结核性脑膜炎

疾病名称（英文) child tuberculous meningitis 拚音 JIEHEXINGNAOMOYAN(XIAOER) 别名 中医:惊风，慢脾风，痉证， 西医疾病分类代码 传染性疾病（儿科) 中医疾病分类代码 西医病名定义 结核性脑膜炎是由于结核菌侵入中枢神经系统而引起的软脑膜、蛛网膜及脑实质、脑血管的病变。本症是小儿结核病中最严重的类型，临床表现除结核病的一般症状外、常有剧烈头痛、喷射性呕吐、颈强直及意识障碍、颅神经麻痹、瘫痪等症状。根据病理变化和临床特点可分为浆液型、脑底脑膜炎型、脑膜脑炎型及结核性脑脊髓软硬脑膜炎型。 中医释名 结核性脑膜炎在临床上以惊风瘛疭，并伴有神呆、昏睡、头痛、呕吐为特征。 西医病因 中医病因 本病的发生多与病后失调或素患肺痨，正气受挫，痨虫内侵有关。 季节 冬春季发病较多。 地区 人群 发病年龄多为1～5岁。 强度与传播 发病率 发病机理 本病发病常因患儿免疫力低下，原发结核病灶的结核菌经血行播散至脑脊髓内形成结核结节，这些结节破溃后有大量结核菌进入蛛网膜下腔，引起脑膜、脑实质、脊髓的充血、水肿，脑血管炎等病理改变。半数以上患儿伴有粟粒性肺结核。 中医病机 主要病机转归为痨虫乘虚窜入营血，上蒙清窍，阴血不足，血不养筋，虚风内动。病位主要在心、肝、脾。病性多属本虚标实。本病为危重证候，正气虚弱为其本。 病理 病理生理 中医诊断 中医诊断 本病属虚实挟杂之证。病之初期，阴血不足，内热郁蒸，表现为正虚未笃，邪热内炽。病之中期，邪热窜入营血，耗气伤阴，引起肝风。病之后期，正气虚羸，正不胜邪，致阴阳两虚。临证之时，首先要分清疾病发展阶段，继之辨明虚实轻重。 1.阴虚火旺 主证：潮热盗汗，烦躁不安，呕吐头痛，口干唇红，大便秘结，小便短赤，舌质红，脉细数。 分析：本证为病之初期，痨虫侵袭，阴虚内热所致。痨虫内郁，化热伤阴，热迫津液外泄则潮热盗汗。伏邪上扰清窍，郁阻脉络则头痛。伏邪犯胃，胃失和降则呕吐。 2.虚风内动 主证：头痛加剧，呕吐频发，手足瘛疭，神志昏迷，头项强直，目斜呆视，面晄唇青，舌质红，脉细数无力。 分析：本证为病之中期，邪入营血；蒙蔽心窍所致。伏邪化火，灼伤阴血，血不养筋，肝风内动则头项强直，目斜呆视，手足瘛疭，伏邪乘虚而入，上蒙清窍则神志昏迷。 3.阴阳两虚 主证：神衰形羸，昏睡露晴，面白气弱，手足瘛疭，抽搐无力，自汗肢冷，舌淡苔少，脉沉缓。 分析：本证为病之后期，正不胜邪，阴脱阳亡所致。元气虚损则神衰形羸。精气不足，虚风内动则昏睡露睛，抽搐无力，手足瘛疭。阴不敛阳，真阳外脱则自汗肢冷，面白气弱。 西医诊断标准 小儿结核性脑膜炎诊断标准: （一)目前结脑诊断系根据临床神经性症状体征，CSF改变，结核病接触史，现患脑外结核病及对治疗反应而建立。 （二)诊断分型 1.根据病程，病程≤10天为早期，>11天为中期，>21天为晚期，>30天为迁延期。 2.根据病情轻重（Gorden-Parsons1972) （1)轻度：患者清醒合作，无局限性神经体征或脑积水征。 （2)中度：患者清醒，可有局限性神经体征，如斜视、偏瘫。 （3)重度：意识不清，深度昏迷或谵妄，或有完全性瘫痪。 3.以起病初期时主要临床表现分型（70年代初国外分型、简称临床分型) Ⅰ脑膜炎型；Ⅱ单纯发热型，Ⅲ神经症状型：①假肿瘤型，②脑血管病变型，③截瘫或四肢瘫型，④脑膜脑炎型。 