舟状骨骨折背侧与掌侧入路螺钉固定的比较

·964· 中华创伤骨科杂志2010年10月第12卷第10期ChinJOrthopTmuma，October2010，V01．12，No．10 Scaphoidfractures Dorsalversll峪volarapproachforscrew Summary fixation ItiflnotclearwhetherthedorsalorvolarapproachiS superiorforscrewfixationofscaphoidfractures，basedOff limitedevidencefromthreesinailretrospectivecohort studieswitha totaIof87patients．Fractureunionrates， functionaloutcomes，pain，andcomplicationsappearto besimilarinpatientstreatedwithdorsalandvolarap— proaches．Statisticalsignificancewasnotconsistent acrossstudies，whichmaybeafunctionofsamplesize and／orbiasinsomestudies．Tobetterunderstandthe differencesinoutcomesbetweendorsalandvolarap． proachestoscrewfixationofscaphoidfractures，addi— tionallarger，methodologicallyrigoroustrialsareneed— ed．Amulti．centerstudymayprovidesufficientpowerto effectivelystudythisquestion． Sampling AMEDLINEsearchWaSconductedtoidentifystudies publishedinthepast10yearswhichcomparedadorsal approachversusa volarapproachforthefixationof scaphoidfractures．Biomechanicaloranatomicstudies andstudiesoffixationofnonunionswereexcluded．Since comparativestudieswereavailable(CoE11I)，caseseries wereexcluded．From19studiesidentified,threemetthe inclusioncriteriaandaresummarizedinthisreport． Study1 JeonI，MicicI，OhC，etal(2009)．Percutaneous screwfixationforscaphoidfracture：Acomparisonbe— tweenthedorsalandvolarapproaches． JHandSurg；34A：228—236． Study2 PolskyB，KozinS，PorterS，etal(2002)。Scaphoid fractures：Dorsalversusvolarapproach． Orthopedics；25(8)：817—819． Study3 SladeJ，Lozano—CalderonS，MerrellG，etal(2008)． DOt：tO．3760／ema．j．issn．1671—7600．2010．10．015 FromAOPublishing，SwitzerlandClavadelerstrasse，CH一7270Davos Platz A0Forum Arthroscopic—assistedpercutaneousreductionandscrew fixationofdisplacedscaphoidfracture． JHandSurg；33E(3)：350—354． Objective Tocritically 10yearswhich proachversusa summarizestudiespublishedinthelast compareoutcomesofusingadorsalap- volarapproachforthescrewfixationof scaphoidfractures． Commonoutcomemeasures(seeappendix) ■Fractureunionrates ■Mayowristscores —Rangeofmotion ■Pain ■Complications Interventions Volarapproach ■Percutaneousscrewfixation，volarapproach[Jeon， Slade】 一Internalfixationusingcannulateddifferentialpitch compressionscrew[Polsky] Dorsalapproach ●Percutaneonsscrewfixation，dorsalapproach[Jeon, Slade】 ■Internalfixationusingcannulateddifferentialpitch compressionscrew【Polsky】 Studydesign Reviewers’evaluation Results Union(Figure1) Fractureunionrateswerehigh(81．