内科-肿瘤科-淋巴造血系统疾病-病理ppt课件

病理学*李伟吉林大学白求恩医学院病理学系淋巴造血系统疾病DiseaseofLymphoidandHematopoieticSystems*提要 淋巴结良性增生 淋巴组织肿瘤 髓系肿瘤*淋巴结良性增生* 淋巴滤泡增生淋巴结结构保存，生发中心细胞成分多样性，滤泡主要分布于皮质，外套清晰 副皮质区淋巴增生 窦组织细胞增生淋巴结反应性增生淋巴结反应性增生淋巴滤泡增生，生发中心明显扩大，其周围有小淋巴细胞围绕；生发中心内细胞增生，细胞成分多样，核较大*组织细胞坏死性淋巴结炎淋巴结灶性凝固性坏死，可见明显的核碎片，坏死灶周边可见组织细胞和淋巴细胞活跃增生淋巴结的特殊感染组织细胞坏死性淋巴结炎 组织学表现为淋巴结的副皮质区及被膜下片状或灶状凝固性坏死，几乎不见中性粒细胞浸润；坏死灶周边可有形态多样的组织细胞（巨噬细胞）活跃增生 与第6型人类疱疹病毒感染有关，年轻女性多见*淋巴结的特殊感染传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症可见较大的异型淋巴细胞、免疫母细胞增生，类似于R-S细胞 好发于青壮年的急性自限性疾病，由嗜B淋巴细胞的EB病毒引起 病变累及血液、淋巴液、脾、肝、中枢神经系统 外周血淋巴细胞绝对数增加，异型的淋巴细胞可作为本病的诊断依据*淋巴组织肿瘤*淋巴瘤(Lymphoma) 发生部位：在淋巴结（多）和结外淋巴组织 分型：霍奇金淋巴瘤（10%-20%）非霍奇金淋巴瘤（90%） 细胞来源：B（80%-85%）、T、NK及其前体细胞 病理诊断依据：组织病理学、免疫学表型、遗传学、临床表现恶性淋巴瘤是指原发于淋巴结核结外淋巴组织等处的淋巴细胞及其前体细胞的一类恶性肿瘤，简称淋巴瘤*以细胞系（celllineage）为线索，包括淋巴细胞、髓细胞、组织/树突状细胞和肥大细胞淋巴瘤和淋巴细胞白血病为同一疾病过程的不同发展阶段病理诊断“四结合”原则：组织病理学、免疫学表型、遗传学、临床表现。每一个独立的疾病，均具有形态、免疫、遗传和临床特征生物学行为分为惰性（indolent）、侵袭性(aggressive）和高侵袭性（highlyaggressive）WHO淋巴瘤分类（2008）主要特点：淋巴瘤*淋巴瘤淋巴细胞的分化与淋巴组织肿瘤淋巴细胞分化模式图*多见于年轻人（<30岁）多原发于淋巴结(90％)，尤其是颈部淋巴结霍奇金淋巴瘤的肿瘤细胞是一种独特的瘤巨细胞，Reed-Sternberg细胞（R-S细胞），占1%-5%不等量的非肿瘤性、反应性细胞，不同程度的纤维化多为生发中心或生发中心后活化的B细胞来源累及骨髓(10％)，不发生白血病转化霍奇金淋巴瘤（Hodgkinlymphoma,HL）*部位:浅表淋巴结如颈部、锁骨上淋巴结，其次：腋下、纵膈、腹膜后和主动脉旁淋巴结大体改变：淋巴结肿大、融合成巨块，灰白色鱼肉状，和周围粘连、不易移动可累及脾、肝、骨髓霍奇金淋巴瘤（HL）霍奇金淋巴瘤患儿病理改变*组织学特征：以淋巴细胞为主的多种炎细胞混合浸润的背景上，不等量的肿瘤细胞，即R-S细胞及其变异型细胞散在分布霍奇金淋巴瘤箭头示R-S细胞霍奇金淋巴瘤（HL）* 细胞体积大、胞浆丰富 核大、核膜厚而清楚 核仁大而嗜酸、核仁周围空晕 双核对称--镜影细胞霍奇金淋巴瘤免疫组织化学染色示诊断性R-S细胞表达CD30典型的R-S细胞（诊断性R-S细胞）特点：霍奇金淋巴瘤（HL）*R-S细胞的变异型：霍奇金淋巴瘤（HL） 单核R-S细胞：（霍奇金细胞） 陷窝细胞：（分叶核） 爆米花样细胞（L&H型细胞） 多核瘤巨细胞：（多核） 木乃伊细胞：（R-S细胞凋亡）陷窝细胞多核瘤巨细胞爆米花细胞爆米花细胞，CD20+* 经典型霍奇金淋巴瘤(ClassicalHodgkinlymphoma，CHL)--结节硬化型--富于淋巴细胞型--混合细胞型--淋巴细胞减少型 