软组织外科的压痛点认识

遠絡療法 软组织外科的压痛点认识                  压痛点与激痛点有何区别？     压痛点是由原发病灶接受物理、化学因素刺激而产生的电信号。当受到外力压迫时使原来的刺激增加而产生更为显著的定位疼痛感觉，即为压痛点。它常与较表浅的筋膜炎或深部的损伤部位相符合，压痛较集中、固定、明显。如冈上肌腱炎、胸锁乳突肌炎、颈肌损伤、颈椎损伤、骨折等。     激痛点是指来自肌筋膜痛的敏感压痛点，可诱发整块肌肉痛，并扩散到周围或远隔部位的激惹感应痛。激痛点的形成起初是神经肌肉功能失调，继之生理组织营养不良，局部代谢增加而血流相对减少，结果在肌肉中产生不能控制的代谢区，代谢产物中的神经激活物质如组织胺、5-羟色胺、激肽、前列腺素等类物质使血管严重收缩，这些局部反应通过中枢或交感神经的反射作用使肌肉束紧张，并出现感觉痛区。晚期病例在激痛点处的硬结是由波形结缔组织构成的。     激痛点的特点：     (1)激痛点可为钝性痛或锐痛，突然痛者多为外伤，渐渐痛者为劳损引起。     (2)每一肌肉都有不同形式的感应痛点，用指压或针刺激痛点都可引起。激痛点越灵敏，感应痛越重，持续时间越长。     (3)激痛点可诱发植物神经症状，如血管收缩、局部肿胀、流涎、头晕、耳鸣等。     (4)激痛点也可使肌肉紧张发硬，但肌营养不受影响，无肌萎缩。此点与根性神经痛不同，后者虽然也压痛，但多有肌萎缩。     (5)局部封闭可扩张血管，冲淡积存的代谢产物，阻断向心性疼痛传导，因此对激痛点的准确注射，加上缓缓牵拉紧张肌肉，常能缓解疼痛。    　　腰椎间盘突出症患者常在腰部和腿部有压痛点，腰部压痛点常在患椎旁和椎间盘所在间隙，腿部压痛点沿坐骨神经走向，可在下列穴位上找到：　　 　　居眈：在髋部，髂前上棘与股骨大转子最凸点连线的中点处。 　　环跳：在股外侧部，侧卧屈股，股骨大转子最凸点与骶管裂孔连线的外1/3与中1/3交点处。 　　委中：在横纹中点，股二头肌腱与半腱肌肌腱的中间。 　 　　承山，在小腿后面正中，委中与昆仑之间，当伸直小腿或足跟上提时，腓肠肌肌腹下出现尖角凹陷处。　　 　　飞扬：右小腿后面，外踝尖与跟腱之间直上7寸处。 　 　　临床上常取这些穴位进行针灸、按摩、理疗等治疗，以缓解病情。 　 　　 　           颈椎病的压痛点有哪些  检查颈椎病患者的压痛点时，医者立于患者背后，令患者颈部轻度前屈，用一手拇指自上而下逐个触压棘突，由内及外触压椎旁。 　　(l)棘突间压痛：此对颈椎病的定位关系密切，尤其是病变早期，压痛点的位置一般均与受累的椎节相一致。但对后期病例，由于推间关节周围韧带已硬化或骨化以及骨赘形成，则压痛点反而不明显。 　　(2)椎旁压痛：沿棘突两侧由上而下、由内及外按顺序进行检查有无压痛。常见的压痛点为下颈椎横突、肩胛骨内侧及第1、2颈椎旁，基本上沿斜方肌走行。     临床肩背痛常见的压痛点一览  1、胸锁乳突肌压痛点：位于胸锁乳突肌起始部，在颈部旋转、头后仰时可引发疼痛或使疼痛加重； 2、肩胛骨内上角压痛点：是提肩胛肌的起始点，在肩胛上提，或向脊柱靠拢时可以引发疼痛，或引起患肩、上肢桡侧的放射痛； 3、冈上窝压痛点：位于三角肌深面，为冈下肌的起始点。如使上臂外展，可以引起肩部放射痛； 4、冈下窝压痛点：位于三角肌深面，为冈下肌的起始点。如使上臂内收、外展，可以引起肩部、前臂、尺侧手指放射痛； 5、颈肩压痛点：为斜方肌起始点和肌腹部。如使颈部转动、头向后仰、上提肩胛骨及肩胛靠拢脊柱、可以引起前臂手指的放射痛； 6、肩胛骨内侧缘压痛点：为菱形肌附着点、可引起肩、上臂的放射痛； 7、小园肌压痛点：由腋神经支配，如使肩部外展，可引起肩部和上臂的放射痛。 