感染相关重症患者血小板减少该如何处理？概要

感染相关重症患者血小板减少该如何处理？重症患者血小板减少症（thrombocytopenia，TCP）的定义重症患者血小板减少症的机制和危害重症患者血小板减少症的治疗内容重症患者血小板减少症的定义 定义：重症患者外周血小板计数小于100×109/L（国外定义为小于150×109/L） 住院期间血小板减少的发生率： 普通患者20-25% ICU患者：13-44.1% 创伤患者：35-41% ChaariA,etal:Thrombocytopeniaincriticallyillpatients:Areviewoftheliterature.TrendsinAnaesthesiaandCriticalCare2011,1(4):199-202. 国外文献报道，在ICU血小板小于100×109/L发生率23-41%，血小板小于50×109/L发生率10-17%。王兵，王勇强，高红梅，等，中国急救医学，2008，28(12)：1072-1076FrançoisStephan,CritCare1999,3:151–158*郑州大学人民医院，河南省人民医院中心ICU.重症监护病房患者血小板减少原因分析，临床分析与探讨.2013年07月第07期除此以外还有：DIC、血液病（包括噬血细胞综合征）、恶性肿瘤、肺栓塞、发热伴血小板减少综合征、妊娠合并症、烧伤、小儿败血症、新生儿重度营养不良、新生儿宫内感染、老年人消化道出血等 疾病类型 病例占比 感染 42% 多发伤 40% 肝硬化脾功能亢进 12% 血液病 0.03% 妊娠合并血小板减少 0.02% 肝素诱导的血小板减少（HIT） 0.01%广州军区广州总医院科室调研，中华医学会第7次全国重症医学大会会议报道 方法：纳入广总ICU2012年1-10月住院的创伤、脓毒症、肝移植、中暑患者，分析入院时血小板计数减少的发生率 结果：纳入的脓毒症患者有45%出现PLT<10w,41%出现PLT<5w 患者分类 总例数 PLT<100×109（%） PLT<5×109 肝移植术后 34 33（97.1） 23(67.64) 脓毒症 52 24(45.45) 21(40.91) 创伤 75 57(76) 30(40) 中暑 24 13(54.17) 8(33.33) 合计 185 127(68.64) 88(47.56)发生率（%） 重症CAP(社区获得性肺炎)血小板减少发生率25%感染性休克血小板减少发生率55%JInfect.2007.55(2):136-40AnaesthIntensiveCare.2007.35(6):874-80重症患者血小板减少症（thrombocytopenia，TCP）的定义重症患者血小板减少症的机制和危害重症患者血小板减少症的治疗内容重症患者血小板减少的机制 血小板破坏增加免疫介导：ITP、DTP、病毒感染、输血、器官移植非免疫介导：脓毒症、DIC、血栓性血小板减少性紫癜/溶血尿毒综合征、HELLP综合征、心肺转流、巨大血管瘤 血小板产生减少骨髓抑制、骨髓破坏、血小板生成素减少。常见于病毒感染、放化疗后、肝病、造血系统疾病 稀释性血小板减少大量失血后大量补液 血小板分布异常门脉高压、脾功能亢进1、某些病毒或细菌（比如金葡菌）对骨髓的直接抑制作用2、某些治疗药物（比如磺胺）对骨髓的抑制作用3、血小板参与炎症反应消耗增加4、病毒和细菌对血小板的直接抑制作用ShibazakiM,NakamuraM,EndoY.InfectImmun.1996;64(12):5290-5294.EndoY,NakamuraM.BrJPharmacol.1992;105(3):613-619.KatayamaT,IkedaY,HandaM,etal.CircRes.2000;86(10):1031-1037..MRSA即耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。金黄色葡萄球菌是临床上常见的毒性较强的细菌约30%的在ICU感染MRSA患者会有严重血小板减少由于内毒素的作用，血小板在微循环中的附着力增加（血小板聚集、微循环变差）*出血风险增加死亡率升高住院时间延长医疗费用增加输血相关问题国外统计重症血小板减少患者死亡率为38-54%王兵，王勇强，高红梅，等，中国急救医学，2008，28(12)：1072-1076FrançoisStephan,CritCare1999,3:151–158Chart1 0.1961 0.3922死亡率Sheet1 死亡率 rhTPO组 19.61% 对照组 39.22% 若要调整图表数据区域的大小，请拖拽区域的右下角。Strauss,RichardMD,Criticalcaremedicine 2002, vol. 30, no8, pp. 1765-1771 (26ref.) 目的：探讨血小板减少症在内科重症监护患者的患病率，危险因素及预后。 设计：前瞻性观察研究。 环境：一所大学附属医院的12张病床的重症监护病房。 患者：所有连续入院的病人与正常血小板计数在入院时以及在13个月内（N=145），重症监护病房逗留>48小时。结果血小板计数下降超过30％是ICU患者死亡的独立危险因素纠正血小板减少症可减少患者病死率血小板降低，严重出血发生率和输血需求均显著增高。血小板计数最低值是唯一的独立出血危险因素重症患者血小板减少症（thrombocytopenia，TCP）的定义重症患者血小板减少症的机制和危害重症患者血小板减少症的处理内容治疗原发病纠正内环境输注血小板药物处理丙种球蛋白糖皮质激素肝素、乌司他丁rhTPO（重组人血小板生成素）欧洲指南建议对PLT<50x109/L患者时即应积极输注新鲜单采PLT，使外周血PLT水平维持在100×109/L以上。．