宽QRS波心动过速的诊断思路

生国复塾匡堂2鲤!生!Q旦箜垫鲞笙!!翅￡丛!』￡巫￡!堕丛鲤：Q些2鲤!：!吐垫：塑璺!Q ·955· 宽QRS波心动过速的诊断思路 别、凤利 作者单位：066001河北，华北煤炭医学院秦皇岛分院心电图室 作者简介：孙凤利(1970一)，男，副主任医师．副教授。研究方向为：心电学原理及临床应用。 [关键词] 宽ORS波心动过速；诊断思路； 心电 图；新四步法 宽QRS波心动过速为QRS波群≥120ms，心室率>100 次／min的心动过速，为内科常见急症，尤其伴有血流动力学 障碍者则病情尤为凶险，部分临床医师在诊断过程中仍存疑 虑，就此我们谈谈宽QRS波心动过速的诊断思路。 l就发病机制而言 宽QRS波心动过速按其发病机制分为激动起源异常和 激动传导异常，临床最多见于室性心动过速(VT，约70％一 80％)，亦可见于室上性心动过速(SVT)伴束支传导阻滞， sVT伴室内差异性传导或室内附加柬旁路传导的心动过速， 也包含房颤和房扑。 2就病史而言 中年以上既往有器质性心脏疾患，尤其患有心肌梗死 或心力衰竭病史者发生VT的可能性大。若青壮年、无器质 性心脏疾病史，则应首先考虑SVT的可能。 3就心电图而言 3．1房室分离、心室夺获或室性融合波，具有其中一项者均 为室性心动过速强有力的诊断依据。当心率较快时，P波难 以在体心电图上发现，此时房室分离在体表心电图确诊率 大大降低(仅20％一25％)，那么就可以借助检体而提供线 索，如颈静脉不规则“炮波”、心音强弱不等、逐次心搏问的收 缩压不等，这些都支持房室分离的诊断。 3．2 QRS波特征 3．2．1ORS波时间当QRS波时间>160hi8时，发生SVT 的可能性很少，还需考虑VT的可能。 3．2．2ORS波形态 3．2．2．1胸前导联V。一v6的QRS波主波均向下，诊断VT； V，一v6的QRS波主波均向上，亦考虑VT，但需除外A型预激综 合征。 3．2．2．2若为右束支阻滞图形(Vl导联主波向上)，V．导 联呈左兔耳征，R型或qR型，V6导联R／S30眦，S波顿 挫，6间期>100Ills，V6导联呈qR型，诊断VT。 3．2．2．3VT与SVT伴差传也可通过Brugada四步法鉴别。 第一步，若胸导联不存在RS波形则诊断VT(不再进行第二 步)，若存在RS波形则进入第二步；第二步，Rs间期(R渡起 始至s波谷间的时限)>100眦，即可诊断VT(不再进行第 三步)，若Rs间期<100ms则进入第三步；第三步，存在房 室分离．诊断、rT(不再进行第四步)，否则进入第四步；第四 步，VI、V2、V6的ORs波形态满足VT的形态特征。Brugada 四步法对宽ORS波心动过速鉴别的敏感性和特异性可达 95％以上，方法简单，结果可靠，十分实用‘“。 3．2．3新四步法第一步，是否存在房室分离，如果存在则 诊断室速；第二步，aVR导联是否存在大R波，若存在大R波 或RS形则诊断室速；若呈qR形不能诊断室速；第三步，QRS 波是否符合束支阻滞或分支阻滞，如果不符合则诊断为室 速；第四步，测量心室初始激动速度(Vi)与终末激动速度 (Vt)之比，Vi／Vt。<1诊断为室速。“。 3．2．4心电轴分析一“无人区心电轴”心电轴显著右偏或 极度右偏(一900一±180。)，多考虑VT。Rosenbaum于1969 年首次报道了无人区心电轴的心电现象，指QRS波额面的 平均心电轴位于一900一4-180。之间，由于位于该区的人数 很少，故称之为“无人区心电轴”。无人区心电轴应当属于 “病理性”的心电征象，在左心室源室性心动过速与宽QRS 波室上性心动过速鉴别中敏感性高，特异性强，具有重要 价值㈧。 3．2．5与既往心电图比较本次描记心电图与既往心电图 比较，若既往存在异常O波或sT—T异常改变，或与既往室 性期前收缩的宽大畸形ORS波群相似，则本次图形多考虑 Ⅵ可能。 3．2．6下列情况在鉴别宽QRS波心动过速无特定意义通 过心率快慢判定，通过是否存在血流动力学障碍判定。 4就心脏电生理而言 诊断VT和SVT可行心脏电生理检查。因文献较多，本 篇不再赘述。 5就治疗性诊断而言 通过以上论述．鉴别宽QRS波心动过速，若不能明确诊 断，可通过治疗诊断法验证。无论是VT还是SVT，若出现严 重的血流动力学障碍或阿一斯综合征应尽快实施电复律(但 需除外洋地黄中毒所致者)。若患者血流动力学稳定，可先 给予利多卡因静脉注射，严禁未经确诊给予维拉帕米和洋地 黄制剂。因其可致m流动力学恶化或室颤的发生。通过利用 利多卡因处理后好转则支持VT的诊断。治疗性诊断是鉴别 宽ORS波心动过速参考指标之一。 参考文献 1刘元生．诊断室速的Brugada四步法[J]．I临床心电学杂志，2007， 16(2)：158． 2 VereckeiA．DumyG。Sz6nasiG，da／．ApplicationofaIlewalgo- rithminthedifferentialdiagnosisofwideORScomplextaehycardia [J]．EurHeartJ，2007，28(5)：589—600． 3郭继鸿．宽ORs波心动过速中诊断无人区心电轴的应用价值 [J】．心电学杂志，2007，26(1)：38—39． [收稿日期：2008-08一01][本文编辑：胡丽辉] 万方数据