中西医执业医师中医临床外科考试复习资料汇总

2010年中西医外科辅导：冻疮的病因及诊断 　　冻疮是人体遭受寒邪侵袭所引起的局部性或全身性损伤。相当于西医的冻伤。临床上以暴露部位的局部性冻疮为最常见，局部性者常根据受冻部位的不同，分别称为“水浸足”、“水浸手”、“冻烂疮”等；全身性冻伤称为“冻死”，西医称为“冻僵”。 　　冻疮病名始见于《诸病源候论》。本病的特点是：局部性者以局部肿胀发凉、瘙痒、疼痛、皮肤紫斑，或起水疱、溃烂为主要现；全身性者以体温下降，四肢僵硬，甚则阳气亡绝为主要表现，若不及时救治，可危及生命。 　　【病因病机】 　　《外科正宗》谓：“冻疮乃天时严冷，气血冰凝而成”。概括地说明了冻疮的发病原因主要为寒冷。人体遭到严寒侵袭后，尤其是在潮湿、刮风、防寒设备不良、衣帽和鞋袜紧小、长时间不活动等情况下更易发生；若平素气血衰弱、疲劳、饥饿、对寒冷敏感，亦容易导致本病发生。寒邪侵袭过久，耗伤元气，以致气血运行不畅，气血凝滞而成冻疮；重者肌肤坏死，骨脱筋连，甚则阳气绝于外，荣卫结涩，不复流通而死。此外暴冻着热、暴热着冻也可导致气血瘀滞而坏死成疮。西医学认为本病是因肌体受低温侵袭后，体温调节中枢失常，血液循环障碍和细胞代谢不良，继之复温后的微循环方面的改变，是冻伤引起组织损伤和坏死的基本原因。 　　【诊断】 　　1.临床表现 　　以儿童、妇女为多见。有在低温环境下长时间停留史。 　　（1）局部性冻疮：主要发生在手足、耳廓、面颊等暴露部位，多呈对称性。轻者受冻部位先有寒冷感和针刺样疼痛，皮肤呈苍白、发凉，继则出现红肿硬结或斑块，理自觉灼痛、麻木、瘙痒；重者受冻部位皮肤呈灰白、暗红或紫色，并有大小不等的水疱或肿块，疼痛剧烈，或局部感觉消失。如果出现紫血疱，势将腐烂，溃后流脓、流水，甚至形成溃疡。严重的可导致肌肉、筋骨损伤。冻疮轻症一般经10天左右痊愈，愈后不留瘢痕。重症患者往往需经1～2个月，或气温转暖时方能痊愈。 　　根据冻疮复温解冻后的损伤程度，可将其分为4度。 　　Ⅰ度（红斑性冻疮）：损伤在表皮层。局部皮肤红斑、水肿，自觉发热、瘙痒或灼痛，约在5～7天后开始干燥脱皮，愈后不留瘢痕。  　　Ⅱ度（水疱性冻疮）：损伤达真皮层。皮肤红肿更加显著，有水疱或大疱形成，疱内液体色黄或呈血性。疼痛较剧烈，对冷、热、针刺感觉不敏感。若无感染，局部干燥结痂，经2～3周脱痂愈合，少有瘢痕；若并发感染，愈合后有瘢痕。 　　Ⅲ度（腐蚀性冻疮）：损伤达全皮层或深及皮下组织。创面由苍白变为黑褐色，皮肤温度极低，触之冰冷，痛觉迟钝或消失。一般呈干性坏疽，坏死皮肤周围红肿、疼痛，可出现血性水疱。若无感染，坏死组织干燥成痂，脱落后形成肉芽创面，愈合后形成瘢痕。 　　Ⅳ度（坏死性冻疮）：损伤深达肌肉、骨骼。表现类似Ⅲ度冻疮，局部组织发生坏死。分为干性坏疽和湿性坏疽，干性坏疽表现为坏死组织周围出现炎症反应，肢端坏死脱落后可致残；并发感染后成湿性坏疽，出现发热、寒战等全身症状，甚至合并内陷而危及生命。 　　（2）全身性冻疮：开始时全身血管收缩，发生寒战，随着体温的下降，患者出现疼痛性发冷、发绀、知觉迟钝、头晕、四肢无力、昏昏欲睡等表现。继而出现肢体麻木、僵硬，幻觉，视力或听力减退，意识模糊，呼吸浅快，脉搏细弱，知觉消失甚至昏迷，如不及时抢救，可导致死亡。 　　2.实验室及其他辅助检查  　　Ⅳ度冻疮怀疑有骨坏死时，可行X线检查；出现湿性坏疽或合并肺部感染时，白细胞总数和中性粒细胞比例升高；疮面有脓液时，可作脓液细菌培养及药敏试验。 　　【鉴别诊断】 　　1.类丹毒多发生于接触鱼类和猪肉的手部，手指和手背出现局限性深红色或青紫色斑，肿胀明显，阵发性疼痛和瘙痒，有游走性，很少超越腕部。一般2周内自愈，不会溃烂。 　　2.多形性红斑多发于春、秋两季，以手、足、面部、颈旁多见，皮损为风团样丘疹或红斑，颜色鲜红或紫暗，典型者中心部常发生重叠水疱，形成特殊的虹膜状。常伴有发热、关节疼痛等症状。 2010年中西医外科辅导：冻疮的病因及诊断 　　冻疮是人体遭受寒邪侵袭所引起的局部性或全身性损伤。相当于西医的冻伤。临床上以暴露部位的局部性冻疮为最常见，局部性者常根据受冻部位的不同，分别称为“水浸足”、“水浸手”、“冻烂疮”等；全身性冻伤称为“冻死”，西医称为“冻僵”。 　　冻疮病名始见于《诸病源候论》。本病的特点是：局部性者以局部肿胀发凉、瘙痒、疼痛、皮肤紫斑，或起水疱、溃烂为主要表现；全身性者以体温下降，四肢僵硬，甚则阳气亡绝为主要表现，若不及时救治，可危及生命。 　　【病因病机】 　　《外科正宗》谓：“冻疮乃天时严冷，气血冰凝而成”。概括地说明了冻疮的发病原因主要为寒冷。人体遭到严寒侵袭后，尤其是在潮湿、刮风、防寒设备不良、衣帽和鞋袜紧小、长时间不活动等情况下更易发生；若平素气血衰弱、疲劳、饥饿、对寒冷敏感，亦容易导致本病发生。寒邪侵袭过久，耗伤元气，以致气血运行不畅，气血凝滞而成冻疮；重者肌肤坏死，骨脱筋连，甚则阳气绝于外，荣卫结涩，不复流通而死。此外暴冻着热、暴热着冻也可导致气血瘀滞而坏死成疮。西医学认为本病是因肌体受低温侵袭后，体温调节中枢失常，血液循环障碍和细胞代谢不良，继之复温后的微循环方面的改变，是冻伤引起组织损伤和坏死的基本原因。 　　【诊断】 　　1.临床表现 　　以儿童、妇女为多见。有在低温环境下长时间停留史。 　　（1）局部性冻疮：主要发生在手足、耳廓、面颊等暴露部位，多呈对称性。轻者受冻部位先有寒冷感和针刺样疼痛，皮肤呈苍白、发凉，继则出现红肿硬结或斑块，理自觉灼痛、麻木、瘙痒；重者受冻部位皮肤呈灰白、暗红或紫色，并有大小不等的水疱或肿块，疼痛剧烈，或局部感觉消失。如果出现紫血疱，势将腐烂，溃后流脓、流水，甚至形成溃疡。严重的可导致肌肉、筋骨损伤。冻疮轻症一般经10天左右痊愈，愈后不留瘢痕。重症患者往往需经1～2个月，或气温转暖时方能痊愈。 　　根据冻疮复温解冻后的损伤程度，可将其分为4度。 　　Ⅰ度（红斑性冻疮）：损伤在表皮层。局部皮肤红斑、水肿，自觉发热、瘙痒或灼痛，约在5～7天后开始干燥脱皮，愈后不留瘢痕。  　 　