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应用统计学论文:甲泼尼龙联合注射用鼠神经生长因子治疗急性脊髓及马尾神经损伤的临床应用

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应用统计学论文:甲泼尼龙联合注射用鼠神经生长因子治疗急性脊髓及马尾神经损伤的临床应用 Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery, October 2010, Vol. 24, No.10·1208· 甲泼尼龙联合注射用鼠神经生长因子治疗 急性脊髓及马尾神经损伤的临床应用 曾云 熊敏 余化龙 何宁 王志勇 刘志刚 韩珩 陈森 【摘 要】 目的 探讨甲泼尼龙 [ 注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(methylprednisolone sodium succinate,MPSS),简称 MP] 联合注射用鼠神经生长因子(mouse nerve gr...
应用统计学论文:甲泼尼龙联合注射用鼠神经生长因子治疗急性脊髓及马尾神经损伤的临床应用
Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery, October 2010, Vol. 24, No.10·1208· 甲泼尼龙联合注射用鼠神经生长因子治疗 急性脊髓及马尾神经损伤的临床应用 曾云 熊敏 余化龙 何宁 王志勇 刘志刚 韩珩 陈森 【摘 要】 目的 探讨甲泼尼龙 [ 注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(methylprednisolone sodium succinate,MPSS),简称 MP] 联合注射用鼠神经生长因子(mouse nerve growth factor,mNGF)对急性脊髓损伤(acute spinal cord injury,ASCI)及 马尾神经损伤患者的应用价值。 方法 回顾性分析 2004 年 12 月- 2007 年 12 月手术治疗的 43 例 ASCI 及马尾神经 损伤患者临床资料,其中男 33例,女 10例 ;年龄 32~ 66岁,平均 43岁。损伤部位 :C2 1例,C4 5例,C5 7例,C6 3 例,T8 1例, T10 1 例,T11 2 例,T12 3 例,L1 9 例,L2 5 例,L3 3 例,L4 1 例,L5 2 例。入院时有感觉、运动功能障碍 ;神经功能按 Frankel分级 : A 级 5 例,B 级 12 例,C 级 22 例,D 级 4 例。将 43 例随机分为 2 组,A 组(23 例)为 MP 联合注射用 mNGF 组,B 组(20 例) 为单纯使用 MP 组。两组一般资料比较差异无统计学意义(P > 0.05),具有可比性。患者均于伤后 8 h 内入院并接受药物 治疗,48 h 内给予椎管减压、椎间植骨加内固定手术。治疗前、治疗后 1 周及 2 年按美国脊髓损伤学会(ASIA)行神 经功能评分,计算神经功能改善率,并行日常生活活动(activity of daily living,ADL)评分比较。 结果 患者手术切口 均Ⅰ期愈合。43 例均获随访,随访时间 24 ~ 61 个月,平均 30 个月。术后 6 ~ 17 个月,平均 11 个月植骨融合,内固定稳 定。无患者死亡及骨坏死、向心性肥胖等并发症发生。治疗后 1 周及 2 年两组神经功能评分及 ADL 评分均显著高于治 疗前评分(P < 0.01)。治疗前两组间各评分比较差异均无统计学意义(P > 0.05),治疗后 1 周及 2 年 A 组各评分均优于 B 组(P < 0.01)。治疗后 1 周及 2 年 A 组的神经功能改善率分别为 47.8%(11/23)和 91.3%(21/23),均优于 B 组的 30.0% (6/20)和 70.0%(14/20),差异有统计学意义(P < 0.01)。 结论 MP 联合注射用 mNGF 治疗 ASCI 及马尾神经损伤可 促进神经功能的恢复。 【关键词】 急性脊髓损伤 马尾神经损伤 甲泼尼龙 注射用鼠神经生长因子 神经功能 中图分类号 : R681.5 R687.4 文献标志码 :A CLINICAL EFFECT OF METHYLPREDNISOLONE SODIUM SUCCINATE AND MOUSE NERVE GROWTH FACTOR FOR INJECTION IN TREATING ACUTE SPINAL CORD INJURY AND CAUDA EQUINA INJURY/ZENG Yun, XIONG Min, YU Hualong, HE Ning, WANG Zhiyong, LIU Zhigang, HAN Heng, CHEN Sen. Department