100％forthe dorsalapproachgroupand80—100％forthevolarap— proachgroup)inallstudies，andnostatisticaldiffer- enceswereseenbetweengroups． ●Inonestudy．at12weeks。onepatientin山evolar approachgroupdidnotachieveunion，butunionwas 万方数据 I‘#dnI{{¨*03010q J¨∞I!t％10M·_l_ilIJE，nhc十I⋯ma("IoI"r∞10Vo[I2、n¨) TabltlCIl一∽l，nlhI』^⋯lI，，tflm叫-inglinealaml'|olaraplmⅢ[1岬^·，¨rrwf[xal[onIIr”。phI、⋯fra‘iiir·、 嚣=：：=：：：嚣：：：黑：≯”“””“。’1“””⋯⋯⋯o⋯” TaMe2 M,iht^Iuh％i'_I¨alIia％ioJi⋯fnz⋯Ii㈨⋯I⋯Ⅶ‘k’MI4ldw_l⋯I十蛳^n“一n-n、一i⋯¨fJfH“pIl¨fretLiir^ c们蛳啪o⋯fjB”； 。 。 mhi㈨dl“20w忡h‰Ilnw．upIhm】 Ⅵnv¨writlMf，H，*fFigur．．21 NfJslati‘titaIdifiemm-cswcT(*^c⋯nMB～QwrisI sr【Jnsln1wnstudies ●^IⅢ1modifiedMavn⋯I㈣Ⅲof96and95aI ln“fo||nh．Ilnihi,anof3{】rll”nthslforElorm2amIv,dar 4Pp⋯hPsrvspecli、eLy⋯””mtJin⋯studyfP2 【l 446)【J洲、I ●M㈨¨MaⅢwmIM·，n⋯”80自ntI86aI lnst fldlnw-iiT。{mPanm18monthslnHIlI⋯al11dv1“walp I。⋯Ilrsn’I“、lI～chi p1～*alue110{”I“-11ed)ISladel Ra：19eofinntionfFigums3aM4) ^c⋯¨ⅢjII，I。lf·⋯⋯nsIaIlⅢHnIdiffcHnorsitl 【l⋯ifl⋯ti(wrislextensionJ、pal．,urntxif,nwradiaI deviatioTlI’t_1weengroupsIfssulnarde、iatitu]⋯ii(Jtc(I mrl¨don“app⋯achhIIIstalisIicaIsIP⋯nPn“E⋯3 se⋯nonlvf·nestudy●Mca⋯do，npxIondifference⋯n¨significantly dimoutrangingfrom608。609。inmednⅨalaP p”achgroup‘-ml562。-636。inthe、f,larap—pmach group(Pnlsky．Slade】 ●nⅢ呲a¨lJaimarflPxionran旷dhI，m603。9281 mmed晰alapp瑚ch目伽p州j634。^8酽’¨Lh volar8叩⋯Hrh#““卟and⋯⋯，ignlfi：antbⅢ肝mn1 l*I⋯'lgroups¨～Iskv．Sin,lt】 ●lia‘lial·I*．,．iation⋯nmSlgnifirdnIhdifferentl"一 万方数据 T丑bk3])efinillondI¨dl舴"r¨tI⋯·lrfv●tI⋯faranlfl⋯Ihempy 微恐篙∞渊鬻墨裟⋯。删。⋯⋯州。。⋯⋯⋯ H呻Iu—nkf％J⋯。b～I·“v01．tq_”ckh*帅fi_llioe0岬hoidr删u，” ■D⋯㈨州“m■训J。州1^n“ O ∞㈣Rjm“⋯^m‰ Filmre2⋯。pWrl．L删qd口¨f¨d山q州bfar⋯fiXalm删11h㈨u_ ■D-，啪J“PP⋯h■nlm。PP⋯h t⋯n胛JuI"⋯IIlvsludvIhⅢmeⅡs11mdt Rcsults shuw“I⋯肿+if吣an圳¨75Ⅲ25日刊192t“。‰r d¨mlandwlarappwalhPsmspectivelyIJ⋯，pobkyl ●In‘mcslud?，ulnardeviatlonw⋯knIncanIlvles# ¨’<001J inthedollapp啪chgmllp【mranof 259。)·o⋯dloIhemJarappMvhgroup(ⅢPa|1of 4040lIl+o[skyl}f⋯～er+ma|mII⋯IutJvmeansof 32。