创伤后应激障碍的循证治疗

null创伤后应激障碍的循证治疗创伤后应激障碍的循证治疗Ulrich Schnyder博士 国际心理治疗联盟 主席 国际创伤应激研究协会 副主席 瑞士苏黎世大学医学院精神病学系 主任 ulrich.schnyder@psyp.uzh.chnullPaul Klee, 1940: Verletzt (标：受伤的)Khaled Hosseini:“在1975年冬天一个阴冷的日子里，我成为了我今天的样子，那时我12岁。我清晰地记得，在那个时候我猫在一堵破破烂烂的泥墙后面，偷偷望向那条在冻住的小溪边上的小巷。这已经是很久之前的事情了，我听人说过，你可以埋葬过去，但他们的说法是错误的。因为过去会用它的利爪爬出来。回首过去，我意识到，在过去的二十六年里，我一直都在偷偷地望着那条萧索的小巷。” 追逐风筝的人, 2003Khaled Hosseini:与创伤相关的精神障碍的流行病学结果与创伤相关的精神障碍的流行病学结果创伤事件的终身发生率： 50-90% 创伤经历之后出现创伤后应激障碍（PTSD）的概率： ~10% PTSD的终身发病率： 8% 男性： 6% 女性： 12%患有PTSD之后生活质量的受损情况患有PTSD之后生活质量的受损情况SF-36 指代36条目的健康调查简表，分数越低受损越严重 Mean SF-36 ScoreMalik et al.,1999创伤之后的精神障碍致病率创伤之后的精神障碍致病率特异性的障碍: 急性应激障碍（急性应激反应） 创伤后应激障碍 在灾难性体验后出现的持久的人格改变 (ICD-10), DESNOS (DSM-V?) 非特异性障碍，如： 抑郁 焦虑障碍 躯体形式障碍PTSD 治疗的元分析结果 van Etten & Taylor, 1998PTSD 治疗的元分析结果 van Etten & Taylor, 1998 from Patti ResickBradley R, et al. (2005) PTSD心理治疗的多维元分析. 《美国精神病学杂志》 162: 214-227Bradley R, et al. (2005) PTSD心理治疗的多维元分析. 《美国精神病学杂志》 162: 214-227所有主动的治疗方式 1.43 1.11 暴露 1.57 1.26 认知行为治疗 1.65 1.26 暴露+认知治疗 1.66 1.53 EMDR 1.43 1.25 等待组 0.35 支持性治疗 0.59前后测 Tx v WLBradley R, et al. (2005) PTSD心理治疗的多维元分析. 《美国精神病学杂志》 162: 214-227Bradley R, et al. (2005) PTSD心理治疗的多维元分析. 《美国精神病学杂志》 162: 214-227绝大多数在随机实验组中因为PTSD而接受心理治疗的病人会最终痊愈或有所好转，这使得这些治疗取向成为至今所发展出来的心理-社会治疗中最有效的一部分治疗取向。但是，在把这些结果应用于社区病人的治疗之前，有几点值得警惕。排除指标和没有关注病人所表现出的多重症状的问题使得我们无法确定，在PTSD病人的群体中哪些为可推广上述结论的群体。在接受治疗之后，绝大多数病人仍有相当程度的残留症状，而除了某些非常短暂的随访结果之外，缺乏长期的跟踪调查结果。PTSD的心理治疗：实证研究结果 PTSD的心理治疗：实证研究结果 以创伤为焦点的认知行为治疗(TF-CBT): 持续暴露治疗（PE） 认知加工治疗 (CPT) 应激接种训练 (SIT) 认知重组 (CR) 眼动脱敏再加工治疗(EMDR) （短期的折衷治疗） （叙事暴露治疗） 心理动力学取向: 目前尚未有足够的实证研究证据持续暴露治疗 (PE)持续暴露治疗 (PE)呼吸训练：第一次治疗会谈中 10 分钟 对于创伤反应的心理教育：第二次治疗会谈中25 分钟 对创伤记忆的想象暴露（重现）：第三次治疗会谈至第十二次治疗会谈中 30-45分钟 在会谈之间进行对创伤线索进行现场暴露 9-12 周每周一次的治疗或隔周一次90分钟的治疗From Barbara O. Rothbaum持续暴露治疗 (PE)持续暴露治疗 (PE)想象暴露: 病人在会谈期间重新回忆创伤记忆，并在会谈之间听录下回忆的录音片段 现场暴露: 在会谈之间，病人去面对和创伤相关但却是安全的情境和物品，从恐惧程度较低的情境开始，逐渐过渡为恐惧程度较高的情境From Barbara O. Rothbaum治疗后的效应大小*比较： PE vs SIT vs PE/SIT治疗后的效应大小*比较： PE vs SIT vs PE/SIT*效应大小乃是在后测时同等待组结果比较得出的结果Foa et al., 1999认知加工治疗(CPT)认知加工治疗(CPT)12次会谈的治疗，可用于个体或团体治疗 是一种以创伤为焦点的认知治疗，基于的是针对创伤后所引发的假设和信念进行苏格拉底式的循环提问。 认知治疗首先关注的是创伤本身（同化），然后关注的是在一系列的主题之上信念的崩毁（过度适应）。 病人会仔细地记录他们最为糟糕的创伤事件，并且在两次会谈之间每天都阅读这一记录。 