根据上述以临床表现（含病程)分型的三种分类及目前国内外均将化疗情况列入结核病之诊断中，故结脑之诊断模式似可如下： 诊断：①结脑、病程（早、中、晚、迁延期)，病情（轻、中、重度)，临床分型（三大型、四亚型)。②脑外结核（部位)。③化疗情况（化疗起于病程第几天)。 西医诊断依据 根据病史和临床表现：早期诊断主要依靠详细的病史以及周密的临床观察。凡小儿有不明原因的呕吐、头痛和性情改变，或出现可疑脑膜刺激征时，即应考虑本病的可能性。 发病 病史 询问病史，对有结核中毒症状及发热、头痛的患儿，应想到本病，并追问结核病接触史及卡介苗接种史，以利于早期诊断。 症状 体征 1.结核病的一般症状：多数患儿有低热、疲乏无力、食欲不振，盗汗等症状。也有些患儿可表现好哭、易激惹等性情改变。伴有粟粒型结核的患儿可有咳嗽、咳痰、喘憋等症状。 2.脑膜刺激征和颅内压增高征：主要表现为频繁喷射性呕吐、剧烈头痛、惊厥、尖叫等，可有前囟饱满、颈强直，克氏征、布氏征阳性等体征。亦可有动眼神经、外展神经及面神经损害的症状，个别可出现偏瘫、失语及多动表现。 3.意识障碍及脑疝：如病情未得到有效控制，可出现明显的意识障碍，甚至昏迷，或可发生脑疝，导致死亡。 分型 1.浆液型：脑膜刺激征及颅神经损害不明显，脑脊液改变轻微，外观透明，细胞数轻度升高，氯化物偏低或正常，蛋白和糖改变不明显。多在粟粒性结核病的常规腰穿时发现。 2.脑底脑膜炎型：此型脑膜刺激症状和颅神经损害表现较典型，可有程度不等的颅压高及脑积水症状，但多无脑局灶性症状。脑脊液呈典型结核性炎症改变。 3.脑膜脑炎型：此型除有脑膜刺激征及颅神经损害表现外，脑实质损害征象明显，颅压增高及脑积水症状十分显著。有典型脑脊液改变。本型病情严重，预后险恶。 4.结核性脑脊髓软硬脑膜炎：此型除有脑膜和脑实质炎性病变外，出现脊髓损害和蛛网膜下腔梗阻征象，如肢体瘫痪、大小便障碍等。脑脊液初压和末压相差很大，蛋白升高明显。本型病程长，临床恢复慢，常遗留截瘫等后遗症。 体检 电诊断 影像诊断 胸部X线检查：有85%以上的结核性脑膜炎患儿并发各种活动性肺结核，特别是粟粒型肺结核和原发性肺结核，通过X线检查发现结核灶，对诊断本病有较大帮助。 实验室诊断 血液 尿 粪便 脑脊液 脑脊液压力增高，外观清亮或呈毛玻璃状，细胞总数一般为100～500/mm3，以淋巴细胞为主。生化检查糖和氯化物降低，蛋白定量增高，多在100～300mg/dl。留膜涂片找到抗酸杆菌，结核菌培养阳性，或结核杆菌DNA的PCR阳性是诊断本病的最直接的证据。 其他诊断 免疫学 组织学检验 西医鉴别诊断 1.病毒性脑炎：临床症状有发热、头痛、喷射性呕吐及意识障碍等，脑脊液中糖、氯化物正常，细胞数仅轻度增高，且脑脊液培养无结核菌生长。病程较短，预后多较好。 2.化脓性脑膜炎：一般起病急，可有高热及剧烈头痛，脑脊液细胞数明显增高，以中性粒细胞为主，糖明显减低，氯化物改变不明显。在不使用抗生素后两病脑脊液不易鉴别，要特别重视脑脊液涂片及培养的结果。 3.新型隐球菌脑膜炎：起病较缓慢，以慢性进行性颅压增高征为主要表现，多伴有颅神经障碍，易误诊为结核性脑膜炎。但多有长期应用抗生素或免疫抑制剂病史或有免疫缺陷病史。怀疑本病时可反复检查脑脊液，如墨汁染色查到隐球菌或真菌培养阳性可确诊。 