主动脉瓣与二尖瓣双瓣置换术临床研究

《海南医学)20lo年第21卷第1期HAINANMEDICALJOURNAL V01．21NO．1January2010 主动脉瓣与二尖瓣双瓣置换术临床研究 边虹1，何进喜1，刘 鑫2 (宁夏医科大学附院心胸外科1、检验中心2，宁夏银川750001) ·论 著· 【摘要l 目的 回顾分析84例主动脉瓣与二尖瓣双瓣置换术患者的临床资料，探讨提高手术疗效的 经验与方法。方法全组均为主动脉瓣及二尖瓣联合病变，本组84例病例均是在气管内插管+静脉复合 麻醉下，经胸正中切口，常规建立体外循环，采用右心房一房间隔径路，先置换二尖瓣，再置换主动脉瓣。有 合并三尖瓣关闭不全病例，同期行三尖瓣成形术。二尖瓣置换采用连续缝合，主动脉瓣置换采用间断褥式 缝合。结果术后死亡5例(占5．96％)，12例出现术后并发症(占14．29％)，79例获得随访2个月一5年。 74例随访者术后五年心功能I一Ⅱ级，均能从事正常生活和工作。结论掌握准确的手术时机，积极的术 前准备，改善心脏功能，术中良好的心肌保护与适当的瓣膜匹配，以及术后的积极管理等，可大大提高手术 成功率，降低病死率。 【关键词】 双瓣置换术；心脏瓣膜疾病；人工心脏瓣膜 【中图分类号】 瑙42．5 I文献标识码】A I文章编号】 1003--6350(2010)01----042----03 Clinicaltherapeuticeffectsofreplacementofaorticandmitralvalvesin84eases．BIANHong，HEJin一工f， 上』uXin．DepartmentofCardio—ThoracicrSurgery，theAffiliatedHospitalofNingxiaMedicalCollege，Yin— chuan750001，Ningxia．CHINA 【Abstract】ObjectiveToexploreoperativemethodsandclinicaltherapeuticeffectofreplacementofaortic andmitralvalves．Methods84patientswithcombinedaorticandmitraldiseasewereanesthetizedingeneralanes· thesia，andthencardiopulmonarybypassWasestablished．Mitralvalvewasreplacedfirstthroushtherightatriaand atrialseptum，andthenaorticvalvewasreplaced．ThepatientswithtricuspidinsufficencyreceivedDevegraopera- tions．ResultsFiveeasesdied(5．96％)，postoperativecomplicationshappenedin12cases(14．29％)．79cases werefollowedupfrom2monthsto5years．74casescanengageinnormallifeandwork，Cardiacfunctionalstatus duringCLassIIandClassⅢ．ConclusionAccuratechanceofoperationWasimportant．Improvedoperativeskills． goodmyocardialprotection，stablepcrfusion，appropriatevalvematch，appropriatetreatmentoftricuspidvalvele- sionsandthepreservationofthestructuresbelowmitralvalvecangre“lyimprovethesurgicalsuocessrateandre— dueethemortalityrate． 【Keywords】Doublevalvereplacement；Heartvalvedisease；Artificialheartvalve 联合瓣膜病以二尖瓣与主动脉瓣联合病变最为 常见，由于左、右心室均受累，一般病情较重，多数患 者就诊时已出现心功能不全。