教授病人如何通过使用工作表和其他书面材料来进行认知重组 From Barbara O. Rothbaumnull认知加工治疗（ CPT）Resick et al. 2002, JCCPnull认知加工治疗（ CPT）Resick et al., JCCP (2007) in pressfrom Patricia Resick眼动脱敏再加工治疗 (EMDR)眼动脱敏再加工治疗 (EMDR)病人的历史： 鉴别出需要加工的目标： (1) 过往事件， (2) 目前的扳机点； (3) 未来需要的行为 准备： 用于情绪控制和加工的技术 评估： 目标的组成部分（图像、消极和积极的信念、情绪、感觉、测量） 脱敏： 对出现的包括想法、情绪、感受和其他记忆在内的目标进行加工From Barbara O. Rothbaum眼动脱敏再加工治疗 (EMDR)眼动脱敏再加工治疗 (EMDR)植入：强化积极信念 身体扫描： 消除残余的躯体感受 结束： 平衡和会谈之间的稳定化 在评估： 检查经过加工的记忆网络的所有方面和已经达到的社会性整合的所有方面From Barbara O. Rothbaum罹患PTSD的成年女性强奸受害者接受多种心理治疗的结果：EMDR vs PE vs 等待控制组 不再构成 PTSD 诊断的比例罹患PTSD的成年女性强奸受害者接受多种心理治疗的结果：EMDR vs PE vs 等待控制组 不再构成 PTSD 诊断的比例*75%10%p<.001 治疗组 vs 等待组, p<.09 EMDR vs PE (NS) Rothbaum et al. 2005: JTS, 18, 607-616 95%95%74%From Barbara O. Rothbaum治疗结束时功能状态良好的比例治疗结束时功能状态良好的比例50%0%*p<.0001 治疗组vs 等待组, **p<.02 EMDR vs PE 70%78%35%***From Barbara O. RothbaumEMDR vs CBT：长期结果 McFarlane AC et al.EMDR vs CBT：长期结果 McFarlane AC et al.CAPS 总分循证药物治疗（ EBM ） - 循证心理治疗（EBP）循证药物治疗（ EBM ） - 循证心理治疗（EBP）在心理治疗实践中，EBM变得日益重要 起来 EBM 不仅仅告诉我们什么才是靠得住的、“实证支持的治疗” EBM 就其定义而言就是基于过去的 将循证疗法推广到临床实践中去是绝对必要的。 只有去测试那些全新的、具有创新性的治疗取向，科学进步才有可能发生。当今用于治疗 PTSD的心理治疗存在的问题当今用于治疗 PTSD的心理治疗存在的问题在包括EMDR在内的 认知行为治疗中都存在很高的脱落率 (~ 20 %) 在那些完成认知行为治疗的病人中，高达50%的人在后测中仍被诊断为PTSD 许多病人 (~ 50%) 并没有在结束后能达到良好的社会功能执行情况 在认知行为治疗之后，PTSD症状水平有可能会下降，但是其他重要的问题，例如基本的生活改变和存在性的问题可能还并未得到充分地处理为什么需要治疗 PTSD的新疗法?为什么需要治疗 PTSD的新疗法?PTSD的平均病程长达数年之久 因此， PTSD的治疗不应该仅仅关注于类似闪回和回避这类的症状，而是也应该关注 基本的生活改变 和存在性层面的问题，因为这样的议题对于那些遭受慢性PTSD之苦的病人来说是非常重要的。为什么需要治疗 PTSD的新疗法?为什么需要治疗 PTSD的新疗法?由于随机对照组中缺乏严格的排除，并且绝大多数的研究中没有触及共病情况，使得我们很难将研究结果照搬到临床实践中去。 心理治疗的研究应该从评估那些 多重取向、整合性的治疗方案入手， 因为这样的治疗方案充分考虑到了在现实的临床实践中存在创伤后出现多重精神障碍共病的情况PTSD的短程折衷治疗*PTSD的短程折衷治疗*多重取向的手册化治疗方案：将心理教育加之认知行为和心理动力取向元素的16次会谈方案： 心理教育 想象引导 (暴露) 书面作业和纪念物 意义和整合 告别仪式 _____________________________________________________________________ * Gersons BPR, Carlier IVE, Lamberts RD, van der Kolk BA (2000) 使用短期折衷治疗治疗患有PTSD的警察的随机临床对照实验. 《创伤应激杂志》 13: 333-348PTSD的短程折衷治疗*PTSD的短程折衷治疗** Gersons et al. (2000) Journal of Traumatic Stress 13: 333-348叙事暴露治疗 (NET)叙事暴露治疗 (NET)心理教育 (恐惧网络) 记录病人的自传 详细记叙创伤经历 利用那些出于政治和社会目的写就的文件 将碎片化的自传记忆发展成为连贯的叙事 将过去的恐惧进行整合和习惯化 将创伤性事件那些不可言说的“此时此刻”的恐惧转化为一个已经变成文字的，在一个不同的“彼时”加以体验的过去，Neuner et al., Behav Cogn Psychother 2002叙事暴露治疗 (NET)叙事暴露治疗 (NET)Neuner et al., JCCP 2004为什么需要治疗 PTSD的新疗法?为什么需要治疗 PTSD的新疗法?