of Spinal Surgery, Dongfeng General Hospital, Affi liated to Hubei Medical University, Shiyan Hubei, 442000, P.R.China. Corresponding author: XIONG Min, E-mail: zy11101@qq.com 【Abstract】 Objective To investigate the eff ect of methylprednisolone sodium succinate (MP) and mouse nerve growth factor (mNGF) for injection in treating acute spinal cord injury (ASCI) and cauda equina injury. Methods Between December 2004 and December 2007, 43 patients with ASCI and cauda equina injury were treated, including 33 males and 10 females with an average age of 43 years (range, 32-66 years). Injured vertebral columns were C2 in 1 case, C4 in 5 cases, C5 in 7 cases, C6 in 3 cases, T8 in 1 case, T10 in 1 case, T11 in 2 cases, T12 in 3 cases, L1 in 9 cases, L2 in 5 cases, L3 in 3 cases, L4 in 1 case, and L5 in 2 cases. All the patients had sensory disturbance and motor dysfunction at admission. The Frankel scale was used for assessment of nerve function, 5 cases were rated as Grade A, 12 as Grade B, 22 as Grade C, and 4 as Grade D before operation. In 43 patients, 23 cases were treated with MP and mNGF (group A), 20 cases with MP only (group B). There was no signifi cant diff erence in general data between 2 groups (P > 0.05). All the patients were admitted, received drug treatment within 8 hours of injury, and were given spinal canal decompression, bone transplantation, and internal fi xation within 48 hours. The neurological function score systems of American Spinal Injury Association (ASIA) were used for neurological scores before treament, at 1 week and 2 years after treatment. The scores of the activity of daily living (ADL) were evaluated and compared. Results All the patients achieved healing of incision by fi rst intention. Forty-three cases were followed up 24-61 months with an average of 30 months. Bone graft fusion was achieved after 6-17 months, 11 months on average with stable fi xation. No death and complications of osteonecrosis and central obesity occurred. There was no signifi cant diff erence in neurological function scores and ADL scores between 2 groups before treatment (P > 0.05); however, the neurological function scores and ADL scores 作者单位 :湖北医药学院附属东风总医院脊柱外科(湖北十堰,442000) 通讯作者 :熊敏,教授,硕士导师,研究方向 :脊柱疾病,E-mail: zy11101@qq.com 中国修复重建外科杂志2010年10月第24卷第10期 ·1209· 急性脊髓损伤(acute spinal cord injury,ASCI)是 临床常见的严重创伤,损伤原因多为交通事故伤、坠落 跌伤及重物压伤等,由于其致残率和病死率较高 [1-3], 给患者、家庭和社会带来极大痛苦及沉重经济负担。 