* 血小板输注-减少微小出血的发病率-降低大量出血的发病率和死亡率-起效快，迅速提高血小板弊 输注费用 可能感染血源性疾病 反复输注容易出现同种异体免疫反应，导致输注无效，尤其在ICU中无效输注很常见 STEPHEN,etal.Volume4•2001OncologySpecialEdition血小板减少症的治疗措施*对于血小板减少症的处理，我们最熟悉的方法是预防或治疗性的输注血小板，也是病人出血时急救的重要手段。但是血小板来源困难，价格昂贵，保存困难，输注后存在风险，是一个引起科学家关注的全球共性问题，所以，新的血小板生成因子，比如我们今天最后会提到的重组人血小板生成素，为患者带来了新的希望，目前比较认同的使用益处包括：预防出血、减少血小板输注、在肿瘤治疗过程中维持化疗剂量和强度等。下面我们简单的来看一下血小板输注的相关问题。血小板制品 从全血中获得的血小板浓缩物：富含血小板血浆法（PRP）白膜法（BC）对照研究显示两种制备方法对于储存超过7d的血小板浓缩物在质量上没有差别。但新的研究证据显示，当血小板储存超过7d，BC法制备的浓缩血小板和保存液将影响输注后的血小板活力。 单采血小板使用单采血小板减少了供者的数量，因而具有减少输血传播感染，减少血小板同种异体免疫反应发生率的优势。与红细胞在4℃保存不同，血小板应在22℃保存，因此需要注意与血小板输注相关的细菌感染风险。 2012严重脓毒症和感染性休克指南严重脓毒症患者，血小板计数小于10×109，即使没有明显出血，也建议预防性血小板输注；血小板计数小于20×109，如有明显出血风险，建议预防性血小板输注；当活动性出血，手术或者侵入性操作时，需要较高的血小板（大于50000/毫升）。（2D）DellingerRP,LevyMM,RhodesA,etal.SurvivingSepsisCampaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock,2012.IntensiveCareMed.2013;39(2):165-228.LaniLieberman,etal.Evidence-basedfocusedreviewofplatelettransfusionsforcriticallyillpatientswiththrombocytopenia. PrepublishedonlineDecember12,2013;doi:10.1182/blood-2013-02-435693严重脓毒症5w多发伤、中枢神经、眼科、肝脏、大血管手术10wDIC患者、TTP、HIT、HUS不预防输注血小板成人危重症患者除<3w或有严重出血风险，均建议服用肝素或低分子肝素预防血栓形成如在ICU收治时服用了抗血小板药物，<5w或有其他出血风险时应停药*GUIDELINESFORTHEUSEOFPLATELETTRANSFUSIONS.BritishJournalofHaematology,2003,122,10–23 血小板输注的适应症 血小板输注的阈值 没有其他危险因素的骨髓衰竭 10x109/L 骨髓穿刺和活检 一般不推荐输注 腰椎穿刺和硬膜外麻醉 50x109/L 胃镜和活检 50x109/L 血管内导管插入（Insertionofindwellingendovascularcatheters） 50x109/L 支气管活检 50x109/L 肝脏活检 50x109/L 开腹检查 50x109/L 关键部位手术：脑部、眼睛等 100x109/L 大量输血 50x109/L 多发伤或中枢神经系统损伤 100x109/L DIC 无特定阈值，一般50x109/L 自身免疫性血小板减少 储备以避免危及生命的出血为什么不推荐输注？*STEPHEN,etal.Volume4•2001OncologySpecialEdition由于血制品供应紧张，血小板需在22℃保存，使其更易造成细菌感染。因此，血小板输注这一治疗策略显然弊大于利：输注带来的益处是： 减少微小出血的发病率 降低大量出血的发病率/死亡率对HSCT患者，将面临的问题是： 同种异体免疫反应：导致无效性血小板输注（连续两次以上输PLT后未能使PLT计数升高至预期值，患者的出血症状无改善）、骨髓移植困难、免疫抑制、肿瘤复发等 输血感染（病毒、细菌感染，如肝炎、艾滋病。且：与红细胞在4℃保存不同，血小板应在22℃保存，因此发生与血小板输注相关的细菌感染风险较高） 过敏反应（单纯性寻麻疹、血管神经性水肿，支气管痉挛，严重者出现呼吸障碍、休克等） 输血相关性急性肺损伤：输血后6h内出现急性呼吸困难、双肺水肿、低血压、发热和低氧血症等，是威胁生命的输血并发症，死亡率达5％-25％ 输血相关移植物抗宿主病（一种发病率低但致命的输血并发症，发热38℃以上、皮肤红斑、肝功能异常和严重的全血细胞减少，死亡率高（>90％）） 来源困难，价格昂贵*输注次数输注无效发生率%LiWentao,etal.QingdaoMedJ,2007;39(5):356,356-356随着血小板输注次数的增加，输注无效的发生率也明显增加。血小板输注无效的判断：2次及2次以上输血小板效果都不好，诊断为血小板输注无效。不仅造成了医疗浪费，增加了感染风险及其他可能发生的由于血小板输注带来的风险。