8、肱二头肌肌腱沟压痛点：由腋神经支配，为肩周炎常见压痛点。在屈肘、缩肩，前臂旋转后可使疼痛加重。                   软组织外科的压痛点认识 软组织外科学在大量的椎管外软组织松解手术和温热密集型银质针针刺疗法中发现：椎管外软组织损害必存在着高度敏感的压痛点，这些压痛点并具有特定规律性，在这些软组织损害部位进行滑动按压必会出现剧烈的主诉痛，当滑动按压在原发性损害病灶区域时会出现剧烈的传导痛及相关征象。     比如：按压在髂翼外三肌附着处严重病变的病灶区域时，会出现与主诉疼痛完全相同的“坐骨神经痛”征象，滑动按压严重病变的臀中肌损害病灶区域时也能出现典型的“坐骨神经痛”征象，滑动按压肩胛骨背面三肌附着处严重病变的病灶区域时同样出现典型的“神经根型颈椎病”征象，有的患者还出现前胸部传导征象，传统医学诊断的是肋间神经痛，这并非是真正的沿神经分布的传导。特别是滑动按压大小园肌时其麻木感可传导到指尖，在每个部位的压痛点检查时都必须要让所检查之病变软组织处于完全放松的体位下，这样才能减少肌痉挛的对抗，着力点才能直达病灶部位的软组织骨骼附着处的骨膜病灶，此时只需要用很轻的力量在病灶部位进行滑动按压即可引出剧烈的主诉疼痛症状。     在压痛点的认识上是没有止境的，慢性疼痛性疾病在治疗的不同时期压痛点也会产生不同的变化，压痛时出现的疼痛程度与病变程度成正相关，压痛点的局限、广泛与病变的范围和复杂程度成正相关，压痛时主诉疼痛的减轻、加重与慢性疼痛性疾病病情变化成正相关；压痛点的消失是确保慢性疼痛性疾病治痛的可靠，而不是以患者主诉无临床疼痛及相关征象为标准，因为在慢性软组织损害性疾病中，有相当多患者即无主诉的疼痛及相关临床症状或时有症状时无症状，但即存在着高度敏感的压痛点，这就是潜在性病灶区域，当这些潜在性病灶区域在受到病毒感染、过度劳累、气候变化、内分泌紊乱等因素的刺激时，就会出现临床主诉症状。这都是因为这些潜在性压痛点区域内存在着慢性软组织害的无菌性炎症的病理基础，当外界刺激或滑动按压将无菌性炎症刺激到其病变区域软组织骨骼附着处的感觉神经未梢时就会出现疼痛及相关症状。气候变化时肌肉的过度收缩刺激到潜在性病灶区域内存在着无菌性炎症的软组织时出现临床症状也是相同的临床表现。关于压痛点的操作方法将在银质针论坛将会有更深入的讨论。                          压痛点强刺激推拿手法 此手法主要运用于椎管外软组织急性损害疼痛病例的治疗和对慢性椎管外软组织损害的诊断；在不断发掘出新的运用前境中，更扩大了强刺激推拿手法的适应症，比如：各科凝难杂症伴随有椎管外软组织损害者，运用强刺激推拿可取得立竿见影之治疗效果。   强刺激推拿手法作用耙点—即压痛点，是其治疗与诊断准确的可靠目标。强刺激推拿有效，则属于软组织损害病变范畴，银质针或椎管外软组织松解手术才有效；反之则无效。正确认识人体椎管外软组织损害具有特定规律性压痛点的基础上，在其上行滑动按压，可以达到消除局部病灶无菌性炎症的治疗目的（病变初期轻症）；对病变严重病史较久远者，也能起到暂时缓解临床症状，消除部份无菌性炎症的诊断作用；在部份椎管外软组织损害相关各科凝难征象病例中，能立竿见影地使这些征象立即消失，起到“急则治其标，缓则治其本”的祖国传统医学相同的指导作用。比如：顽固性呃逆、急性胃痛、肾结石急性硬阻性腰痛、肠硬阻、软组织损害受到病毒感染诱发的耳鸣与脑鸣或视物不清、软组织害性眩晕、头痛等等杂症征象，在其各自高度敏感性压痛点行强刺激推拿，都可取得意想不到比传统静脉运用止痛剂或治疗药物产生更快速的止痛效果或使临床严重征象消失之目的，然后再进行对因常规治疗。 