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高血压脑梗胃炎

2018-05-16 10页 doc 27KB 9阅读

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徐姐2018

技术学院会计学毕业后掌握基本的会计知识技能,取得会计从业资格证,多年的财务工作经验,现认多家小企的财务会计!

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高血压脑梗胃炎首次病程记录患者xxx,女,66岁,退休。因“发现血压升高2+年,头昏、双下肢乏力1+周”于2015-05-26入院。一、病例特点:1.发现血压升高2+年,头昏、双下肢乏力1+周2.患者2+年前于无明显诱因出现头昏,无明显头痛、肢体活动及意识活动障碍,就诊我院诊断“高血压、脑梗塞”,血压峰值达180/110mmHg,长期服用“马来酸依那普利分散片5mg1次/日”控制血压,诉血压控制良好。1+周前患者无明显诱因出现头昏、双下肢乏力,为求诊治入科。3.既往史:...
高血压脑梗胃炎
首次病程患者xxx,女,66岁,退休。因“发现血压升高2+年,头昏、双下肢乏力1+周”于2015-05-26入院。一、病例特点:1.发现血压升高2+年,头昏、双下肢乏力1+周2.患者2+年前于无明显诱因出现头昏,无明显头痛、肢体活动及意识活动障碍,就诊我院诊断“高血压、脑梗塞”,血压峰值达180/110mmHg,长期服用“马来酸依那普利分散片5mg1次/日”控制血压,诉血压控制良好。1+周前患者无明显诱因出现头昏、双下肢乏力,为求诊治入科。3.既往史:“慢性胃炎”病史5+年;1+年前曾行冠状动脉造影检查未见异常。4.体格检查:T36.5℃,P61次/分,R18次/分,Bp130/75mmHg。神清,颈静脉无怒张,口唇无发绀;双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心率61次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音;双下肢无水肿;生理反射存在,病理征未引出。5.辅助检查:随机血糖:5.4mmol/L心电图:1.窦性心律HR:61次/分2.心电轴-4°二、初步诊断及诊断依据:1.原发性高血压3级极高危组诊断依据:患者既往高血压病史2+年,长期药物控制,血压峰值180/110mmHg,符合高血压3级诊断标准,结合患者有脑梗塞病史,有靶器官损害,故分级定为极高危组。2.脑梗塞诊断依据:根据既往病史,病后有头昏、记忆减退表现,进一步完善头颅CT检查明确。3.慢性胃炎诊断依据:根据既往病史考虑。三、鉴别诊断:1.嗜铬细胞瘤:典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白。在发作期间可测定血或尿儿茶酚胺或其代谢产物3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸,如有显著增高,提示嗜铬细胞瘤。2.肾实质性高血压:多见于慢性肾小球肾炎,糖尿病肾病等,该病出现血压升高,同时伴血肌酐升高、蛋白尿、血尿和贫血。可出现双下肢水肿,完善肾功能、尿液检查。四、诊疗:1.按内科护理常规、一级护理;积极完善三大常规检查、心功能酶、心电图、心脏超声等相关检查;予吸氧、低盐低脂饮食;向患者及家属交代病情;2.控制血压:马来酸依那普利分散片5mg口服1次/日;3.抗血小板聚集:阿司匹林100mg口服1次/日;4.调脂稳定斑块:阿托伐他汀片10mg口服1次/日;5.改善循环:谷红注射液5ml静滴1次/日;6.清除氧自由基、营养脑细胞:依达拉奉30mg静滴1次/日;7.保护胃粘膜:泮托拉唑60mg静滴1次/日。入院第二日;日常病程记录今晨查房患者仍感头昏、下肢乏力、视物模糊,无头痛、眩晕、恶心、呕吐等不适。查体:Bp120/75mmHg。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心率63次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音;双下肢无水肿;生理反射存在,病理征未引出。今请示李德林主治医师指导进一步治疗。李德林主治医师查房记录今李德林主治医师查看病人后:一、病例特点:1.