*TheUseOfPlateletTransfusionsInTheIntensiveCareUnitandImpactOnPlateletCount:A30,000PatientRegistryStudyBloodOctober21,2013vol.122no.211154一项涉及30000名非癌症ICU患者的血小板输注调查表明，ICU的患者输注血小板没有显著提升其血中血小板的数量。提示ICU患者输注可能不是提升血小板的最佳方法。ICU接受血小板输注患者的死亡率为562/4690(12.4%)，而未输注血小板的患者死亡率为2251/33033(6.8%)。* 研究背景：ICU中血小板减少症是危重疾病的常见并发症和出血死亡的独立危险因素，然而在ICU血小板输注带来的PLT值增量并不确定。 目的：研究在非肿瘤成人危重症中血小板输注频率，及血小板输注对PLT值增量的效果。 方法：注册表数据库的分析，包括所有在ICU住院期间接受过一次或多次血小板输注的≥18岁的患者（加拿大）。没有输注血小板的ICU患者作为对照。 血小板计数的增量绝对值的计算：使用输血前24小时之内最接近输血时间的血小板计数、输注之后4-24小时血小板计数，计算两数差值。Theabsoluteincrementinplateletcountwascalculatedforeachsingleplatelettransfusionusingtheclosestplateletcounttakenwithin24hoursbeforethetransfusionand4-24hoursafterthetransfusion.* 2006年4月和2012年10月之间，33,222例ICU患者，其中包括29,511（88.8％）非癌症患者。4,502（15.3％）在ICU期间接受一个或多个血小板输注（N=4,690）;31.9％为女性，平均年龄69岁（IQR59-77）。以同时期住ICU的25,009非输血病人为对照组，38.1％为女性，平均年龄为65岁（IQR52-76）。 输注前PLT中位数为87×109/L（IQR59-131）和输注一个单位血小板6.7小时（IQR5.1-9.8）后，PLT增加的中位数为21×109/L（IQR6-40）。有277（25.4％）的输注的PLT增加5×109/L或更低。ICU输注血小板患者中562/4,690（12.4％）死亡；ICU期间没有输注血小板中2,251/33,033（6.8％）死亡。ICUmortalitywas562/4,690(12.4%)forpatientswhoreceivedaplatelettransfusion,comparedwith2,251/33,033(6.8%)forpatientswhowerenottransfusedduringtheirICUstay.*在非肿瘤ICU患者，输注血小板是常见的血小板减少症的治疗方式。中位数是升高2w。许多患者输血后血小板计数没有明显的增加。需要进一步研究来确定输血的临床效果（对死亡率的影响？）输注一个单位血小板6.7小时（IQR5.1-9.8）后使PLT增加的中位数为21×109/L（IQR6-40） 事件产生中的血小板计数没有明显的增加。（.Therewere277(25.4%)transfusionsthatyieldedaplateletcountincrementof5x109/Lorless. ） Furtherstudiesareneededtodeterminetheclinicaleffectsofplatelettransfusioninthissettingcontrollingforconfounding.* 血小板输注无效（refractorinesstoplatelettransfusion,RPT)：患者接受充足治疗剂量的血小板输注后处于血小板治疗不应性状态，即患者循环血液中血小板计数未见有效提高、临床出血表现未见明显改善。 监控血小板输注结果常用的公式即血小板计数增加校正指数（CCI）和血小板恢复百分率（PPR）作为RPT的判别依据。 CCI：血小板增加数（109/L）×体表面积（m2）/输入血小板数(1011)。血小板输注无效：连续2次输注血小板1h后CCI<7.5，或24h后CCI<4.5。 PPR（%）=血小板增加数（109/L）×全血容量（L）/（输注血小板总数×P)×100%。血小板输注无效：输注1h后PPR<30％，或24h后PPR<20％。血小板计数增加校正指数（CCI）是根据体表面积进行计算，以期减少个体差异的影响而更准确地评估输注效果。。CCI=血小板增加数（109/L）×体表面积（m2）/输入血小板数(1011)，体表面积=0.0061×患者身高（cm）+0.0128×患者体重（kg）-0.01529。输注血小板1h后CCI<7.5，24h后CCI<4.5，如果连续2次输注血小板即是如此，则判断血小板输注无效。血小板恢复百分率（PPR）是通过患者输注血小板1h或24h后的血小板计数进行计算，以评价血小板输注后的实际效果。PPR（%）=血小板增加数（109/L）×全血容量（L）/（输注血小板总数×P)×100%。其中，血容量=体表面积×2.5，P=2/3。若输注1h后，PPR<30％，24h后PPR<20％，则判断血小板输注无效。以前：（连续两次以上输PLT后未能使PLT计数升高至预期值，患者的出血症状无改善）* 输注的血小板质量 发热、感染：感染期的血小板暴露隐抗原，发热时人体产生致热源如IL-l、IL-6、TNF、PGE2等，激活单核一巨噬细胞系统，并通过此系统清除这些被抗体包裹的血小板。 DIC 脾肿大：脾亢时骨髓生成及输注后的血小板被过度滞留，影响输注疗效。 骨髓移植：移植后血小板输注疗效下降。