膝关节损伤论文：关节镜下早期修复重建治疗急性膝关节三联损伤

�临床论著� 关节镜下早期修复重建治疗急性膝关节三联损伤 李森田 � 臧建成 � 张达夫 (河北医科大学沧州中西医结合临床医学院运动医学科,沧州 � 061000) � � 摘要!� 目的 � 探讨急性膝关节三联损伤 (前交叉韧带,内侧副韧带和内侧半月板损伤 )采用关节镜早期修复重建治疗 的效果。 � 方法 � 2005年 7月 ~ 2007年 5月,对 12例急性膝关节三联损伤采用早期 (受伤 ∀ 7 d)关节镜下手术, 取四股半 腱、股薄肌腱重建 ACL, 止点重建或缝合修复治疗内侧副韧带损伤, 一期缝合内侧撕裂的关节囊及缝合或切除损伤的半月板。 结果 � 手术时间 1. 5~ 2. 5 h, 平均 1. 8 h。术后引流量 100~ 250 m ,l平均 200 m l。1例患肢麻木酸胀 5 d后恢复, 1例取腱切口 以远局部感觉障碍。 12例随访 12~ 25个月, 平均 16. 5月,膝伸屈范围正常,外翻应力试验于 0#位时 10例正常, 2例弱 ( + ), 30#位时均正常。术后末次随访时膝关节 Lysho lm评分 ( 82. 5 ∃ 13. 8 )分, 与术前 ( 39. 4 ∃ 15. 0)分比较有显著差异 ( t = 3. 973, P = 0. 000)。 � 结论 � 急性膝关节三联损伤早期可以在关节镜下完成 ACL重建, 同时处理合并损伤,早期恢复膝关节稳定性, 创伤小、康复快,值得推荐。 关键词!� 膝关节三联损伤; � 关节镜检查; � 运动损伤 � � 中图分类号: R684� � � � 文献标识: A� � � � 文章编号: 1009- 6604( 2010) 09- 0777- 02 � � 膝关节三联损伤是一种较严重的运动性损伤, 临床上表现为典型的 O % Donoghue三联征: 前交叉 韧带 ( anterior cruc iate ligamen,t ACL)、内侧副韧带 ( med ial collatera l ligamen,t MCL ) 和内侧半月板 (m edia lm iscos, MM )的三联损伤, 并认为 MCL和 MM经常会因为外翻外旋的暴力而一同被撕裂 [ 1 ]。 由于损伤暴力较大, 常合并其他主要结构损伤, 诊 断、处理不当会延误治疗,继发膝关节不稳定, 严重 影响膝关节功能并导致膝关节一系列后遗病变。以 往治疗膝关节三联损伤, 由于早期修复重建手术复 杂,易造成骨筋膜室综合征, 术后康复困难等问题, 往往首先选择石膏固定, 经过康复锻炼后再根据膝 关节稳定程度选择合适的修复重建手术, 这既增加 了手术治疗的难度,影响了临床疗效,也延长康复时 间。因此,急性膝关节三联损伤的早期微创手术治 疗成为临床的重要课题。 2005年 7月 ~ 2007年 5 月,我科应用关节镜早期修复重建治疗急性膝关节 三联损伤 12例,取得初期良好效果, 现报道如下。 1� 临床资料与方法 1. 1� 一般资料 本组 12例,男 9例,女 3例。年龄 17~ 45岁, 平均 22. 5岁。左侧 8例, 右侧 4例。 9例为运动损 伤, 3例为高处坠落扭伤。受伤至手术时间 3~ 7 d, 平均 5 d。 12例均关节肿胀,活动受限,浮髌试验阳 性; 11例膝关节疼痛明显, 1例较轻; 12例内侧应力 试验阳性,前抽屉试验阳性,麦氏征欠合作。术前均 行 MRI检查并确诊,内侧副韧带完全断裂 12例 (下 止点 8例,上止点 3例,体部 1例 ) ,内侧关节囊及伸 膝筋膜横行撕裂 12例。半月板实质部损伤 5例, 边 缘撕裂 7例,其中 2例纵裂。 病例选择:新鲜 (受伤 ∀ 7 d)膝关节三联损 伤患者。 1. 2� 方法 1. 2. 1� 膝关节镜探查 � 采用连续硬膜外麻醉,大腿 近端绑缚气囊止血带, 充气控制下手术。为防止骨 筋膜室综合征,小腿上端绑缚驱血带。