双瓣膜置换术是目前 治疗联合瓣膜病变患者的重要手段之一。为进一步 提高手术成功率，降低病死率，现将我院84例双瓣 置换术治疗经验分析报道如下： 1资料与方法 1．1 I临床资料本组84例中，男44例，女40 例，年龄16—63岁，平均38岁。病史1—25年，平 均8．2年。风湿性心脏瓣膜病75例，感染性心内膜 炎(IE)9例，其中风湿性心脏瓣合并IE6例，二尖 瓣闭式扩张术后16例。术前心功能(NYHA)1I级 12例，Ⅲ级44例，Ⅳ级28例。心电图检查有左心室 肥厚、心房纤颤38例。术前超声彩色多普勒检查示 作者简介：边虹(1978一)，女，宁夏省银川市人，主治跃师，硕士。 ·42· 二尖瓣狭窄(MS)+主动脉瓣狭窄(AS)15例、二尖 瓣狭窄(MS)+主动脉瓣关闭不全(AI)34例、二尖 瓣关闭不全(MI)+AS7例及MI+AI28例；其中合 并轻一中度三尖瓣关闭不全(TI)40例，合并左房血 栓21例；左室舒张内径38—72／n／n，平均59．42 mm。胸部x线片示心胸比例0．51—0．8，平均0． 63。 1．2手术方法手术均在中低温体外循环下 进行，取经胸骨正中切口，常规建立体外循环。转机 降温，阻断升主动脉，自主动脉根部灌冷停跳液。在 AI病人的冠状动脉口灌注停跳液。常规先行二尖 瓣置换(MVR)，再行主动脉瓣置换(AVR)。有左房 血栓者先彻底清除血栓，生理盐水反复冲洗，放置左 心引流后，再行MVR。根据术前患者体面积和术 万方数据 V01．21No．1January2010 HAINANMEDICALJOURNAL 《海南医学)2mo年第2l卷第1期 中实际测量瓣环大小选择适当型号的机械瓣膜，一 般二尖瓣应比主动脉瓣大1—2个型号。成人主动 脉瓣不宜<21mm，二尖瓣不宜<25mmo 73。二尖瓣 置换采用连续缝合，主动脉瓣置换采用间断褥式缝 合，主动脉瓣置换时在瓣叶交界处低4—5mm进针， 逐渐稍增加进针高度，尽量使吃针点连线成同一水 平面，减少缝线及瓣周组织张力。操作完毕，复温、 充分排气、开放升主动脉。常规探察三尖瓣关闭情 况，如合并三尖瓣中度关闭不全，采用改良DeVega 三尖瓣成形术。心内操作完成后，关闭主动脉切口 和房间隔，开放主动脉阻断钳，心脏复跳后，关闭右 心房切口，平稳后中和肝素，撤除体外循环，止血并 逐层关胸。术后呼吸机辅助呼吸，持续心电监护，应 用西地兰、多巴胺等药物改善心功能，平均动脉压维 持在70mmHg(1mmHg=0．133kPa)，使用呼吸机。 2结果 全组置换瓣膜共168个，其中国产单叶碟瓣28 个，进口双叶瓣140个。MVR保留后瓣及瓣下结构 40例，同期行rIvP37例，心脏自动复跳52例，电击 复跳32例。主动脉阻断和体外循环转机时间分别 为(108．7-1-25．4)min和(134．3±32．6)min。术后 常规应用血管活性药物3—7d，以维持循环稳定。 术后出现低心排8例、呼吸衰竭3例、肾功能衰竭2 例。死亡5例(占5．96％)，分别为低心排4例，肾 功能衰竭1例。74例(88％)随访者术后5年心功 能I一Ⅱ级，均能从事正常生活和工作。 3讨论 双瓣膜置换术的病人均为联合瓣膜病变，左、右 心室均受累，病情重，手术病死率为3．75％一10． 4％【1-21。通过对我院双瓣膜置换术的回顾性分析， 为提高手术成功率，降低病死率，分析如下： (1)临床手术时机的把握直接影响手术疗效和 预后。国内外学者一般都主张，一旦瓣膜出现器质 性病变，有明显血流动力学改变就应及时手术治 疗【31。但部分患者由于受传统观念和经济状况的影 响，就医较晚，直到反复心衰难以缓解才接受手术， 这在很大程度上影响了手术疗效和预后。本组出现 术后并发症及死亡病例共20例，70％的患者病程 长，反复心衰。所以心脏外科医师应准确的把握手 术时机，建议患者及早手术，从而降低手术风险及病 死率。 (2)术前进行充分的准备，改善心功能及全身重 要脏器功能，降低手术并发症的发生及病死率。