发现血压升高2+年,头昏、双下肢乏力1+周;2.患者2+年前于无明显诱因出现头昏,无明显头痛、肢体活动及意识活动障碍,就诊我院诊断“高血压、脑梗塞”,血压峰值达180/110mmHg,长期服用“马来酸依那普利分散片5mg1次/日”控制血压,诉血压控制良好。1+周前患者无明显诱因出现头昏、双下肢乏力,为求诊治入科。3.既往史:“慢性胃炎”病史5+年;1+年前曾行冠状动脉造影检查未见异常。二、今日查体:Bp120/75mmHg。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心率63次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音;双下肢无水肿;生理反射存在,病理征未引出。三、辅助检查:随机血糖:5.4mmol/L心电图:1.窦性心律HR:61次/分2.心电轴-4°心脏超声:1.升主动脉内径增宽2.二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣关闭不全(轻度)3.左室舒张功能减低;双侧颈动脉超声未见明显异常腹部B超示:1.胆囊壁毛糙并息肉样变2.肝胰脾双肾未见明显异常。胸部正侧位片未见明显异常;头颅CT:1.颅内多发脑梗死,较前无明显变化2.部分性空泡蝶鞍。肾功能:肌酐110μmol/L、尿酸419μmol/L;血常规、脑利钠肽前体、血脂+肝功、血凝均未见明显异常。四、诊断及分析:1.原发性高血压3级极高危组诊断依据:患者既往高血压病史2+年,长期药物控制,血压峰值180/110mmHg,符合高血压3级诊断标准,结合患者有脑梗塞病史,有靶器官损害,故分级定为极高危组。2.脑梗塞诊断依据:根据既往病史,病后有头昏、记忆减退表现,头颅CT检查提示颅内多发脑梗死,故明确诊断。3.慢性胃炎诊断依据:根据既往病史考虑,必要时完善电子胃镜检查明确。五、鉴别诊断:1.嗜铬细胞瘤:典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白。在发作期间可测定血或尿儿茶酚胺或其代谢产物3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸,如有显著增高,提示嗜铬细胞瘤。2.肾实质性高血压:多见于慢性肾小球肾炎,糖尿病肾病等,该病出现血压升高,同时伴血肌酐升高、蛋白尿、血尿和贫血。可出现双下肢水肿,完善肾功能、尿液检查。李德林主治医师示:一、高血压的治疗原则:宜采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小,逐渐增加剂量或联合用药,争取3月内血压达标;为有效地防止靶器官损害,要求24小时内血压稳定于目标范围内,积极推荐使用给药1次/d而药效能持续24小时的长效药物。①控制血压:根据患者进行个体化治疗,根据患者具体情况选择初始治疗和维持治疗药物:马来酸依那普利分散片5mg口服1次/日;②抗血小板聚集:阿司匹林100mg口服1次/日;③调脂稳定斑块:阿托伐他汀片10mg口服1次/日。二、脑梗塞的治疗:结合患者病史及头颅检查明确诊断脑梗塞,现予谷红注射液静滴改善循环+依达拉奉静滴清除氧自由基、营养脑细胞等对症治疗,且阿司匹林+阿托伐他汀可预防血管栓塞事件发生。三、慢性胃炎的处理:患者既往有慢性胃炎病史,经治疗后好转,现无恶心、返酸、嗳气、腹胀等不适,但因服用阿司匹林可予泮托拉唑静滴抑酸保护胃黏膜。入院第三日;病程查房记录今晨查房患者诉乏力稍减轻,仍感头昏及视物模糊,无头痛、眩晕、恶心、呕吐等不适。查体:Bp115/70mmHg。神清,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心率68次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音;双下肢无水肿,生理反射存在,病理征未引出。今请示李世峰副主任医师指导进一步治疗。李世峰副主任医师查房记录今李世峰副主任医师查看病人后分析:一、病例特点:1.发现血压升高2+年,头昏、双下肢乏力1+周;2.患者2+年前于无明显诱因出现头昏,无明显头痛、肢体活动及意识活动障碍,就诊我院诊断“高血压、脑梗塞”,血压峰值达180/110mmHg,长期服用“马来酸依那普利分散片5mg1次/日”控制血压,诉血压控制良好。1+周前患者无明显诱因出现头昏、双下肢乏力,为求诊治入科。3.