移植后造血细胞恢复期，可发生类似免疫个体所出现的自身一非自身免疫识别的暂时紊乱，导致血小板自身抗体水平上升 抗生素的使用：二性霉素B、盐酸去甲万古霉素、环丙沙星等抗生素影响血小板输注疗效。 徐丽娟,卓海龙,刘斌杰,等.血小板输注无效的临床分析[J].临床输血与检验,2008,10(1):59-60 周立红,刘泽霖.血小板输注无效[J].血栓与止血学,2009,2(15) 杨荨鲜,唐万兵.单采血小板输注无效18例临床观察[J].中国医药导报,2010,7(2):28-29 蒋利星.血小板输注无效及对策[J].中外健康文摘,2010,7(31):79-81 YouJian-guo,LiYu-feng,WangChen-ya.ResearchprogressinplatelettransfusionefractorinessandCountermeasures[J].InternationalJournalofBloodTransfusionandHematology,2006,29(6):499-502目前非免疫性因素已成为临床上导致血小板输注无效的主要原因，但ICU免疫因素较多见。血小板输注的质量：血小板在制备、保存、运输以及输注过程中，因血小板的质量受到损害均可导致血小板输注无效。包括采集血小板数量不足，离心损伤，不合适的温度和振荡，保存条件和保存时间以及保存器材的质量，运输过程和输注过程中操作不当等②发热、感染：发热是引起RPT的独立因素。感染期的血小板暴露隐抗原，发热时人体产生致热源如IL-l、IL-6、TNF、PGE2等，激活单核一巨噬细胞系统，并通过此系统清除这些被抗体包裹的血小板。G-败血症更为明显[5]。弥漫性血管内凝血：引起弥漫性血管内凝血的原因很多，以感染为常见，约占发病总数的1/3以上，其次为恶性肿瘤（包括急性早幼性粒细胞白血病在内），两者合并约占病因的2/3左右。广泛的外科手术、组织损伤、产科意外、体外循环等也都是发生弥漫性血管内凝血的常见原因[6]。④脾肿大：脾亢时骨髓生成及输注后的血小板被过度滞留，影响输注疗效。脾肿大时患者的PPR可降至15%~20%左右；脾切除可使PPR增至90%以上。进一步研究表明，脾功能亢进对血小板输注后早期CCI有显著影响，而对其存活期影响较小。但是一般认为脾肿大不是引起RPT的一个独立原因[7]。⑤骨髓移植：自身或同种异体骨髓移植后血小板输注疗效下降。在移植后造血细胞恢复期，可发生类似免疫个体所出现的自身一非自身免疫识别的暂时紊乱，导致血小板自身抗体水平上升。急、慢性GVHD和巨细胞病毒感染可提高血小板相关免疫球蛋白(PAIgG)水平。* 血小板制品被白细胞污染，导致人类白细胞抗原（HLA）抗体产生；反复输注血小板的患者约有50%～70%可产生HLA抗体 人类血小板抗原（HPA）是血小板表面所具有的血小板独特性抗原。这些抗原产生的同种免疫可导致血小板输注无效的发生。HPA抗体引起的输血反应，程度远高于HLA抗体。 药物免疫性血小板减少：通过免疫介导血小板破坏，以肝素、奎宁、奎尼丁、金盐与磺胺类药物发病较高。 EisenbergS.Refractoryresponsetoplatelettransfusiontherapy[J].JInfusNurs,2010,33(2):89-97 HBrouk,LHalle,GBertrand,etal.HumanplateletantigenallelefrequenciesindifferentAlgerianpopulation[J].TissueAntigens,2010,75(6):673-678。HLA抗体的形成是免疫性血小板输注无效的主要原因，约占免疫因素的80%。反复输注血小板的患者约有50%～70%可产生HLA抗体，相当于红细胞同种免疫数十倍。血小板同种抗体还可导致输血后血小板减少性紫癜（PTP）、新生儿同种免疫血小板减少性紫癜（NAITP）及移植排斥反应的发生*指南提示节约使用血小板输注的方法 1.降低血小板输注阈值从20×109／L至10×109／L。 2.遵照血小板使用规程。 3.局部审核血小板输注的使用。 4.急性白血病强化治疗中氨甲环酸可减少血小板使用，但在此研究中血小板输注是基于治疗性的而不是预防性（Shpilberg，1995）。氨甲环酸对于局部出血如口腔出血仍有效，但不能使用于血尿情况下，因为可能形成输尿管阻塞。 5.化疗或干细胞移植后的血小板减少症，使用细胞生长因子在未来是可能的。 6.将单采血小板分装以减轻儿童患者（或成人）对于供者的暴露。 7.在血小板减少症患者出血时纠正伴发的凝血障碍。 8.尽可能术前停用阿司匹林或其他抗血小板药。 9.CPB患者中避免程式化或预防性使用血小板输注。 10.术中监测血小板计数和血栓弹力图（thromboelastogram），并根据工作步骤纠正异常。 11.术中使用抑肽酶及氨甲环酸。 12.外科出血尽早处置。《血小板输注指南》，英国血液学委员会（BCSH）、输血特别委员会，国外医学输血及血液学分册2003年第26卷第5期*基于前面介绍的血小板输注可能出现的问题及血小板价格昂贵，来源困难，《血小板输注指南》建议节约血小板使用，并介绍了多种节约方法。在这些方法中最重要的除了降低输注阈值外，使用细胞因子促进血小板恢复被正式提出，为后来促血小板生成因子在临床上的应用指出了方向，而三生特比澳，正是当时还处在研究阶段，目前已顺利用于临床，并取得重大临床疗效的药物。下面我为各位老师介绍全球第一个上市的、特异性升高血小板的重组人血小板成素——特比澳。国内：血小板输注意见（1）预防性输注：一般而言，血小板计数低于10×109/L——50×109/L，可有明显的出血倾向，需要预防性输注血小板。