4.脑脓肿：可有发热、头痛、颅内压增高，神经系统定位征等。脑脊液检查细胞数可正常或轻度增多，多以淋巴细胞为主，氯化物和糖多正常，蛋白正常或升高，与不典型结核性脑膜炎的脑脊液不易区别，可进一步查头颅超声、CT或MRI等鉴别诊断。 5.脑肿瘤：发病慢，头痛呕吐剧烈、可有颅内压增高征及神经系统定位征，有些可有脑膜刺激征。但一般无发热，OT试验阴性，脑脊液除压力升高外，改变多不明显，头颅CT检查多能明确诊断。 中医类证鉴别 疗效评定标准 小儿结核性脑膜炎疗效判定标准： 1.显效：症状体征消失；CSF正常或基本正常（细胞<10个/mm3，蛋白<100mg/dl，糖>36mg/dl，氯化物>700mg/dl)。 2.有效：症状、体征消失；CSF未基本正常但有明显改善（有轻度后遗症，如视力或听力减退，颅神经麻痹等，智力差，不全偏瘫等)。 3.有重度后遗症，丧失劳动力。 4.住院死亡。 预后 本病死亡率及致残率较高。 并发症 如治疗不及时或不适当，可导致严重后遗症，常见者有脑积水、精神障碍、视神经萎缩、其他脑神经瘫痪、偏瘫、癫痫、脊髓及马尾粘连性蛛网膜炎等。亦可出现丘脑下部功能障碍，如肥胖、尿崩症、糖尿等。 西医治疗 注意早期诊断、早期治疗，积极应用有效的抗结核药物，合理应用激素治疗及对症处理。 一、一般治疗：严格卧床休息，给予营养丰富易消化的食物。加强护理，预防坠积性肺炎及褥疮等症的发生。 二、抗结核药物治疗 1.轻症患儿：对病情较轻、早期、初治患儿可采用链霉素加异烟肼联合治疗。链霉素用量为20～30mg/kg，每日1次肌注，用2～3个月后根据病情可改为隔日1次肌注，总疗程为3～4个月，最长不超过6个月。异烟肼每日剂量为15～25mg/kg，每日1次口服，疗程至少1年半。 2.重症患儿：对症状较重或晚期患儿可采用三种药物联合治疗。用链霉素加异烟肼、对氨基水杨酸钠，也可用乙胺丁醇、利福平等替代对氨基水杨酸钠。异烟肼最初1～2周用静脉给药，15～25mg/kg，后改口服，用法同前，疗程为2年，对氨基水杨酸钠总疗程6～8个月，乙胺丁醇疗程6个月～l年，利福平疗程3～6个月，用量及用法参见肺结核治疗。 3.耐药患儿：可用异烟肼加丁胺卡那加利福平联合用药治疗。丁胺卡那用药2～3个月后停药，利福平疗程为3～6个月，异烟肼持续用药2年。也可用乙胺丁醇、乙硫异烟胺替代利福平，乙胺丁醇疗程6个月～1年，乙硫异烟胺疗程为6个月～1年。各药用量及用法参见肺结核治疗。 三、激素治疗：由于肾上腺皮质激素可以缓解结核中毒症状，降低颅内压并减轻和防止脑积水的发生，故激素与抗结核药物合用可提高结核性脑膜炎的疗效。临床常用泼尼松每日1.5～2mg/kg，最大量不超过40mg，氟美松每日0.3～0.4mg/kg，氢化可的松每日5mg/kg。急性期可静脉给药1～2周，然后改口服，约3～4周后缓慢减量，一般疗程为2～3个月。 四、鞘内注射：对于晚期患儿及常规治疗效果不佳或发生脊髓梗阻的患儿可采用鞘内注射，常用异烟肼与激素。异烟肼每次25～50mg，地塞米松每次0.5～1mg，或氢化可的松10～25mg。每日1次，连用2～4周。病情好转后逐渐改为每周3次、2次至1次，延长治疗间隔至停药。 五、对症治疗 1.脑积水：可用20%甘露醇或25%山梨醇快速静脉滴注。剂量每次0.5～1g/kg，于30分钟内，快速静脉注入，每日可用2～3次。