因此,ASCI 的治疗是全球性难题和研究热点之一。甲 泼尼龙 [ 注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(methylprednisolone sodium succinate,MPSS),简称 MP] 应用于 ASCI 的疗 效已被大量实验和临床研究证实 [4-8],并被广泛应用于 脊柱椎管内手术的围手术期,获得了较好效果 ;而 MP 联合注射用鼠神经生长因子(mouse nerve growth fac- tor,mNGF)治疗 ASCI 的报道较少。本研究通过观察 MP 联合注射用 mNGF 治疗 ASCI 及马尾神经损伤患 者的临床疗效,探讨MP和mNGF对ASCI的应用价值。 报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 2004 年 12 月- 2007 年 12 月,我院收治 ASCI 及 马尾神经损伤患者 43 例。其中男 33 例,女 10 例 ;年 龄32~66岁,平均43岁。致伤原因 :交通事故伤29例, 高处坠落伤 11 例,重物压伤 3 例。损伤部位 :C2 1 例, C4 5 例,C5 7 例,C6 3 例,T8 1 例,T10 1 例,T11 2 例,T12 3 例,L1 9 例,L2 5 例,L3 3 例,L4 1 例,L5 2 例。所有 患者行 X 线片、CT 或 MRI 等检查证实为 SCI。入院 时有感觉、运动功能障碍 ;神经功能按 Frankel 分级 [9] : A 级 5 例,B 级 12 例,C 级 22 例,D 级 4 例。受伤至 就诊时间 :3 h 内 24 例,3 ~ 8 h 19 例。 将 43 例患者随机分为 2 组,A 组(23 例)为 MP 联合注射用 mNGF 组,B 组(20 例)为单纯使用 MP 组, 患者均签署知情同意。两组患者的性别比例、年龄、 Frankel 分级、脊髓损伤节段比较差异无统计学意义 (P > 0.05),具有可比性,见 1。 1.2 治疗方法 两组患者入院后均给予椎管减压加内固定手术。 颈椎行前入路椎管减压、椎间植骨加钢板内固定术,胸 椎、腰椎行后入路椎板或半椎板切除椎管减压、椎间 植骨加钉棒系统内固定术。用药方法和剂量严格按照 美国急性脊髓损伤研究会(NASCIS Ⅱ) :两组首 剂 MP 30 mg/kg,于 15 min 内静脉注射,45 min 后以 5.4 mg/(kg•h)连续静脉滴注 23 h ;A 组患者联合注 射用 mNGF(商品名 :苏肽生,北京舒泰神生物制药股 份有限公司)2 mL(内含 mNGF 30 μg)肌肉注射,每 日 1 次,4 周为一疗程,连续应用 2 个疗程。围手术期 所有患者均给予抗炎、脱水、护胃、止血及对症支持治 疗 等。 1.3 评价标准 分别记录术后有无创口感染、消化道反应、消化性 溃疡、肺部感染、泌尿系感染等情况 ;远期有无骨质疏 松、骨坏死,以及植骨不融合情况。于治疗前、治疗后 1 周及 2 年根据以下标准进行功能评定。 1.3.1 神经功能评分标准 根据美国脊髓损伤学会 (ASIA)评分标准 [6] 进行疗效判定。感觉检查 :检查 身体两侧各 28 个皮区关键点的针刺觉和轻触觉,并 按 3 个等级评分(0 :缺失,1 :障碍,2 :正常),针刺觉 和轻触觉双侧最高分各为 112 分 ;运动检查 :检查身 体两侧各 10 对肌节中的关键肌,肌力按 0 ~ 5 临床 分级 进 行 评定,得出总的运动评分,双侧最高分各为 100 分。 1.3.2 神经功能改善情况 包括截瘫平面的下降及感 觉、运动功能的进步等。