and34。ofulnardeviationforIh⋯da1⋯do【ar app瑚ehes．r帕畔cIJ。cIh㈣nⅢslalisticallydlnmrlI (P=0414)【Jeonl Pdm Thctw¨s1．dif|sthat”印nedpair]s⋯5¨“扎PoJ- skvJ f．,umlnosiflfificantdiffemnceslmlw州|·ill,，g“mps andsimilarp”110n；nnsofpatientsinImlh"。l‘”“pln|ltl 庶懑意 庶您 万方数据 中华创伤骨科杂志2010年10月第12卷第10期ChinJOrthopTrauma，October2010，V01．12，No．10 ·967· Figure3Meandorsiflexionandpalmarflexion(indegrees)comparingdorsalandvolarapproachesforscrewfixationofscaphoidfa'actures Figure4 Meanradialandulnardeviation(indegrees)comparingdorsalandvolarapproachforscrewfixationofseaphoidfractures persistentpaininthethirdstudy． ●Painscores，usingallunspecifiedpainscale， aver—aged23．18and23．42forthedorsalandvelarap- preachesrespectively(尸=0．910)【Jeon】． ●Pain。measuredwithavisualanalogscale，wasnot significantlydifferent(P=0．759)，withanaverageof 1．0inthedorsalapproachgroupand0．9inthevolar approachgroup[Polsky】． 一Atallaveragefollow—upof21months,15％(2／13)of patientsinthedorsalapproachgroupand14％(1／7)of patientsinthevolfirapproachgroupreportedpersistent mildpain．鹊asgessedbyaphysicianasmildorocca- sional，moderateortolerable，andsevereorintolerable (P—valuenotreported)[Slade】． Complications Overallcomplicationratesrangedfrom0—20％，and typesofcomplicationsincludedrevisionsurgerydueto nonunionandinjuryduringsurgery． 一Noimplant-relatedoroperativecomplicationswere encounteredinonestudy【Slade】． ●Therewerenoperioperativecomplicationsandno patientsshowedradiographicsignsofarthrosis．Howev- er，onepatientinthevolargroup(5％)sustainedan injuryofthesuperficialbranchoftheradialarteryduring thevelarapproach【Jeon】． ■19％(3／16)ofthedorsalapproachgrouprequired removalofhardwareandrepeatsurgeryduetononunion， and20％(2／10)ofthevolfirapproachrequiredrevision surgeryduetononunion【Polsky]． Appendix Mayowristscore：Thisinstrumentevaluatesfourcat- egories：pain，rangeofmotion，gripstrengthandreturn tothepreviousworkstatus．Eachofthefoursubcate- gorieshasamaximumscoreof25points．Thetotalscore rangesfrom0-100points，witha highersc傩_erepre— sentingabetterclinicaloutcome．Categoricalratingsfire assignedasfollows：excellent，90-100points；good， 80·89points；fair，65-79points；andpoor．10werthan 65points． Visualanalogscaleforpain 万方数据 ·968· 中华创伤骨科杂志2010年10月第12卷第lO期ChinJOr．