既往史:“慢性胃炎”病史5+年;1+年前曾行冠状动脉造影检查未见异常。二、今日查体:Bp115/70mmHg。神清,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心率68次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音;双下肢无水肿,生理反射存在,病理征未引出。三、辅助检查:随机血糖:5.4mmol/L心电图:1.窦性心律HR:61次/分2.心电轴-4°心脏超声:1.升主动脉内径增宽2.二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣关闭不全(轻度)3.左室舒张功能减低;双侧颈动脉超声未见明显异常腹部B超示:1.胆囊壁毛糙并息肉样变2.肝胰脾双肾未见明显异常。胸部正侧位片未见明显异常;头颅CT:1.颅内多发脑梗死,较前无明显变化2.部分性空泡蝶鞍。肾功能:肌酐110μmol/L、尿酸419μmol/L;血常规、脑利钠肽前体、血脂+肝功、血凝、大小便常规均未见明显异常。四、诊断及分析:1.原发性高血压3级极高危组诊断依据:患者既往高血压病史2+年,长期药物控制,血压峰值180/110mmHg,符合高血压3级诊断标准,结合患者有脑梗塞病史,有靶器官损害,故分级定为极高危组。2.脑梗塞诊断依据:根据既往病史,病后有头昏、记忆减退表现,头颅CT检查提示颅内多发脑梗死,故明确诊断。3.慢性胃炎诊断依据:根据既往病史考虑,必要时完善电子胃镜检查明确。五、鉴别诊断:1.嗜铬细胞瘤:典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白。在发作期间可测定血或尿儿茶酚胺或其代谢产物3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸,如有显著增高,提示嗜铬细胞瘤。2.肾实质性高血压:多见于慢性肾小球肾炎,糖尿病肾病等,该病出现血压升高,同时伴血肌酐升高、蛋白尿、血尿和贫血。可出现双下肢水肿,完善肾功能、尿液检查。李世峰副主任医师示:一、高血压的治疗包括:1.非药物治疗:①减少钠盐摄入:高血压的发病率与钠盐的摄入量呈线性正相关,降低钠盐的摄入量即可以降低血压,WHO建议每人每日食盐量不超过6g;②减少膳食脂肪:高糖饮食会引起糖耐量异常及胰岛素抵抗,此两者是冠心病和高血压的危险因素;超重和肥胖是引起高血压的三大危险因素之一,因此不应吃的过多过饱;③控制体重:前瞻性研究表明,肥胖者高血压的患病率是正常人群2-6倍,儿童期的肥胖是成年发生高血压的基础,因此儿童和青少年是限制体重的理想人群,建议体重指数(kg/m2)应控制在24以下;④适当运动:经常坚持运动或体力活动可以降低静息血压,减少运动时血压和心率上升幅度;运动应循序渐进,现从轻度开始,逐渐增加运动量,运动后应无明显不适感;⑤限制饮酒:尽管有研究表明非常少量饮酒可能减少冠心病发病的危险,但饮酒和血压水平及高血压患病率之间呈线性相关,大量饮酒可诱发心脑血管事件发作;⑥减轻精神压力;长期精神压力和心情抑郁都是引起高血压和其他一些慢性病的重要原因之一,对于高血压患者,这种精神状态常使他们较多采用不健康的生活方式,并降低对高血压治疗的依从性;2.药物治疗:药物治疗的目标是降低血压,使其达到相应患者的目标水平,通过降压治疗使高血压患者的心血管发病和死亡总危险降低。普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下;老年人(≥65岁)高血压患者的血压降至150/90mmHg以下;年轻人或糖尿病、脑血管病、稳定性冠心病、慢性肾病患者血压降至130/80mmHg。降压药物的选择:①利尿剂:降压起效较平稳、缓慢、持续时间相对较长、作用持久,服药2-3周后作用达高峰;慎用于有糖脂代谢异常患者;②β受体阻滞剂:通过抑制中枢和周围的RAAS,以及血流动力学自动调节机制。