Ⅱ度（水疱性冻疮）：损伤达真皮层。皮肤红肿更加显著，有水疱或大疱形成，疱内液体色黄或呈血性。疼痛较剧烈，对冷、热、针刺感觉不敏感。若无感染，局部干燥结痂，经2～3周脱痂愈合，少有瘢痕；若并发感染，愈合后有瘢痕。 　　Ⅲ度（腐蚀性冻疮）：损伤达全皮层或深及皮下组织。创面由苍白变为黑褐色，皮肤温度极低，触之冰冷，痛觉迟钝或消失。一般呈干性坏疽，坏死皮肤周围红肿、疼痛，可出现血性水疱。若无感染，坏死组织干燥成痂，脱落后形成肉芽创面，愈合后形成瘢痕。 　　Ⅳ度（坏死性冻疮）：损伤深达肌肉、骨骼。表现类似Ⅲ度冻疮，局部组织发生坏死。分为干性坏疽和湿性坏疽，干性坏疽表现为坏死组织周围出现炎症反应，肢端坏死脱落后可致残；并发感染后成湿性坏疽，出现发热、寒战等全身症状，甚至合并内陷而危及生命。 　　（2）全身性冻疮：开始时全身血管收缩，发生寒战，随着体温的下降，患者出现疼痛性发冷、发绀、知觉迟钝、头晕、四肢无力、昏昏欲睡等表现。继而出现肢体麻木、僵硬，幻觉，视力或听力减退，意识模糊，呼吸浅快，脉搏细弱，知觉消失甚至昏迷，如不及时抢救，可导致死亡。 　　2.实验室及其他辅助检查  　　Ⅳ度冻疮怀疑有骨坏死时，可行X线检查；出现湿性坏疽或合并肺部感染时，白细胞总数和中性粒细胞比例升高；疮面有脓液时，可作脓液细菌培养及药敏试验。 　　【鉴别诊断】 　　1.类丹毒多发生于接触鱼类和猪肉的手部，手指和手背出现局限性深红色或青紫色斑，肿胀明显，阵发性疼痛和瘙痒，有游走性，很少超越腕部。一般2周内自愈，不会溃烂。 　　2.多形性红斑多发于春、秋两季，以手、足、面部、颈旁多见，皮损为风团样丘疹或红斑，颜色鲜红或紫暗，典型者中心部常发生重叠水疱，形成特殊的虹膜状。常伴有发热、关节疼痛等症状。 2010年中西医外科辅导：毒蛇咬伤的概述 　　毒蛇咬伤是一种对劳动人民危害较大的灾害性、外伤性外科疾病。毒蛇咬伤虽然在我国南方多见，但毒蛇在全国范围内均有不同程度的分布。目前已知我国的蛇类约219种，其中毒蛇50余种，华南地区较多，主要出没于山林、田野、海边等处，危害较大、能致人死亡的主要有10种。神经毒者有银环蛇、金环蛇、海蛇；血循毒者有蝰蛇、尖吻蝮蛇、竹叶青蛇和烙铁头蛇；混合毒者有眼镜蛇、眼镜王蛇和蝮蛇。 　　【蛇毒的一般理化性质】  　　蛇毒是一种复杂的蛋白质混合物，含有多种毒蛋白。新鲜毒液黏稠，透明或淡黄色，含水65%，比重1.030～1.080，加热65℃以上容易破坏。新鲜蛇毒呈弱酸性，腥苦味，与空气接触易生泡沫，在常温下24小时变性，冰箱内保存15～30天毒性不变，干燥蛇毒保持原毒力25年以上。眼镜蛇蛇毒经100℃加热15分钟仍保持部分毒力，非经久煮不能破坏。凡能使蛋白质沉淀、变性的强酸、强碱、氧化剂、还原剂、消化酶及重金属盐类均能破坏蛇毒。 　　【蛇毒的有毒成分】 　　蛇毒的主要成分是神经毒、血循毒和酶，其成分的多少或有无，随着蛇种而异。 　　1.神经毒（风毒） 　　主要是阻断神经肌肉的接头引起弛缓型麻痹，终致周围性呼吸衰竭，引起缺氧性脑病、肺部感染及循环衰竭，若抢救不及时可导致死亡。 　　神经毒的作用有两种表现，一种作用于运动神经末梢的突触前及突触后部位，主要抑制运动终板上的乙酰胆碱受体，使肌肉内的神经介质——乙酰胆碱不能发挥其原有的去极化作用，从而导致横纹肌松弛、呼吸肌麻痹。故在临床上银环蛇咬伤的危重型病人，其所致的呼吸麻痹恢复较慢。眼镜蛇毒是另一种作用，对乙酰胆碱受体的功能无影响，却有抑制运动神经末梢释放介质的作用，这种呼吸麻痹的病人用新斯的明有一定的疗效。 　　神经毒主要产生肌肉运动障碍，如舌肌运动障碍产生语言困难，咽缩肌运动障碍产生吞咽困难，眼外肌运动障碍产生眼球运动迟钝及复视，胸肌、肋间肌和膈肌运动障碍发生呼吸麻痹。这些症状从中医的角度看，属于风邪阻络症状，故将神经毒命名为“风毒”。 　　2.血循毒（火毒） 　　血循毒的种类很多，成分复杂，具有强烈的溶组织、溶血和抗凝作用，主要为溶蛋白酶和磷脂所组成。血循毒对心血管和血液系统产生多方面的毒性作用。 　　（1）心脏毒：毒性极强，可损害心肌细胞的结构及功能。高浓度的心脏毒能引起离体的蛙心收缩期停跳，低浓度的却能产生兴奋作用。此毒素对哺乳动物心脏有极强的毒害作用，发生短暂兴奋后转入抑制，心搏动障碍，心室纤颤，心肌坏死，最后死于心力衰竭。 　　（2）出血毒素：是一种血管毒，作用于细胞的黏合物质，使其通透性增加而形态仍然完整，没有损害细胞的作用。如尖吻蝮蛇、蝰蛇等含有出血毒素，可以引起广泛性血液外渗透，导致显著的全身出血，甚至心、肺、肝、肾、脑实质出血而死亡。 　　（3）溶血毒素：有直接和间接溶血因子，间接溶血因子为磷脂酶A，把卵磷脂水解分出脂肪酸而成溶血卵磷脂。直接溶血因子存在于眼镜蛇、蝰蛇的蛇毒中，能直接溶解红细胞。直接与间接溶血因子有协同作用，近年来研究证明直接溶血因子与心脏毒是同一物质。血循毒能导致局部肿胀，进而坏死，引起全身性出血及溶血等严重症状。中医认为热毒壅滞则肿，热胜则肉腐，热迫血妄行则出血、衄血，故将血循毒命名为“火毒”。 　　3.酶 　　蛇毒中含有各种酶，使蛇毒的致病作用更为复杂。根据国内外资料报道，已查明蛇毒中含的酶有25种左右，这里只简单介绍常见的4种酶。 　　（1）蛋白质水解酶：多种蛇毒均含有此种酶。它可损害血管壁内皮细胞，增加管壁的通透性，导致血浆外渗，组织水肿，局部肌肉坏死，甚至深部组织溃烂。此酶相当于中医的“火毒”。 　　（2）磷脂酶A：其毒性作用是间接溶血作用，它使卵磷脂转变为溶血卵磷脂而致溶血，所引起的溶血症是极为严重的。磷脂酶A可促成产生溶血卵磷脂而损及神经组织，或直接协助蛇毒中的神经毒或心脏毒进入神经组织中，结果表现出严重的外周神经症状。此酶还可以使毛细血管通透性增加而引起出血，并可释放组织胺、5-羟色胺、肾上腺素、缓动素等，间接干扰心血管系统的功能。此酶的毒性作用相当于中医的“风火毒”。 　　（3）透明质酸酶：多数蛇毒中含有此酶。它能溶解细胞与纤维间质，破坏结缔组织的完整性，促使蛇毒从咬伤局部向其周围迅速扩散、吸收。