我 院对重度左室扩大(LVEDD80mm)及严重左室功 能不全患者，术前进行积极的内科治疗，并给予葡萄 糖一胰岛素一钾极化液(GIK)l一2周一J，加强左心 功能的支持和保护，待病情改善后再择期手术，明显 降低了术后低心排的发生。但对感染性心内膜炎等 引起的急性瓣膜功能障碍，应短期内做好术前准备， 限期手术，以免延误手术时机。 (3)术中良好的心肌保护是降低手术病死率的 关键。术中低温麻醉及心包内放置冰屑仍然是行之 有效的方法。采用含血心肌保护液保持术中灌注压 在60—70mmHg(8100—9133kPa)左右，保证体外 循环期间尿量，使停搏心肌获得良好的氧供，减少心 肌的缺血及再灌注损伤。在MVR后，放置左心引流 管于左室内，持续减压引流，可有效的避免左心室膨 胀而引起的心肌损伤和心内膜下出血。对于重症患 者，我们在体外循环停机后应用改良超滤法脱水"J， 可减轻全身组织水肿，尤其是心肌水肿，从而改善患 者心功能及预后。 (4)良好的手术技术及操作的熟练程度是防止 术后各种并发症的重要因素。首先，良好术野暴露 对双瓣置换术非常重要，是手术成功的基础。很多 时候，正是由于显露差而延长了手术时间。其次，要 注意双瓣置换术中瓣膜型号的选择及其相互间的匹 配，这对瓣膜手术后血流动力学和心功能改善起着 重要作用。我们的经验是根据患者心室容积、体表 面积及术中实际测量瓣环的大小决定人工瓣膜的大 小，一般二尖瓣应比主动脉瓣大I一2个型号，成人 主动脉瓣不宜<21mm，二尖瓣不宜<25mill∞1。再 次，二尖瓣瓣下结构的保留和对三尖瓣的处理对维 持心功能有良好的作用，有利于术后心恢复功能，因 此术中应尽可能保留二尖瓣膜和瓣下结构"J。本组 40例在置换二尖瓣时保留了二尖瓣瓣下结构，术后 恢复均较为顺利。最后，对于二尖瓣置换我们采用 连续缝合，术野显露好，操作简便，而主动脉瓣缝合 采用间断褥式缝合缝合。由于主动脉瓣缝合容易出 现瓣周漏的发生，我们采用在交界处低4—5lnln进 针，逐渐稍增加进针高度，尽量使针点连线成同一水 平面，减少缝线及瓣周组织张力，并贯穿瓣环，针距 1．5—2．0mm。对合并中度以上三尖瓣反流的37例 患者，均采用改良Devega方法行三尖瓣成形术，术 后效果满意。 (5)术后处理。术后低心排是双瓣置换术后死 亡的主要原因之一，本组病人出现8例低心排，其中 4例死亡。因此，在术后我们联合应用正性肌力药 物和血管扩张药物，以预防其发生；并且对心功能较 ·43· 万方数据 《海南医学)2010年第21卷第1期 HA矾ANMEDICALJOURNAL V01．21No．IJanuary2010 ·论 著· 盐酸戊乙奎醚对失血性休克手术病人微循环的影响 肖鸿智，张安生，李桂成，陈遏源 (湖南省郴州市第一人民医院麻醉科，湖南郴州423000) 【摘要】 目的观察盐酸戊乙奎醚对失血性休克手术病人微循环的影响。方法 选择50例失血性休 克需急诊手术的患者，随机分成盐酸戊乙奎醚组(I组，n=25)和对照组(Ⅱ组，n=25)，I组患者麻醉诱导前 予盐酸戊乙奎醚0．5mg静脉注射，同时3mg肌肉注射；II组除未用盐酸戊乙奎醚外，余处理同I组。观察 两组患者指端的血氧饱和度(SPO：)及动脉血氧饱和度(SaO：)，麻醉诱导1h后测量动脉血乳酸(BL)含量， 并记录此时的心率(HR)、平均动脉压(MAP)以及整个手术中尿量。结果I组BL较Ⅱ组显著降低(P< 0．05)；I组SP02较Ⅱ组显著提高(P<0．05)；I组术中尿量较Ⅱ组呈显著增多(P<0．05)。结论盐酸戊 乙奎醚能明显改善失血性休克病人微循环的功能。 【关键词】 盐酸戊乙奎醚；失血性休克；微循环 【中图分类号】R541．6+4【文献标识码】A 【文章编号】1003----6350(2010)01---044---02 Effectofpenehyclidineonmicrocirculationinpatients、订thhemorrhagicshock．X1AOHong—zhi．ZHANGAn —sheng，1．1Gut—chen，eta1．DepartmentofAnesthesiology，theFirstPeople，sHospitaloyChenzhou，Chenzhou 423000，Hunan，CHINA 【Abstract】ObjectiveToobservetheeffectofpenehyelidineOilmicrocirculafioninpatientswithhemor- rlla西cshock．