急诊外科或创伤骨科教学查房

教学查房急诊教研室CompanyLogoContentsAbstract1Perioperative2Tibiofibularfracture3Take-homeMessage 4CompanyLogoAbstract主诉：摔伤致左小腿肿痛活动受限约1小时现病史：患者入院前约1小时下楼梯时摔伤，X线示左胫腓骨骨折。既往史：高血压病史，未规律服药控制。无其他阳性发现CompanyLogoAbstractT36.50℃P76次/分R19次/分Bp170/100mmHg专科情况：左小腿畸形、肿胀明显，局部皮肤完整，皮肤张力高，无张力性水疱。左小腿中下段、近端外侧压痛，局部可触及骨擦感。左膝、踝关节活动功能受限。左下肢足背动脉搏动可扪及，末梢血运良。PHI评分0分。AIS评分2分。CompanyLogoAuxiliaryExamination急诊X线急诊X线CompanyLogoPrimarydiagnosis左胫腓骨骨折诊断依据1.外伤病史明确2.查体3.影像学检查CompanyLogoAntidiastole1.合并全身重要脏器损伤2.合并神经血管损伤CompanyLogoPerioperative---诊疗1.骨科护理常规，II级护理，低盐低脂饮食。2.暂给予抬高患肢、冷敷、消肿止痛、抗凝等药物治疗，观察患肢血运、小腿肿胀情况，预防骨筋膜室综合征、下肢血栓形成。3.完善相关辅助检查，做好术前准备。4.及时与患者进行沟通，完成入院病情评估。5.择期手术。CompanyLogoPerioperative---术前准备抗凝低分子肝素钙4250iuscq12h抬高患肢、加强患肢肌肉收缩锻炼等方法进行物理预防血栓消肿止痛对症处理七叶皂苷钠--消肿氟比洛芬酯--止痛CompanyLogo术前准备胸片示心肺隔未见明显异常膝关节X线左腓骨近端骨折CompanyLogo术前准备术前三维CT术前三维CTCompanyLogo术前准备心电图1、窦性心律2、V1～V4导联ST段抬高0.1～0.2mV，请结合临床3、T波改变心脏彩超左室充盈异常二尖瓣反流（轻度）CompanyLogo术前准备血细胞计数分析：白细胞:6.47*10^9/L;红细胞:5.11*10^12/L;血红蛋白:176g/L;血小板:151.00*10^9/L凝血四项：凝血酶原时间:11.70S;活动度:125%;纤维蛋白原:3.34g/L全套生化ALT:121U/L;AST：72U/L;钾:3.2mmol/L;钠:138mmol/L;肌酸激酶:244U/L;肌酸激酶同工酶:16.4U/L；葡萄糖:4.7mmol/LCompanyLogo科室会诊相关科室会诊请心血管内科会诊，建议完善肌钙蛋白、心肌酶谱，复查心电图，口服硝苯地平控释片降压。复查相关指标高敏肌钙蛋白-I:0.0020ng/ml心肌酶谱：ALT:137U/L;AST:92U/L;CK:233U/L;CK-MB:14.0U/L;K:3.6mmol/L;Na:138mmol/L;二氧化碳结合率:25.4mmol/LCompanyLogo科室会诊术前血管彩超左侧胫后静脉局部管腔血栓形成介入科会诊给予低分子肝素抗凝治疗，建议行下腔静脉滤器置入术预防致死性肺动脉栓塞10:00-10:20局麻下行下腔静脉造影+下腔静脉滤器置入术，手术顺利CompanyLogoPerioperative---手术骨折闭合复位内固定术术后给与抗凝、活血化瘀等治疗CompanyLogoPerioperative---下一步治疗康复锻炼预防并发症CompanyLogoEmergencymanagementoftibiofibularfractureCompanyLogo概述是最常见的严重骨骼损伤之一；多见于青壮年，高能量损伤发病率上升；多见开放性骨折，同时合并严重的软组织损伤；愈合缓慢，常常可引起永久性的后遗症；低能量损伤多见于扭伤及钝器打击；CompanyLogo75%闭合、25%开放,53%中度软组织损伤CompanyLogo解剖一、应用解剖㈠胫骨干中上段横截面呈三角形，下1/3处横截面呈四方形。