诊断方面：强刺激推拿用于指导银质针治疗，寻找原发性椎管外软组织损害病灶，当强刺激推拿后主诉疼痛与征象缓解，则该推拿区域软组织病变与主诉症状部位有密切相关性，银质针治疗也就有效。但也必须根据人体解部学知识、人体软组织的生物力学与软组织外科学理论将人体椎管外软组织损害看成一个有机的整体，因为一处的软组织损害会通过生物力学变化而影响到它处一处或多处软组织生物力学发生变化，从而出现全身具有特定规律性的继发性软组织损害而出现复杂多变的临床症状与体征。  操作：准确寻找压痛点的基础上，视患者赖受情况，先于压痛点上施加较轻压力不变维持一定时间，然后再加重一定力量再维持一定时间（每次约30秒），患者感觉疼痛减轻后再行滑动按压，每处压痛点操作约2分钟。此时患者即感按压部位比治疗前大大减轻，并在它处压痛点用同法进行推拿。如果将患者所有规律性压痛点推拿完后，患者会感到主诉症状部位症状大大减轻或消失，全身轻松，头脑清醒；此时推拿手法正确。如要达到此目的，则必须经过长期不断研究椎管外软组织损害性压痛点规律与刻苦操练强刺激推拿技术，因为人体椎管外软组织损害压痛点变化规律是无止境的，它会因为治疗的变化而变化。  压痛点强刺激推拿手法同于椎管外软组织松解手术（称为“以指代刀”），当作用力直接作用于病灶区域时，会使病灶部位的感觉神经未梢受到破坏，同时毛细血管破裂出血，产生新的损伤。当破坏了感觉神经未梢后，会出现即时的治疗效果，减除了疼痛；但由于新的损伤，推拿部位会产生损伤性炎性反应过程，推拿部位会产生轻度炎性刺激疼痛（一般2-4天左右），但轻于治疗前的主诉症状，当新的损伤性炎性反应过后，即可表现明显的治疗作用：疼痛减轻，肌痉挛缓解，起到了以松治疗的临床疗效。所以强刺激推拿手法的治疗间隔时间为3-4天为好。 压痛点强刺激推拿只适用于椎管外软组织损害的诊断与治疗，所以必须首先运用腰脊柱三个试验对腰脊柱椎管内外进行鉴别后才实用，对颈脊柱则结合颈椎六种功能活动如推拿后症状明显缓解与否，则可鉴别颈脊柱椎管内外软组织病变。             重述肩胛骨背面三肌 肩胛骨背面的冈下肌、大园肌、小园肌三肌附着处的原发与继发性损害性病变在颈肩背臂痛及上肢麻木及功能障碍的患者中极其重要，临床极易误诊为颈椎病。根据压痛点诊断技术（或触发点疼痛理论）可发现：肩胛骨背面三肌附着处有明显的压痛区域，轻触其压痛区域可有痛性结节，在其区域行滑动按压时可引起手部、臂部酸胀牵涉痛的传导征象和该肌肉局部的抽搐；此区肌肉肌力稍有减弱但无肌痿缩现象。 肩胛骨背面三肌附着处软组织损害性病变触发其痛点可引起上肢的牵涉传导痛，使患者感到非常不适和上肢无力，对病人身体造成痛苦和心里增加担忧和焦虑。软组织损害性压痛点与肌筋膜触发点疼痛同意义，定义为骨骼肌上可激惹远处牵涉痛的局部痛点，同时伴有无肌肉萎缩现象的肌力减弱，关节运动范围受限，患肌可触及痛性条索。肌电图可见触发点的自发肌电位产生和肌电位较高；超声波和MRI检查该肌痛性状态部分可见异常影像；大多数病人还存在自主神经症状。这些现象都是因为乙酰胆碱（Ach）在神经肌连接处的漏出。引起肌的后连接去极化，从而产生持续性肌节缩短和肌纤维收缩，出现运动终板处的收缩结节。这种慢性持续性肌节缩短将大大地增加局部能量的消耗和局部血循环减少；局部缺血和低氧可刺激神经血管反应物质的释放，这些物质使传入神经致敏而触发点疼痛，因而产生了自主神经症状。这些物质又可刺激异常的乙酰胆碱释放，形成了一正反馈环能量危机的恶性循环。传导痛（牵涉痛）来自于中枢整合的结果，因而必须与颈椎病相鉴别。 治疗方面：以破坏压痛点（触发点）或刺激为主。