降压起效迅速、强力;③钙通道阻滞剂:降压作用主要通过阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌细胞内,减弱兴奋-收缩偶联,降低阻力血管的收缩反应性;④血管紧张素转换酶抑制剂:通过抑制周围和组织的ACE,使血管紧张素Ⅱ生成减少,同时抑制激素肽酶使缓激肽降解减少;起效缓慢、逐渐增强;⑤血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂:通过阻滞的血管紧张素Ⅱ受体亚型AT1,更充分有效地阻断血管紧张素Ⅱ的水钠潴留、血管收缩与重构作用;⑥α受体阻滞剂:适用于高血压伴前列腺增生患者,但体位性低血压者禁用,心力衰竭者慎用,用药应在入睡前,以防体位性低血压发生;大多数无并发症或合并症患者可以单独或者联合使用以上降压药,治疗应从小剂量开始,逐步递增剂量;2级高血压患者在开始时就可以采用两种降压药物联合治疗,联合治疗有利于血压在相对较短时期内达到目标值,也有利于减少不良反应。该患者长期口服“马来酸依那普利分散片5mg1次/日”控制血压,每日多次测得血压值均波动在110-140/60-90mmHg,进一步完善24小时动态血压检查,了解患者血压波动情况,指导用药。二、脑梗塞:是由于脑动脉粥样硬化,血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄,进而因多种因素使局部血栓形成,使动脉狭窄加重或完全闭塞,导致脑组织缺血、缺氧、坏死,引起神经功能障碍的一种脑血管病。脑梗塞的易患因素有:高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症,故脑梗塞的治疗及预防需从以上几个方面着手,减少易患因素;增强患者康复的自信心,恢复患者的肌张力和肢体运动。治疗上现予:阿司匹林抗血小板聚集+阿托伐他汀调整血脂及谷红注射液静滴改善循环+依达拉奉静滴清除氧自由基、营养脑细胞等对症治疗。三、慢性胃炎的处理:患者既往有慢性胃炎病史,经治疗后好转,现无恶心、返酸、嗳气、腹胀等不适,但因服用阿司匹林宜可予泮托拉唑静滴抑酸保护胃黏膜。日常病程记录今晨查房,患者感头昏、乏力较前稍缓解,余无特殊不适。查体:Bp130/74mmHg,神清,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心率75次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音;双下肢无水肿,生理反射存在,病理征未引出。患者昨日行24小时动态血压监测示:收缩压整日波动于:149-92mmHg之间,舒张压波动于96-52mmHg之间,血压控制尚可,继续予马来酸依那普利分散片5mg1次/日控制血压,余治疗同前,继观病情变化。                         日常病程记录今晨查房,患者诉行走时乏力症状减轻,但仍有头昏不适,偶有视物模糊,无头痛、眩晕、恶心、呕吐、咳嗽、咳痰等不适。查体:Bp122/74mmHg。神清,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心率71次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音;双下肢无水肿,神经系统查体同前。今请示李德林主治医师指导进一步治疗。                         李德林主治医师查房记录今李德林主治医师查看病人后分析:患者行走时乏力症状减轻,但仍有头昏不适,偶有视物模糊,无头痛、眩晕、恶心、呕吐、咳嗽、咳痰等不适。查体:Bp122/74mmHg。神清,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心率71次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音;双下肢无水肿。李德林主治医师示:现患者仍诉头昏可予培元通脑胶囊3粒3次/日口服,益肾补气息烽通络,继续原方案巩固治疗,密切观察患者病情变化。                         日常病程记录今晨查房,患者诉乏力减轻,仍有头昏不适,余无特殊。查体:Bp115/74mmHg。神清,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心率66次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音;双下肢无水肿。今请示李世峰副主任医师指导进一步治疗。                         李世峰副主任医师查房记录今李世峰副主任医师查看病人后分析:患者诉乏力减轻,仍有头昏不适,余无特殊。查体:Bp115/74mmHg。