治疗前后比较截瘫平面和 / 或 表 1 两组患者治疗前一般资料 Tab.1 General data of 2 groups before treatment 组别 Group 例数 n 性别(男 / 女) Sex (Male/ Female) 年龄(岁) Age(Year) Frankel 分级 Frankel grading 脊髓损伤节段 Injured segment A B C D 颈椎 Cervical 胸椎 Thoracic 腰椎 Lumbar A 23 17/6 42.0 ± 10.8 3 6 12 2 8 4 11 B 20 16/4 43.0 ± 11.5 2 6 10 2 8 3 9 at 1 week and 2 years after treatment were higher than those before treatment (P < 0.01) in 2 groups. Group A had higher neurological function scores and ADL scores than group B (P < 0.01). At 1 week and 2 years after treatment, the improvement rates of neurological function of group A (47.8%, 11/23 and 91.3%, 21/23) were signifi cantly higher (P < 0.01) than those of group B (30.0%, 6/20 and 70.0%, 14/20). Conclusion MP and mNGF play an important role in improving the neurological function in patients with ASCI and cauda equina injury. 【Key words】 Acute spinal cord injury Cauda equina injury Methylprednisolone Mouse nerve growth factor for injection Neurological function Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery, October 2010, Vol. 24, No.10·1210· 感觉平面下降超过 1 个脊髓节段和 / 或 Frankel 分级恢 复超过 1 级表示神经功能改善。 1.3.3 日常生活活动(activity of daily living,ADL)评 分 ADL 评分包括进餐、洗澡、修饰(洗脸、刷牙、刮脸、 梳头)、穿衣(系鞋带等)、可控制大便、可控制小便、用 厕(擦净、整理衣裤、冲水)、床椅转移、平地行走 45 m、 上下楼梯共 10 项,总分为 100 分。 1.4 统计学方法 采用 SPSS13.0 统计软件包进行分析。计量资料 以均数 ± 标准差表示,组间比较采用 t 检验 ;计数资料 采用 χ2 检验 ;P 值 < 0.01 为有统计学意义。 2 结果 患者手术切口均Ⅰ期愈合。43 例均获随访,随访 时间 24 ~ 61 个月,平均 30 个月。术后 6 ~ 17 个月, 平均 11 个月植骨融合,内固定稳定。无患者死亡。A 组术后 2 ~ 21 d 发生 2 例大便潜血(+),3 例肺部感染, 1 例泌尿系感染 ;B 组术后 1 ~ 19 d 发生 3 例消化道 反应,1 例肺部感染,1 例泌尿系感染 ;经对症治疗后 均治愈。远期(> 24 个月)均未发现骨坏死、向心性肥 胖等并发症。 两组治疗后 1 周、2 年神经功能评分与治疗前比 较差异均有统计学意义(P < 0.01)。治疗前两组间神 经功能评分比较差异无统计学意义(P > 0.05);治疗后 各时间点 A 组神经功能评分均高于 B 组,差异有统计 学意义(P < 0.01)。见表 2。 治疗后1周A组Frankel分级为A级2例、B级5例、 C 级 11 例、D 级 4 例、E 级 1 例,神经功能改善 11 例 (47.8%);B 组 Frankel 分级为 A 级 2 例、B 级 5 例、C 级9例、D级3例、E级1例,神经功能改善6例(30.0%)。 治疗后 2 年 A 组 Frankel 分级为 A 级 1 例、B 级 4 例、 C 级 6 例、D 级 8 例、E 级 4 例,神经功能改善神经功 能改善 21 例(91.3%);B 组 Frankel 分级为 A 级 1 例、 B 级 3 例、C 级 7 例、D 级 8 例、E 级 1 例,神经功能改 善 14 例(70.0%)。各时间点 A 组神经功能改善率均 优于 B 组,比较差异有统计学意义(P < 0.01)。 A 组治疗前、治疗后 1 周及 2 年 ADL 评分分别为 (24 ± 11)、(72 ± 12)、(93 ± 13)分,B 组分别为(25 ± 10)、(51 ± 15)、(78 ± 20)分。两组治疗后 1 周、2 年 ADL评分与治疗前比较差异有统计学意义(P < 0.05)。 治疗前两组间 ADL 评分比较差异无统计学意义(P > 0.05);治疗后 1 周及 2 年 A 组 ADL 评分均明显高于 B 组,差异有统计学意义(P < 0.01)。 