此酶亦相当于中医的“火毒”。 　　（4）三磷酸腺苷酶：破坏三磷酸腺苷而减少体内能量供给，影响体内神经介质、蛋白质的合成，导致各系统的生理功能障碍。此酶相当于中医的“风火毒”。 　　【蛇毒的体内过程】  　　毒蛇咬人时，其毒液通过管或沟状的毒牙注入皮下组织。蛇毒主要由淋巴吸收再进入血液循环分布全身。分子较小的神经毒等也可直接进入血液循环吸收。完好的皮肤沾染了蛇毒是没有危险的，因为蛇毒不能穿透完好的皮肤。蛇毒也不能穿透完好的黏膜，但经过蛇毒作用发生炎症反应却可以吸收蛇毒。蛇毒还可以通过原来有炎症、有破损或有溃疡的黏膜。 　　蛇伤早期，局部蛇毒比较集中，浓度较高。借助于其中的透明质酸酶使之易于扩散、穿透，迅速吸收。蛇毒扩散至周围组织与组织蛋白非特异性结合，游离蛇毒的扩散梯度降低，故在局部以较缓慢的速度吸收。急救时，及早作伤肢结扎则蛇毒在局部停留时间会延长，扩创、吸吮排毒及注射解毒药物均要及早进行。 　　蛇毒在体内的分布，一般认为肺、肾、心、局部、淋巴结等处含量较多，中枢神经系统极少。认为这可能与器官血流量、蛇毒吸收通路及血脑屏障阻挡有关。有关实验证明蛇毒与其靶细胞的特异性结合非常牢固。蛇毒吸收后在血液循环中存在较多且较久，这可能是由于蛇毒在血中与血浆蛋白结合而使之停留较久。 　　蛇伤早期游离的蛇毒可流经肾脏通过肾小球过滤排泄，而且还可以通过肝脏和网状内皮系统进行体内解毒。多者认为，人和动物的消化腺体分泌物能破坏蛇毒，肝脏有解毒作用，而且可以从小便排出约70%的毒素。 　　【中医对蛇毒体内传变过程的认识】 　　中医认为蛇毒系风、火二毒。风者善行数变；火者生风动血，耗伤阴津。风毒偏盛，每多化火；火毒炽盛，极易生风。风火相煽，则邪毒鸱张，必客于营血或内陷厥阴，形成严重的全身性中毒症状。 　　当毒蛇咬伤人体后，风火邪毒壅滞不通则痛则肿；风火之邪化热腐肌溶肉，故局部溃烂。风火相煽，蛇毒鸱张，正不胜邪，则邪毒内陷。毒热炽盛，内传营血，耗血动血，于是有溶血、出血的症状；火毒炽盛，最易伤阴，阴伤而热毒炽盛；热极生风，又有神昏谵语、抽搐等症。若邪毒内陷厥阴，毒人心包，可发生邪毒蒙闭心包的闭证；或邪热耗伤心阳的脱证。总之，风火毒邪均为阳热之邪，具有发病急、变化快、病势凶险的特点，其传变规律与温病近似，故辨证施治可借助于温病学理论为指导。 2010年中西医外科辅导：臁疮的病因及诊断 　　臁疮是指发生于小腿臁骨部位的慢性皮肤溃疡。在古代文献里还有裤口疮、裙风（《证治准绳》）、烂腿（《外科证治全》）等名，俗称老烂脚。本病多见于久立、久行者，常为筋瘤的后期并发症。主要发于双小腿内、外侧的下1/3处，其特点是经久难以收口，或虽经收口，每易因损伤而复发，与季节无关。相当于西医的下肢慢性溃疡。 　　【病因病机】  　　本病多由久站或过度负重而致小腿筋脉横解，青筋显露，瘀停脉络，久而化热，或小腿皮肤破损染毒，湿热下注而成，疮口经久不愈。 　　西医学认为下肢深、浅静脉及交通支静脉的结构异常、静脉压力增高是小腿皮肤营养性改变和溃疡发生的解剖病理基础，长期深静脉瓣膜功能不全或深静脉血栓形成后遗症造成的下肢深静脉血液回流不畅是溃疡形成的主要原因。而长期站立、腹压过高和局部皮肤损伤是溃疡发生的诱发因素。  　　【诊断】 　　1.临床表现 　　本病多见于久立、久行者，常为筋瘤病的后期并发症之一。 　　初起小腿肿胀、色素沉着、沉重感，局部青筋怒张，朝轻暮重，逐年加重，或出现浅静脉炎、淤积性皮炎、湿疹等一系列静脉功能不全表现，继而在小腿下1/3处（足靴区）内侧或外侧持续漫肿、苔癣样变的皮肤出现裂缝，自行破溃或抓破后糜烂，滋水淋漓，溃疡形成，当溃疡扩大到一定程度时，边缘趋稳定，周围红肿，或日久不愈，或经常复发。 　　后期疮口下陷、边缘高起，形如缸口，疮面肉色灰白或秽暗，滋水秽浊，疮面周围皮色暗红或紫黑，或四周起湿疮而痒，日久不愈。继发感染则溃疡化脓，或并发出血。严重时溃疡可扩大，上至膝下到足背，深达骨膜。少数病人可因缠绵多年不愈，蕴毒深沉而导致岩变。 　　2.实验室及其他辅助检查 　　血常规检查一般正常，少数可有白细胞计数增高。本病的物理检查是为了进一步了解小腿溃疡的发病原因，临床常用的有深静脉通畅实验、浅静脉和交通支瓣膜功能实验等。临床上多用下肢静脉血管造影、超声多普勒血流检测等方法检查其下肢静脉情况。 　　【鉴别诊断】 　　临床上臁疮比较容易确诊，勿需鉴别，主要应明确发生臁疮的原因、性质、病情等。 　　1.结核性臁疮常有其他部位结核病史；皮损初起为红褐色丘疹，中央有坏死，溃疡较深，呈潜行性，边缘呈锯齿状，有败絮样脓水，疮周色紫，溃疡顽固，长期难愈；病程较长者可见新旧重叠的瘢痕，愈合后可留凹陷性色素瘢痕。 　　2.臁疮恶变可为原发性皮肤癌，也可由臁疮经久不愈，恶变而来；溃疡状如火山，边缘卷起，不规则，触之觉硬，呈浅灰白色，基底表面易出血。 　　3.放射性臁疮往往有明显的放射线灼伤史；病变局限于放射部位；常由多个小溃疡融合成一片，周围皮肤有色素沉着，或夹杂有小白点，损伤的皮肤或肌层明显僵硬，感觉减弱。 2010年中西医外科辅导：臁疮的治疗 　　中医认为臁疮是本虚标实之证，气虚血瘀为基本病机，益气活血消除下肢瘀血是治疗的关键。 　　1.辨证论治 　　（1）内治  　　①湿热下注证 　　证候：小腿青筋怒张，局部发痒，红肿，疼痛，继则破溃，滋水淋漓，疮面腐暗；伴口渴，便秘，小便黄赤；苔黄腻，脉滑数。 　　治法：清热利湿，和营解毒。 　　方药：二妙丸合五神汤加减。红肿疼痛重者，加赤芍、丹参；肢体肿胀明显者，加茯苓、泽泻。 　　②气虚血瘀证 　　证候：病程日久，疮面苍白，肉芽色淡，周围皮色黑暗、板硬；肢体沉重，倦怠乏力；舌淡紫或有瘀斑，苔白，脉细涩无力。 　　治法：益气活血，祛瘀生新。 　　方药：补阳还五汤合四妙汤加减。 　　（2）外治 　　初期：局部红肿，溃破渗液较多者，宜用洗药。可用马齿苋60g，黄柏20g，大青叶30g，煎水温湿敷，日3～4次。局部红肿，渗液量少者，宜用金黄膏薄敷，日1次。