神清,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心率66次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音;双下肢无水肿。李世峰副主任医师示:目前患者双下肢乏力症状减轻,但仍感头昏,故今日将谷红注射液5ml静滴1次/日更改为银杏达莫注射液30ml静滴扩张脑血管、增加脑部血流;继续予抗血小板聚集、稳定斑块、控制血压、保护胃粘膜等对症治疗。                         日常病程记录今晨查房,患者感头昏、乏力较前缓解,无头昏、眩晕、恶心、意识肢体障碍等不适。查体:Bp120/74mmHg,神清,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心率69次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音;双下肢无水肿,生理反射存在,病理征未引出。今请示李德林主治医师指导进一步治疗。                         李德林主治医师查房记录今李德林主治医师查看病人后分析:患者头昏、乏力较前缓解,无头昏、眩晕、恶心、意识肢体障碍等不适。查体:Bp120/74mmHg,神清,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心率69次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音;双下肢无水肿,生理反射存在,病理征未引出。李德林主治医师示:目前患者症状缓解,病情平稳,继续原方案巩固治疗,密切观察病情变化。                         日常病程记录目前患者感头昏、乏力较前明显缓解,未诉头昏、眩晕、恶心、意识肢体障碍等不适。查体:Bp118/70mmHg,神清,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心率64次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音;双下肢无水肿,生理反射存在,病理征未引出。现患者症状减轻,病情平稳要求出院,请示上级医师后予以办理出院手续。                         出院小结曾翠银,女,66岁,因“发现血压升高2+年,头昏、双下肢乏力1+周”入院。入院时间:2015-05-2609:16入院诊断:1.原发性高血压3级极高危组2.脑梗塞3.慢性胃炎治疗经过:入院后积极完善相关检查:随机血糖:5.4mmol/L心电图:1.窦性心律HR:61次/分2.心电轴-4°心脏超声:1.升主动脉内径增宽2.二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣关闭不全(轻度)3.左室舒张功能减低;双侧颈动脉超声未见明显异常腹部B超示:1.胆囊壁毛糙并息肉样变2.肝胰脾双肾未见明显异常。胸部正侧位片未见明显异常;头颅CT:1.颅内多发脑梗死,较前无明显变化2.部分性空泡蝶鞍。肾功能:肌酐110μmol/L、尿酸419μmol/L;血常规、脑利钠肽前体、血脂+肝功、血凝、大小便常规均未见明显异常。24小时动态血压监测示:收缩压整日波动于:149-92mmHg之间,舒张压波动于96-52mmHg之间。治疗予控制血压、抗血小板聚集、调脂稳定斑块、改善循环、营养脑细胞、保护胃粘膜等对症治疗,现患者病情好转出院。出院情况:患者感头昏、乏力较前明显缓解,未诉头昏、眩晕、恶心、意识肢体障碍等不适。查体:Bp118/70mmHg,神清,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心率64次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音;双下肢无水肿,生理反射存在,病理征未引出。出院诊断:1.原发性高血压3级极高危组2.脑梗塞3.慢性胃炎出院医嘱:1.注意休息、低盐低脂饮食、适当进行锻炼、促进肢体功能恢复;2.继续药物治疗:马来酸依那普利分散片5mg1次/日、阿司匹林100mg1次/日、阿托伐他汀片10mg1次/日;3.定期复查、不适随诊。                        
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