诊断学——咳嗽咳痰咯血呼吸困难胸痛(侯欣)

呼吸系统常见症状和问诊呼吸系统常见症状咳嗽、咳痰胸痛咯血呼吸困难咳嗽与咳痰CoughandExpectoration咳嗽概念咳嗽(cough)是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。但频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为临床病征。咳嗽的发病机理呼吸道内分泌物或异物等→刺激呼吸道粘膜、肺泡、胸膜→通过迷走神经、舌咽神经、三叉神经的感觉纤维→→喉下神经、膈神经、脊神经→咽喉、声门、膈肌及其它呼吸肌收缩→咳嗽，将呼吸道内分泌物或异物排出。延髓咳嗽中枢咳嗽病因1.呼吸道疾病：炎症，异物，刺激性气体，肿瘤，出血等→刺激鼻咽喉、气管、支气管粘膜、肺→咳嗽反射。2.胸膜疾病：胸膜炎症、肿瘤、外伤、气胸→咳嗽3.心脏疾病：心功能不全→肺淤血、肺水肿→肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激→咳嗽4.中枢性因素：冲动从大脑皮层发出→刺激延髓咳嗽中枢→引起咳嗽5.其他：胃食管返流，药物（ACEI）引起咳嗽咳痰概念咳痰(expectoration)：借助咳嗽动作将呼吸道内的病理性分泌物排出口腔外的现象。咳嗽、咳痰的临床表现及其意义1.咳嗽的性质2.咳嗽的时间与节律3.咳嗽的音色4.痰液的性质和痰量咳嗽、咳痰的临床表现及其意义咳嗽的性质：（1)干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎、支气管结核、肺结核等。（2）湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物），可见于肺炎、慢性支气管炎、肺脓肿、支扩等。咳嗽的临床表现及其意义咳嗽的时间与节律：（1）发作性咳嗽：(刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎症、百日咳、肿瘤、结核、咳嗽变异性哮喘等）（2）慢性咳嗽：慢支炎、支扩、结核、肺脓肿等（3）夜间咳嗽（与夜间肺淤血加重及迷走神经兴奋性增高有关）：慢性心衰、肺结核等（4）清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、肺脓肿等咳嗽的临床表现及其意义咳嗽的音色：（1）咳嗽声音嘶哑：声带炎症、喉结核或肿瘤等（2）犬吠样咳嗽：会厌、喉部病变或气管受压等（3）金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等（4）咳嗽声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等咳嗽的临床表现及其意义痰液的性质和痰量：粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性、血性铁锈色痰----肺炎球菌黄/翠绿色痰----铜绿假单孢菌脓痰有恶臭----厌氧菌灰绿/红砖色痰----克雷伯杆菌大量泡沫痰--弥漫性肺泡癌粉红色泡沫痰—急性左心衰痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出----白色念株菌感染大量脓痰----支扩、肺脓肿、肺囊肿并感染、支气管胸膜瘘等咳嗽的分型急性咳嗽：持续时间<3周急性支气管炎、肺炎、心衰等慢性咳嗽:持续时间>3周鼻后滴漏综合症、哮喘、胃食管返流等咳嗽、咳痰时伴随症状或体征咳嗽咳痰伴发热（感染性等）咳嗽伴胸痛（感染性炎症、肿瘤、气胸等）咳嗽咳痰伴体重减轻（结核、肿瘤、肺脓肿等）咳嗽伴咯血（结核、支扩、肿瘤、二尖瓣狭窄等）咳嗽伴呼吸困难（阻塞、痉挛、心肺疾患、气胸、胸腔积液等）咳嗽咳痰伴杵状指（支扩、肺脓肿、肺癌等）咳嗽伴哮鸣音（支哮、气道异物、肿瘤、心性哮喘等）问诊思路发病年龄、起病情况（急缓）、可能诱因、与季节的关系、体位的关系等。咳嗽的性质、程度、音色、时间等咳痰的颜色、性状、量、气味等伴随症状掌握咳嗽、咳痰的临床表现及意义咯血Hemoptysis概念咯血（Hemoptysis）喉部以下各级支气管和肺实质的出血，经口腔咳出称为咯血。咯血是呼吸系统常见症状，可以是痰中带血、或大咯血，任何引起支气管肺部损伤的疾病均可导致咯血，临床最常见的是呼吸系统和循环系统疾病。