亦可加少量九一丹撒布于疮面上，再盖金黄膏。 　　后期：久不收口，皮肤乌黑，疮口凹陷，疮面腐肉不脱，时流污水，用八二丹麻油调后，摊贴疮面，并用绷带缠缚，每周换药2次，夏季可换勤些。还可用白糖胶布疗法。 　　腐肉已脱，露新肉者，用生肌散外盖生肌玉红膏，隔日一换或每周2次。周围有湿疹者，用青黛散调麻油盖贴。 　　2.其他疗法 　　西医治疗小腿溃疡主要采取手术和局部治疗。包括：大隐静脉高位结扎剥脱和曲张静脉切除术及交通支结扎术，深静脉血栓后遗症采用静脉转流、股浅静脉瓣膜代替、静脉瓣环缩术等；局部控制感染、半暴露疗法、植皮术、患肢抬高和弹力绷带的应用等。 　　预防与调护 　　改善肢体瘀血状态是本病预防和护理的关键。 　　1.患足宜抬高，不宜久立久行 　　2.疮口愈合后，宜经常用弹性护套保护之，避免损伤，预防复发。 2010年中西医外科辅导：烧伤的概述及病因 　　烧伤是由于热力（火焰、灼热的气体、液体或固体）、电能、化学物质、放射线等作用于人体而引起的一种局部或全身急性损伤性疾病。在古代，一般以火烧和汤烫者居多，故又称为水火烫伤、汤泼火伤、火烧疮、汤火疮、火疮等。由于现代科学技术的发展，出现了化学烧伤、放射性烧伤、电击伤等。 　　中医学在治疗烧伤方面历史悠久，早在晋代《肘后方》中就有“烫火灼伤用年久石灰敷之，或加油调”和“猪脂煎柳白皮成膏”外敷的记载。历代医家在临床实践中积累了丰富的治疗经验，有些至今仍在临床上应用。近代，我国在中西医结合防治烧伤方面取得了可喜成绩。 　　病因病机 　　强热侵害人体，导致皮肉腐烂而成。强热主要有火焰、热水（油）、蒸汽、电流、激光、放射线、化学物质和战时火器等。轻者仅皮肉损伤；重者除皮肉损伤外，因火毒炽盛，伤津耗液，损伤阳气，致气阴两伤。或因火毒侵入营血，内攻脏腑，导致脏腑失和，阴阳平衡失调，重者可致死亡。　　西医学认为高温可直接造成局部组织细胞损害，使之发生变质、坏死，甚至炭化。大面积严重烧伤可引起全身性变化，早期可因大量体液丢失和剧烈疼痛引起休克。在体液回收期和焦痂脱落期细菌感染可引起脓毒败血症。创面修复愈合可形成大量疤痕或形成顽固性溃疡。 2010年中西医外科辅导：烧伤的诊断 　　烧伤是由于热力（火焰、灼热的气体、液体或固体）、电能、化学物质、放射线等作用于人体而引起的一种局部或全身急性损伤性疾病。 　　1.临床表现  　　（1）轻度烧伤：面积较小，一般无全身表现，仅有局部皮肤潮红、肿胀，剧烈疼痛，或有水疱。 　　（2）重度烧伤：面积大，多因火毒炽盛，人于营血，甚至内攻脏腑而出现严重的全身症状。病程一般分3期： 　　①早期（休克期）：往往发生在烧伤后48小时之内，主要为体液大量渗出和剧烈疼痛引起。表现为全身或局部出现反应性水肿，创面出现水疱、焦痂和大量体液渗出；患者烦躁不安，口渴喜饮，呼吸短促，尿少或恶心呕吐。严重者出现面色苍白，身疲肢冷，淡漠嗜睡，呼吸气微，体温不升，血压下降，脉微欲绝或微细而数等津伤气脱、亡阴亡阳的危候。 　　②中期（感染期）：烧伤后热毒炽盛，体表大面积创面存在，全身抵抗力下降，火毒内陷（细菌入侵感染），内攻脏腑，症见壮热烦渴，寒战，躁动不安，口干唇燥，呼吸浅快，甚则神昏谵语，皮肤发斑，吐血衄血，四肢抽搐，纳呆，腹胀便秘，小便短赤；舌红或红绛而干，苔黄或黄糙，或黑苔，或舌光无苔，脉洪数或弦数等。此时创面出现坏死斑或出血点，脓腐增多，脓液黄稠腥臭或淡黄稀薄，或呈绿色。有焦痂者，焦痂软化潮湿，或痂下积脓。 　　以上症状多发生在3个时期，一是伤后3～7天的体液回流期，随着组织间液返回血管，火毒内陷（细菌进入血循环）；二是烧伤后2～4周焦痂自溶脱痂期，大量焦痂脱落，出现新鲜创面，创面继发感染；三是烧伤1个月后的恢复期，患者体质消耗严重，气阴两伤，正气虚损，抵抗力低下，火热余毒乘虚内陷脏腑。 　　③后期（修复期）：邪退正虚，患者形体消瘦，神疲乏力，面白无华，纳谷不香，腹胀便溏，口渴心烦，低热，盗汗，口干少津；舌红或淡红，或舌光无苔，脉细或细弱无力。此期创面基本愈合，深Ⅱ度烧伤愈合后，留有轻度疤痕。Ⅲ度烧伤愈合后产生大量疤痕或畸形愈合；若创面较大时，如不经植皮，多难愈合，有时可形成顽固性溃疡。 　　（3）烧伤面积的计算 　　①手掌法：伤员本人五指并拢时，一只手掌的面积占体表面积的1%.此法常用于小面积或散在烧伤的计算。 　　②中国九分法：将全身体表面积分为11个9等份。成人头、面、颈部为9%；双上肢为2×9%；躯干前后包括外阴部为3×9%；双下肢包括臀部为5×9%+1%=46%（见图15-2）。 　　③儿童烧伤面积计算法：小儿的躯干和双上肢的体表面积所占百分比与成人相似。特点是头大下肢小，随着年龄的增长，其比例也不同。计算公式如下： 　　头颈面部面积百分比：[9+（12-年龄）]% 　　双下肢面积百分比：[46-（12-年龄）]%  　　（4）烧伤深度的判断：烧伤深度一般采用三度四分法，即Ⅰ度、Ⅱ度（又分浅Ⅱ度、深Ⅱ度）和Ⅲ度烧伤。 　　烧伤的深度可因时间、条件而继续发展，如在烧伤后48小时左右，Ⅰ度烧伤可因组织反应继续进行而转变为Ⅱ度；深Ⅱ度烧伤处理不当可变为Ⅲ度。因此，在烧伤48小时后和创面愈合过程中，应分别对损伤深度重新复核。 　　（5）烧伤严重程度分类：为了设计治疗，需要对烧伤的严重程度进行分类，一般分为4类： 　　①轻度烧伤：Ⅱ度烧伤面积在9%（小儿在5%）以下。 　　②中度烧伤：Ⅱ度烧伤面积在10%～29%（小儿6%～15%）；或Ⅲ度烧伤面积在10%（小儿5%）以下。 　　③重度烧伤：总面积在30%～49%；或Ⅲ度烧伤面积在10%～19%（小儿总面积在16%～25%或Ⅲ度烧伤在6%～10%）；Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积虽达不到上述百分比，但已发生休克、严重呼吸道烧伤或合并其他严重创伤或化学中毒者。 　　④特重烧伤：总面积在50%以上；或Ⅲ度烧伤面积在20%以上（小儿总面积25%以上或Ⅲ度烧伤面积在10%以上）；或已有严重并发症者。 　　2.