中国脑血管病防治指南-脑血管病的血管内治疗nullnull 脑血管病的血管内治疗
血管内神经外科是在X线的监视下对中枢神经系统的疾病进行直接治疗的学科。脑血管病的血管内治疗是血管内神经外科最重要的组成部分。
第一节 颅内动脉瘤的血管内治疗
颅内动脉瘤血管内治疗的发展包括可脱性球囊技术、游离弹簧圈、机械可脱性弹簧圈(MDS)和电解可脱性null 弹簧圈(GDC,EDC)技术等几个阶段。特别是GDC的问世,使颅内动脉瘤的血管内治疗有了历史性的突破。在此基础上又出现了再塑形(remodeling)等特殊的血管内治疗方法,使动脉瘤的治疗效果进一步改善。目前,在欧洲...
nullnull 脑血管病的血管内治疗
血管内神经外科是在X线的监视下对中枢神经系统的疾病进行直接治疗的学科。脑血管病的血管内治疗是血管内神经外科最重要的组成部分。
第一节 颅内动脉瘤的血管内治疗
颅内动脉瘤血管内治疗的发展包括可脱性球囊技术、游离弹簧圈、机械可脱性弹簧圈(MDS)和电解可脱性null 弹簧圈(GDC,EDC)技术等几个阶段。特别是GDC的问世,使颅内动脉瘤的血管内治疗有了历史性的突破。在此基础上又出现了再塑形(remodeling)等特殊的血管内治疗方法,使动脉瘤的治疗效果进一步改善。目前,在欧洲地区,80%的动脉瘤首选血管内治疗,北美地区为40%,而国内则为15-20%。在一null 项多中心合作(1SAT)包括大宗病例的前瞻性研究中,对手术夹闭(1070例)和血管内治疗(1073例)进行了比较,结果
明二者均可有效地防止动脉瘤再出血,但血管内治疗的死亡率和致残率则明显小于手术夹闭。
一、有关适应证的选择问
:
1.几乎所有的动脉瘤都可采用血管内治疗。特别是高龄患者,合并心、null 肝、肾等严重疾患的患者,以及其他不适合外科治疗者。椎基底动脉系统动脉瘤应首选血管内治疗。
2.宽颈动脉瘤,梭性动脉瘤,或夹层动脉瘤,可采用再塑形技术或支架放置技术治疗。
3.瘤体/瘤颈比大于1.5,小动脉瘤(小于15mm)最适合血管内治疗。
二、 有关禁忌证
null1.患者临床状况极差(Hunt&Hess分级为Ⅳ或V级)。
2.凝血障碍或对肝素有不良反应者。
3.对造影剂有过敏史者。
三、栓塞方法:
应用血管内技术将微导管超选择插入动脉瘤内,放置相应的栓塞材料将动脉瘤闭塞。具体操作技术请参阅有关专业书籍。null四、术后处理
1.保留动脉鞘(肝素封管)及肝素化24小时。
2.压迫穿刺点10-15分钟,无活动出血后人工压迫或加压包扎40分钟以上,平卧至少8小时。
3.观察足背动脉搏动情况。
五、并发症及处理:
1.脑梗死:多由血栓形成所致,可null 进行溶栓治疗;
2.动脉瘤破裂出血:多由于微导管或微导丝刺破动脉瘤所致,此时不要撤除微导首,应继续填塞动脉瘤。
3.弹簧圈解旋、断裂和移位:为防止弹簧圈解旋、断裂,尽量避免反复推拉弹簧圈,特别是有阻力时。为防止移位,所选弹簧圈的直径不能小于动脉瘤颈。null建议:
1. 选择血管内治疗还是外科手术治疗,要根据术者对血管内技术和外科技术的掌握程度。一般情况下,后循环的动脉瘤多采用血管内治疗,而后交通动脉瘤或大脑中动脉动脉瘤多选择外科治疗。
蛛网膜下腔出血后,应尽早安排脑血管造影,如果没有非常严重的血null 管痉挛,应在造影的同时,进行栓塞治疗。
第二节 脑动静脉畸形的血管内治疗
目前,脑动静脉畸形(AVlVl)的治疗仍以外科手术治疗为主。不宜手术者,可结合血管内治疗或伽马刀最治疗。随着导管材料和栓塞材料的发展,血管内治疗在脑动静脉畸形的综合治疗中已占越来越重要的位
null 置。
一、适应症
1.位于功能区或深部的AVM,手术切除风险较大者。
2.血管畸形较大,手术切除困难者。
3.病人不愿意接受手术治疗者。
二、禁忌证:
同动脉瘤的血管内治疗。
三、栓塞方法:null将适当的微导管插入畸形团内注入相应的栓塞材料,如NBCA或ONYX等,将畸形团闭塞。
四、术后处理
1.压迫穿刺点10-15分钟,无活动出血后人工压迫或加压包扎40分钟以上,平卧至少8小时。
