用以排除临床症状明显的PE。近期一项对急诊室 1034 名可疑PE患者的资料 分析表明，因为探查下肢静脉加压超声未发现近端的深静脉血栓，所以根据经验判断和非诊断性肺扫描PE可 能性较小而未经治疗的 175 名可疑PE患者，其三个月内血栓栓塞的危险性很低（1.7%，95% CI 0.4- 0.9）[84]。 21%的患者同时做经验判断及具有非诊断性肺扫描结果，所以未进行血管造影。同样的，加拿大的研究者使 用PE的临床可能性的低度或中度评分使１２３９名经肺扫描不能确诊而超声检查正常的患者中的７０２人 （５７％）避免进行血管造影，而其三个月中发生血栓栓塞的危险仅为０．５％（９５％ ＣＩ０.１－１. ３）[86]。 如表５所示，为评价PE的临床可能性，临床医生必须从经验判断和两项预测规则中进行选择。预测规则 的明显优点是标准化和明确的评价．但是读者应当认识到在任何一项预测规则中，主观性有很大的权重[86]。 实际上，对于一个诊断不明的病人，评分中一个重要的因素是确定是否另一个诊断比PE可能性更大。因此， 为保证其正确性和可以用于临床实际，一个预测规则应该实现严格的方法学标准化[89，90]。这些标准经过了一 个系列研究的检验[86]，包括正确性和临床实用性，但没有被ＰＩＳＡＰＥＤ研究认可[80]。此外，该评分标准 只有与ＰＩＳＡＰＥＤ研究中所提出的特殊肺扫描标准结合应用才正确[91]，而这些标准尚需要外界认可。最 后，临床经验显示，当经验性评价和评分得到的可能性出现矛盾时，临床医师往往选择依赖他或她的经验作 出选择。 表 4 症状，体征，在可疑 PE 患者中的发现 PE 非 PE ( n =219) ( n =546) 症状 呼吸困难 80% 59% 胸痛(胸膜性) 52% 43% 胸痛(胸骨下) 12% 8% 咳嗽 20% 25% 咳血 11% 7% 晕厥 19% 11% 体征 呼吸加快(≥20/分) 70% 68% 心动过速(>100/分) 26% 23% DVT 体征 15% 10% 发热(>38。5 ℃) 7% 17% 紫绀 11% 9% 胸部 X 线片 肺不张或渗出 49% 45% 胸膜渗出 46% 33% 以胸膜为基底的密度增高区（梗塞） 23% 10% 膈肌升高 36% 25% 肺血管床减少 36% 6% 肺门动脉截断* 36% 1% 血气分析 低氧血症 ** 75% 81% 心电图 右心室负荷过重* 50% 12% *仅在参考文献中被观察到[78] **仅在参考文献中被观察到[80] 总结 z PE 具有多种多样的临床表现 z 只有对可疑的 PE 加以注意才能避免漏诊 z 一线的诊断性检查，如心电图、胸部Ｘ线片、血气分析，可用于评价 PE 的可能性及患 者的一般状况． z 临床评价可以较为准确地区分 PE 可能性较低的患者亚组 z 可以通过经验性或预测规则进行明确的评价临床可能性 z PE 临床可能性较低，无下肢 DVT 且非诊断性肺扫描的患者 PE 危险非常低。 放射性核素肺扫描 肺扫描在可疑的 PE 诊断中起着关键的作用。理由为两点：它是无创的诊断技术，而且经过广泛的临床试 验评价。已证明应用中极为安全，极少发生过敏反应。 放射性核素肺扫描由两部分组成：灌注显像和通气显像，显像至少包括六个体位的投照，最常应用的是 正位、后位、左侧位、左前斜位、右侧位、右前斜位。对于灌注显像，患者仰卧位深呼吸时静脉注射锝-99M 标记的巨聚蛋白(MMA)[92]。结果是微粒被均匀地分布到肺毛细血管床，而毛细血管段将出现暂时的阻滞[93]。 在肺动脉分支发生闭塞的情况下，更多外周血管床没有微粒分布，随后的显影中该区成为”冷区”。通气显像 使用包括氪 81M、 DTPA、133-氙和 99m-Tc标记的碳原子等在内的多种物质[94]。 这些年来放射性核素肺扫描的分类有很大的争论。第一个分类由McNeil[95] 和Biello[96]提出。最近，北美 的一个大型试验(ＰＩＯＰＥＤ)已完成，它提出了一个更为复杂的分类法。由于１６％被划分为PE低可能性 的病人经血管造影证明为PE，所以这个分类法受到了批评。随后，ＰＩＯＰＥＤ标准被重新修订以提高放射 性核素肺扫描的预测价值。 ＰＩＳＡＰＥＤ使用了一个更适应临床的分类法，此分类法单独应用灌注放射性核素肺扫描进行诊断并去 除了不明确的肺扫描结果。