后天性三尖瓣病变的外科治疗

null三尖瓣病变的 外科治疗三尖瓣病变的 外科治疗上海市长海医院胸心血管外科医院 徐志云null后天因素导致的三尖瓣结构和（或）功能障碍 单独存在或与其他病变并存 分类：功能性和器质性 特点： 右心功能不全或衰竭 外科治疗方法多 晚期效果不佳 病 因－功能性病变病 因－功能性病变继发性瓣环扩大（左心瓣膜病或扩心病） 缺血性心脏病（下壁心梗后右室扩张） 肺动脉高压（原发性或继发性） 慢阻肺伴肺高压（如肺心病） 终末期肾脏疾病 心脏移植术后 病 因－器质性病变病 因－器质性病变炎性损伤（风湿性或细菌性心内膜炎） 创伤性（医源性或外伤） 类癌样病变或黏液瘤样变性 三尖瓣脱垂（腱索延长松弛） 右室心梗所致腱索乳头肌断裂 遗传性结缔组织病 心内膜纤维化 减肥药物引起三尖瓣病变左心系统瓣膜病合并 功能性三尖瓣关闭不全左心系统瓣膜病合并 功能性三尖瓣关闭不全null发病率20~35%，国内>60% 功能性三尖瓣关闭不全占90%以上 1990~1998年我院行左心瓣膜病手术同期三尖瓣手术380例（25%） 功能性占91.1% 器质性占8.9% 功能性三尖瓣环扩张功能性三尖瓣环扩张后瓣、前瓣、隔瓣分别较正常延长80%、40%、10% 前后交界和后隔交界扩大30%，前隔交界扩大20%手术适应症手术适应症中度及中度以上功能性TR 轻~中度功能性TR ---- 积极态度 轻度功能性TR ---- 处理仍有争议 窦性心律-----不成形 房颤心律-----成形 三尖瓣环直径指数≥21mm/m2 瓣环成形术－二叶瓣化瓣环成形瓣环成形术－二叶瓣化瓣环成形KeyReed优点：技术简单 缺点：晚期仍可复发重度TRnull 瓣环成形术－二叶瓣化瓣环成形Puig－Mossana－Shiley瓣环成形 可减少晚期三尖瓣关闭不全的复发率null瓣环成形术－De Vage操作简单，易行 晚期可复发TR 缝线断裂 组织撕裂null瓣环成形术－改良De Vage复发率高晚期复发率低 操作技术简单null瓣环成形术－人工瓣环植入Carpentier-Edwards 硬质环 术后 收缩功能 传导阻滞null瓣环成形术－人工瓣环植入Duran 弹性环 比较理想 效果良好null瓣环成形术－人工瓣环植入Cosgrove-Edwards “C”形弹性软环 术后 远期效果 传导阻滞手术方式选择手术方式选择环直径40mm~44mm(轻~中度TR) ----Key 环直径45mm~49mm (中度TR) ---- De Vega 三尖瓣环直径≥50mm(重度TR) ----改良 De Vega或环植入 三尖瓣环直径＞50mm并成形失败 ----瓣膜置换 目的----TV启闭佳，环缩成形牢固 关键问题----认真操作，正确测试和判断 手术疗效手术疗效早期死亡5~13%，晚期死亡23% 影响因素 术前左心功能差 术前右心功能差 术前全身情况差 术前脏器功能不全 近期效果：取决于手术操作 远期效果：人工环＞ De Vega 和Key null我院90~98年380例左心瓣膜病同期三尖瓣手术 Key、De Vega或改良De Vega手术351例 早期死亡4.5% 5年生存率87%nullTokyo Women’s Medical University, Japan 408 De Vega’s procedures (1980～1999) Concomitant MVR 289, MVP 9, AVR 6, Double valve 80 Repair of CHD 19，De Vega alone 3 Early Death 3.4%，Late Death 15.4% 15 yr Actuarial Survival rate 74% ， 15 yr Freedom from Re-operation 91.6% (Morishita A. J Cardiovasc Surg 2002;43:773) nullHospital Universitario Valdecilla, Spain 232 patients (1987～1999) Concomitant mitral disease 61.2%, aortic disease 2.2% Triple valve disease 36.6% De Vega’s 40.1%, Segmental annuloplasty 59.9% Early Death 8.1% ，Late Death 23.3% 15 yr Actuarial Survival rate 50.5%±6.1% ， 15 yr Freedom from Re-operation of TV 75.7% ± 7.3% (Bernal JM. Ann Thorac Surg 2004;78:2069) nullMontreal Heart Institute and University