实验室和其他辅助检查 　　重度烧伤早期，体液丢失，血液浓缩时，血常规检查红细胞计数、血红蛋白量和红细胞压积明显增高，尿比重增高；代谢性酸中毒时，二氧化碳结合力降低，非蛋白氮升高，有条件时可查血气分析，以及血清Na↑+、K↑+、CI↑-的测定，以确定有否酸中毒；脓毒败血症时，白细胞总数常在10×10↑9/L～25×10↑9/L之间，中性粒细胞达85%以上，并可见中性核左移及中毒颗粒；血培养阳性时有助于诊断；脓液细菌培养及药敏试验有助于确定致病菌种类，可针对性地选择抗生素。 2010年中西医外科辅导：烧伤的治疗 　　小面积轻度烧伤，可单用外治法；大面积重度烧伤，必须内外兼治，中西医结合治疗。内治原则以清热解毒、益气养阴为主。外治在于正确处理烧伤创面，保持创面清洁，预防和控制感染，促进愈合。深Ⅱ度创面要争取和促进痂下愈合，减少瘢痕形成；Ⅲ度创面早期保持焦痂完整干燥，争取早期切痂植皮，缩短疗程。 　　1.辨证论治 　 （1）内治 　　①火毒伤津证 　　证候：壮热烦躁，口干喜饮，便秘尿赤；舌红绛而干，苔黄或黄糙，或舌光无苔，脉洪数或弦细数。 　　治法：清热解毒，益气养阴。 　　方药：黄连解毒汤、银花甘草汤加减。口干甚者加鲜石斛、天花粉等；便秘加生大黄；尿赤加白茅根、淡竹叶等。 　　②阴伤阳脱证 　　证候：神疲倦卧，面色苍白，呼吸气微，表情淡漠，嗜睡，自汗肢冷，体温不升反低，尿少；全身或局部水肿，创面大量液体渗出；舌淡暗苔灰黑，或舌淡嫩无苔，脉微欲绝或虚大无力等。 　　治法：回阳救逆，益气护阴。 　　方药：参附汤合生脉散加味。冷汗淋漓加煅龙骨、煅牡蛎、黄芪、白芍、炙甘草。 　　③火毒内陷证 　　证候：壮热不退，口干唇燥，躁动不安，大便秘结，小便短赤；舌红绛而干，苔黄或黄糙，或焦干起刺，脉弦数等。若火毒传心，可见烦躁不安，神昏谵语；若火毒传肺，可见呼吸气粗，鼻翼煽动，咳嗽痰鸣，痰中带血；若火毒传肝，可见黄疸，双目上视，痉挛抽搐；若火毒传脾，可见腹胀便结，便溏黏臭，恶心呕吐，不思饮食，或有呕血、便血；若火毒传肾，可见浮肿，尿血或尿闭。 　　治法：清营凉血解毒。 　　方药：清营汤或犀角地黄汤加减。神昏谵语者，加服安官牛黄丸或紫雪丹。 　　④气血两虚证 　　证候：疾病后期，火毒渐退，低热或不发热，精神疲倦，气短懒言，形体消瘦，面色无华，食欲不振，自汗，盗汗；创面肉芽色淡，愈合迟缓；舌淡，苔薄白或薄黄，脉细弱。 　　治法：补气养血，兼清余毒。 　　方药：托里消毒散或八珍汤加金银花、黄芪。 　　⑤脾虚阴伤证 　　证候：疾病后期，火毒已退，脾胃虚弱，阴津耗损。面色萎黄，纳呆食少，腹胀便溏，口干少津，或口舌生糜；舌暗红而干，苔花剥或光滑无苔，脉细数。 　　治法：补气健脾，益胃养阴。 　　方药：益胃汤合参苓白术散加减。 　　（2）外治 　　①清创术：严格遵守无菌操作，尽量清除创面沾染。重症患者一般在冬眠下进行。并发休克者，待休克纠正后施行。清创前可先注射镇静止痛剂。修剪创面处毛发和过长的指（趾）甲，然后用37℃左右的消毒生理盐水、1‰新洁尔灭或2%黄柏液等冲洗创面，轻轻抹去沾附物，修去失去活力的表皮，剪开大水疱，直至创面清洁，尽量保持创面皮肤完整。创周皮肤用碘伏或1‰新洁尔灭消毒。清创后肌注破伤风抗毒素1500～3000IU，重伤患者2周后再注射1次。 　　②传统疗法：根据创面的大小、部位、深浅，选用不同的外治法。一般肢体部位及中小面积的烧伤创面多采用包扎疗法；头面、颈部、会阴部和大面积创面多采用暴露疗法。 　　初期：小面积Ⅰ、Ⅱ度烧伤可外涂京万红烫伤药膏、清凉膏、紫草膏等，暴露或包扎；或用地榆粉、大黄粉各等份，麻油调敷后包扎，隔日换药1次。 　　较大面积的Ⅱ度烧伤，皮肤无破损者，抽出疱内液体；用虎地酊喷洒创面，每日数次；疱已破者，剪去破损外皮，外涂烧伤药膏；或用液体石蜡（灭菌后）100ml加入庆大霉素80万U，调匀后外涂，每日数次。 　　Ⅲ度烧伤可外涂碘伏，保持焦痂干燥，防止感染。全身情况好者，于3～6天后分批多次切痂并植皮，或保痂开窗植皮；伤员情况及条件不允许切痂植皮时，可采用“蚕食脱痂”法，于伤后2～3周左右痂下自溶时，分批分区剪去痂皮并植皮；亦可外用水火烫伤膏、创灼膏等脱痂。 　　中期：创面感染者，可根据创面大小、感染性质（一般细菌感染、绿脓杆菌感染或真菌感染）的不同，采用不同的外用药。小面积感染创面可外用黄连膏、红油膏、生肌玉红膏外敷，每日包扎换药1次；亦可用绵白糖（量要大，因细菌在高渗环境下无法生存）加九一丹少许直接外用，暴露创面，每日换药1次；较大面积的感染创面渗液较多，可选用2%黄柏液湿敷；痂下积脓者，要尽快去痂引流，用上述药液浸泡或湿敷（应作细菌学检查以指导用药）；绿脓杆菌感染者，创面有绿色脓液，可用10%甲磺灭脓、1%庆大霉素纱布湿敷。 　　后期：腐脱新生时，用生肌白玉膏、生肌玉红膏或生肌散外敷。 　　③烧伤湿润疗法：本疗法是以美宝湿润烧伤膏为治疗药物，以湿润暴露疗法为治疗方法，实现原位培植皮肤组织，使深度烧伤皮肤再生，达到生理愈合。 　　早期（伤后1～6天）：不用任何消毒剂清创（化学烧伤除外），水疱穿刺放液，去除破损的腐皮，外涂烧伤膏0.5～1mm厚，4～6小时换药一次。 　　液化期（6～15天）：浅Ⅱ度创面已愈合，继用烧伤膏2周，每日2次。深Ⅱ度创面经用药1周后，创面坏死组织开始液化，同时创面开始再生修复，涂药时注意无创原则，注意保护好创面上形成的脂蛋白透明膜，否则会使本应生理性愈合的创面变成病理性愈合。 　　修复期（伤后10～21天）：此时绝大部分坏死组织排除干净，涂药时用药厚约0.5mm，6～8小时一次。 　　康复期（创面愈合至完全上皮化）：温水清洗创面，早、晚各涂药1次，厚度小于0.5mm，外敷纱布包扎，12小时换药一次。 　　④Ⅲ度烧伤创面的处理：Ⅲ度烧伤创面早期应用烧伤膏后可促使坏死组织液化排除，Ⅲ度浅创面可再生修复，为Ⅲ度深创面手术植皮作准备。若患者全身情况平稳后，伤后早期即可用“耕耘刀”纵横交错划开焦痂，立即涂用烧伤膏。 　　2.其他疗法 　　（1）现场急救：迅速消除致伤原因，脱离现场。