而接受化疗或干细胞移植的患者，血小板计数低于10×109/L才有明显的出血倾向。     （2）治疗正在出血的患者：即便血小板计数高于50×109/L也要给予血小板输注治疗。（3）对于大多数外科手术的患者而言，血小板计数在30×109/L——50×109/L之间是安全的，可进行手术。而对于某些高风险的手术，如神经外科和眼外科手术，血小板计数最好达到100×109/L才进行手术。     （4）血小板功能异常患者：先天性或由于药物、败血症、恶性肿瘤、组织创伤、产科并发症、器官衰竭等引起血小板功能异常时，血小板计数虽不低但仍有出血倾向，也需进行血小板输注治疗。     （5）HLA匹配的血小板：由血小板同种免疫反应所导致的血小板输注无效患者，给予随机血小板输注，效果不好，这时需要输注HLA匹配的血小板。     （6）在某些情况下血小板输注是不需要的，除非有明显的出血倾向。如在自身免疫性血小板减少性紫癜患者（如ITP）给予血小板输注效果就不佳，且血小板的存活时间非常短。而对于血栓性血小板减少性紫癜（TTP）患者而言，输注血小板是被禁止的，除非是出现有临床意义的出血。      （7）输注的血小板平均可以存活3-5天，但如果出现消耗过多，则存活时间也会相应缩短。糖皮质激素和丙种球蛋白大量报道用于重症特发性血小板减少性紫癜的抢救目的观察大剂量甲泼尼龙(HDMP)和大剂量丙种球蛋白(HDIVIG)冲击治疗重症特发性血小板减少性紫癜(ITP)的短期疗效。方法32例血小板<10×109/L的成人重症ITP患者随机分成HDMP和HDIVIG两组。HDMP组18例,给予甲泼尼龙1.0g/d,连用3d,接泼尼松1.5mg/(kg•d)。HDIVIG组14例,给予丙种球蛋白0.4g/(kg•d),连用3d,接泼尼松1.5mg/(kg•d)。治疗后7~10d测血小板数目。结果HDMP组和HDIVIG组血小板上升至20×109/L需(4.1±1.8)天和(3.3±1.6)d。达50×109/L分别为(6.5±2.7)d和(5.9±2.5)d,差异均无统计学意义(P分别>0.20和>0.50)。结论大剂量甲泼尼龙和大剂量丙种球蛋白治疗成人重症ITP短期提升血小板疗效相似。甲泼尼龙相对廉价,可广泛使用。任宏波 张友山 何蓉 等 《重症感染相关性血小板减少的临床研究》内科急危重症杂志，2010年06期也有报道用于重症感染血小板减少的治疗任宏波等回顾性分析36例重症感染伴血小板减少患者的临床特征。结果:感染的病原菌包括大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、伤寒杆菌、铜绿假单胞菌、葡萄球菌及肺炎链球菌,骨髓象中巨核细胞成熟障碍,血中血小板抗体增高。认为:重症感染导致的血小板减少以革兰氏阴性杆菌多见,临床表现非常类似免疫性血小板减少性紫癜,强力抗感染治疗及大剂量静脉免疫球蛋白、糖皮质激素治疗有效。rhTPO刺激巨核系祖细胞增殖分化，促进各阶段巨核细胞成熟和血小扳生成。rhTPO升高血小板最低值，降低血小板减少持续时间，减少输血。 Vadhan-Raj.SeminarsinHematology.2009,46(2):s26-s32赵永强中华医学杂志,2001,81(4):1508-1511徐云华,中华肿瘤杂志,2011,33(5):395-399血小板生成素(thrombopoietin，TPO)是高特异性的血小板刺激因子，直接作用于骨髓造血干细胞，对巨核细胞生成的各阶段均有刺激作用，调控血小板生成的各个阶段，特异性升高血小板[25]。目前国内唯一上市的重组人血小板生成素(Recombinanthumanthrombopoietin，rhTPO)是由中国仓鼠卵巢(CHO)细胞表达，经提纯而制成的全长糖基化rhTPO，是我国自主研制的国家一类新药。基础研究显示，rhTPO在化疗环境下对于巨核细胞有明显的保护作用。MOsada等[4]研究显示，将巨核细胞移开血清环境以后，随着时间的推移，凋亡率明显上升，存活率明显下降。但随着rhTPO加入以后，相对于前者，凋亡率明显下降，细胞存活率明显上升。说明rhTPO具有减轻巨核细胞凋亡，促进巨核细胞存活的作用。焦顺昌等[26]将巨核细胞放入化疗药物环境进行培养，同时将一部分样本加入rhTPO进行对照。结果显示加入rhTPO后化疗药的半抑制浓度显著高于对照组，表明巨核细胞在rhTPO的保护下，能够增加对化疗药物的耐受性。临床前研究显示,rhTPO能够迅速升高血小板。Vadhan[27]等研究显示,单次给予rhTPO后绝大部分受试者在给药4天后血小板开始升高，12天达到峰值。赵永强[28]等的研究也显示出同样的结果，血小板升高的峰值出现在10-14天。rhTPO对预防和治疗肿瘤化疗所致血小板减少症非常有效，Vadhan-Raj[29]等的研究显示在化疗第2、4、6、9日给予rhTPO1.2ug/kg皮下注射，能够显著升高化疗后血小板最低值（38±10×109/Lvs17±6×109/L，p=0.009），减少血小板输注（91%vs36%，p=0.041）。白春梅等[30]对154例实体瘤患者进行交叉对照研究显示，rhTPO治疗周期能够显著升高化疗后血小板最低值（64.4±45.4×109/Lvs52.4±30.9×109/L,P=0.000)，减少化疗后血小板<50×109/L的持续时间（2.5±3.9dvs3.7±5.7d，P=0.04)。上市后的一些临床研究也显示出相同或相似的效果。