2002中国PCI指南

null经皮冠状动脉介入治疗指南 PCI经皮冠状动脉介入治疗指南 PCI中华医学会心血管病分会 2002年12月 成功定义成功定义普遍适应症普遍适应症1.患者能否承受操作 2.心肌缺血的严重程度 3.手术操作的可能性 4.处理并发症的能力 5.远期效果 6.费用相对适应症相对适应症加拿大心血管学会分级（CCS）Ⅰ级： 无症状或轻度心绞痛。 CCSⅡ~Ⅳ级： 中，重度心绞痛；uAP,非ST段抬高的心肌梗死。 急性心肌梗死： 1.直接PCI，2.溶栓后PCI，3.急性期后的PCI。 CABG术后PCI： 1：30天内，移植血管血栓闭塞，Ⅰ类PCI。 2：1—12月吻合口狭窄。 3：1—3年移植血管病变，Ⅱa类PCI。 4：3年后，新的旁路血管病变。证据的价值证据的价值Ⅰ类：指那些已经证实或公认的有益，有用，有效的操作和治疗。 Ⅱ类：指那些有用或可能有用，但证据或观点不一致。 Ⅱa类：有证据或观点倾向于有用或有效。 Ⅱb类：有证据或观点不倾向于有用或有效。CCSⅠ级CCSⅠ级非DM，1或2支血管病变，其支配大区域的存活心肌（负荷实验证实），有缺血证据，治疗成功把握大，Ⅰ类，PCI。 伴有DM，1或2支血管病变，其支配中等区域的存活心肌，有缺血证据，治疗成功的把握性很大，Ⅱ类，PCI。 3支血管病变，其支配中等区域的存活心肌，有缺血证据治疗成功把握大，Ⅱa类，PCI。 病变血管支配小区域的存活心肌，没有缺血的证据，PCI成功率小，有左主干病变，狭窄＜50%等高危因素。CCSⅡ~Ⅳ级CCSⅡ~Ⅳ级1.病变血管支配中-大区域的存活心肌，有心肌缺血的证据，PCI成功把握大，风险小，Ⅰ类。 静脉桥局限病变，不适和再次CABG，Ⅱa类。 2~3支血管病变，中或高危，伴左前 降支近段病变，并DM或CHF，可考虑PCI，Ⅱa类⑼ 没有心肌损伤的客观证据，支配较小区域的存活心肌，狭窄＜50%，严重左主干病变，手术成功性小，合并高危因素，相对禁忌，考虑CABG。直接PCI直接PCIZwolle,Stent-PAMI,CADILLAC,SHOCK均支持AMI早期机械再灌注，比溶栓可达TIMI3级血流者增多，再闭塞率低，缺血复发率少，出血（尤脑出血）低危，抢救休克成功率高，6个月病死率低。 AMI有新的ST抬高或新的LBBB，12H内或有症状的患者12H后。或36H内有心原性休克，年龄＜75岁。 AMI有溶栓禁忌症，适合PCI再灌注。 相对禁忌症：AMI内作非病变血管；＞12H；没有缺血证据；已溶栓，目前没有缺血证据。溶栓后PCI溶栓后PCI溶栓后，仍有胸痛的证据，ST无回落，有心梗证据或无再通证据，补救性PCI，Ⅰ类。 心原性休克或血流动力学不稳定，Ⅱa类。 相对禁忌：溶栓失败后48~72常规PCI；溶栓成功后相关冠脉血流TIMIⅢ级。急性期后PCI急性期后PCI有自发或诱发的心肌缺血，持续血流动力学不稳定，Ⅰ类。 PCI开通相关的动脉；或非Q波AMI行PCI。 左室LVEF＜40%，AHF，严重的心律失常；考虑PCI，Ⅱa类。 相对禁忌：AMI48H内无自发或诱发的心肌缺血。PCI相关的药物治疗PCI相关的药物治疗术前用药。 术中用药。 术后用药。 术后随访。术前用药术前用药抗血小板：100~300mg/日，术前2~3日开服；或临时服300mg;玻力维75mg/日，首剂300mg；抵克力的250mg，2次/日14天，后250mg，1次/日。 抗心绞痛：硝酸脂，β受体阻滞剂（HR＜50bpm/，禁用），钙抗剂（注意心衰）。 镇静剂。 肾功能不好时，术前输液达到尿多，Cr＞ 176.8цmol/L时，要血透。 造影剂过敏,可用皮质激素。术中用药术中用药肝素：7500~10000IU或100IU/KG，手术每延长1H，补用肝素2000IU，使ACT≥300s。 血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa：ACS，DM，无再流(no flow)，慢血流(slow flow)，等可考虑使用。 硝酸脂类：术中100~300цg冠脉内注入，可重复使用2~~3次。术后处理术后处理阿斯匹林100~300mg/天，14~40天。 BP，HR，心律，尿量，血容量。 穿刺径路出血，尤腹膜后。 ECG判断病情趋势。 监测心酶。 DM和肾功能不好者，72H内注意造影剂肾病。 术后随访术后随访3~6月内，对左室功能不好，DM手术不理想，多血管病变，左前降支病变。 二级预防指导，消除所有危险因素。 6月后常规冠造。冠心病治疗方法的选择冠心病治疗方法的选择依据：患者症状，心肌缺血范围，左室功能，冠造结果。 