3 讨论 3.1 MP 的作用及缺点 伤后 8 h 内应用大剂量 MP 冲击疗法能明显促进 脊髓功能恢复 [10-11],除一般抗炎作用外,其治疗机制 主要包括 :①抑制氧自由基和脂质过氧化反应,稳定 细胞膜和溶酶体膜 ;②抑制血管及前列腺素活性,增 加脊髓血流量,改善创伤后脊髓缺血 ;③提高神经元 中 Na+-K+- 三磷酸腺苷酶的活性,防止损伤脊髓组织丢 失 K+ 和促进细胞外 Ca2+ 的恢复,逆转细胞内 Ca2+ 聚 集,从而加强神经兴奋性和突触传递,促进脊髓冲动的 产生和传导 ;④抑制脂质水解和花生四烯酸的释放, 减少炎性介质,抑制炎性反应并减轻水肿 ;⑤抑制细 胞凋亡,使细胞凋亡维持在较低水平。本研究结果显 示,MP 治疗后神经功能评分、ADL 评分及神经功能改 善情况均优于治疗前(P < 0.01),表明早期大剂量应用 MP 能够有效促进 ASCI 及马尾神经损伤患者神经功 能恢复的速度和程度。值得注意的是,治疗 ASCI 时应 尽早使用 MP,因为 MP 对 ASCI 的治疗存在短暂的时 间窗,伤后 3 h 内应用 MP 疗效显著,8 h 以后单纯应用 MP 则无效 [12]。因此,早期和适量应用 MP 是取得满 意疗效的关键。 另外,大剂量 MP 使用的同时会引起较多并发症, 以消化道反应最常见,主要表现为上腹部胀痛、呕吐、 甚至吐血等,还可并发消化性溃疡、肺炎、泌尿道感染 等,远期还有骨质疏松、骨坏死以及植骨不融合等情 况。MP 可使肺炎的发病率提高 26%[13-14]。本研究中, 尽管围手术期做了相应预防用药,但仍有部分患者出 表 2 两组治疗前及治疗后 1 周、2 年神经功能评分(x ± s) Tab.2 The neurological function scores of 2 groups before treatment, at 1 week and 2 years after treatment(x ± s) 组别 Group 例数 n 治疗前 Before treatment 治疗后 1 周 One week after treatment 治疗后 2 年 Two years after treatment 针刺觉 Pin prick 轻触觉 Light touch 运动 Motor 针刺觉 Pin prick 轻触觉 Light touch 运动 Motor 针刺觉 Pin prick 轻触觉 Light touch 运动 Motor A 23 58.0 ± 8.6 56.0 ± 6.5 39.0 ± 9.1 86.0 ± 11.3#* 87.0 ± 9.7#* 68.0 ± 12.9#* 102.0 ± 10.5#* 105.0 ± 9.8#* 90.0 ± 10.3#* B 20 59.0 ± 6.9 56.0 ± 5.8 40.0 ± 8.9 71.0 ± 11.7# 73.0 ± 9.9# 55.0 ± 13.0# 86.0 ± 12.2# 86.0 ± 13.5# 71.0 ± 15.1# # 与治疗前比较 P 值 < 0.01,* 与 B 组比较 P 值 < 0.01 # Compared with before treatment, P < 0.01; *compared with group B, P < 0.01 中国修复重建外科杂志2010年10月第24卷第10期 ·1211· 现毒副作用,经积极治疗,并发症均能治愈,未延长康 复时间,无患者死亡。 3.2 注射用 mNGF 的作用 神经功能的恢复是个漫长的过程,大剂量 MP 冲 击疗法的治疗期仅为 24 ~ 48 h,这对于神经功能的 恢复远远不够。而注射用 mNGF 能弥补 MP 的不足 : NGF 是神经营养因子中最早被发现的,具有神经元营 养和促进突起生长双重生物学功能的一种神经细胞生 长调节因子,具有维持交感神经和感觉神经细胞存在、 促进神经细胞分化、决定轴突生长方向、促进周围神经 再生、促进损伤的中枢神经和外周神经修复、维持生存 及诱导突起生长的作用 [15-18]。本研究结果表明,注射 用 mNGF 对神经功能的恢复起协同作用,能显著促进 脊髓神经功能的恢复。注射用 mNGF 是神经保护剂、 神经营养剂和神经再生剂,不是针对某一种神经系统 疾病特有病因或发病机制的治疗药物,因此,可以应用 于所有神经元不完全损伤的疾病 [19-20],且治疗时间越 早,恢复越快,疗效越好 [21]。其主要作用机制是 :①抗 自由基作用 :NGF 通过增加过氧化氢酶、超氧化物歧 化酶等自由基清除剂的活性,对减轻神经元损伤有重 要作用 ;②拮抗兴奋性氨基酸的神经毒性 :NGF 可缓 解与兴奋性氨基酸毒性作用有关的小脑细胞凋亡,对 神经细胞有保护作用 ;③稳定细胞内 Ca2+ 水平 :NGF 能稳定细胞内自由 Ca2+ 的水平来抵御缺血的损伤 ;④ 抑制神经细胞凋亡 :NGF 能明显减少脑缺血 / 再灌注 后细胞凋亡的发生,减轻神经系统损伤,对受损神经元 起到全面而持久的保护作用。 综上述,MP 与注射用 mNGF 联合使用起到了相 互协同作用,能最大限度地发挥这两种药物的效果。 