使用这种分类法，一个严格的ＰＩＯＰＥＤ调查者可以正确识别出９１％的已证 实的PE患者，同时排除８０％的被血管造影除外的PE患者。这种方法可以被推广至通气灌注放射性核素肺扫 描的分类，该检查结果被分为三类，PE被除外（正常）；PE被证实（定义为至少一个或更多肺段局部通气良 好而灌注不足或胸部Ｘ线片证实）；PE未被除外也未被证实（未诊断）[100-103]。 正如一系列大规模研究所证实的那样，肺扫描的结果应当与相关医师的临床怀疑相结合[85，91，99]。因此， 如果肺扫描的结果与临床怀疑相矛盾（临床可能性小而肺扫描可能性大，或临床高度怀疑而肺扫描正常）， 需要做进一步的诊断性检查[101]。然而，这种矛盾是很少见的。 观察者之间和观察者本人对肺扫描报告意见不统一的情况约占１０％－２０％。这与所采用的分类法无 关[104-107]。已被证实，对肺段解剖划分的统一将显著提高报告的一致性[107，108]。 三个试验专门评价了正常灌注肺扫描的有效性[109，111]。其中一个是对６８个患者的回顾性分析[109]，而其 余两个研究则是对临床怀疑PE而肺扫描正常且未进行抗凝治疗的患者的前瞻性研究[110，111]。目前已有的６９ ３个患者的资料中，在此后的三个月随访期内一例发生致命性PE，一例发生非致死性血栓栓塞事件，总事件 发生率为０．２％（９５％ ＣＩ０．１５－０．４％）。因此认为对肺灌注扫描正常的患者不进行抗凝治 疗是安全的。这一规律的例外情况可能是那些临床上高度可能存在血栓栓塞的患者[101，102]。 很多研究对肺通气—灌注扫描与肺血管造影进行了比较[85，96，100，112-117]。在３５０名至少一个肺段灌注 不足而通气正常的患者中，阳性预测价值（PPV）为８８％（９５％ CI:８４％－９１％）。这一阳性预测价 值提供了诊断PE的充分证据，并应对大部分患者进行长期的抗凝治疗。如果临床PE可能性很低，而且发生出 血性合并症的危险性很大（例如术后阶段），还应选择肺血管造影[101，102]。 在全部１２个研究中，对 1529 名肺扫描既不正常也不是高度怀疑的患者进行了肺血管造影（无论采用 何种标准）[85，96，100，112-120]。其中 385 名被证实为PE（25％：95％ CI24％－28％）。因此肺扫描的异常不足 以作为决定任何类型治疗的依据(即它属于非诊断性结果)，而需要更进一步的诊断性检查。 PISAPED 研究专门根据肺灌注扫描和肺部放射影像，同时结合临床可疑性做出正常、接近正常、PE 不 可能、PE 可能的诊断。肺血管造影对６０７名肺灌注扫描异常患者中的３８６名做出了明确诊断。另有四人 在行肺血管造影前死亡，且进行了尸检．２３６人证实为 PE（其中肺扫描阳性２１７人，敏感性９２％，阳 性预测价值９２％），１５４人被排除 PE 诊断（其中肺扫描正常１３４人，特异性８７％，阴性预测价值８ ８％）。此外，对大部分患者进行了一年以上的随访．当把临床可疑性、肺扫描数据和随访结果综合考虑时， 很明显可以使更多的患者得到明确诊断。而且需做肺血管造影的人数大为减少。但这项研究需在治疗研究中 证实。 最后一个话题是关于既往有慢性阻塞性肺病的患者（ＣＯＰＤ）。这类病人，因气道阻塞引起反应性血 管收缩会导致肺灌注损害。虽然肺扫描的结果在COPD患者常不能明确诊断，但放射性核素肺扫描对此亚群 仍有一定的作用[121]。 总结 z 怀疑 PE 的患者约２５％可因肺灌注正常而否定诊断，而且不用抗凝治疗可能是安全。 z 怀疑 PE 的患者约２５％具有高度的肺扫描结果，他们可能需要行抗凝治疗 z 其余的患者需要进一步的诊断性检查，而这些检查是更广泛的诊断策略。 表 5 PE 临床可能性的评价：不同方法的比较 研究 Ｗells et al.[86] Miniati et al.[80] Perrier et al.[83] PIOPED[85] 患者选择 急诊和住院 急诊和住院 急诊 急诊和住院 患者数* 1239 250 1034 887 PE 发病率 17% 41% 28% 28% 评价临床可能性的方法 预测规则++ 预测规则+ 临床经验 临床经验 不同亚组 PE 发生的可能性 低度可能性 3%(2-5) 11%(6-16) 8%(6-11) 9%(6-14) 中度可能性 28%(23-32) ------ 36%(32-40) 30%(26-34) 高度可能性 78%(70-86) 91%(84-96) 67%(57-76) 68%(57-77) 具有低度 PE 可能性的病人% 60% 62% 41% 26% 预测规则经前瞻性证实 yes yes ---- ---- 临床评价结果 yes no yes no *应用一种预测规律的确认病例 +经专家审核及多元分析 ++仅经专家审核 括号中数字均为 95%可信区间 肺血管造影 1929 年Forssmann首先描述了右心导管术，他首先在自己身上进行了实践，随后又在狗身上进行了实践 [122]。 