膝关节前内 前外置关节镜, 放出关节内积血, 探查明确 ACL完 全断裂后取膝关节前内侧斜切口 4. 0 cm, 切取半 腱、股薄肌腱, 编织、缝合、预牵张备用。 1. 2. 2� 膝关节镜下操作 � 探查关节内主要结构, 行 纵裂半月板缝合 2例, 部分切除 7例, 全部切除 3 例。清理前交叉韧带的残端, 进行髁间窝清理。应 用前叉韧带重建定位器 (美国 Sm ith & N ephew公 司 )镜下定位, 分别钻胫骨与股骨侧骨道,引入四股 半腱、股薄肌腱, 上止点带襻钢板 ( Endo�Button, Sm ith& N ephew公司 )固定, 调整张力,屈伸膝关节 检查有无撞击现象, 然后屈膝 30#位后向应力下拉 紧韧带,下止点用 2枚门形钉, 1枚可吸收界面螺钉 固定。术中检查重建 ACL后膝关节的稳定性。关 节腔内放置引流管,半月板缝合者 24 h后开放。 1. 2. 3� 关节外损伤的处理 � 屈膝 30#膝关节内翻 位下操作,向近端延长取腱切口至内收肌结节,解剖 膝关节内侧,探查内侧关节囊与伸膝筋膜的损伤程 度、范围及内侧副韧带断裂部位。重叠缝合伸膝筋 膜, 内侧副韧带上止点或体部断裂者原位缝合修补。 �777�中国微创外科杂志 2010年 9月第 10卷第 9期 � C h in JM in In v Su rg, S eptem ber 2010, Vo.l 10. N o. 9 下止点断裂者进行锚钉缝合下止点重建。切口深筋 膜下放引流条,缝合切口, 膝关节伸直位支具固定。 1. 2. 4� 术后康复 � 术后支具保护,鼓励患者进行下 肢肌肉收缩练习, 48 h内拔除引流管、引流条, 即可 支具保护下扶拐下地不负重行走。术后 4周开始每 天床边垂腿练习 1次, 要求达到屈膝 90#; 术后 5周 增加练习角度,可以完全负重, 然后逐渐弃拐; 术后 6周至 120#, 12周屈伸应至正常。支具保护约 6 周,至股四头肌力量恢复。半年内免体育活动,半年 至 1年逐渐恢复跑步运动, 1年后恢复对抗性运动。 2� 结果 12例手术顺利完成, 手术时间 1. 5~ 2. 5 h,平 均 1. 8 h;每 75 m in松止血带,最长 95 m in。术后引 流量 100~ 250 m ,l平均 200 m l。 1例患肢麻木酸胀 5 d后恢复; 1例取腱切口以远局部感觉障碍,考虑 与隐神经损伤有关;无切口渗液及感染者。住院7~ 13 d,平均 9 d。 12例随访 12 ~ 25个月, 平均 16�5 月,膝伸屈范围均正常, 膝外翻应力试验于 0#位时 10例正常, 2例弱 ( + ) , 屈曲 30#位时均正常。 Lysho lm评分术前 ( 39. 4 ∃ 15. 0)分, 术后末次随访 时 ( 82. 5 ∃ 13. 8)分, 其中优 ( 95~ 100分 ) 6例, 良 ( 84 ~ 94分 ) 4例, 中 ( 65 ~ 83分 ) 2例, 术前后 Lysho lm评分有显著差异 ( t= 3. 973, P = 0. 000)。 3� 讨论 近年来,膝关节三联损伤的诊断水平不断提高, 但有关治疗意见尚不一致。孙磊等 [ 2]认为早期修 复或重建 ACL疗效尚不够确切, 主张保守治疗; 亦 有主张手术者 [ 3, 4] ,他们认为由于外伤后关节肿胀, 手术难度大,术后康复慢, 甚至会发生膝关节粘连而 影响关节活动功能,因此, 大多数人不主张在急性期 进行 ACL、膝内侧结构的修复重建。我们的临床实 践表明, 保守治疗的病例常可观察到膝关节屈曲 30#位外翻不稳,尤其在内侧副韧带下止点完全损伤 时,撕脱韧带翻转至鹅掌腱表面,造成膝关节严重的 外翻不稳定;新鲜损伤的内侧副韧带深浅两层、半月 板、关节囊等还可以辨认, 陈旧损伤时内侧结构解剖 已不十分清楚。我们建议应积极选择早期的修复重 建手术治疗, 一期修复重建断裂 ACL, 修复内侧副 韧带、内侧关节囊、伸膝筋膜,同时根据半月板损伤 情况缝合或切除半月板。