中下1/3交界处比较细，又是形态发生改变的部位，为骨折好发部位。胫骨前嵴向前、外侧弯曲，形成一个生理弧度。CompanyLogo胫骨前面及后面骨折好发部位上1/3中1/3下1/3上1/3CompanyLogo㈡胫骨前缘及前内侧仅有皮肤覆盖，骨折时骨断端易戳破皮肤形成开放性骨折。小腿中段横断面解剖胫骨腓骨皮肤CompanyLogo㈢腓总神经绕行于腓骨头下外侧，故腓骨上端骨折时易损伤腓总神经。腓总神经腓总神经行走示意图CompanyLogo二、病因病理胫腓骨骨折多见于10岁以下儿童及青壮年。儿童以胫骨干骨折最多，成人以胫腓骨干双骨折多见㈠病因⒈直接暴力：常见于车祸、重物打击、挤压或枪击伤等，暴力多由外侧或前外侧而来，多为粉碎或横断骨折，双骨骨折时骨折线通常在同一平面，常为开放性损伤，软组织损伤严重。病因病理骨折线CompanyLogo⒉间接暴力：多为扭转或传达暴力，如跌倒、高处坠落，多为螺旋或斜行骨折，胫骨中下1/3处为其形态学改变之处，是其应力集中区，易发生骨折，双骨骨折时骨折线腓骨高，软组织损伤较轻。骨折线成人CompanyLogo急诊快速评估院前评估处置急诊评估处置C=Cardiac心脏R=Respiration呼吸A=Abdomen腹部S=Spine脊柱H=Head头部P=Pelvic骨盆L=Limb肢体A=Artery动脉N=Nerve神经从头到脚的检查——“CRASHPLAN”CompanyLogo明确外伤史体格检查X线或者CT检查28诊断依据CompanyLogo入院后评估骨折类型AO分型CompanyLogoCompanyLogo并发症腘A损伤（上1/3骨折）——足背A、血运、局部肿胀腓总神经损伤（腓骨颈骨折）——垂足、足背感觉迟钝骨筋膜室综合征（严重挤压伤骨折）——肿胀、硬实、压痛，足趾被动牵拉痛足背A搏动消失创伤性休克——严重开放性骨折入院后评估并发症CompanyLogo1、开放性骨折2、闭合性骨折治疗方法CompanyLogo开放性骨折预防感染皮肤软组织覆盖骨不愈合功能锻炼需要分期处理，经常需要数月时间CompanyLogo清创时间通常认为<6小时，越早越好早期使用抗生素很关键污染严重的伤口需要更及时的手术CompanyLogo软组织损伤的处理仔细的清创延长或者扩大伤口清除所有异物、坏死组织、游离碎骨块、脂肪组织、筋膜筋膜减张是经常需要做的CompanyLogo减少感染风险外固定单边vs多边临时vs永久髓内钉I度、II度开放内固定骨折固定CompanyLogo外支架优势手术时间短适宜多发伤患者有利于处理皮肤软组织及骨筋膜室综合症CompanyLogo外支架疗效95%愈合率20%畸形愈合骨折愈合前拆除连接杆导致复位丢失固定针感染CompanyLogo闭合性骨折保守治疗髓内钉钢板外固定CompanyLogo保守治疗适应证轻度软组织损伤稳定骨折<5°内外翻<10°前后成角<1cm短缩石膏或支具固定下可负重定期随访CompanyLogo手术指征不稳定骨折不能维持复位骨筋膜室综合症同侧腓骨骨折患者不能忍受石膏固定CompanyLogo手术方法髓内钉钢板外固定CompanyLogo髓内钉优势更少的畸形愈合和短缩早期负重早期膝、踝关节锻炼如果算上工作时间，比保守治疗更经济CompanyLogo钢板固定4.5mmDCP钢板固定新型关节周围钢板可用于干骺端骨折CompanyLogo胫骨内侧钢板间接复位小切口置入胫骨内侧锁定钢板是一个新选择CompanyLogo钢板优势可达到解剖复位低能量损伤中97%的患者效果满意CompanyLogo钢板缺点感染风险、软组织问题，尤其是高能量损伤内固定失败率高于髓内钉CompanyLogocontainTake-homeMessage有多种治疗方法可选的常见骨折闭合的稳定性骨折可选择石膏固定不稳定骨折常选择髓内钉治疗开放性骨折的疗效决定于软组织及神经血管损伤的严重程度CompanyLogo讨问题1:什么情况下需要固定腓骨?CompanyLogo问题2：这个患者怎么治疗?CompanyLogoCompanyLogo问题3：哪种方法更好?CompanyLogoThankYou!CompanyLogo