行强刺激推拿或无痛温热密集型银质针针刺治疗，在行银质针针刺与强刺激推拿时，通过对压痛点的刺激而破坏敏感的感受器或感觉神经未梢，从而引起强烈的脊髓反射，也许破坏了触发点活化的脊髓感觉神经元中枢，消除了致痛因子，起到了治痛效果。                         枕肩三角新概念   枕骨区域与双肩胛骨区域形成的三角区域称为枕肩三角，此区域的软组织损害与头、颈、肩、背、臂、指疼痛麻木或感觉异常征象（即传统诊断的颈椎病、偏头痛、血管神经性头痛、眩晕症、肩周炎等）有着直接关系。     肩胛骨背面的冈下肌、大小园肌、斜方肌、大小菱形肌、冈上肌、肩胛提肌等直接参与肩关节的活动，但斜方肌、大小菱形肌等与对侧肩胛骨、颈、枕部保持相对稳定三角，并保持平衡协调状态，当一侧肩胛骨背面软组织产生损伤，势必打破这种静力性与动态性平衡而使枕区、对侧肩胛区软组织产生继发性软组织损伤，这样才能达到一个新的协调状态来完成肩关节的各种功能活动；此时原有的枕肩三角稳定性受到破坏。原发与继发性软组织损害构成了一个立体的三角软组织损害区而形成恶性循环。原发的肩胛骨背面三肌附着处内无菌性炎症刺激可使疼痛沿着肩—前臂—上臂—手掌—指尖传导或由枕区—头顶—前额传导。枕外隆凸与项平面和双侧肩胛骨形成的三角区域(即：枕、双肩胛三点构成稳定型三角)，当枕区软组织存在着损害性无菌性炎症时，刺激其中的感觉神经梢出现头痛症状；由于疼痛出现肌痉挛使局部软组织内压增高，更加重了对感觉神经的刺激从而形成恶性循环；再者由于大脑前廷神经核与红核等眩晕中枢与枕区病变软组织内神经支相交通，通过这些交通支刺激到眩晕中枢时即可出现眩晕症状。     所以临床遇见的颈肩部不适或疼痛患者、常规排除中枢神经系统器质性病变、脑血管器质性病变而诊断为：椎-基底动脉供血不足、内耳眩晕症、颈性头痛、枕大神经卡压性头痛以及偏头痛等等与颅脑、眩晕中枢、脑血管等有关的头痛眩晕病例与上述三角区域软组织病变有直接关系。枕区软组织病变继发于原发性腰臀部与大腿根部者为数极多，但有腰臀部与大腿根部软组织损害继发了枕区软组织损害者，通过系列补偿调节过程必使其双肩胛骨背面产生严重的软组织损害。     作用机制：附着于枕外隆凸、项韧带全长、第7颈椎棘突及全部胸椎棘突、锁骨外段上缘、肩峰内缘及肩胛冈上下缘的斜方肌，是直接受力的一重要软组织；起于上4位颈椎横突后结节，止于肩胛骨内上角的肩胛提肌和起于第3颈椎与第3胸椎棘突的头夹肌是间接作用力的软组织。肩胛骨背面的冈下肌、大、小园肌存在原发性或继发性软组织损害时，其无菌性炎症刺激所产生肌痉挛，肩胛骨的正常运动范围受到限制，但是它随着上肢的频繁运动而要保持平衡，此时肩胛骨将被向下外方牵拉，牵拉力直接通过斜方肌或间接通过肩胛骨内上缘附着的肩胛提肌作用于枕骨面，使枕区斜方肌筋膜附着处产生超载荷的撕裂性损伤，但斜方肌是枕区最浅层的软组织，这种撕裂性损伤势必影响到深层的头夹肌及头半束肌等枕区附着的软组织，出现一系列复杂的症候群：除引起颈枕部不适外，还可出现肌痉挛，当枕区肌痉挛时，局部软组织内压增高，软组织内压增高更加重了对损伤性无菌性炎症的刺激，使之成为恶性循环。又由于枕区软组织内分布的神经支与大脑前廷神经核、红核等眩晕是枢相交通，通过这些交通支刺激到大脑前廷神经核与红核等眩晕中枢、刺激到枕大小神经、耳大神经等感觉神经时即可出现：眩晕、头痛、视物漠糊、眼周胀痛、鼻部症状、咽喉等部位征象。     枕肩三角软组织损害与痉挛性斜颈有着直接关系：由于枕肩三角软组织损害程不等时肌痉挛造成斜颈体征者临床中较常遇见。运用软组织外科学的检查手段皆可查得枕肩三角区域软组织附着处高度敏感的压痛点，在这些压痛点行强刺激推拿后，痉挛性斜颈体征会立即得到明显改善。