院前急救论文：急性心肌梗死的院前急救的临床分析

3. 3. 1 多发性骨髓瘤首先应与骨转移瘤鉴别，特别是发生在 脊柱的骨髓瘤范围较广，多骨受累。发生在脊柱的 11 例骨髓 瘤只有 1 例累及椎弓根，而转移瘤则较常见椎弓根破坏。 3. 3. 2 发生在肋骨的骨髓瘤与转移瘤虽然均可见肋骨破坏 及病理骨折，但前者多表现膨胀性骨破坏。本组肋骨破坏 9 例，有膨大性改变者 6 例，均有软组织包块，而转移瘤则很少 出现此征象。 3. 3. 3 与老年性骨质疏松鉴别。老年性骨质疏松女性多见， 表现为骨小梁纤细、减少，但排列均匀不累及颅骨。血象、尿 检、生化检查无特殊。 3. 3. 4 硬化型骨髓瘤。较少见，表现为骨质破坏缓慢，骨破 坏区呈泡沫样改变，周边有硬化环和散在的弥漫性骨硬化，也 可见放射针状骨增生。骨硬化的原因多认为与病理骨折、化 疗、放疗和全身性出血等因素有关。主要与成骨性转移癌、畸 形性骨炎、石骨症以及肾性骨硬化鉴别。 急性心肌梗死的院前急救的临床分析 王晓钟 邱丽敏 【摘要】 目的 探讨院前急性心肌梗死院前给予静脉溶栓治疗是有效的、安全的急救措施。方法 院前接受尿激酶静脉溶栓治疗的急性心肌梗死患者 52 例为观察组，同期住院后行尿激酶静脉溶栓治疗的 急性心肌梗死患者 58例为对照组，并且两组进行比较。结果 院前急性心肌梗死诊断准确率达 100%，院 前无一例死亡。结论 急性心肌梗死院前静脉溶栓治疗争取了时间，提高冠脉再通率，安全、可行。 【关键词】 急性心肌梗死;院前溶栓 作者单位:130012 吉林省前卫医院急诊科 急性心肌梗死(AMI)是最常见的心血管危急症之一，也是 心性猝死的原因，占猝死首位。早期溶栓，可显著降低病死率。 我院 2003年 8月至 2006 年 8 月 对院前及院后溶栓治疗的急 性心肌梗死并观察其疗效、安全性和并发症。现如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料 院前溶栓患者 52 例，其中男 37 例，女 15 例。 年龄 38 ～75岁，平均 67 岁。梗死部位:下壁 21 例，前间壁 11 例 ，前壁 9例，广泛前壁 6例 ，广泛前壁并高侧壁 4例，右室梗 死 1例。并发症:Ⅲ度房传导阻滞 6 例，室颤 2 例，均除颤复苏 成功。低血压 8例，心源性休克 3 例，急性肺水肿 1 例。溶栓 开始时间:1 h内 9例，1 ～ 3 h内 33 例，3 ～ 6 h 内 10 例。对照 组 58例，为常规治疗组，其年龄、发病情况与溶栓组相似。 1. 2 诊断标准［1］ ①急起压榨样胸痛持续 30 min 以上，含 服硝酸甘油不缓解;②心电图显示相邻两个导联 S-T 段弓背 向上抬高，在肢体导联 ＞ 0. 1 mV，在胸导联 ＞ 0. 3 mV;③发病 6 h以内:若发病后 6 ～ 12 h，但仍有严重胸痛，ST 明显抬高 者，也给予溶栓治疗;④无溶栓禁忌证。 1. 3 溶栓方案(参照中华心血管杂志编委会制定的溶栓方 案［1］)常规治疗:吸氧，心电监护，镇静、止痛，口服水溶性阿 司匹林 0. 3 g，抵克立得 0. 25 g，静脉滴注异舒吉 10 mg，潘南 金 10 mg。尿激酶 150 ～ 200 万 U加入生理盐水 100 ml 在 30 min内滴完。溶栓结束后 6 h开始皮下注射低分子肝素(速避 凝 4000 U)或肝素钙(7500 U) ，1 次 /12 h，持续 5 ～ 7 d。 1. 4 血管再通指标 ①胸痛消失或明显缓解;②溶栓后 2 h ST段下降≥50%;③出现再灌注心律失常;④磷酸肌酸激酶 同功酶突然升高并于 14 h内达到峰值。 1. 5 观察指标 血管再通率、出院前病死率以及再灌注心律 失常发生率。 1. 6 统计分析 计数资料采用 χ2 检验。2 结果 2. 1 再通率 符合冠脉再通指标者共 44 例(再通率为 84. 61%) ，对照组为 7 例(12. 