hopTrauma，October2010，V01．12，No．10 Usedtoassesspain；patientaskedtoallocatehis／her painona horizontalgraphicratingscale(0一100)，with thedescriptionssevere，moderate，andmildatequal intervalsalonga1inethatstartedwith“painasbadasit couldbe”andendedwith“nopain”．ThisWascalculated agapercentagewith0％equivalentto“nopain”and 舟状骨骨折 背侧与掌侧入路螺钉固定的比较 MohitBhandari 根据3项小样本回顾性队列研究(共计87例患者) 所获得的证据，在舟状骨骨折治疗时，目前仍不能确定 背侧入路与掌侧入路螺钉固定何者更优。虽然骨折愈合 率、功能状况、疼痛、并发症的发生率在两种方法问相 似，但是各研究所得的统计学差异并不一致，这可能是 由于研究的样本量较小或者研究中存在偏倚导致的。为 了更好地比较背侧与掌侧人路螺钉固定治疗舟状骨骨 折的疗效，应开展具有大样本的、严格方法学的临床试 验研究。采用多中心研究更有利于该问题的回答。 抽 样 通过MEDLINE检索过去10年内发的关于比 较背侧人路与掌侧入路螺钉固定治疗舟状骨骨折的 研究，关于生物力学、解剖学或骨折不愈合的相关研 究排除在外。由于检索可获得对比性研究(toEⅢ)， 所以将病例报道排除。在检出的19项研究中，有3项 研究符合纳入标准，在此做一评述。 研 究 一、研究一 JeonLMicicI，OhC，eta1．Percutaneousscrew fixationforscaphoidfracture：Acomparisonbetweenthe dorsalandvolarapproaches．JHandSurg(Am)，2009， 34：228-236． 二、研究二 PolskyB，KozinS，PorterS，eta1．Scaphoidfrac一 100％equivalentto‘‘painasbadasitcouldbe”． Appendixreferences C∞neyWP，BusseyR，DobynsJH，etal(1987)．Difficultwristfractures． Perilunatefracture—dislocationsofthewrist．ClinicalOrthopedicsandRe— latedResearch，214：136-147． (Receiveddate：2010—02—20) ·Ao论坛· tures：Dorsalversusvolarapproach．Orthopedics，2002， 25：817—819． 三、研究三 SladeJ，Lozano．CalderonS，MerrellG，eta1． Arthroscopic—assistedpercutaneousreductionandscrew fixationofdisplacedscaphoidfracture．JHandSurg (Am)，2008，33：350—354． 目 的 评论性概述过去10年内发表的关于比较背侧与 掌侧入路螺钉固定治疗舟状骨骨折的研究。 通用结果评价指标(见附注) ■骨折愈合率 ■Mayo腕关节评分 ■活动范围 ■疼痛 ■并发症 治疗方法 一、掌侧人路 ■通过掌侧入路经皮螺钉固定[Jeon，Slade] ■通过空心加压螺钉固定[Pohky】 二、背侧入路 ■通过背侧入路经皮螺钉固定Jeon，Slade】 ●通过空心加压螺钉固定[Polskyl —— 研究设计 DOh10．3760／cma．j．issn．1671．7600．2010．10．015 霆皇璺，dieTraumaDirectiarts,2010,7(2)：l最 表l比较背侧与掌侧入路螺钉固定治疗舟状骨作者单位：AOPublishin最SwitzerlandC18vadeIe飓trasse．CH．72701^1¨乍凡闩剐71一刚7"H删¨。曰厄川川川⋯¨4 DavosPlatz 。 骨折的研究特点 万方数据 中华创伤骨科杂志2010年10月第12罄第10期ChinJOrthopTrauma,October2010，VDl．12，No．10 ·969· 评论者的意见 表2比较背侧与掌侧入路螺钉固定治疗舟状骨 骨折的方法学评价 表3证据等级定义 结 果 一、骨折愈合率(图1) 各研究结论均认为骨折愈合率较高(背侧组愈合 率为8l％一100％，掌侧组愈合率为80％一100％)， 两治疗方法间差异无统计学意义。 在1项研究中，12周时掌侧入路组有1例患者骨 折未愈合，但是随访至20周时骨折愈合[Jeon】。 二、Mayo腕关节评分(图2) 2项研究均发现两治疗方法间Mayo腕关节评分 差异无统计学意义。 1项研究报道在末次随访时(平均30个月)，背侧 组与掌侧组的改良Mayo腕关节平均评分分别为96 和95分(P=0．