进一步研究显示，优化用药时机可以提高rhTPO的疗效，Vadhan-RajS等[32]将接受多柔比星和异环磷酰胺（AI）治疗的肉瘤患者（n=66）分为11组，每组6人，分别在不同的时间使用rhTPO，最后发现在化疗第-5、-3、-1、+4天用药的组别更能纠正血小板的最低点，这可能与AI方案造成的血小板最低值出现较早-大约在第12天左右有关。陆舜等[31]对接受吉西他滨加卡铂/顺铂（GC/GP）化疗的肺癌患者采用化疗第2、4、6、9日使用rhTPO治疗也取得了较好的疗效。考虑与rhTPO升高血小板的峰值在用药后10-14天出现有关，如果能够确定血小板最低值出现时间，则提前10-14天开始使用更能纠正血小板的最低点。Vadhan-RajS等[2]认为rhTPO给药时机安排取决于化疗方案的长短和血小板最低值出现的时间；对于短程的化疗方案和/或延迟的血小板最低值，采用化疗后给予rhTPO就足够了，但对于长程化疗方案和/或较早出现的血小板最低值，需要采用化疗前早期使用rhTPO联合化疗后使用rhTPO，这样才能对血小板最低值产生作用。国外与rhTPO类似产品为聚乙二醇化重组人巨核细胞生长发育因子（PEG-rHuMGDF）为截短的分子加上聚乙二醇分子，在之前的研究[33]中应用PEG-rHuMGDF的患者出现TPO中和性抗体，TPO中和性抗体中和了人体内源性TPO，从而出现严重而持续的血小板下降，因而该产品在美国FDA被终止研究。而rhTPO没有发现TPO中和性抗体，Vadhan-RajS[29]对29例患者进行持续跟踪，仅1例出现一过性低滴度的非中和性抗体；基因泰克公司对400例患者进行跟踪，也没有TPO中和性抗体出现。国内重组人血小板生成素已发表的研究[28,30,34]中有154例监测了TPO抗体，仅发现有3.25%（5/154）患者出现一过性低滴度非中和性抗体，没有发现TPO中和性抗体。分析原因，研究者认为可能与以下因素有关：（1）、rhTPO结构与内源性TPO结构基本一致，免疫原弱;（2）、PEG-rhMGDF是截断分子，暴露出的梭基端免疫原性较强;（3）、PEG-rhMGDF的丝氨酸未连接糖基，改变了其免疫原性。rhTPO在国内临床应用8年，未观察到具有中和作用的抗TPO抗体。rhTPO的用药方法[35]：推荐剂量为300u/kg，皮下注射，1次/d，化疗结束后6-24小时内开始使用，连用7～14d，停药指征：血小板≥100×109/L或至血小板较用药前升高50×109/L。对于上一周期发生过3级以上CIT的患者或出血风险较大的患者建议更早使用，可取得更好疗效。*诱导造血干细胞向巨核细胞分化，刺激巨核细胞增殖和核内复制，增加巨核细胞的胞浆物，最终形成碎片,促进血小板的生成,释放功能性循环血小板。不调控血小板的生成，含178个氨基酸，高度糖基化，该区域的作用：①降低TPO的免疫源性；②稳定循环中TPO，提高半衰期；③使合成的TPO能分泌到细胞外。为功能区,含154个氨基酸，与c-mpl受体结合，调控血小板的生成。C-端结构域N-端结构域 （1）年龄大于60岁（2）明确存在感染，发热体温超过38。C，有病原学证据（3）曾应用rhTPO，在应用rhTPO治疗前后病历资料完整，可进行疗效评价（4）除外可能同时有其他原因引起血小板减少的病例：包括合并有其它血液系统疾病、化疗后血小板减少、肝硬化、脾亢等。以同期感染伴血小板减少但未应用rhTPO的病例进行匹配作为对照rhTPO治疗老年感染相关血小板减少的临床研究回顾性研究病例入选标准Clinicalandappliedthrombosis/hemostasis2013May1重组人血小板生成素治疗组：重组人血小板生成素15000U/d，皮下注射，用药过程中血小板计数恢复至100×109/L时即停用。连续用药14天也停止给药。对照组：对症治疗。输注血小板指征：血小板低于20×109/L时或有出血指症。CR（完全有效）：血小板计数恢复至100×109/L；R（有效）:血小板计数在30×109/L～100×109/L之间，且血小板计数较基线值至少升高一倍；NR（无效）:血小板计数<30×109/L，或血小板计数升高较基线值不到一倍；疗效判断标准：国际工作组2009疗效判断标准Clinicalandappliedthrombosis/hemostasis2013May1CR（完全有效）：血小板计数恢复至100×109/L；R（有效）:血小板计数在30×109/L～100×109/L之间，且血小板计数较基线值至少升高一倍；NR（无效）:血小板计数<30×109/L，或血小板计数升高较基线值不到一倍；血小板值（×109/L）对照组rhTPO治疗组治疗前血小板治疗后血小板48.271.045.995.4TPO治疗前后血小板水平变化P=0.008Clinicalandappliedthrombosis/hemostasis2013May1rhTPO治疗疗效评价Clinicalandappliedthrombosis/hemostasis2013May1P=0.001P=0.022P=0.110P=0.094.P值呢死亡人数低于对照组但无统计学差异*无器官衰竭患者给予TPO治疗后血小板绝对值和血小板计数增加均显著优于有器官衰竭的患者。Clinicalandappliedthrombosis/hemostasis2013May1P=0.038P=0.138P=0.601重组人血小板生成素可以有效提高老年感染相关血小板减少症患者的血小板水平；重组人血小板生成素在非器官衰竭患者中疗效优于器官衰竭患者；重组人血小板生成素可安全应用于老年感染患者中。 重组人血小板生成素可以有效提高老年感染相关血小板减少症患者的血小板水平。