of Montreal, Canada 478 Repair of TI (1976～2002) De Vega’s 23%, Bex Flexible Reducer 58% ， Carpentier-Edwards ring 19% 5 yr Survival 82%、76%、88% respectively 5 yr Freedom from TV Failure 95%、97%、94% respectively (Carrier M. J Heart Valve Dise 2004;13:952) nullThe Cleveland Clinic Foundation, USA 790 patients using 4 technique (1990～1999) De Vega’s 15%, Per-Guard annuloplasty 31% Carpentier ring 17%, Cosgrove ring 37% Concomitant MV surgery 89% Early Death 6% Survival rate 65% at 5 yr，50% at 8 yr 5 yr Tricuspid Regurgitation increased seriously 28% 、32% 、17% 、18% respectively (McCarthy PM. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127:674)null选择性瓣环成形 (Selective Tricupid Valve annuloplasty)优点 环缩牢固性增强 可有针对性环缩 瓣叶面积不受影响 null选择性瓣环成形Minale报道48例，平均压差1.4±0.6mmHg， 平均返流量1.7±0.7ml； Minale C. J Thorac Cardiovasc Surg, 1990, 99: 846. 梁宜武报道20例，随访25.5±2.9个月， 8例返流消失，12例轻度返流。 梁宜武. 中华心血管病杂志，2002，30：46。 左心系统瓣膜病合并 器质性三尖瓣病变左心系统瓣膜病合并 器质性三尖瓣病变null器质性三尖瓣病变尸检占左心瓣膜病14~44% 风湿病因最常见 狭窄和关闭不全并存 一般的成形方法，效果欠佳 三尖瓣置换晚期疗效较差 null主要为瓣叶轻度增厚和游离缘卷缩 -----瓣叶面积减少，关闭不全重 瓣环轻度扩大，交界粘连、融合较轻 -----瓣口轻度至中度狭窄、关闭不全 瓣下结构病理改变较轻 -----瓣叶活动较好，尤其是前瓣叶器质性三尖瓣病变（风湿性）手术方法手术方法三尖瓣交界切开术 应用自体心包片三尖瓣膜成形术 Manipal三尖瓣成形术 三尖瓣置换术 三尖瓣交界或乳头肌切开三尖瓣交界或乳头肌切开一般作前隔和后隔交界切开 避免作前后交界切开 同期作瓣环成形自体心包片三尖瓣膜成形术自体心包片三尖瓣膜成形术取自体心包组织，0.2%戊二醛浸泡10min 同期可进行交界切开、环缩或人工腱索移植 适用风湿性三尖瓣器质性病变或瓣叶损害 较轻的三尖瓣感染性和粘液瘤样病变自体心包片三尖瓣膜成形术自体心包片三尖瓣膜成形术1996年至今，我院共行35例 风湿性病变25例，其他10例 同期前隔、后隔交界切开及交界区褥式缝合19例 同期环缩术4例 自体心包片置换病变瓣叶5例 近期和中期效果优良 远期效果待随访 自体心包片三尖瓣膜成形术自体心包片三尖瓣膜成形术扩大前瓣及后瓣叶面积 促使瓣叶对合，纠正关闭不全 交界切开病变界处粘连腱索切开 扩大瓣口面积，增加瓣叶活动度 交界处褥式缝合 消除残余返流 三尖瓣病变瓣叶切除成形术三尖瓣病变瓣叶切除成形术前瓣叶或隔瓣叶局限性病变 自体心包片替换加人造腱索 适当扩大替换病变瓣叶的心包片Manipal三尖瓣成形术 Manipal三尖瓣成形术 1986创建 矫正狭窄伴关闭不全的混合病变以及严重的三尖瓣关闭不全 可行前、隔交界切开，必要时作腱索、乳头肌劈开 Manipal method of TV repairingManipal method of TV repairingKasturba Medical Collage and Hospital, Manipal, India 52 patients (1986~1997) Combined with surgery for the Mitral or Aortic Valve Tricuspid stenosis in 61% of cases Early Death 4%, 4 patients had some degree of residual TR at time of discharge Follow up was 78%, mean follow up was 53 ±7months (12 to 130months) The