446)【Jeon】。 另l项研究报道在末次随访时(平均18个月)背 侧组与掌侧组的改良Mayo腕关节平均评分分别为80 和86分(P值未报道)【Slade】。 三、活动范围(图3，4) 在各研究中，两种入路间腕关节背屈(腕伸)、掌 屈、桡偏功能差异无统计学意义，仅1项研究发现背 侧组腕关节尺偏功能丢失差异有统计学意义。 背侧组腕关节平均背屈范围为60．80～60．90，掌 侧组为56．2063．60，两组间差异无统计学意义 【Polsky，Slade】。 背侧组腕关节平均掌屈范围为60．30一62．8。，掌 侧组为63．4068．6。，两组间差异无统计学意义 【Polsky，Slade】。 背侧组腕关节平均桡偏范围为17．5。25．0。，掌 侧组为19．20一24．Oo，两组间差异无统计学意义 【Jeon，Polsky】。 l项研究发现，与掌侧组相比(平均40．4。)，背侧组 (平均25．9。)尺偏明显丢失(P<0．01)【Polsky]。但是另 1项研究报道，在背侧组平均尺偏范围为320，掌侧组为 340，两组间差异无统计学意义(P=0．414)【Jeon】。 四、疼痛 2项研究报道两治疗方法间对疼痛的评价差异无 统计学意义【Jeon，Pohky】，在第3项研究中报道，两 治疗方法中出现持续性疼痛的比例相似。 采用非特定疼痛评分法进行评价，背侧组得分为 23．18，掌侧组为23．42(P=0．910)【Jeon】。 通过视觉疼痛量表进行评价，两治疗方法间差异 无统计学意义(P=0．759)，其中背侧组为1．0，掌侧 组为0．9【Polsky】。 将疼痛程度定义为轻度、中度、重度，并由专科医 生进行评价。在平均随访21个月时，背侧组有15％ (2／13)的患者出现持续性轻度疼痛，掌侧组为14％ (1／7)(P值未报道)【Slade]。 五、并发症 并发症的发生率在0～20％，其中包括因骨折不 愈合需再次手术和术中损伤。 在l项研究中未出现置入物或手术引起的并发 症[Slade】。 围手术期未出现并发症，术后影像学检查也无患 者出现关节炎表现。但是，掌侧组(5％)有1例患者术 中出现桡动脉浅支损伤【Jeon】。 背侧组有19％(3／16)的患者需取出内固定或由 于骨折不愈合需再次手术，掌侧组有20％(2／10)因 骨折不愈合需再次手术[Polsky】。 图l比较背侧与掌侧人路螺钉固定治疗舟状骨 骨折后的愈合率 图2比较背侧与掌侧入路螺钉固定治疗舟状骨 骨折后的Mayo腕关节平均得分 图3比较背侧与掌侧入路螺钉固定治疗舟状骨 骨折后腕关节背屈和掌屈的平均活动范围 图4比较背侧与掌侧人路螺钉固定治疗舟状骨 骨折后腕关节尺偏与桡偏的平均活动范围 附注 Mayo腕关节评分：该方法对4个项目进行评价， 包括疼痛、活动范围、握力、回归术前工作状况。各项 的最高得分为25分，分值在0—100分，其中分数越 高提示功能恢复越好，90～100分为优，80～89分为 良，65～79分为中，低于65分为差。 视觉疼痛分析：用于评价疼痛度。患者根据疼痛 情况在一水平标有疼痛分级的标尺(范围为0—100) 上选择对应的疼痛程度，疼痛程度按固定比例分为重 度、中度及轻度疼痛，起始处为最痛，尾端为无痛。以 百分比进行评价，其中无痛为0％，最痛为100％。 参考文献 CooneyWP,BusseyR，DobynsJH，eta1．Difficultwristfractures．Per- ilunatefraeture-disloeationsofthewrist．ClinOrthopRelatRes，1987， (214)：136·147． (本文译者：王_【广州医学院第三附属医院骨 科】、杨云峰【上海同济大学同济医院骨科】) (收稿日期：2010-02-20) (本文编辑：张宁) 万方数据 舟状骨骨折背侧与掌侧入路螺钉固定的比较 作者： Mohit Bhandari， 杨云峰 作者单位： Mohit Bhandari(AO Publishing,Switzerland Clavadelerstrasse,CH-7270 Davos Platz) ， 杨云峰(上海同济大学同济医院骨科) 刊名： 中华创伤骨科杂志 英文刊名： CHINESE JOURNAL OF ORTHOPAEDIC TRAUMA 年，卷(期)： 2010，12(10) 被引用次数： 0次 参考文献(1条) 1.Cooney WP,Bussey R,Dobyns JH,et al.Difficult wrist fractures.Perilunate fracture-dislocations of the wrist.Clin Orthop Relat Res,1987,(214):136-147. 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zhcsgkzz201010015.aspx 授权使用：北京大学图书馆(wfbjdx)，授权号：3ba461a7-701f-42d5-9a02-9e4b0155e9ef 下载时间：2010年12月13日