06%) ，两组比较，差异有统计 学意义(P ＜ 0. 01)。 2. 2 病死率 溶栓治疗组住院期间死亡 1 例(病死率为 2%) ，且因并发心源性休克而血管未溶通者。对照组死亡 6 例，病死率为 10. 34%，两组比较，差异有统计学意义(P ＜ 0. 01)。 2. 3 再灌注心律失常 溶栓前无心律失常，溶栓血管再通后 2 h出现的心律失常为再灌注心律失常，本组溶栓患者中共出 现再灌注心律失常者 35 例，其中室性早搏 24 例，加速性的室 性自主心律 11 例。 3 讨论 急性心肌梗死是严重威胁现代人类健康的常见危重症。 其发病快、病程凶险、病死率高、致死率高。为最大限度的降 低死亡率、减轻后遗症，我院急诊科开展了院前溶栓治疗。到 医院后确诊心梗后，立即行静脉溶栓治疗。静滴溶栓药后，在 监护下，迅速送至内科 CCU 病房。若血管未通，则行经皮腔 内冠状动脉成形术(PTCA)。取得了良好的救治效果。急性 心肌梗死的病理生理变化及治疗:发生动脉粥样硬化的冠状 动脉内血栓形成是急性心肌梗死最常见的病因［2］。血栓形 成导致冠状动脉闭塞，该动脉供血区心肌因缺血、缺氧而出现 坏死、功能障碍。缺血区心肌收缩功能丧失、反常运动引起心 脏收缩功能的下降，两者都使心输出量锐减。从而出现低血 压，甚至心源性休克。梗死面积越大，则心泵功能越差。若相 关血管不能及时再通，心肌出现不可逆转的坏死，则即使患者 幸存，必然遗留严重的心功能障碍，导致生活质量下降，甚至 劳动能力的丧失。如心内传导组织缺血坏死，则出现传导阻 滞。因此及时溶解血栓、疏通血管，恢复缺血的心肌功能是治 疗急性心肌梗死最根本的措施，能最大限度的降低患者的病 死率，改善患者的预后及生活质量。 冠状动脉血流阻断 20 ～ 40 min后，心肌细胞发生不可逆 的损害并开始坏死，坏死从心内膜下向心外膜下扩展。3 h后 约有 60%的心肌出现坏死，6 h后可引起透壁性坏死。为此， 国内外急救临床常对发病 6 h内有适应证的 AMI患者使用血 栓溶解疗法。溶栓时间越早，血管再通率越高，病死率越低， 后遗症越轻。GISSI研究表明发病 12 h 内溶栓者，21 d 的病 死率下降 18%，3 h内溶栓者下降 23%，1 h 内溶栓者病死率 ·521·中国实用医药 2010 年 11 月第 5 卷第 31 期 China Prac Med，Nov 2010，Vol． 5，No． 31 下降 47%。传统的由于中间环节多，患者有较长的院内延 误。有研究表明，其延迟患者发病至溶栓时间达 3 h ［3］。在 患者到达医院的第一时间，尽早用药可取得最好疗效。 严格掌握溶栓的适应证及禁忌证:溶栓治疗有一定并发 症，最危险的是出血，尤其是脑出血。因此溶栓前必须详细了 解患者既往病史，尤其是出血史、外伤及手术史、高血压病史、 卒中史、肝肾功能、年龄、溶栓前血压等。年龄≥75 岁、溶栓 前收缩压≥185 mm Hg及低体重都显著增加出血的发生率， 应特别予以注意。应严格排除有禁忌证的患者，将并发症发 生率降至最低。 在送往病房的途中应注意:急性心肌梗死病情凶险，变化 快，并发症多，心肌再灌注后部分患者会出现再灌注心律失 常。因而必须密切观察患者病情变化，密切监测患者生命体 征、心电的变化，及时处理。室颤是转运途中最常见的最危险 的并发症。疼痛、恐惧、焦虑、用力所致交感神经兴奋，血中及 心肌组织中儿茶酚胺浓度的升高，是诱发室颤的最重要诱因。 因此，用扩冠脉药及止痛药最大限度的缓解疼痛，尽量保持平 稳状态。尿激酶静脉溶栓的血管再通率为 48% ～ 85%，如溶 栓失败，则可立即行 PTCA，使患者获得最好治疗。院前溶栓 的安全性:本组 52 例院前溶栓的患者，途中无一例出现死亡。 说明院前溶栓是安全、有效的。 参 考 文 献 ［1］ 中华心血管杂志编委会． 急性心肌梗死溶栓疗法参考方案． 中 华心血管病杂志，1991，19:138． ［2］ 全国继续医学教育委员会． 心血管病学进展． 