大咯血可因窒息或出血性休克危及生命。病因与机制1.呼吸系统疾病常见：结核、支扩、肺癌、肺炎、肺真菌病等少见：支气管结石、肺含铁血黄素沉着症、肺梗塞、肺吸虫机制：炎症、肿瘤或结石损伤支气管黏膜、肺泡和毛细血管或自身免疫破坏肺泡毛细血管基底膜，使其通透性增高或黏膜下血管破裂所致。2.心血管疾病常见为二尖瓣狭窄，还有原发性肺动脉高压、房缺等机制：肺淤血，肺动脉高压等原因导致肺泡壁或支气管毛细血管内膜破裂。3.其他血液病（血小板减少），急性传染病（钩端螺旋体病），风湿疾病（Goodpasture’ssyndrome）等临床表现及意义年龄：青壮年----肺结核、支扩、风心病中老年吸烟------肺癌咯血量：小量<100ml/24h中量100~500ml/24h大量>500ml/24h大咯血多见于肺结核空洞、支扩、慢性肺脓肿肺癌的咯血多为持续或间断痰中带血。支气管炎，肺炎咳嗽剧烈时可痰中带血。临床表现及意义颜色和形状：铁锈色痰——肺炎球菌肺炎、肺泡出血砖红色胶冻血痰——肺炎克雷伯杆菌肺炎咯鲜血——结核，支扩，肺脓肿暗红色血痰——肺淤血粉红色泡沫血痰——左心衰伴随症状发热咳嗽、咳痰胸痛皮肤出血点咯血与呕血的鉴别咯血呕血病因结核，支扩、肺炎、溃疡、肝硬化、急性出血肺脓肿、肺癌、心脏病性胃炎等出血征兆喉部痒、咳嗽，胸闷上腹不适、恶心呕吐出血方式咯出呕出血色鲜红暗红，咖啡色混有物痰，泡沫食物残渣，胃液PH碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，柏油样便痰性状血痰持续数日无痰问诊思路是否为咯血？表现：患者的年龄，病程，血量，颜色及性状伴随情况何系统疾病导致的咯血？（呼吸，循环，血液等系统的其他症状）掌握咯血的临床表现及意义？咯血与呕血的区别？胸痛(chestpain)胸痛是常见的临床症状美国拟诊ACS胸痛住院400万例/年30万90万约80-90万200万SCDAMIUAPNonCardiac概念胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。肋间神经感觉纤维脊髓后根的传入纤维支配心脏及主动脉的感觉纤维、支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维隔神经感觉纤维等胸痛胸痛的发病机制与即刻疼痛有关K+、H+、组胺与缓慢疼痛有联系缓激肽和5-羟色胺化学物质胸痛的发病机制内脏疾病除产生局部疼痛外，由于某一内脏与体表某一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配，则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质，除可产生局部疼痛外，还可出现相应的体表疼痛感觉，称为放射性疼痛。如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。病因胸壁疾病：皮肤及皮下组织、神经肌肉、胸骨肋骨等心血管疾病：心绞痛、心梗、心包炎、动脉瘤等呼吸系统疾病：胸膜炎、肺炎、气胸、肺癌等纵隔疾病：纵隔炎症、肿瘤等其他：膈下脓肿、腹部器官的牵涉痛等。临床表现发病年龄：青壮年——结核性胸膜炎，气胸，心肌炎老年人——心梗，心绞痛，肺癌胸痛部位：带状疱疹，典型心绞痛胸痛性质：刀割样痛，烧灼痛，压榨痛，闷痛持续时间：阵发性，持续性影响疼痛的因素：诱因，加重，缓解因素不同疾病胸痛的特点：20页表格自发性气胸、结核性胸膜炎、心绞痛、心肌梗死、肋间神经痛、支气管肺癌、食管疾病等胸痛特点伴随症状发热（炎性）吞咽困难或咽下痛（食管炎）呼吸困难（大叶性肺炎，胸腔积液，气胸，肺梗死）苍白，大汗，血压下降（心梗，夹层动脉瘤，大面积肺梗死）小疱疹（带状疱疹）问诊思路年龄，既往病史起病缓急，诱因疼痛部位、性质、持续时间、轻重、加重与缓解的方式伴随症状：发热，吞咽困难，呼吸困难，小疱疹，压痛，咳嗽，咳痰掌握不同疾病的胸痛特点？呼吸困难(Dyspnea）概念呼吸困难(dyspnea)是指患者有感到“空气不足”、呼吸费力；客观表现为呼吸运动用力，严重时有鼻翼煽动、张口耸肩、发绀、端坐呼吸，呼吸辅助肌参与活动，并伴有呼吸频率、节律、深度的异常。病因分类及机制1.