但未明显改善血小板需求*rhTPO治疗重症脓毒症血小板减少的临床研究 研究目的：评价rhTPO治疗重症脓毒症血小板减少的疗效 研究设计：收集2012.3-2013.2血小板计数<100×109/L的患者； 对照组：对症治疗(n=34)； rhTPO组：对症治疗+rhTPO，300U/(kg·d)(n=38) 主要观察指标（rhTPO治疗组vs.对照组）血小板（×109/L） 基线水平：62.86±24.28vs.73.48±29.93,P>0.05 第五天：101.64±61.36vs.74.91±76.14,P=0.063 第六日：123.81±81.69vs.85.30±28.19,P=0.049 …… 第十五日：260.25±115.12vs.120.11±39.76,P<0.05 在治疗第5天： rhTPO组76.32%的患者血小板计数达到100×109/L； 对照组仅17.65%的患者血小板计数达到100×109/L(P<0.05)PLT达到100×109/L比例（%）(P<0.05)(P<0.05) 不良反应发生率:0% 血栓栓塞事件发生率:0% 死亡原因主要是多器官衰竭 至第15天，rhTPO组血小板计数增长101.64×109/L，对照组增长为74.91×109/L； 从第6天开始，TPO组血小板计数显著高于对照组。 在第15天，rhTPO组血小板计数为260.25×109/L，对照组为120.11×109/L。 重组人血小板生成素可以有效提升严重脓毒症合并血小板减少症患者的外周血小板计数 重组人血小板生成素可以改善严重脓毒症合并血小板减少症患者的预后，减少输注血小板的可能 重组人血小板生成素不增加脓毒症合并血小板减少症患者血管栓塞事件的风险，患者耐受性好，无不良反应要高度重视ICU感染相关重症患者的血小板减少问题，血小板减少是重症患者出血和死亡的独立危险因素。重视血小板减少的病因，注重原发病的治疗。对有适应症的病人，当PLT<5w时，可使用rhTPO等治疗。严格掌握血小板输注的适应征，控制血小板的输注；PLT<2w或有出血倾向时，考虑输注血小板。rhTPO，可减少血小板输注量及机会，减少血小板输注的风险。 周欣华,王小微,林海玉.血液病患者单采血小板输注的[J].护理学报,2009,16(11B):28-29 张献清,穆士杰,夏爱军.血小板输注无效患者的供者筛选策略及临床研究[J].临床输血与检验,2009,11(2):126-128谢谢！MRSA即耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。金黄色葡萄球菌是临床上常见的毒性较强的细菌约30%的在ICU感染MRSA患者会有严重血小板减少由于内毒素的作用，血小板在微循环中的附着力增加（血小板聚集、微循环变差）*欧洲指南建议对PLT<50x109/L患者时即应积极输注新鲜单采PLT，使外周血PLT水平维持在100×109/L以上。．**对于血小板减少症的处理，我们最熟悉的方法是预防或治疗性的输注血小板，也是病人出血时急救的重要手段。但是血小板来源困难，价格昂贵，保存困难，输注后存在风险，是一个引起科学家关注的全球共性问题，所以，新的血小板生成因子，比如我们今天最后会提到的重组人血小板生成素，为患者带来了新的希望，目前比较认同的使用益处包括：预防出血、减少血小板输注、在肿瘤治疗过程中维持化疗剂量和强度等。下面我们简单的来看一下血小板输注的相关问题。LaniLieberman,etal.Evidence-basedfocusedreviewofplatelettransfusionsforcriticallyillpatientswiththrombocytopenia. PrepublishedonlineDecember12,2013;doi:10.1182/blood-2013-02-435693严重脓毒症5w多发伤、中枢神经、眼科、肝脏、大血管手术10wDIC患者、TTP、HIT、HUS不预防输注血小板成人危重症患者除<3w或有严重出血风险，均建议服用肝素或低分子肝素预防血栓形成如在ICU收治时服用了抗血小板药物，<5w或有其他出血风险时应停药*为什么不推荐输注？*由于血制品供应紧张，血小板需在22℃保存，使其更易造成细菌感染。因此，血小板输注这一治疗策略显然弊大于利：输注带来的益处是： 减少微小出血的发病率 降低大量出血的发病率/死亡率对HSCT患者，将面临的问题是： 同种异体免疫反应：导致无效性血小板输注（连续两次以上输PLT后未能使PLT计数升高至预期值，患者的出血症状无改善）、骨髓移植困难、免疫抑制、肿瘤复发等 输血感染（病毒、细菌感染，如肝炎、艾滋病。且：与红细胞在4℃保存不同，血小板应在22℃保存，因此发生与血小板输注相关的细菌感染风险较高） 过敏反应（单纯性寻麻疹、血管神经性水肿，支气管痉挛，严重者出现呼吸障碍、休克等） 输血相关性急性肺损伤：输血后6h内出现急性呼吸困难、双肺水肿、低血压、发热和低氧血症等，是威胁生命的输血并发症，死亡率达5％-25％ 输血相关移植物抗宿主病（一种发病率低但致命的输血并发症，发热38℃以上、皮肤红斑、肝功能异常和严重的全血细胞减少，死亡率高（>90％）） 来源困难，价格昂贵*随着血小板输注次数的增加，输注无效的发生率也明显增加。血小板输注无效的判断：2次及2次以上输血小板效果都不好，诊断为血小板输注无效。不仅造成了医疗浪费，增加了感染风险及其他可能发生的由于血小板输注带来的风险。*ICU接受血小板输注患者的死亡率为562/4690(12.4%)，而未输注血小板的患者死亡率为2251/33033(6.8%)。