结节性淋巴细胞为主型（NodularlymphocytepredominanceHodgkinlymphoma,NLPHL)不常见，（不需找到典型的R-S细胞）组织学分型霍奇金淋巴瘤（HL）*结节硬化型Nodularsclerosis，NS 陷窝细胞 纤维结节状 多种炎细胞反应 预后较好70%左右经典霍奇金淋巴瘤(CHL)混合细胞型Mixedcellularity，MC 典型R-S细胞及单核变异型细胞 混合细胞为主 常有EBV阳性 预后较好20%-25%*富于淋巴细胞型Lymphocyte-rich，LR 大量反应性淋巴细胞 肿瘤细胞少(单核或RS细胞) 40％伴有EBV感染 预后最好淋巴细胞减少型Lymphocytedepletion，LD 大量RS和变异型瘤细胞 极少淋巴细胞 预后差5％左右<5％经典霍奇金淋巴瘤(CHL)*ABCDE霍奇金淋巴瘤组织学分型（引自RubinPathology3rd,1998） 淋巴细胞为主B.混合细胞型C，D.淋巴细胞减少型E.结节硬化型经典霍奇金淋巴瘤(CHL)*结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL） “爆米花”细胞 小B淋巴细胞或组织细胞 模糊结节状或结节伴弥漫 不伴有EBV感染5％左右图中箭头所示为L&H型细胞，亦称“爆米花”细胞*霍奇金淋巴瘤（HL） 淋巴结活检：典型的R-S细胞，陷窝细胞（结节硬化型） 免疫组织化学：免疫表型 经典型：CD15－髓单核细胞分化抗原CD30－活化的淋巴细胞抗原少数细胞弱表达T、B标记物，不表达LCA 非经典型：CD20－B淋巴细胞分化抗原LCA－白细胞共同抗原表达B细胞抗原CD79a和Bcl-6，不表达CD15和CD30诊断依据：CD30免疫标记* I期：1个淋巴结区域/淋巴组织病变 II期：2个以上淋巴结病变，位于膈肌上或下，为单侧。 III期：病变位于膈肌上下两侧 IV期：无论有无淋巴结病变，出现1个或数个结外器官或部位的弥漫性病变霍奇金淋巴瘤（HL）临床分期:*非霍奇金淋巴瘤(Non-Hodgkinlymphoma,NHL)2/3来源于淋巴结，1/3来源于结外器官或组织与霍奇金淋巴瘤的不同NHL发病部位的随机性或不确定性肿瘤扩散的不连续性组织学分类的复杂性临床表现的多样性*最常见的NHL类型，高侵袭性的、异质性B细胞性淋巴瘤病理变化： 形态相对一致的、体积较大的异型淋巴细胞的弥漫性浸润 细胞形态多样：可类似中心母细胞、免疫母细胞、间变大细胞或浆母细胞 胞质嗜碱性，核染色质边集，有单个或多个核仁，核分裂像多见，可见多核瘤巨细胞非霍奇金淋巴瘤弥漫大B细胞淋巴瘤体积较大的肿瘤细胞弥漫排列，核大，形态各异，有清楚的核仁*低倍镜下，淋巴结结构破坏，肿瘤细胞呈结节状生长肿瘤性滤泡由中心细胞和中心母细胞以不同比例组成中心细胞：核不规则有裂沟，核仁不明显，胞质稀少中心母细胞：体积大，核圆形或分叶状，染色质斑块状近核膜，1－3个核仁2.滤泡性淋巴瘤(FollicularLymphoma，FL)滤泡中心B细胞发生的惰性肿瘤病理变化遗传学：t（14,18）易位免疫表型：CD19、CD20、CD10、Bcl-6、Bcl-290%表达Bcl-2，区别反应性增生的滤泡与滤泡性淋巴瘤的标记物非霍奇金淋巴瘤*滤泡性淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤滤泡性淋巴瘤A.示淋巴结构破坏，由大小不等的肿瘤性滤泡所取代B.示肿瘤细胞表达BCL-2抗原*3.MALT型结外边缘区B细胞淋巴瘤(marginalzonelymphoma,MALT)一类低度恶性B细胞淋巴瘤，又称粘膜相关淋巴组织（mucosaassociatedlymphoidtissue,MALToma）淋巴瘤，肿瘤细胞形似正常的边缘区B细胞 常有慢性炎症、自身免疫性疾病或特殊病原微生物感染的基础疾病，如幽门螺杆菌性胃炎 病变可长期局限于原发部位，发生播散较晚 初始病因根除后，肿瘤可能消退原发于淋巴结外的该类肿瘤有以下表现：非霍奇金淋巴瘤*4.