patients had no clinical TR murmur, or only up to grade Ⅰ tricuspid regurgitant (Shatapathy P. J Heart Valve Dise 2000;9:276) 器质性三尖瓣病变手术方法的选择器质性三尖瓣病变手术方法的选择三尖瓣置换术 瓣膜器质性病变严重 年龄在60岁以上（生物瓣） 交界切开和瓣下结构松解成形术 瓣叶面积减少不明显，以交界区和瓣下结构改变为主 自体心包片瓣膜成形术 瓣叶面积减少比较明显 前瓣叶或后瓣叶瓣下结构病变较轻左心瓣膜病术后远期 复发性三尖瓣病变左心瓣膜病术后远期 复发性三尖瓣病变左心瓣膜病术后远期复发性三尖瓣病变左心瓣膜病术后远期复发性三尖瓣病变发生率6~35% 影响手术远期效果，病人活动能力受限，并发右心功能不全 处理棘手并存有争议 内科治疗－有效，但多为暂时性 外科治疗－棘手、风险高，方法也有争议 再手术死亡率19~50% 左心瓣膜病术后远期复发性三尖瓣病变左心瓣膜病术后远期复发性三尖瓣病变明确的机制 三尖瓣病变处理不当 初次手术时未积极处理 右室前负荷增加、右室扩大 三尖瓣环缩术不确切 缝线松脱或撕裂瓣环，三尖瓣返流重现 器质性TV病变继续发展或成形不完善 初次手术右心功能已存在不可逆损害，术后难以恢复 恶性循环 左心瓣膜病术后远期复发性三尖瓣病变左心瓣膜病术后远期复发性三尖瓣病变明确的机制 右室后负荷增加 术后肺动脉高压持续存在 植入人工二尖瓣过小，左房压仍较高 术前术后左心室功能明显降低 右心舒缩协调性丧失 慢性房颤心律 植入永久性起搏器 左心瓣膜病术后远期复发性三尖瓣病变左心瓣膜病术后远期复发性三尖瓣病变值得重视或研究的因素 继发性器质性三尖瓣病变 风湿活动的结果或血流湍流的结果？ 右心室心肌结构的损害 风湿活动或初次手术心肌保护 右心室心腔形态改变 右心室扩大、腱索乳头肌相对缩短 术前超声、术中所见、术后随访仍有返流 右心功能不全 内科处理后TR减少，但仍有反复发作 硬质人工二尖瓣改变了二尖瓣口和三尖瓣口的形状及其相互的空间关系，致使收缩期三尖瓣对合不全左心瓣膜病术后远期复发性三尖瓣病变左心瓣膜病术后远期复发性三尖瓣病变内科治疗－首选 应用强心、利尿、扩血管等治疗 既对症治疗，又为手术治疗准备 内科治疗疗效佳，TR ，不宜手术 可能是心肌原因 内科治疗疗尚佳，TR ，应考虑手术 三尖瓣本身的原因 内科治疗疗效不佳，TR变化不大，宜手术 三尖瓣本身的问题左心瓣膜病术后远期复发性三尖瓣病变左心瓣膜病术后远期复发性三尖瓣病变手术指征 结合对正规内科治疗的反应性 重度TR伴右心功能不全，内科治疗难以控制 重度TR，左室收缩功能正常或轻度减退 中重度TR伴左心人工瓣衰败或其它问题需再手术 全身状况较好 无重要脏器功能明显损害 无严重的心源性恶液质 重度TR伴肺动脉高压？？？左心瓣膜病术后远期复发性三尖瓣病变左心瓣膜病术后远期复发性三尖瓣病变外科手术方法 手术途径选择 正中切口或右胸前外侧切口 手术方式的选择 初次未成形 ----- 成形术(DeVega, 人工环, Clover ) 初次成形术后 ----- 成形或换瓣手术 此次成形失败 ----- 换瓣手术 器质性病变 ----- 换瓣手术 右室腔明显扩大 ----- 换瓣手术左心瓣膜病术后远期复发性三尖瓣病变左心瓣膜病术后远期复发性三尖瓣病变预防措施 左心瓣膜病变应尽早手术治疗 在房颤和三尖瓣返流发生前 植入人造二尖瓣有效瓣口面积应够大 初次手术时积极、恰当处理三尖瓣 轻度返流、三尖瓣环扩大者应成形 主张人工瓣环成形术，远期效果优null上海长海医院1997年至今，35例再次三尖瓣手术 均为重度三尖瓣关闭不全 均有不同程度右心功能不全表现 功能性24例，合并器质性11例 肺动脉压力 初次手术时 41.6±10.7mmHg 再次手术时 36.7 ±8.9mmHg 初次曾作三尖瓣环缩术20例 手术情况 心脏不停跳下作三尖瓣成形或置换 同期MVR，标准体外循环心脏停跳下进行 同期置换原植入的二尖瓣 8例 三尖瓣置换术21例 生物13例(保留全瓣) St.Jude双叶机械瓣8例(保留隔瓣，部份前瓣或全瓣) 三尖瓣成形术14例 改良De Vega 5例，Key 2例 三尖瓣人工环5例 Clover技术2例null术后并发症 肾功能不全 8例 （术前已存在4例） 肝功能不全 10例（术前已存在9例） 呼吸衰竭 2例 消化道出血 1例 切口感染 2例null手术结果 早期死亡 3例 2例术前严重右心衰合并左心衰，术后MOF 1例术后严重ARDS 晚期死亡 4例 2例突发性恶心心律失常 1例右心功能衰竭 1例抗凝并发症 术后随访 随访时间 6个月~8年 均需长期服用强心、利尿剂 心功能Ⅱ级19例、Ⅲ级9例 临床症状均较手术前有明显改善单纯性三尖瓣病变单纯性三尖瓣病变null临床少见 病因 先天性瓣叶或腱索乳头肌发育不全或缺如 