呼吸系统疾病：影响肺的通气、弥散与交换功能→缺氧①肺疾病：炎症、淤血、水肿、广泛纤维化等②气道阻塞：炎性渗出、水肿、肿瘤、异物等致气道狭窄或梗阻；支哮③胸廓活动障碍：畸形、气胸、大量胸腔积液等④膈肌活动受限：大量腹水、高度肠胀气、腹腔巨大肿瘤等⑤神经或肌肉疾病：重症肌无力症、脊髓灰质炎后遗症等病因分类及机制2.心脏疾病：各种心脏病出现严重心功能不全（心力衰竭、肺淤血时）→肺弥散、气体交换差→缺氧。夜间阵发性呼吸困难：急性左心衰3.中毒：理化因素或严重代谢障碍→呼吸功能紊乱→缺氧如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡药等中毒。4.血液系统疾病：血液中的红细胞携氧能力↓→缺氧，如重度贫血、高铁血红蛋白血症等5.神经－精神性疾病：神经系疾病：颅脑疾病（出血、肿瘤等）→颅内高压；精神疾病：癔病呼吸困难临床表现及意义1.吸气性呼吸困难：特点是吸气费力，显著困难，吸气期延长。严重时出现“三凹征”（threedepressionsign），即吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷，常伴有干咳及吸气性喉鸣。见于：喉、气管、大支气管有狭窄或梗阻（可以是炎症、水肿、肿瘤、异物、外压等引起）。呼吸困难临床表现及意义2.呼气性呼吸困难:特点是呼气费力，呼气期明显延长，常伴有哮鸣音提示：肺组织弹性减弱或小支气管痉挛、狭窄。临床见于：支气管哮喘、喘息型支气管炎、慢性阻塞性肺气肿等呼吸困难临床表现及意义3.混合性呼吸困难:特点是吸气和呼气均费力，呼吸频率增快、变浅，常伴有呼吸音异常（减弱或消失），可有病理性呼吸音。病因：肺部的广泛病变或胸腔病变压迫所致。临床见于：重症肺结核、大面积肺不张、肺栓塞、矽肺、肺间质纤微化、大量胸腔积液等。呼吸困难临床表现及意义4.心脏疾病（心源性）呼吸困难（1）左心功能不全：因肺淤血与肺组织弹性减退。其发生原理是反射性的。I.肺泡内张力↑，刺激肺牵拉感受器，通过迷走神经反射性兴奋呼吸中枢。II.肺泡弹性减弱，扩张与收缩差，导致肺活量减少III.肺淤血妨碍肺毛细血管的气体交换Ⅳ.肺循环压力↑，刺激呼吸中枢呼吸困难临床表现及意义（2）右心功能不全：体循环淤血其机理是：Ⅰ.右心房与上腔静脉压力↑，刺激压力感受器，反射性兴奋呼吸中枢Ⅱ.血含氧量↓，乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物积聚，刺激呼吸中枢Ⅲ.并发淤血性肝肿大、腹水、胸水等，使呼吸运动受限。呼吸困难临床表现及意义（3）心源性呼吸困难的特点：①劳累时发生或加重，休息时缓解或减轻；仰卧时加重，坐位时减轻(端坐呼吸orthopnea)。②夜间阵发性呼吸困难；因睡眠时迷走神经兴奋性增高，使冠脉收缩；肺活量↓和下肢静脉回流增加→肺淤血；小支气管收缩；呼吸中枢敏感性降低。（4）急性左心衰竭（急性肺水肿、心源性肺水肿、心源性哮喘cardiacasthma、夜间阵发性呼吸困难）突发性，带哮鸣音→高度呼吸困难，双肺满布哮鸣音/湿性罗音；咳粉红色血性泡沫痰。端坐呼吸，恐惧，面色苍白，紫绀，大汗淋漓，奔马律等呼吸困难临床表现及意义5.中毒因素呼吸困难代谢性酸中毒（如尿毒症、糖尿病酮症等），血中酸性代谢产物强烈刺激呼吸中枢→深而长的呼吸——酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸)急性感染时，机体代谢↑，血液温度↑及血中毒性代谢产物等→刺激呼吸中枢→呼吸加快；某些中枢抑制药物（如吗啡、巴比妥类药）急性中毒→抑制呼吸中毒→呼吸困难（呼吸缓慢，潮式呼吸）呼吸困难临床表现及意义6.血液系统疾病：严重贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症、CO中毒等，致使红细胞携带氧能力↓→血含氧量↓→呼吸加速，心率↑。大量失血（或休克）→刺激呼吸中枢→呼吸困难呼吸困难临床表现及意义7.神经精神疾病颅内疾病（脑出血、颅脑外伤、颅高压等）可因呼吸中枢供血↓或受压刺激→呼吸慢而深和节律改变。精神因素（癔病）→频率快和呼吸表浅发热：呼吸系统感染性疾病胸痛：肺炎、胸膜炎、气胸、心包炎、纵隔肿瘤、肺癌等喘鸣、窒息感：支气管哮喘、心源性哮喘等咳嗽咳脓痰：呼吸系统感染性疾病昏迷：脑出血、脑膜炎、中毒、肺性脑病等呼吸困难伴随症状问诊思路诱因、起病缓急、时间表现、类型，与体位活动的关系伴随症状既往病史、用药史等。思考吸气性呼吸困难与呼气性呼吸困难的鉴别？各见于哪些疾病？