2.观察足背动脉搏动情况。
五、并发症及处理:
null1.正常血管栓塞:栓塞剂进入正常血管所致。故操作时要求微导管的头端需进入畸形团内。
2.导管粘附于血管壁:见于注射NBCA时,采用稀的NBCA(浓度小于25%)可减少此并发症。使用ONYX栓塞时,应避免导管顶端埋在ONYX内过长。
3.脑出血:血管破裂所致,故微导null管操作要轻柔。
4.正常灌注压突破:见于高流量或巨大:AVM二对于盗血严重的AVM;可进行分期栓塞或栓塞后降血压。
建议:
1. 外科手术容易切除的AVM,一般不推荐血管内治疗。
2. 单纯应用血管内技术治疗AVM时,不主张应用固体栓塞材料,而应该null 用液体栓塞材料。对于伴有动静脉瘘的AVM,可用弹簧由减低血流后再注射液体栓塞材料。
第五节 动脉粥样硬化性脑血管病
的支架放置术
颈动脉粥样化狭窄性疾病是近年来刚刚兴起的一项技术。最近,Whole发表了欧美和亚洲地区36个医疗中心的5210例颈动脉支架放置术的调null查结果,30天围手术期的死亡率为0.86%,严重脑卒中1.49%,轻度脑卒中2.72%,6个月和12个月的再狭窄率分别为1.99%和3.46%。该结果仍明显优于颈动脉内膜切除术。从目前的资料看,颈动脉支架放置术同颈动脉内膜切除术相比有以下几个方面的优势:①支架放置术无颅神经损伤的危险,而颈动脉内膜null 切除术所造成的颅神经损伤为2%-12.5%。②可治疗手术难以到达病变,如颅内段动脉狭窄:③不需要全麻,操作过程中可随时观察病人的神经功能状况,一旦出现意外情况可随时终止治疗:④术后恢复快。
一、适应症:
(一)颈动脉狭窄适应症
1.颈动脉狭窄大于70%;患者有与null 狭窄有关的神经系统症状。
2.有与狭窄有关的脑实质缺血影象学表现。
(二)椎动脉颅外段血管成型术适应症
1.椎基底动脉系统缺血症状或反复发作的后循环中风,内科抗凝或抗血小板治疗无效。
2.一侧椎动脉开口狭窄程度超过70%,另外一侧发育不良或完全闭塞;null3.双侧椎动脉开口狭窄超过50%;
二、禁忌症:
1.狭窄部位伴有软血栓;
2.合并Ehlers-Danlos综合征(一种罕见的遗传性结缔组织病,特征为血管脆弱伴出血倾向);
3.严重血管迂曲;
4.凝血障碍或造影剂过敏;
5.合并严重的全身器质性疾病如心、null 肝、肾功能障碍;
6. 双侧颈动脉闭塞或双侧椎动脉闭塞;
7.CT或MRI显示严重的梗塞灶。
8.3周之内有严重的卒中发作。
9.严重的神经功能障碍
三、治疗方法:
1. 颈动脉狭窄可局麻下施术卜而椎动脉狭窄一般在全麻下施术。null2. 选择适当的指引导管放置在颈总动脉或推动脉,将相应的指引导丝通过狭窄部位,沿指引导丝将适当选择的支架放置在狭窄部位;位置满意后,释放支架,造影评价治疗效果。
3.支架放置术的具体操作规程尚未统。一般主张术前应给予至少3天的抗血小板治疗,如口服阿司匹林null 325mg/天,氯吡格雷75mg/天。有人建议支架放置术后应继续全身肝素化治疗2-3天。
四、术后处理:
1.术后最好能在重症监护室观察12—24小时。
2.口服氯吡格雷4-6周,75mg/天:终生服用阿司匹林,325mg/天。
五、并发症及处理:null
1.脑梗死:多由于动脉粥样硬化斑块脱落所致。支架放置前先放置保护伞可减少其发生率。可进行溶栓治疗。
2.脑出血:多由于正常灌注压突破所致。狭窄严重并伴有高血压者,支架放置后应给予适当降压治疗。
3.急性血管闭塞:必要时,进行球囊扩张。null4.心动过缓,血压下降;给予阿托品,必要时给予升压药。
建议:
1.支架治疗动脉狭窄是最新问世的技术,目前尚缺乏大宗病例的长期随访结果,故应慎重选择之;
2.颈动脉狭窄小于70%,但有与之相关的临床症状者,有的也可施术;
3.直径小于3mm的动脉,支架放置
null 术再狭窄率较高卜建议采用特殊支架(如涂层支架)以减少再狭窄的发生率。
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