Methods50receivedemergencypatientswithhemorrhagicshockwererandomlydividedinto2 groups：penehyelidinegroup(groupI，n=25)andcontrolgroup(groupⅡ，n=25)．Beforeanesthesiaindue- tion，0．5ragand3mgpenehyclidinewererespectivelyintravenousandintramuscularinjectioninthepatientsof penehyclidinegroup，however，thepatientsofcontrolgroupwerenotinjected．Pulseoxygensaturation(Sp02)and arterialoxygensaturation(Sa02)weremeasuredintwogroup，heartrate(rm)，meanarterialpressure(MAP) andbloodlactate(BL)weremonitoredafter1hourofanesthesiainduction，andurinaryoutputduringoperationwere recorded．ResultsComparedwithgroup11，bloodlactateweredecreasedsignificandyinthepatientsofgroupI(P <0．05)，andSp02andurinaryoutputwereincreasedsignificantlyinthepatientsofgroupI(P<0．05)．Conclu- slonPenehyclidinec锄improvethefunctionofmicrocirculationinpatientswithhemorrhagicshock． 【Keywords】Penehyclidine；Hemorrhagicshock；Microcirculation 盐酸戊乙奎醚是新型的具有选择性的抗胆碱能 药物‘1。，除具有抗胆碱药的优点外，还有较明显的扩 张微小血管的作用。本研究通过在失血性休克手术 病人中使用盐酸戊乙奎醚，旨在探讨其对患者微循 环的影响。 作者简介：肖鸿智(197卜)，男，湖南省衡阳市人，副主任医师，硕士。 差患者加大正性肌力的药物使用量，延长呼吸机辅 助时间，待循环平稳后再拔管。及时补充钾，防止低 钾引起的室性心率失常。注意对尿量的观察，积极 预防肾功不全的发生。 参考文献 [1]伯平，陈宝田，陈英淳，等．460例双瓣膜置换术远期随访 [J]．中华胸心血管外科杂志，1996，12(5)：333—335． [2]安君，郭可泉，谷春久，等．人工心脏瓣膜置换术776例[J]． 中国胸心血管外科临床杂志，2003，10(2)：139—140． [3]BeghiC，DeCiceoG，NieoliniF，eta1．Cardiacvalvereoperation．a- nalysisofoperativeriskfactorsin154patients[J]．JHeartValve Dis，2002，11(2)：258—261． ·44． [4] [5] [6] [7] 安君，金哲，张春鹏．葡萄糖一胰岛素—钾极化液对风湿性 心脏病围术期心脏功能的作用[J]．中国临床药理学杂志， 2007，23(3)：171—173． 贺宏艳，周淑萍，张虹儿．改良超滤法在体外循环中的应用 [J]．宁波医学，1999，11(1)：22—23． 汪曾伟，刘维永，张宝仁．手术学全集心血管外科卷[M]．2版． 北京：人民军医出版社，2005：675—683． 李守先，孙文字，王涛．由左室功能评价二尖瓣替换术中保留 二尖瓣装置的意义[J]．中华胸心外科杂志，1998，14(5)：300 —301． (收稿13期：2009—09一11) 万方数据