感染性心内膜炎 心肌缺血或心肌梗死 损伤性瓣膜病变 心脏肿瘤或瓣膜粘液样变 心内膜纤维化 缩窄性心包炎 心脏移植术后 手术方法手术方法De Vega或Key环缩术 人工瓣环植入术 瓣膜成形术 Edge-to-Edge技术 Clover技术 瓣膜修复术 自体心包瓣叶加宽或替换 人工腱索移植 瓣膜置换术双孔三尖瓣膜成形术(Edge-to-Edge技术) 双孔三尖瓣膜成形术(Edge-to-Edge技术) 适用于先天性和损伤性三尖瓣关闭不全 可同期行二瓣化或De Vega瓣环成形术 部份病人有望替代三尖瓣置换手术 双孔三尖瓣膜成形术(Edge-to-Edge技术) 双孔三尖瓣膜成形术(Edge-to-Edge技术) 我院行De Vega＋Edge-to-Edge手术9例 均为风心病二尖瓣重度狭窄合并三尖瓣重度关闭不全 其中4例同时作 Key 法 Castedo E报道2例 均为左心瓣膜术后复发性重度三尖瓣关闭不全 随访6个月，效果满意 (Castedo E. Ann Thorac Surg 2003;75:605)“三叶草”状瓣叶三尖瓣膜成形术(Clover技术) “三叶草”状瓣叶三尖瓣膜成形术(Clover技术) 适用于瓣膜损伤、瓣叶脱垂以及扩心病作致严重三尖瓣关闭不全 进行功能矫正，而非解剖矫正 同期行人工瓣环植入 长期结果有待进一步随访观察 null我院2004年至今，共作Clover技术6例 4例为再次手术的三尖瓣返流 2例为单纯三尖瓣返流 5例同期行环缩手术Clover Technique Clover Technique San Raffaele University Hospital, Italy 14 patients (2001~2003) Post-traumatic in 5, Degenerative in 8, Dilated cardiomyopathy in 1 Concomitant MV Surgery in 9 patients Hospital mortality was 7.1% Follow-up extending to 22 months Tricuspid regurgitation was absent or mild in 13, moderate in 1 Mean Tricuspid Valve area 4.2±0.4 cm2 Mean Tricuspid Valve gradient 2.7 ±1.4 mmHg (Bonis MD. European J Cardio-Thorac Surg 2004;25:760)null我院1997~2004.12今手术治疗单纯三尖瓣关闭不全12例 先天性9例，感染性2例，外伤性1例 三尖瓣成形术9例 Kay法2例 DeVega瓣环环缩6例 Carpentier人工瓣环成形1例 三尖瓣置换术3例(St.Jude双叶机械瓣 ) 住院死亡2例，死亡率16.7% 低心排综合征1例 多器官功能不全综合征1例 随访8例，随访时间5月~8年 心功能较术前明显改善三尖瓣置换术三尖瓣置换术三尖瓣置换术三尖瓣置换术保留隔瓣的三尖瓣机械瓣置换三尖瓣置换术三尖瓣置换术优点 有效保存了三尖瓣环和瓣下结构生理功能 缝合避开Koch三角，避免传导组织损伤 防止术后与生物瓣相关的血栓栓塞发生 全瓣保留三尖瓣环上生物瓣置换Tricuspid Valve supra-annular implantationTricuspid Valve supra-annular implantationMitsui Memorial Hospital, Tokyo, Japan 88 patients (1984~1998) Follow-up 0~14 yr Overall Survival at 14 yr was 69±7.7% Freedom from structure valve deterioration at 14 was 100% Freedom from reoperation at 14 yr was 88±9.4% Pannus formation on all cusps in 1 case Infection Endocarditis in 1 case No atrophic and stenotic change in the native tricuspid valve No thrombus formation between native valve and the bioprosthsis (Ohata T. J Thorac Cardiovasc Surg 2000;120:280)三尖瓣置换术三尖瓣置换术Tricuspid Valve Replacement with the Cryopreserved Mitral Homograft三尖瓣置换术三尖瓣置换术Tricuspid