如邻近有凉水，可先浸泡或冲淋以降低温度。用剪刀将伤处衣服剪开脱下，避免强脱，以免加重皮肤损伤。用消毒或清洁敷料、被单、衣服等简单包扎或覆盖创面，避免污染和再损伤；酸、碱等化学物质致伤时，迅速脱去被浸湿的衣服，用大量清水冲洗20分钟以上；大面积烧伤患者给予口服云南白药、去痛片等止痛药，甚至可使用杜冷丁、吗啡等；呼吸道烧伤出现呼吸困难时，应立即进行气管切开，氧气吸人等。 　　（2）西医治疗原则：西医治疗轻度烧伤主要是处理创面和防止局部感染；对大面积重度烧伤，则采取局部治疗和全身治疗并重的原则。烧伤后着重防治低血流量休克，尽快给予输液以恢复血容量，并给予营养支持，纠正酸碱平衡和水电解质紊乱。合理应用抗生素防治感染，一般首选青霉素和第二代、第三代头孢菌素等，或根据创面脓液细菌培养选用足量敏感的抗生素。对创面处理多采用暴露疗法，局部应用抗菌药物。Ⅲ度烧伤多采用切痂植皮术等治疗。 2010年中西医外科辅导：脱疽的病因及诊断 　　脱疽是指发于四肢末端，严重时趾（指）节坏疽脱落的一种慢性周围血管疾病，又称脱骨疽。其临床特点是好发于四肢末端，以下肢为多见，初起患肢末端发凉、怕冷、苍白、麻木，可伴间歇性跛行，继则疼痛剧烈，日久患趾（指）坏死变黑，甚至趾（指）节脱落。好发于青壮年男子、老年人或糖尿病病人。在《灵枢。痈疽》中即有关于本病的记载，云：“发于足趾，名脱痈，其状赤黑，死不治；不赤黑，不死。治之不衰，急斩之，不则死矣。”西医学的血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症和糖尿病足可参照本病治疗。 　　【病因病机】 　　主要由于脾气不健，肾阳不足，又加外受寒冻，寒湿之邪入侵而发病。脾气不健，化生不足，气血亏虚，气阴两伤，内不能荣养脏腑，外不能充养四肢。脾肾阳气不足，不能温养四肢，复受寒湿之邪，则气血凝滞，经络阻塞，不通则痛。四肢气血不充，失于濡养则皮肉枯槁，坏死脱落。若寒邪久蕴，则郁而化热，湿热浸淫，则患趾（指）红肿溃脓。热邪伤阴，阴虚火旺，病久可致阴血亏虚，肢节失养，坏疽脱落。 　　本病的发生与长期吸烟、饮食不节、环境、遗传及外伤等因素有关。 　　总之，本病是以脾肾亏虚为本，寒湿外伤为标，气血凝滞、经脉阻塞为其主要病机。 　　【诊断】 　　1.临床表现 　　血栓闭塞性脉管炎多发于寒冷季节，以20～40岁男性多见；常先一侧下肢发病，继而累及对侧，少数患者可累及上肢；患者多有受冷、潮湿、嗜烟、外伤等病史。动脉硬化性闭塞症多发于老年人，常伴有高脂血症、高血压和动脉硬化病史，常累及大、中动脉。糖尿病足多伴有糖尿病病史，尿糖、血糖增高，可累及大动脉和微小动脉。根据疾病的发展过程，临床一般可分为3期。 　　一期（局部缺血期）：患肢末端发凉、怕冷、麻木、酸痛，间歇性跛行，每行走500～1000m后觉患肢小腿或足底有坠胀疼痛感而出现跛行，休息片刻后症状缓解或消失，再行走同样或较短距离时，患肢坠胀疼痛出现。随着病情的加重，行走的距离越来越短。患足可出现轻度肌肉萎缩，皮肤干燥，皮色变灰，皮温稍低于健侧，足背动脉、胫后动脉搏动减弱，部分患者小腿可出现游走性红硬条索（游走性血栓性浅静脉炎）。 　　二期（营养障碍期）：患肢发凉、怕冷、麻木、坠胀疼痛，间歇性跛行加重，并出现静息痛，夜间痛甚，难以入寐，患者常抱膝而坐。患足肌肉明显萎缩，皮肤干燥，汗毛脱落，趾甲增厚且生长缓慢，皮肤苍白或潮红或紫红，患侧足背动脉、胫后动脉搏动消失。 －全国最大教育类网站(www．Examda。com) 　　三期（坏死期或坏疽期）：二期表现进一步加重，足趾紫红肿胀、溃烂坏死，或足趾发黑，干瘪，呈干性坏疽。坏疽可先为一趾或数趾，逐渐向上发展，合并感染时，则红肿明显，患足剧烈疼痛，全身发热。经积极治疗，患足红肿可消退，坏疽局限，溃疡可愈合。若坏疽发展至足背以上，则红肿疼痛难以控制。病程日久，患者可出现疲乏无力、不欲饮食、口干、形体消瘦，甚则壮热神昏。 　　根据肢体坏死的范围，将坏疽分为3级：一级坏疽局限于足趾或手指部位；二级坏疽局限于足跖部位；三级坏疽发展至足背、足跟、踝关节及其上方。 　　本病发展缓慢，病程较长，常在寒冷季节加重，治愈后又可复发。 　　2.辅助检查  　　肢体超声多普勒、血流图、甲皱微循环、动脉造影及血脂、血糖等检查，可以明确诊断，有助于鉴别诊断，了解病情严重程度。 　　【鉴别诊断】 　　雷诺综合征（肢端动脉痉挛症）多见于青年女性；上肢较下肢多见，好发于双手；每因寒冷和精神刺激后双手出现发凉苍白，继而紫绀、潮红，最后恢复正常的三色变化（雷诺现象），患肢动脉搏动正常，一般不出现肢体坏疽。 2010年中西医外科辅导：脱疽的其他疗法 　　本病轻证可单用中药或西药治疗，重证应中西医结合治疗。中医以辨证论治为主，但活血化瘀法贯穿始终，常配合静脉滴注活血化瘀药物，以建立侧支循环，改善肢体血运。 　　（1）手术疗法 　　①坏死组织清除术：待坏死组织与健康组织分界清楚，近端炎症控制后，可行坏死组织清除术，骨断面宜略短于软组织断面。 　　②坏死组织切除缝合术：坏死组织与正常组织分界清楚，且近端炎症控制后，血运改善，可取分界近端切口，行趾（指）切除缝合术或半足切除缝合术。 　　③截肢术：当坏死延及足背及踝部，可行小腿截肢术，坏疽发展至踝以上者，可行股部截肢术。  　　④植皮术：点状或邮票状植皮术适用于创面过大，难以自行愈合，但经治疗后血液循环改善，感染已被控制，肉芽新鲜者。 　　⑤血运重建术：手术目的在于恢复肢体的血流，以改善肢体循环，恢复肢体功能，阻止坏疽发生或降低截肢平面。手术包括动脉内膜剥离术、动脉旁路手术、动脉静脉化。 　　（2）介入治疗 　　是应用介入放射学手段治疗血管疾病的方法。其目的是使狭窄或闭塞的血管重新开放，以改善肢体血液循环，挽救肢体。包括血管扩张术及血管再通术，统称为血管成形术。 　　（3）单方验方 　　①每日用毛冬青（毛披树根）100～200g煎水400ml，分2次口服。 　　