长春出版社， 2000:113． ［3］ 李强，李成祥，贾国良． 120-CCU模式对 AMI院前溶栓治疗的初 步报告．中国急救医学，2000，3(20) :148． 阴道镜对早期宫颈尖锐湿疣诊断的作用 彭四华 彭其才 常丽 【摘要】 目的 探讨阴道镜在早期尖锐湿疣诊断的作用。方法 2009 年 1 月至 2009 年 12 月广州 市天河区妇幼保健院妇科门诊阴道镜下活检病理发现早期亚临床型尖锐湿疣 29 例，分析其异常阴道镜 图象特点。结果 29 例病理诊断的尖锐湿疣中，薄醋白上皮 18 例占 62%，中厚醋白上皮 11 例占 38%， 细点状血管 12 例占 41%，细镶嵌 5 例占 17%，乳头或菜花状 13 例占 45%。结论 乳头或菜花状异常图 象是早期宫颈尖锐湿疣阴道镜特征性表现，活检病理检查在早期诊断和治疗亚临床型尖锐湿疣中具有 重要作用。 【关键词】 阴道镜;宫颈;尖锐湿疣 宫颈湿疣是由人乳头瘤病毒(HPV)感染引起的宫颈鳞 状上皮细胞增生性病变，以受感染的细胞胞浆空泡化为病理 特征［1，2］。宫颈尖锐湿疣常表现为亚临床 HPV 感染，肉眼难 以识别，易致漏诊、误诊，造成治疗效果不好或复发。目前 HPV 亚临床及潜伏感染是尖锐湿疣(condyloma acuminate， CA)复发的主要原因［3］，也与宫颈炎、宫颈上皮内瘤变 (CIN)、宫颈癌等密切相关。利用阴道镜在强光源照射下将 宫颈阴道部上皮放大 10 ～ 40 倍直接观察，以观察肉眼看不到 的微小病变，在可疑部位行定位活检，以提高宫颈病变的确诊 率［4］，能早期发现亚临床型宫颈尖锐湿疣，减少漏诊与误诊， 并能在亚临床期将宫颈尖锐湿疣早期治疗，对宫颈尖锐湿疣 防治具有重要意义。现报告如下。 1 材料与方法 1. 1 一般资料 2009 年 2 月至 2009 年 11 月在天河区妇幼 保健院门诊阴道镜检查 1315 例，其中阴道镜图象异常者 174 例，进行镜下活检并送病理检查，发现尖锐湿疣亚临床型 29 例，29 例患者年龄 21 ～ 42 岁，平均 31. 7 岁，全部均已婚，未生 育者 7 人，生育过一胎者 18 人，生育过两胎者 4 人。 1. 2 阴道镜检查指征 已婚妇女，白带增多，接触性出血，妇 科检查有宫颈糜烂，无阴道炎症表现。 1. 3 检查方法 阴道镜检查前应排除阴道内感染，检查前 24 h内应避免对阴道和宫颈处的干扰和刺激。患者取膀胱截 石位，暴露宫颈阴道部，用棉球擦净宫颈分泌物，初步观察宫 颈外形、颜色、血管及有无白斑。以 3%醋酸涂宫颈表面 30 s 后镜下观察，出现白色上皮、镶嵌，点状血管与各种异型血管， 对可疑区域用活检钳取组织，分瓶，95% 酒精固定送病理 检查。 1. 4 阴道镜下异常图像 根据 2003 年第 11 次国际宫颈疾 病和阴道镜会议通过的阴道镜新分类和命名标准［5］。 1. 5 尖锐湿疣诊断标准 病理检查见到典型的挖空细胞可 确诊［6］。 1. 6 数据处理 以宫颈组织活检病理学诊断为标准，记录数 据，分析组织病理诊断尖锐湿疣者阴道镜异常图象。 2 结果 2. 1 阴道镜检查 1315 例，阴道镜图象异常者 174 例，占 13. 2%。活检病理诊断结果(表 1)。 表 1 活检病理诊断结果(例，%) 病理诊断 宫颈炎 CIN1 CIN2 CIN3 宫颈癌 尖锐湿疣 镜检异常 174 例 117 36 10 4 7 29* 百分比 67. 3 20. 7 5. 7 2. 3 4 16. 7 注:* 29 例早期宫颈尖锐湿疣均与其他宫颈疾病并存，其中合并宫颈炎 22 例，占 75. 9%;CIN1 病 4 例 13. 8%;CIN2 病 3 例 10. 3% 作者单位:510620 广州市天河区妇幼保健院(彭四华 常丽) ; 中山大学第三附属医院妇产科(彭其才) ·621· 中国实用医药 2010 年 11 月第 5 卷第 31 期 China Prac Med，Nov 2010，Vol． 5，No． 31