25 年后才开展选择性肺动脉造影。从那以后，先后进行了多次改进，例如Ｓeldinger发明的导管介入 术、快速成像设备的发展（胶片更换器）、数字减影血管造影技术、猪尾导管的引入、安全的造影剂和导管 及导丝材料的应用。这些进步使肺血管造影成为相对安全的操作。将 1960-1980[123-126]年发表的研究与近十 年发表的研究相对比[127-132]，这种安全性的增加就显得更加突出。死亡率降低了 50%，非致病性并发症的发 生率也减少了 4 倍[133]。近期结果显示，死亡率和严重并发症的发生率大约分别为 0.1%和 1.5%。 肺血管造影的指征随非非侵入性诊断检查的可行性、病人的临床情况及确诊的必要性不同而有变化。通 常认为在所有非侵入性检查无明确结果或无法得到结果的患者，可以选择肺血管造影。血管造影也可应用于 有极高出血危险的罕见情况下(如神经外科术后)和异常、甚至是高度可疑的肺扫描结果的病人，最后血管造 影还可以应用于使用溶栓和肝素治疗有（相对）禁忌症的患者。 肺血管造影的禁忌症在逐年下降。虽然应注意一些相对禁忌症，但目前不存在绝对禁忌症[133]。相对禁 忌症包括:对造影剂内的碘过敏、肾功能损害、左束支传导阻滞、严重的充血性心力衰竭和严重的血小板减 少症。严重的肺动脉高压(平均肺动脉压>40mmHg)增加出现合并症的危险性，但通过减少造影剂用量和增加 线性增高，合并症可控制在合理范围内。许多研究已经报告在既往有肺动脉高压的大部分病人中应用肺血管 造影的安全性[129，134，135]。虽然这些禁忌症是相对的，它们常成为放弃肺血管造影的部分原因。但是患者的 一般状况是最重要的决定因素，正如近期两个研究所显示的，在进行肺血管造影的患者中 10%-20%不能 实施[127，130]。 肺血管造影技术是众所周知的。进入血管造影室进行肺血管造影的患者需要进行监测。另外应给予充分 的供氧。监测的项目应包括脉搏血氧监测、自动血压监测、脉搏监测装置和心电图。在通过右心腔时常常会 发生心律失常，但通常是自限性的。进行血管造影的任何术者应该能识别主要的心律失常并知道如何处理。 经常使用的是５F到７F的的猪尾管[136]。球囊导管可能有助于通过增大的右心室/心房。他们也可以在经过选 择的患者中使用阻塞的方法减少造影剂用量[128]。不需要引导鞘管。导丝并非必须，但可能要使用无创导丝[130， 137]。 肺血管造影中要应用最低含碘量为 300mg/ml的低渗造影剂，。虽然所有的低渗造影剂均安全，但不含碘 的造影剂更好，患者对其有更好的耐受性、咳嗽反射较少、很少恶心，而且由于患者的活动少，它产生的影 像更清晰[138，140]。 数字减影血管造影正逐步取代快速换片系统。传统腹片的空肠辩识率仍优于DSA。。然而，近来的研究 表明，利用胶片回放和工作站处理有利于肺血管造影的分析。在不同观察者之间存在差异、小分支血管充分 显影时，这种优势更加明显[137，141，142]。因此，作为检查肺动脉的血管造影方法，数字减影应取代血管造影 拍片。 以往曾经认为静脉数字减影可以充分证实或排除肺动脉栓子[143]。这样只需外周注射造影剂即可。起初， 这种方法的敏感性可达到 75%-100%，特异性可达到 96%-100%，但这些数据的获得需要以放射性核素肺扫 描作为参考方法[143]。后来发现，造影剂在静脉中被稀释，造成了肺段和亚肺段显影不清，而出现敏感性和特 异性不理想[144，145]。因此有必要强调，要获得充分的肺血管造影效果，动脉内注射造影剂是必要的前提。 使用Seldinger技术，要用到肱静脉、颈静脉和（右）股静脉等径路。导管一旦进入肺动脉主干，即应人 工注射造影剂以检查是否存在大的中心性栓子。如果血栓存在，建议对右心室注射造影剂并拍摄全套X 线片。 如果试验性注射未发现中心性血栓，那么导管应进一步探查左侧或右侧肺动脉。