然而,脊髓修复是一个艰难而漫长的过程,目前也有研 究者认为高压氧、直流电场、大剂量维生素 C 等联合 MP 与注射用 mNGF 对治疗 ASCI 有积极疗效,值得我 们做进一步研究。 4 参考文献 1 钟玉平, 周荣, 林军, 等. 甲强龙治疗急性脊髓损伤的临床体会. 浙江 创伤外科, 2006, 11(6): 548-549. 2 林伟东. 大剂量甲基强的松龙冲击治疗急性脊髓损伤疗效分析. 海 峡药学, 2007, 19(5): 73-74. 3 金兰, 秦晓东. 超大剂量甲泼尼龙在治疗急性脊髓损伤中的应用. 药学与临床研究, 2007, 15(3): 227-228. 4 欧阳忠, 蒋涛, 郭树章, 等. 甲基强的松龙治疗急性脊髓损伤的实验 研究及临床疗效观察. 西南国防医药, 2008, 18(2): 182-185. 5 刘建华, 戴双武. 大剂量甲基强的松龙治疗急性脊髓损伤的临床研 究. 临床外科杂志, 2009, 17(4): 272-273. 6 闫德明, 李亚伟, 刘拥军, 等. 大剂量甲基强的松龙治疗急性脊髓损 伤疗效分析. 河南科技大学学报: 医学版, 2009, 27(3): 191-192. 7 汤复喜, 闫智伟. 大剂量甲基强的松龙治疗急性脊髓炎疗效评价. 中国实用神经疾病杂志, 2009, 12(15): 65-66. 8 Haghighi SS, Agrawal SK, Surdell D Jr, et al. Eff ects of methylpredniso- lone and MK-801 on functional recovery after experimental chronic spinal cord injury. Spinal Cord, 2000, 38(12): 733-740. 9 侯树勋. 脊柱外科学. 2版. 北京: 人民军医出版社, 2005: 355-359. 10 张琛, 张锡光, 陆景华, 等. 42例早期大剂量甲基强的松龙冲击治疗 急性脊髓损伤临床疗效观察. 中国医药导报, 2009, 6(13): 79-80. 11 常锐, 李金洲, 李强. 大剂量甲基强的松龙早期治疗脊髓损伤的疗 效观察. 菏泽医学专科学校学报, 2009, 21(3): 36-37. 12 Yu Y, Matsuyama Y, Nakashima S, et al. Eff ects of MPSS and a potent iNOS inhibitor on traumatic spinal cord injury. Neuroreport, 2004, l5(13): 2103-2107. 13 Gerndt SJ, Rodriguez JL, Pawlik JW, et al. Consequences of high-dose steroid therapy for acute spinal cord injury. J Trauma, 1997, 42(2): 279-284. 14 朱庆三, 刘鹏, 尹飞. 对甲基强的松龙治疗脊髓损伤疗效的认识. 中 国脊柱脊髓杂志, 2006, 16(增刊): 10-12. 15 汤美玉 , 龚成 , 吴维才 . 甲基强的松龙联合注射用鼠神经生长因 子治疗急性脊髓损伤的临床观察. 中国保健营养: 临床医学学刊, 2008, 17(3): 90-92. 16 Chen ZY, Chai YF, Cao L, et al. Glial cell line-derived neurotrophic factor enhances axonal regeneration following sciatic nerve transection in adult rats. Brain Res, 2001, 902(2): 272-276. 17 李洁, 徐淑娟, 高金霞. 鼠神经生长因子治疗糖尿病周围神经病变50 例临床观察. 中国医学创新, 2010, 7(5): 65-66. 18 张燕平. 鼠神经生长因子治疗急性脑梗死临床观察. 中国实用神经 疾病杂志, 2009, 12(19): 35-37. 19 王英超, 孙红梅, 董振香. 注射用鼠神经生长因子. 中国新药杂志, 2007, 16(18): 1538-1539. 20 王玉国, 张丹丹. 鼠神经生长因子治疗视神经挫伤的研究. 航空航 天医药, 2010, 21(4): 435-436. 21 李慧芳, 刘向龙. 注射用鼠神经生长因子治疗视神经损伤2例分析. 中国中医急症, 2009, 18(10): 1721. (收稿 :2010-06-01 修回 :2010-06-27) (本文编辑:王雁) 2009 年本刊成功被“日本科学技术社数据库(JICST)”、“荷 兰 Scopus 数据库”和“世界卫生组织西太平洋地区医学索引 (WPRIM)”收录。
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