在其双侧肩胛骨背面的软组织损害中，斜方肌、项伸肌群、扮演了重要的角色，而非独立的胸锁乳突肌痉挛所致，有相当部份病例胸锁乳突肌无软组织损害存在。有人认为是支配胸锁乳突肌的神经发生了病变而行神经破坏性药物注射来达到治疗目的，但是他们根本没有认识到引起该病的真正本质：枕肩三角区域软组织损害，其软组织损害所继发程度不等的肌痉挛使颈部向着一侧偏斜。这与腰骶部深浅层双侧软组织存在着损害程度不等的腰脊柱侧弯一样，由于腰骶部是人体承载中枢，活动没有颈部频繁，只发生比较固定的腰脊柱侧弯而不会出现像痉挛性斜颈那样的临床体征。     痉挛性斜颈中，浅层的斜方肌损害性痉挛是该病发生的重要因素，当原发或继发性肩胛骨背面三肌软组织发生损害性病变时，其肌痉挛势必将肩胛骨向外下方牵拉，日久则使斜方肌在颈椎与胸椎棘突上、肩胛冈与肩峰和锁骨外上段附着处、枕区附着处发生软组织损害，当枕区附着处发生损害后，也将会出现头夹肌等深层部位出现软组织损害而使该软组织出现肌痉挛，上述软组织发生一系列损害性病变后，胸锁乳突肌在乳突附着处可能发生继发性损害。如果双侧肩胛骨背面三肌附着处损害程度相差极大，同时继发的双侧斜方肌与头夹肌损害程度也相差极大时，可将颈部向一侧牵拉而出痉挛性斜颈的临床征象。有的患者必须长期用手托着下巴，这样来抵抗该侧肌痉挛的牵拉。     根据以上认识，笔者提出了“枕区、双肩胛骨背面形成的稳定三角”即：枕肩三角新概念对常规诊断的：偏头痛、颈椎病、肩周炎、椎-基底动脉供血不足、内耳眩晕症征象等凝难病例或部份视物不清、耳鸣、脑鸣、眼周胀痛等软组织损害相关征象有极大的帮助。             慢性疼痛中较重要的臀区部位—髂翼外三肌附着处   髂翼外三肌附着处：即：阔筋膜张肌、部份臀中肌和部份臀小肌。特别是阔筋膜张肌，有腰部病变或臀部病变者必有阔筋膜张肌高度敏感的压痛即严重阔筋膜张肌病变。同时也伴有臀中肌和严重的臀小肌骨骼附着处的软组织病变。此区域病变是引起典型“坐骨神经痛”即小腿后外侧传导痛的主要原因之一。同时此区域病变的疼痛性肌痉挛又可使腰部的生物力线发生改变，这样使腰部软组织损害性疼痛继续恶化，互为因果，也是腰痛的另外一个因素（这在银质针针刺治疗髂翼外三肌附着处后患者腰痛及相关症状立即消失或减轻的病例中得到证实）。在软组织外科学的臀区松解手术中，将这些病变的软组织进行切痕操作，并使之尽量骨膜下剥离，这样就使疼痛性痉挛与挛缩得到彻底消除，无菌性炎症的病理基础也被彻底消灭，下支的传导痛等征象也得到治疗。在银质针的针刺治疗中，除了尽量多作小幅度提插和骨膜下刺外，髂前上嵴外侧附着的阔筋膜张肌必须治疗范围全面彻底，臀中肌与臀小肌应尽力作到骨膜下刺，特别是在坐骨大切迹外侧缘至髋关节襄后侧的区域的臀小肌附着处，应作到不留下一点病理基础，否侧对于严重的臀部病变者将会留下残余症状（坐骨大切迹外侧缘至髋关节襄后骨缘的操作与坐骨大切迹的操作完全相同）。当在此缘针刺时同时也对部份梨状肌进行了治疗但是不会损伤坐骨大孔出口处的坐骨神经，这比针刀直接在坐骨大孔坐骨神经在梨状肌出口处进行操作安全得多。 　　另外对于正统学习过软组织外科学的医师来说，局部髂翼外三肌附着处的检查是没问，但是对于未正统学习过软外的医师检查时的体位是相当重要，较重的阔筋膜张肌的压痛很容易就能检查到，但对于深层的臀中、小肌病灶如果没有正确的体位是很难找到高度敏感的压痛，它必须作到使臀外侧的整个肌群完全放松时才能找到臀中、小肌病灶的压痛点。将患者患支向上正确的侧卧并使腰部超伸展与患支及度外展放于检查者的肩部这样检查时，才没有肌肉紧张或痉挛时的对抗，此时即可查得高度敏感的压痛与向下肢的传导痛。正确认识髂翼外三肌附着处在慢性疼痛方面的重要性对于每位置力于慢性疼痛的医师来说是必不可少的知识