存在某些病人无法进行心理治疗（如移居国外者），或者无法进行经典的心理治疗（例如由于躯体残疾），或者害怕被歧视（例如患有PTSD的治疗师） 诸如网络治疗的新取向应该得到发展并对其疗效加以考察网络心理治疗：互联网治疗网络心理治疗：互联网治疗 from Alfred Lange & Andreas Maercker互联网治疗： 治疗后的《事件冲击量表》结果互联网治疗： 治疗后的《事件冲击量表》结果from Andreas Maercker对治疗关系的主观评估对治疗关系的主观评估from Andreas Maercker为何需要针对PTSD的新疗法？为何需要针对PTSD的新疗法？有些病人不接受暴露治疗。对于某些病人来说，如果暴露使用的不合适，很可能会导致“再次创伤”。 对于 内观、接纳、心理幸福感 和使用“认知促进因子” 的效果研究才刚刚开始。“内观与接纳”“内观与接纳”1980 - ： “认知转变” 1990 - ： “情绪转变” 2000 - ：认知行为治疗中的“第三次转变” 或“第三股浪潮” ： 采用了冥想和禅宗的元素 对于矛盾的重新发现：“祸福相依” “内观” 不再仅使用完全以改变为导向的策略 把接纳作为改变的核心（必要条件）主观幸福感治疗 Fava GA (1999) Psychother Psychosom 68: 171-179主观幸福感治疗 Fava GA (1999) Psychother Psychosom 68: 171-179短程的手册化心理治疗方案（8次）：结构性、指导性、问题导向、心理教育 基于Carol Ryff提出的“心理主观幸福感”多维认知模型 目标是在以下6个维度上有所好转 掌控环境 个人成长 生活目的 自主性 自我接纳 和他人有积极的关系主观幸福感治疗 Fava GA (1999) Psychother Psychosom 68: 171-179主观幸福感治疗 Fava GA (1999) Psychother Psychosom 68: 171-179技术： 对于幸福感体验的自我监控（结构化的日记） 认知重组 问题解决 决断力训练，增加控制和愉悦感的任务 家庭作业null预防抑郁障碍的复发 Fava et al. (1998) Arch Gen Psychiatry 55: 816-820 Fava et al. (2004) Am J Psychiatry 161: 1872-1876临床管理 (N=20)认知行为治疗+主观幸福感治疗 (N=20)被赐福的人被赐福的人因此，幸福就在于按照生命的本性生活，而只有当我们的心灵在每时每刻都能保持健康的状态，我们才能按照生命的本性生活。如果我们的心灵强大而充满活力，我们就能够保持绝对的耐心，能够掌握一切，能够关注身体及其他与之联系的事物，能够远离焦虑，能够成为生活的爱人，但又能与之保持一定的距离，愿意接受命运的眷顾，但又不成为她的俘虏。塞涅卡 (4 v.Chr. - 65 n.Chr.)null“认知促进因子”： D-环丝氨酸对于暴露疗法的效果有促进作用From Barbara O. Rothbaum对于研究的启示对于研究的启示应该考察认知行为治疗之外的其他疗法的疗效，这样一来，病人就能够有不同的治疗选择（质性和量化研究） 对多重模型的治疗方案进行评估 更精细的临床评估指标，包括生活质量、返回工作比例和生理指标null“治疗创伤病人的总体目标在于帮助他们逐渐离开过去幽灵的纠缠，不再把能够扰动情绪的刺激解释为创伤的重演；在于帮助他们能够生活在此时此刻，能够发挥他们所有的潜力来应对目前的紧要需求” * __________________________________________________________________* van der Kolk BA, McFarlane AC, Weisæth L (1996) 《创伤应激：对于心灵、身体和社会的巨大影响》. Guilford Press, New York null“为了能够做到这一点，人们需要能重新控制他们的情绪反应，需要能用一种更广阔的视角把创伤置于他们的生活中，即把创伤视为在某一个特定的时间、某一个特定的地点发生的一个历史事件（或者是一系列的事件），并且，如果受到创伤的个体能够掌控自己的生活的话，他们就能够预期创伤不会再次发生。” * __________________________________________________________________* van der Kolk BA, McFarlane AC, Weisæth L (1996) 《创伤应激：对于心灵、身体和社会的巨大影响》. Guilford Press, New Yorknull“针对患有PTSD人群的心理治疗，其核心元素在于整合，即整合那些异己的、无法被接受的、可怕的和无法理解的东西；创伤必须被“个人化”，从而成为个人历史中被整合了的某一个方面” * __________________________________________________________________* van der Kolk BA, McFarlane AC, Weisæth L (1996) 《创伤应激：对于心灵、身体和社会的巨大影响》. Guilford Press, New York非常感谢！非常感谢！Pablo Picasso: Le Bouquet