*Theabsoluteincrementinplateletcountwascalculatedforeachsingleplatelettransfusionusingtheclosestplateletcounttakenwithin24hoursbeforethetransfusionand4-24hoursafterthetransfusion.*ICUmortalitywas562/4,690(12.4%)forpatientswhoreceivedaplatelettransfusion,comparedwith2,251/33,033(6.8%)forpatientswhowerenottransfusedduringtheirICUstay.*输注一个单位血小板6.7小时（IQR5.1-9.8）后使PLT增加的中位数为21×109/L（IQR6-40） 事件产生中的血小板计数没有明显的增加。（.Therewere277(25.4%)transfusionsthatyieldedaplateletcountincrementof5x109/Lorless. ） Furtherstudiesareneededtodeterminetheclinicaleffectsofplatelettransfusioninthissettingcontrollingforconfounding.*血小板计数增加校正指数（CCI）是根据体表面积进行计算，以期减少个体差异的影响而更准确地评估输注效果。。CCI=血小板增加数（109/L）×体表面积（m2）/输入血小板数(1011)，体表面积=0.0061×患者身高（cm）+0.0128×患者体重（kg）-0.01529。输注血小板1h后CCI<7.5，24h后CCI<4.5，如果连续2次输注血小板即是如此，则判断血小板输注无效。血小板恢复百分率（PPR）是通过检测患者输注血小板1h或24h后的血小板计数进行计算，以评价血小板输注后的实际效果。PPR（%）=血小板增加数（109/L）×全血容量（L）/（输注血小板总数×P)×100%。其中，血容量=体表面积×2.5，P=2/3。若输注1h后，PPR<30％，24h后PPR<20％，则判断血小板输注无效。以前：（连续两次以上输PLT后未能使PLT计数升高至预期值，患者的出血症状无改善）*目前非免疫性因素已成为临床上导致血小板输注无效的主要原因，但ICU免疫因素较多见。血小板输注的质量：血小板在制备、保存、运输以及输注过程中，因血小板的质量受到损害均可导致血小板输注无效。包括采集血小板数量不足，离心损伤，不合适的温度和振荡，保存条件和保存时间以及保存器材的质量，运输过程和输注过程中操作不当等②发热、感染：发热是引起RPT的独立因素。感染期的血小板暴露隐抗原，发热时人体产生致热源如IL-l、IL-6、TNF、PGE2等，激活单核一巨噬细胞系统，并通过此系统清除这些被抗体包裹的血小板。G-败血症更为明显[5]。弥漫性血管内凝血：引起弥漫性血管内凝血的原因很多，以感染为常见，约占发病总数的1/3以上，其次为恶性肿瘤（包括急性早幼性粒细胞白血病在内），两者合并约占病因的2/3左右。广泛的外科手术、组织损伤、产科意外、体外循环等也都是发生弥漫性血管内凝血的常见原因[6]。④脾肿大：脾亢时骨髓生成及输注后的血小板被过度滞留，影响输注疗效。脾肿大时患者的PPR可降至15%~20%左右；脾切除可使PPR增至90%以上。进一步研究表明，脾功能亢进对血小板输注后早期CCI有显著影响，而对其存活期影响较小。但是一般认为脾肿大不是引起RPT的一个独立原因[7]。⑤骨髓移植：自身或同种异体骨髓移植后血小板输注疗效下降。在移植后造血细胞恢复期，可发生类似免疫个体所出现的自身一非自身免疫识别的暂时紊乱，导致血小板自身抗体水平上升。急、慢性GVHD和巨细胞病毒感染可提高血小板相关免疫球蛋白(PAIgG)水平。*。HLA抗体的形成是免疫性血小板输注无效的主要原因，约占免疫因素的80%。反复输注血小板的患者约有50%～70%可产生HLA抗体，相当于红细胞同种免疫数十倍。血小板同种抗体还可导致输血后血小板减少性紫癜（PTP）、新生儿同种免疫血小板减少性紫癜（NAITP）及移植排斥反应的发生**基于前面介绍的血小板输注可能出现的问题及血小板价格昂贵，来源困难，《血小板输注指南》建议节约血小板使用，并介绍了多种节约方法。在这些方法中最重要的除了降低输注阈值外，使用细胞因子促进血小板恢复被正式提出，为后来促血小板生成因子在临床上的应用指出了方向，而三生特比澳，正是当时还处在研究阶段，目前已顺利用于临床，并取得重大临床疗效的药物。下面我为各位老师介绍全球第一个上市的、特异性升高血小板的重组人血小板成素——特比澳。血小板生成素(thrombopoietin，TPO)是高特异性的血小板刺激因子，直接作用于骨髓造血干细胞，对巨核细胞生成的各阶段均有刺激作用，调控血小板生成的各个阶段，特异性升高血小板[25]。目前国内唯一上市的重组人血小板生成素(Recombinanthumanthrombopoietin，rhTPO)是由中国仓鼠卵巢(CHO)细胞表达，经提纯而制成的全长糖基化rhTPO，是我国自主研制的国家一类新药。基础研究显示，rhTPO在化疗环境下对于巨核细胞有明显的保护作用。MOsada等[4]研究显示，将巨核细胞移开血清环境以后，随着时间的推移，凋亡率明显上升，存活率明显下降。但随着rhTPO加入以后，相对于前者，凋亡率明显下降，细胞存活率明显上升。说明rhTPO具有减轻巨核细胞凋亡，促进巨核细胞存活的作用。焦顺昌等[26]将巨核细胞放入化疗药物环境进行培养，同时将一部分样本加入rhTPO进行对照。结果显示加入rhTPO后化疗药的半抑制浓度显