②复方丹参注射液2～4ml肌肉注射，每日1～2次；或复方丹参注射液20ml加入10%生理盐水500ml中，静脉滴注，每日1次，2～4周为1个疗程。 　　（4）病因治疗 　　①动脉硬化性闭塞症：可应用降血脂、降血压药物。 　　②糖尿病足：积极控制血糖，规范治疗，防治感染，促进肢体血液循环的恢复。 　　预防与调护 　　1.禁止吸烟，少食辛辣炙煿及醇酒之品。 　　2.冬季户外工作时，注意保暖，鞋袜宜宽大舒适，每天用温水泡洗双足。 　　3.避免外伤。 　　4.患侧肢体运动锻炼可促进患肢侧支循环形成。方法是：患者仰卧，抬高下肢450～60°20～30分钟，然后两足下垂床沿4～5分钟，同时两足及足趾向下、上、内、外等方向运动10次，再将下肢平放4～5分钟，每日运动3次。坏疽感染时禁用。 2010年中西医外科辅导：脱疽的治疗 　　脱疽轻证可单用中药或西药治疗，重证应中西医结合治疗。中医以辨证论治为主，但活血化瘀法贯穿始终，常配合静脉滴注活血化瘀药物，以建立侧支循环，改善肢体血运。 　　（1）内治 　　①寒湿阻络证  　　证候：患趾（指）喜暖怕冷，麻木，酸胀疼痛，多走则疼痛加剧，稍歇痛减，皮肤苍白，触之发凉，趺阳脉搏动减弱；舌淡，苔白腻，脉沉细。 　　治法：温阳散寒，活血通络。 　　方药：阳和汤加减。 　　②血脉瘀阻证 　　证候：患趾（指）酸胀疼痛加重，夜难人寐，步履艰难，患趾（指）皮色暗红或紫暗，下垂更甚，皮肤发凉干燥，肌肉萎缩，趺阳脉搏动消失；舌暗红或有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。 　　治法：活血化瘀，通络止痛。(www．Examda。com) 　　方药：桃红四物汤加炮山甲、地龙、乳香、没药等。 　　③湿热毒盛证 　　证候：患肢剧痛，日轻夜重，局部肿胀，皮肤紫暗，浸淫蔓延，溃破腐烂，肉色不鲜；身热口干，便秘溲赤；舌红，苔黄腻，脉弦数。 　　治法：清热利湿，活血化瘀。 　　方药：四妙勇安汤加连翘、黄柏、丹参、川芎、赤芍、牛膝等。 　　④热毒伤阴证 　　证候：皮肤干燥，毫毛脱落，趾（指）甲增厚变形，肌肉萎缩，趾（指）呈干性坏疽；口干欲饮，便秘溲赤；舌红，苔黄，脉弦细数。 　　治法：清热解毒，养阴活血。 　　方药：顾步汤加减。 　　⑤气阴两虚证 　　证候：病程日久，坏死组织脱落后疮面久不愈合，肉芽暗红或淡而不鲜；倦怠乏力，口渴不欲饮，面色无华，形体消瘦，五心烦热；舌淡尖红，少苔，脉细无力。 　　治法：益气养阴。 　　方药：黄芪鳖甲汤加减。 　　（2）外治 　　①未溃者：可选用冲和膏、红灵丹油膏外敷；亦可用当归15g，独活30g，桑枝30g，威灵仙30g，煎水熏洗，每日1次；或用附子、干姜、吴茱萸各等份研末，蜜调，敷于患足涌泉穴，每日换药1次，如发生药疹即停用；或用红灵酒少许揉擦患肢足背、小腿，每次20分钟，每日2次。 　　②已溃者：溃疡面积较小者，可用上述中药熏洗后，外敷生肌玉红膏；溃疡面积较大，坏死组织难以脱落者，可先用冰片锌氧油（冰片2g，氧化锌油98g）软化创面硬结痂皮，按疏松程度，依次清除坏死痂皮，先除软组织，后除腐骨，彻底的清创术必须待炎症完全消退后方可施行。 2010中西医结合外科学辅导：麻醉方法的选择 　　麻醉方法的选择 　　麻醉方法的选择原则有以下四点 　　(一)充分估计病人的病情和一般情况 　　1.对病情重、一般情况差的病人，应选择对全身影响小、并发症少的麻醉方法麻醉。 　　2.对精神紧张不能自控的病人，最好采用全麻或做好基础麻醉下行局部或部位麻醉。 　　3.对老人、小儿、孕产妇，因有生理性改变，麻醉方法选择应与一般病人有所不同o 　　4.对合并慢性疾病者，选择麻醉时，应根据具体情况酌情选定。 　　(二)根据手术需要 　　1根据手术部位选择麻醉。 　　2.根据手术是否需要肌肉松弛进行选择。 　　3.根据手术创伤性或刺激大小以及出血的多少进行选择。 　　4根据手术时间的长短合理选择。 　　5.根据病人的体位是否可影响呼吸和循环进行具体选择， 　　6根据手术可能发生的意外进行相应选择。 　　(三)按麻醉药和麻醉方法本身的特点进行选择 　　各种麻醉药和麻醉方法都有各自的特点和适应证、禁忌证，选用前要结合病情、手术加以全面考虑。原则上简单的手术不宜采用复杂的麻醉方法。 　　(四)麻醉者的技术和经验 　　原则上应先采用安全性较大的和比较容易操作的麻醉方法。如遇危重病人或较大手术，最好采用麻醉者最熟悉而有把握的麻醉方法。开展新的麻醉方法时，应首先选青壮年、身体健壮的病人进行，不宜用于老弱或小儿病人。 　　在考虑上述原则的情况下，应尽量满足病人的愿望和要求。 2010中西医结合外科学辅导：麻醉前用药 　　麻醉前用药 　　1.镇静安定药 　　常用药物有苯二氮类，如地西泮、咪达唑仑、氯羟地西泮等;丁酰苯类，如氟哌利多、氟哌啶醇等;吩噻嗪类，如异丙嗪等。 　　2.催眠药 　　常用药物有苯巴比妥、戊巴比妥(现已少用)、司可巴比妥等。 　　3.麻醉性镇痛药 　　常用药物有吗啡、哌替啶、芬太尼和镇痛新等。 　　4.抗胆碱类药 　　常用药物有阿托品、东莨菪碱、格隆溴胺等。 　　5.稳定血流动力学药 　　常用药物有可乐定、右美托咪啶等。 　　6，防治恶心、呕吐药 　　常用药物有丁酰苯类药如氟哌利多，胃动力药如甲氧氯普胺，抗胆碱药如阿托品、东莨菪碱等，5一羟色胺受体拮抗剂如奥丹西隆、托比西隆、格雷西隆等。 　　7.预防误吸及其危害的药物 　　常用药物有H，受体阻滞剂，如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等;胃动力药有甲氧氯普胺等;抗酸剂有枸橼酸钠和碳酸氢钠等。 　　8.特殊药物 　　根据术前不同的病情需要使用相应的药物。如合并支气管哮喘者或有过敏史者可加用抗组胺药;合并糖尿病者应用胰岛素;高热者用解热药等。 2010中西医结合外科学辅导：麻醉前准备 　麻醉前准备 　　为保证病人的安全，增强麻醉效果，减少或避免麻醉后并发症，要认真做好麻醉前准备工作，这是手术治疗的重要环节之一，也是麻醉医师工作的重要内容。 　　1.