在进行一系列放射线片拍摄 之前应先一次给予小量造影剂注射，以确认导管尖端位置准确，未嵌入小分支或进入内膜下[133]。 往肺动脉主干注射造影剂，通常可以使所有肺段和亚肺段满意显影，然而，在肺不张或疼痛相关的膈肌 （with pain-related splinting of the diaphragm）的患者，必须进行更具选择性的导管检查[133]。注射造影剂应采 用自动注射装置，在 600PSI(42kg/cm)的压力下以 20ml/s的速度注射。在患者伴有肺动脉高压或进行选择性注 射的病人，造影剂总量应减少为 10-15ml/s ，持续 2s[133]。 最少需要两组放射线片：标准投照为前后位片、20°－40°的左或右后斜位片以分别观察左、右肺[146]。 也可能需要加拍侧位片和放大片。 血液动力学测量是肺血管造影的一部分。然而，有些人认为既然超声心动图可以无创地测量压力，肺血 管造影做血液动力学测量可省略。如果诊断了肺动脉高压，可以在低压力下注射更少的造影剂。另外可以选 择肺叶动脉或肺段进行高度选择性动脉导管造影。这些方法将减少肺动脉高压患者出现急性右心室负荷过重 的危险[133-135]。 急性PE诊断标准的确立已有三十年以上的历史[123，147]。许多大型研究相继公布了这些标准。有直接的PE 血管造影征象，包括：血管完全阻塞（最好是造影剂柱有凹的边缘）或充盈缺损[123，127，148]。这些标准已经 证明了观察者之间和观察者本人差异研究的可靠性。近来发现数字减影可用同样的标准[137，141，142]。然而应 当认识到，血管造影的可靠性随管腔口径变小而下降，也就是在亚肺段水平以下则很难以做出判断[149]。患者 的选择也可能影响肺血管造影诊断的准确性。在 140 名具有非诊断性肺扫描结果和接受血管造影的患者中， 血管造影单片κ价值为 0.28-0.59，而数字减影血管造影则提高至 0.66-0.89[137]。尽管如此，这些数值仍然较非 选择人群中的数值为低。造成此种情况的原因可能是基础的心肺疾患对影像的判断有负性影响。 PE 的间接征象包括造影剂流动缓慢，局部低灌注，肺静脉血流减慢或延迟。应当认识到这些征象可以引 起人们对某些区域的注意，但它们没有一个被完全认证。缺乏血管造影直接征象时不应该诊断 PE。 因栓子的大小不同PE变化非常大，PEs的分布对于其它非侵入性检查很重要。一项对 76 名确诊为PE的患 者的研究中，23（30%）名患者的栓子局限于亚肺段动脉分支中[150]。在PIOPED研究中，进行肺动脉血管造 影的患者中有 6 %栓子局限于亚肺段血管，但在肺扫描结果提示低可能性的患者，该百分比增加至 17%[85]。 同样的，在 140 名有不具诊断意义结果随即进行血管造影的选择性人群中，20 例明确诊为PE的患者中 3 例 （15%）可以见到最大的栓子位于亚肺段血管[130]。 肺血管造影通常被认为是诊断或除外PE的参考方法。这并不意味着肺血管造影是万无一失的。 既然肺 血管造影是诊断PE的参考方法，这种技术的敏感性和特异性就不能被正式评价。五个精心设计的研究评价了 正常肺血管造影的临床可靠性[85，112，130，147，151，152]。840 个临床怀疑肺动脉栓塞的患者因肺血管造影正常而未 进行抗凝治疗。所有的患者均进行了不少于三个月的随访。16 个患者出现复发性血栓栓塞性疾病(1。 9% ;95%CI:1。4%-3。2%)，其中三个为致命性的(0。3%;95%:CI0。09%-1。08%)。因此对于有胸痛症状而肺 血管造影正常的患者不用抗凝治疗是安全的。 从这些数据可知，肺血管造影的敏感性在 98%以内，特异性介于 95%-98%。由于有其它种类似 PE 的疾 病，例如肿瘤引起的动脉阻塞，所以特异性略低于敏感性。 总结 z 在过去的十年中肺血管造影的安全性得到了提高 z 肺血管造影是一种参考方法，但当非侵入性诊断检查不能确诊时，应该应用 z 临床怀疑 PE 而肺血管造影正常的患者，不抗凝治疗是安全的 z PE 的肺血管造影间接征象尚未得到认定 计算机螺旋断层摄片术（螺旋 CT） 近年来，CT技术方面的进展推动了这项技术在PE诊断中的应用。有两种方法：分别为电子束断层和螺旋 CT造影被用来评价怀疑PE的病人。螺旋CT与传统CT相比较，不仅影像获得时间和总扫描时间已经明显缩短， 而且肺血管树可被清晰显