早期手术的优点是损伤部 位清楚,组织修复条件好,有利于早期修复, 并可处 理合并损伤,使早期恢复膝关节稳定性。我们的临 床观察结果表明急性膝关节三联损伤早期修复重建 可以取得良好临床效果。 急性膝关节三联损伤早期治疗以往均采用切开 手术重建 ACL,关节镜下重建 ACL的报道很少 [ 5 ]。 与陈旧性 ACL损伤关节镜下重建相比, 急性 ACL 损伤,尤其是合并其他结构损伤时,早期关节镜下重 建手术技术难度相对较大,要求较高,必须具备急性 膝关节损伤早期关节镜检查及治疗的经验, 良好的 关节镜下手术操作技术, 同时必须具有娴熟的关节 镜下重建 ACL的临床技术, 而且建议单束重建, 否 则, 在膝关节严重损伤条件下,在有限的止血带时间 内完成镜下检查, ACL重建与处理关节内合并损伤 是较为困难的。 关节镜下操作应首先处理软骨和半月板实质部 损伤,半月板边缘损伤留待内侧关节囊修复时一并 处理,然后清理 ACL残端及髁间窝, 再进行 ACL重 建,这样可以缩短镜下操作时间。关节镜下操作完 成后,根据情况可以放松止血带完成关节外操作。 小腿上端绑缚驱血带可以有效防止关节内液体 渗漏,预防骨筋膜室综合征的发生,且不妨碍关节镜 检、取腱、ACL的重建、内侧关节囊修复等操作, 对 于损伤复杂、镜下技术不熟练的操作者尤为适用。 内侧副韧带、关节囊等是控制膝关节外翻及胫 骨外旋的重要组织,遭到强大暴力作用后破裂,即失 去了膝关节的内侧稳定。所以首先要缝合横裂的内 侧关节囊,这一点对保证术后膝关节前内侧稳定很 重要,然后根据内侧副韧带损伤部位进行修复,体部 或上止点断裂缝合修复效果良好, 下止点断裂须进 行止点重建。本组下止点重建均采用缝合锚钉缝合 重建,最后缝合断裂的伸膝筋膜。 术后康复是膝关节三联损伤治疗中的一个非常 棘手的问题。早期内侧复合体解剖重建以及半月板 边缘撕裂的一期缝合修复为早期功能锻炼, 防止关 节粘连提供了保证。术后 4周内床边垂腿 90#功能 锻炼,免负重行走可以满足内侧复合体、半月板边缘 撕裂的愈合修复的要求。 参考文献 1� De M aria M, Barb iera F, Lo Casto A, et a.l B iom echan ical correlations of les ions associated w ith traumat ic d iseases of the anterior cru ciate ligam ent. Analys is w ith m agnet ic resonance. Rad iol M ed, 1996, 91( 6) : 693- 699. 2� 孙 � 磊,宁志杰,田 � 敏,等.急性膝关节后内侧角损伤.中国矫形 外科杂志, 2005, 13 ( 20) : 1528- 1531. 3� 敖英芳.急性完全性前交叉韧带损伤的膝关节镜下早期重建治 疗. 中华外科杂志, 2000, 38( 7 ) : 523- 525. 4� 夏 � 春,王少杰,付日斌,等. 膝关节多韧带损伤的临床研究. 中 国微创外科杂志, 2008, 8 ( 8) : 673- 677. 5� Fanell iGG, H arris JD. Surg ical treatm ent of acute m ed ial co llateral l igam en t and posterom ed ial corn er in ju res of th e kn ee. Sports M ed A rth rosc, 2006, 14: 78- 83. (收稿日期: 2009- 06- 22 ) (修回日期: 2010- 02- 20 ) (责任编辑:李贺琼 ) �778� 中国微创外科杂志 2010年 9月第 10卷第 9期 � Ch in JM in Inv Surg, S eptem ber 2010, Vo.l 10. No. 9