麻醉前访视 　　麻醉前1一2天应访视病人，详细阅读病历，熟悉现病史和既往史，以往手术史和麻醉史，有无药物过敏，有无烟酒嗜好，以及以往有无使用特殊药物治疗。 　　2.麻醉前用药 　　为减少病人精神紧张，使麻醉过程平稳，增强麻醉效果，减缓病人疼痛感，麻醉前给予适当药物，称为麻醉前用药 2010中西医医师辅导：外科感染(一) 　　一、外科感染的特点 　　1.多为混合感染。 　　2.局部症状明显而突出，在局部病变基础上可引起全身反应，有的发展为全身性感染. 　　3.被感染的组织常发生坏死、化脓等，使组织结构遭到破坏，愈合后形成瘢痕组织并 　　影响功能。 　　二、分类 　　1外科感染一般可分为非特异性感染和特异性感染两大类。 　　(1)非特异性感染：又称化脓性感染或一般性感染，如疖、痈、脓肿、丹毒、阑尾炎等。特点是：①同一种致病菌能引起多种化脓性感染疾病;②不同的致病菌又可引起同一种化脓性感染疾病;③具有化脓性感染的共同表现，局部都有红、肿、热、痛和功能障碍等，它们的病程演变、治疗原则都相同。 　　(2)特异性感染：如结核病、破伤风、气性坏疽等.其特点是：①一种特异性感染疾病只能由特定的专一致病菌所引起;②它们的病程变化、临床表现、防治方法都各不相同。 　　2按病程可分为急性、亚急性和慢性感染。 　　3.按感染发生的情况分为原发性感染和继发性感染、条件感染、医院内感染、二重感染。 2010中西医医师辅导：外科感染(二) 　　1局部表现 　　红、肿、热、痛及功能障碍。局部感染组织发生坏死时可形成脓肿。 　　2.全身表现 　　感染轻者可没有全身症状;感染较重者常有畏寒、发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、脉快、白细胞计数增高及核左移;严重者可伴有酸中毒及水、电解质紊乱。细菌人血可引起败血症、脓毒血症。重危病人可出现表情淡漠、血压下降、体温不升、白细胞计数下降。病程长者可有贫血和营养不良。 2010中西医医师辅导：外科感染诊断治疗 　　1全身治疗 　　(1)使用抗生素：主要用于感染较重者，特别是全身性感染的病人。应合理、有针对性地使用抗生素。一般以临床表现、脓液性状、感染来源初步判断致病菌种，以药物的抗菌谱为依据，选择敏感的抗生素。 　　(2)对症处理。 　　(3)支持治疗。 　　2.局部治疗 　　(1)一般治疗：患部抬高或制动，不用外力挤压。 　　(2)药物外敷：用于浅部感染未成脓阶段。鱼石脂或硫酸镁外敷。 　　(3)物理疗法：湿热敷、红外线或超短波等。 　　(4)手术治疗：包括脓肿切开引流和切除坏死发炎的器官、坏疽的肢体等。 2011中西医医师外科学辅导：肺结核病理变化 　　结核性病灶往往三种病理变化同时存在， 　　一）渗出为主的病变表现为充血、水肿与白细胞浸润。早期渗出性病变中有嗜中性粒细胞，以后逐渐被单核细胞（吞噬细胞）所代替。在大单核细胞内可见到医学教育 网原创吞入的结核菌。渗出性病变通常出现在结核炎症的早期或病灶恶化时，亦可见于浆膜结核。当病情好转时，渗出性病变可完全消散吸收。 　　二）增生为主的病变 　　开始时可有一短暂的渗出阶段。当大单核细胞吞噬并消化了结核菌后，菌的磷脂成分使大单核细胞形态变大而扁平，类似上皮细胞，称“类上皮细胞”。类医学教育 网原创上皮细胞聚集成团，中央可出现朗汉斯巨细胞。后者可将结核菌抗原的信息传递给淋巴细胞，在其外围常有较多的淋巴细胞，形成典型的结核结节，为结核病的特征性病变，"结核"也因此得名。结核结节中通常不易找到结核菌。增生为主的病变多发生在菌量较少、人体细胞介导免疫占优势的情况下。 　　三）变质为主的病变（干酪样坏死） 　　常发生在渗出或增生性病变的基医学教育 网原创础上。若机体抵抗力降低、菌量过多、变态反应强烈，渗出性病变中结核菌战胜巨噬细胞后不断繁殖，使细胞混浊肿胀后，发生脂肪变性，溶解碎裂，直至细胞坏死。炎症细胞死后释放蛋白溶解酶，使组织溶解坏死，形成凝固性坏死。因含多量脂质使病灶在肉眼观察下呈黄灰色，质松而脆，状似干酪，故名干酪样坏死。镜检可见一片凝固的、染成伊红色的、无结核的坏死组织。 　　上述三种病变可同时存在于一个肺部病灶史，但通常有一种是主要的。例如在渗出性及增生性病变的中央，可出现少量干酪样坏死；而变质为主的病变，常同时伴有程度不同的渗出与结核结节的形成。 2011中西医医师外科学辅导：肝损伤临床表现 　　肝脏位于右侧膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保护，不容易伤及。 　　【临床表现】轻症：系指损伤较轻、较单一者。此时肝脏出血往往不多，血肿局限于肝脏被膜之下，多无明显的腹膜刺激症状。表现为肝脏胀痛，或有压痛，胀痛可向背部放散，触诊肝脏可有肿大。重症：损伤较重或多处损伤者，可引起局部组织细胞坏死，甚至肝脏破医学教育 网原创裂，胆汁溢出及较大量的出血。血液和胆汁流入腹腔，刺激腹膜，出现剧烈的腹痛和右侧腹肌紧张，压痛和反跳痛；刺激膈肌，则有呃逆和右肩牵涉痛。重者呼吸困难，口唇苍白，口渴恶心，烦燥不安，而进入休克状态。叩诊：右腹有浊音和移动性浊音。 　　X线检查：显示肝阴影扩大、膈肌升高。实验室检查：红细胞计数、血红蛋白和红细胞压积，都提示进行性贫血。证情复杂时，可采用腹腔穿刺，甚至剖腹探查来加以确诊。 2011中西医医师外科学辅导：高压氧舱治疗 　　高压氧舱是一种特殊的通气装置。将患者置于1.5-2.5大气压下的氧舱内给予纯氧治疗疾病。对于煤气（一氧化碳）中毒、急性严重缺氧有特效。对颅脑外伤后遗症，中风后遗症，特发性耳聋，骨髓炎，骨头无菌性坏死，皮肤创面不易愈合等治疗有很好的效果。高压氧治疗疾病的原理： 　　一、压力作用：体内的气泡在压力升高时，其体积将缩小。缩小梗塞的范围；利于气泡溶解在血液中。气栓症、 减压病。 　　二、血管收缩作用：高压氧有α－肾上腺素样的作用使血管收缩，减少局部的血容量，利于脑水肿，烧伤或挤压伤后的水肿减轻。 需注意的是，虽然局部的供血减少，但通过血液带入组织的