前体B和T细胞肿瘤（PrecursorB-andT-cellneoplasms）急性淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤（AcuteLymphoblasticLeukaemia/Lymphoma，ALL） 是淋巴母细胞来源的高侵袭性肿瘤 前体B细胞来源85％（多为儿童），常表现为白血病征象，少有形成局部包块 前体T细胞来源15％（多为青少年男性），以局部肿块（淋巴瘤）为主要表现非霍奇金淋巴瘤*病理变化:急性淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤(ALL) 淋巴结结构破坏，为弥漫增生的肿瘤性淋巴母细胞所取代，可浸润淋巴结被膜，累及结外软组织 细胞形态--淋巴母细胞比淋巴细胞略大，胞质少，染色质点彩状，核仁不清楚；巨噬细胞散在分布见“星空”现象原始淋巴细胞标记物（95％表达）--TDT共同型急性淋巴细胞白血病抗原（大多数表达）--CD10B、T细胞分化抗原遗传学特征：90％以上B-ALL有染色体数目或结构异常非霍奇金淋巴瘤免疫表型*外周血涂片急性淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤(ALL)淋巴母细胞淋巴瘤右上角示肿瘤细胞表达TdT抗原，细胞核呈阳性反应非霍奇金淋巴瘤*5.慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤ChronicLymphocyticLeukaemia/SmallLympholyticLymphoma，CLL/SLL）是成熟B细胞来源的惰性肿瘤遗传学：11、12、13、17染色体异常 小淋巴细胞弥漫性增生，破坏淋巴结结构 可见前淋巴细胞灶性聚集，形成增殖中心，或“假滤泡” 可累及骨髓、脾、肝、外周血病理变化：免疫表型：表达全B细胞抗原，尤其是CD19和CD20非霍奇金淋巴瘤慢性B淋巴细胞白血病/小B淋巴细胞性淋巴瘤：示单一形态的小淋巴细胞在淋巴结内弥漫性增生和浸润*临床类型6.伯基特淋巴瘤(BurkittLymphoma,BL)滤泡生发中心细胞来源的高侵袭性B细胞肿瘤地方性（非洲人BL）散发性HIV感染者 非洲人BL与EBV感染关系密切 多见于儿童和青年人 多发于淋巴结外的器官和组织，常表现为颌面部巨大肿块，及腹腔脏器受累 高侵袭性，化疗敏感，可治愈非霍奇金淋巴瘤Burkitt淋巴瘤*病理变化：免疫表型：遗传学：8号染色体上的C-myc基因异位有关成熟B细胞分化抗原,CD19、CD20和CD79a生发中心细胞标记物CD10和Bcl-6细胞核增殖抗原Ki-67几乎100％表达 中等大小、形态一致的肿瘤细胞弥漫浸润 高分裂指数和高凋亡是该肿瘤特征性表现 瘤细胞间散在分别吞噬核碎片的巨噬细胞--“星空”现象常见非霍奇金淋巴瘤伯基特淋巴瘤*7.浆细胞肿瘤及其相关疾病是一种具有分泌免疫球蛋白（单一的Ig，称为M成分）的克隆性B细胞增殖性疾病。常见的浆细胞恶性肿瘤亚型包括：多发性骨髓瘤，局灶性浆细胞瘤和淋巴浆细胞淋巴瘤病变特点： 全身骨骼系统的多发性溶骨性病变，影像学：敲凿性骨缺损 肉眼：肿瘤红色胶冻状 组织学：分化良好的浆细胞弥漫性增生和浸润 Ig在浆细胞质内聚集形成Russell小体，存在于细胞核内即Dutcher小体非霍奇金淋巴瘤*6.浆细胞肿瘤及其相关疾病非霍奇金淋巴瘤浆细胞肿瘤：A．X光片示颅骨的多发性缺损；B．示肿瘤性浆细胞弥漫性增生和浸润；C．患者颅骨标本，可见多数大小不等的骨质破坏区；D．患者的血清蛋白电泳图，示异常单克隆γ球蛋白（M蛋白峰，绿色）*免疫表型：表达T细胞相关抗原CD2、CD3、CD45RO等8.