药物治疗 PCI治疗 CABG治疗药物治疗药物治疗适合于二级分支病变，非前降支开口，或近端的不能血管重建的的单支病变，无大面积心肌缺血证据，病变狭窄＜50%PCI治疗PCI治疗适合于中等范围以上的心肌缺血或存活心肌的证据，伴有前降支受累的单双支病变，能进行完全血管重建者。 PCI成功率高，手术风险低，再狭窄率低的血管（短病变，直径＞2.5mm） 能够进行完全血管重建的多支病变. 有外科手术禁忌症,或有经历非心脏大外科手术者. ACS,尤AMICABG治疗CABG治疗适合于LVEF＜40%的多支病变,PCI不能完全进行血管重建者. DM伴有多支弥漫性病变. 左主干病变伴有前降支病变及多支病变. 无前壁AMI患者,前降支闭塞,PCI不能成功者.PCI的并发症及防治PCI的并发症及防治冠状动脉并发症 穿刺血管并发症 非血管并发症冠状动脉并发症1冠状动脉并发症1死亡,AMI,急诊CABG: 死亡:PCI后至出院前的死亡,发生率＜1%. AMI:ECG相临导联出现ST或ST-T或Q波的动态演变,LBBB,;连续CK-MB检测异常≥3倍,发生率1`~~2%. 急诊CABG:PCI后心原性休克,不能控制的缺血,经历心肺复苏,发生率1~~2%。一旦冠脉濒临闭塞（TIMI＜Ⅱ级）将严重缺血，剧烈心绞痛，出现恶性心电图及各种心律失常表现，心血管开始崩溃，要紧急处理。冠脉并发症2冠脉并发症2分支闭塞。 冠脉穿孔 心包填塞 无再流：PCI后病变处无夹层，血栓，痉挛，残留狭窄等，但TIMI血流0~~1级(no flow)或慢血流TIMI2级(slow flow)。发生率1~5%，机制不明，多于复杂病变，死亡率高10倍，处理：1硝酸甘油或钙抗剂2.循环支持3.导管冠脉内加压驱气泡穿刺血管并发症穿刺血管并发症动静脉夹层，血栓，栓塞，出血，血肿，假瘤，瘘。可至肢体坏死，肺栓塞，尤腹膜后出血出血（80%不需手术）非血管并发症非血管并发症低血压：低血容量，失血，血管扩张剂过量，血管迷走神经反射。 脑卒中：异处血栓脱落 心功能受损：尤在已有心功能不佳者。 造影剂肾病：尿少，氮质血症，尿毒症，少数要考虑ACEI因素病变解刨危险度病变解刨危险度低危：孤立短病变（＜10mm），对称性病变，非成角病变（＜45度），无钙化，近端无弯曲，表面光滑，非完全闭塞，非开口处病变，未累及大的分支，无血栓。 中危：管状病变（10~20mm），偏心病变，成角病变（45~90℃），轻中度钙化，近端轻中度弯曲，表面不光滑，完全闭塞3＜月，开口处病变，需保护的分支病变，少量血栓。 高危：弥漫病变，瘤样扩张，重度成角，重度钙化，近端严重弯曲，左主干病变，完全闭塞3＞月，静脉桥病变。临床危险因素1临床危险因素1女性高于男性 血管直径小 血管并发症高 住院期死亡率高 年龄＞75岁， AMI，AHF高发 周围血管并发症高 高危病变机率大 多血管病变 特殊介入技术临床危险因素2临床危险因素2DM： 围手术期缺血高发 再狭窄率高 多支病变不如CABG ACS：48H内的uAP，AMI LVEF＜30%，极高危； LVEF＜40%，高危。 并存情况： 心瓣膜病，尤主动脉瓣 肾功不良，血肌酐＞176.8цmol/L。 周围血管疾病 肺功能下降，COPD 脑卒中特种介入技术特种介入技术斑块消蚀技术 定向性斑块内旋切 经皮腔内斑块旋磨 切割球囊 血管内放射 血管内超声 血管内多普勒 血管内测压 药物涂层支架再狭窄再狭窄定义： 靶血管直径狭窄＞50%，主要指标。 管腔丢失＞术后管腔净得的50% 随访时管腔较即刻管腔所得丢失≥0.72mm再狭窄的预防再狭窄的预防理想的支架植入，支架释放压10~~14个大气压。 药物涂层支架:目前认为已解决了再狭窄 控制危险因素：高血压 ，糖尿病，高血脂，吸烟，超重，使用他汀类。支架内再狭窄支架内再狭窄危险因素 糖尿病，再狭窄史。 支架种类-长度-叠加，释放压，病变血管类型，手术后所的管腔直径。 病变血管直径-长度-狭窄程度，D＜2.8mm再狭窄率38.6%；D2.8~3.2mm再狭窄率28.4%；D＞3.2mm再狭窄率20.8%。 处理：1.重复PTCA，2.使用切割球囊，3.血管内放射治疗，4.药物治疗。5.再次植入支架。PTCA术后狭窄PTCA术后狭窄D≥2.5mm的血管，首选支架。 重复PTCA。 CABG—多支病变者。 内科治疗：D50~~70%，无心绞痛，无心肌缺血的证据，注意随访即可。再狭窄的形式再狭窄的形式血管壁弹性回缩。 血管负性重塑。 血管内膜增生：再狭的主要原因。ENDENDTHANK YOU ! 耿新军