Valve Replacement with the upside down Stentless Aortic Bioprosthesis保存三尖瓣环活动和功能 无需抗凝 低钙化率 允许起搏器植入nullUniversity of Maryland Medical System, Maryland, USA Tricuspid valve replacement with a upside down stentless aortic bioprosthesis in 8 patients (2000~2003) 7 Infective endocarditis, 1 Iatrogenic damage 3 patients had concomitant procedure Size 27mm in 5 cases, 29mm in 3 cases No Hospital Death Mean follow-up was 17.2 months (1~38 months) There were 3 late deaths 2 cases continued IV drug use 1 case end-stage renal failure (Cardarelli MG. Ann Thorac Surg 2005;80:507)三尖瓣置换术三尖瓣置换术手术病死率7~40％ 手术高危因素 NYHAⅢ~Ⅳ级 既往心脏手术史 急诊手术 单纯三尖瓣置换以及同期三瓣膜置换三尖瓣置换术三尖瓣置换术晚期生存率 5年 55％~80％ 10年 36％~50％ 15年 31％~37％ 影响手术晚期生存因素 病人年龄 心肌功能损害的程度 同期置换的瓣膜数 NYHA Ⅲ级的5年生存率是Ⅳ级的2倍以上 nullUnited Kingdom Heart Valve Registry, London, England 425 patients who underwent TVR (1986~1997) 52.9% received biological and 47.1% received mechanical valves 160, 158, and 76 had isolated, double, and triple valve replacements The follow-up was 96% complete Early mortality for TVR was 17.3% 1-, 5-, and 10-year survival rates were 72.2%, 59.9%, and 42.9% Early mortality for biological and mechanical prostheses was 18.8% and 15.6% 1-, 5-, and 10-year survival rates were 70.5%, 61.5%, and 47.7% for biological 74.0%, 57.9%, and 33.9% for mechanical prostheses Freedom from reoperation at 1 and 10 years was 98.7% and 97.4% Freedom from death or reoperation was 71.2% at 1 year and 41.9% at 10 years (Ratnatunga CP. Ann Thorac Surg 1998;66:1940)三尖瓣置换术三尖瓣置换术手术适应症 三尖瓣成形失败 三尖瓣畸形 特别是前瓣叶增厚、卷曲、变小 三尖瓣器质性病变 风湿性心瓣膜炎或类癌肿瘤所致 瓣叶增厚、交界融合，腱索乳头肌明显缩短融合 三尖瓣叶严重破坏 细菌性心内膜炎或胸部创伤引起 多处腱索乳头肌断裂，无法修复 先天性Ebstein畸形，瓣叶发育不良三尖瓣置换术三尖瓣置换术有待解决的问题 心律失常 易发生 传导束损伤 ---- 传导阻滞 人造瓣膜环相互接触 ---- 传导系统障碍 容易发生瓣周漏 ---- 三尖瓣环无坚固的纤维环 血栓发生率较高，早期死亡率高 ---- 严格掌握手术适应症三尖瓣置换术三尖瓣置换术瓣膜的选择 具有争议 生物瓣和机械瓣长期效果无明显差异 生物瓣 平均寿命10~15年，较左心生物瓣长 血流动力学良好 以每年5％速率衰败，但再手术率低于机械瓣血栓发生率 年龄>60，单纯三尖瓣置换，无抗凝条件，需妊娠者 机械瓣 耐久性好 双叶瓣血流动力学良好 血栓发生率高，抗凝条件高 青少年、儿童病人，同期左心行瓣膜置换者 瓣膜尺寸：生物瓣≥29mm，机械瓣≥27mm 三尖瓣置换术三尖瓣置换术抗凝问题 血栓栓塞率为4~30％ 碟瓣多发早期，球瓣好发晚期，双叶瓣相对较低 生物瓣叶心室面亦有血管翳形成 抗凝要求较高 机械瓣 INR 2.5~3.0 生物瓣亦需低强度抗凝 null