非特指外周T细胞淋巴瘤（PeripheralT-celllymphoma,unspecified） 肿瘤细胞见于淋巴结副皮质区，有较多的高内皮血管 背景中可见不等量反应性细胞，嗜酸性粒细胞、浆细胞、巨噬细胞等 间质胶原纤维穿插分隔 瘤细胞大小形态各异，核不规则，多见核分裂象，细胞质透明、淡染病理变化：胸腺后成熟T细胞来源的肿瘤非霍奇金淋巴瘤*9.结外NK/T细胞淋巴瘤（鼻型）ExtranodalNK/T-cellLymphoma,nasaltype自然杀伤细胞来源的侵袭性肿瘤，鼻NK/T细胞淋巴瘤多见（70%-80%），与EBV感染有关病变特点： 显著的组织坏死和混合性炎细胞浸润 瘤细胞大小不等、形态多样，可见血管浸润和破坏免疫表型：表达部分T细胞抗原，CD2、CD3、CD45RO，表达NK细胞抗原CD56、TIA-I、Granzyme-B等。EBER阳性遗传学：多种染色体畸形，最常见的是6q缺失非霍奇金淋巴瘤*左图示患者鼻部巨大溃疡；右图示肿瘤组织形态9.结外NK/T细胞淋巴瘤（鼻型）非霍奇金淋巴瘤*10.蕈样霉菌病(mycosifungoides)原发于皮肤的T细胞淋巴瘤，早期表现为湿疹样病损，不规则的红色或棕红色的斑疹，发展成斑块状，形成瘤样结节，可破溃非霍奇金淋巴瘤瘤细胞侵犯表皮形成Pautrier微脓肿病理变化： 真皮浅层及其血管周围有瘤细胞和多种类型的细胞浸润，浸入表皮形成Pautrier微脓肿 细胞核大，深染，高度扭曲，有切迹，折叠和脑回状免疫表型：表达CD3、CD4、CD45RO，不表达CD8和CD30*髓系肿瘤*髓系肿瘤Myeloproliferativeneoplasms 急性髓性白血病（AML） 慢性骨髓性增生疾病（CMPD） 骨髓异常增生综合症（MDS） 骨髓异常增生/骨髓增生性肿瘤（MDS/MPD)的表现WHO分类：髓系肿瘤多表现为白血病白血病（Leukemia)是骨髓造血干细胞克隆性增生形成的恶性肿瘤，其特征是骨髓内异常的白细胞弥漫性增生取代正常骨髓组织，并进入周围血和浸润脾、淋巴结等全身各组织和器官，造成贫血、出血和感染*急性髓性白血病(acutemyeloidleukaemia，AML)骨髓、外周血或其他组织中髓母细胞的克隆性增殖性疾病外周血涂片 原始造血细胞在骨髓内弥漫性增生，取代正常的骨髓组织 白细胞增多，以原始造血细胞为主 脏器浸润：淋巴结，脾，肝，皮肤，牙龈等肝脏骨髓急性髓性白血病：A．为患者周围血涂片；B．为骨髓活检组织，均见大量幼稚粒细胞存在*髓肉瘤（myeloidsarcoma)是幼稚造血细胞在骨髓以外的器官或组织内聚集性增生而形成的肿块96%为粒细胞肉瘤绿色瘤（chloroma)：新鲜瘤组织呈淡绿色，多见于AML，好发于扁骨和不规则骨的骨膜；也可发生于皮肤等处组织学：形态一致的原始粒细胞聚集性增生和浸润髓过氧化物酶（MPO）免疫组织化学染色：瘤细胞浆为阳性急性髓性细胞白血病*慢性骨髓增生性疾病慢性骨髓增生性疾病是骨髓中具有多向分化潜能干细胞的克隆性增生的一类肿瘤性疾病，其瘤细胞可分化为成熟的红细胞、血小板、粒细胞和单核细胞，在某些病例还可分化为淋巴细胞 慢性髓性白血病 真性红细胞增多症 特发性血小板增多症 原发性骨髓纤维化*慢性髓性白血病(CML)病理变化 骨髓：有核细胞增生明显活跃，取代脂肪组织，粒细胞以分叶和杆状核为主，巨核细胞数量增加 外周血：白细胞计数明显增加（100×109/L），中、晚幼粒为主 髓外造血：脾脏明显肿大，形成“巨脾”慢性粒细胞白血病：A．为患者外周血涂片；B．为骨髓活检组织，均见不同分化阶段的粒细胞存在，以分叶核粒细胞为主* 淋巴瘤的概念 霍奇金淋巴瘤的病理变化及组织学类型 非霍奇金淋巴瘤的主要类型 急性及慢性髓性白血病的病变特点小结************************************************