也可口服50%甘油糖浆每次1～1.5g/kg，每日3～4次。也可用醋氮酰胺，每日20～40mg/kg，分2～3次口服，但可能引起代谢性酸中毒或急性肾功衰竭，应予以重视。对急性脑积水药物治疗无效或疑有脑疝时可做侧脑室引流，每日引流量以50～200ml为宜，持续引流时间1～2周。 2.高热伴惊厥：用冰枕等物理降温，可加用氯丙嗪、苯巴比妥、水合氯醛等镇静剂。 3.其他：有神经炎或多动、震颤、神经过度兴奋者，可用维生素B1、B6、谷氨酸及安坦等药物改善症状；有脑血管病变者，早期可用扩血管药物如654-2、烟酸等。 中医治疗 本病以正虚为本，故治疗以扶正为要。临证尚可按卫气营血辨证论治。通常病之初期，邪在卫气，阴虚内热，治以滋阴清热为主。病之中期，邪入营血，治以滋阴养血柔肝为主。病之后期，阴虚阳脱，则宜回阳救逆，益气敛阴。 一、辨证选方 1.阴虚火旺 治法：养阴清热。 方药：青蒿鳖甲汤加减。青蒿、鳖甲各12g，生地、知母、丹皮、地骨皮、白芍、柴胡各10g。头痛剧烈加藁本、川芎；呕吐频繁加竹茄、代赭石；潮热起伏，持续不退加功劳叶、白薇。 2.虚风内动 治法：柔肝熄风。 方药：大定风珠汤加减。龟板、鳖甲各15g，白芍、生地、牡蛎、僵蚕、麦冬、全蝎各10g，甘草5g。头项强直，角弓反张加天麻、葛根；身热，神昏抽搐加安宫牛黄丸。 3.阴阳两虚 治法：温阳救逆，滋阴熄风。 方药：固真汤合六味地黄丸加减。人参、黄芪、黄精各12g，生地、当归各10g，附子、肉桂各3g。肢体瘫痪加桑寄生、威灵仙、地龙；腹满拒按，便秘不通加大黄、厚朴、枳实。 二、专方验方 1.清瘟止抽方：桑叶9g，菊花9g，地龙9g，蚤休9g，僵蚕9g，黄芩9g，钩藤12g(后下)，石决明30g(先煎)，蒲公英30g。水煎后均分3份，每次冲服羚羊角粉0.5g，日服3次。用于热甚抽搐者。 2.化痰熄风汤：僵蚕10g，全蝎5g，地龙10g，胆星10g，枳实10g，菖蒲10g，郁金6g，茯苓10g，远志6g，竹茹5g。水煎服，每日1剂。用于神昏抽搐者。 3.熄风开窍汤：龟板10g，鳖甲10g，牡蛎15g，白芍12g，麦冬10g，钩藤10g，生地10g，蝉衣6g，全蝎6g。水煎服，每日1剂。用于阴虚风动者。 4.胆星丸：胆南星12g，天竺黄6g，白附子6g，天麻3g，僵蚕3g，丹皮5g，全蝎3g，地骨皮5g，胡黄连2g，朱砂1.2g，牛黄0.9g，麝香0.6g。共为细面，炼蜜为丸，每丸重0.3g，每服2～4丸，日服2次。用于反复抽搐者。 三、其他疗法 外治法：蝎尾3只，牙皂5g，寒水石5g，细辛2g，天南星2g。共研为极细末，然后加入麝香1.5g，冰片3g，研匀。用时取少量药末，吹入鼻内，每日上、下午各3～4次。病情减轻后减少吹药次数。适用于结核性脑膜炎头痛。 中药 1.羚翘解毒丸：具有清热镇惊，辛凉解表的功效。适用于本病早期，中医辨证属疫毒乘虚袭表之证。1～3岁每服1/3丸，3～6岁每服2/3丸，6岁以上每服1丸，每日3次。 2.时疫清瘟丸：具有清瘟解毒，疏散风热之功效。适用于本病早期，辨证属疫毒袭表之证。1～3岁每服1/2丸，3～6岁每服1丸，6岁以上每服1～2丸，每日2次。 3.神犀丸：具有清热凉血，泻火解毒开窍之功效。适用于本病中期，辨证属温热毒邪，扰乱神明之证。1～3岁每服1/3丸，3～6岁每服2/3丸，6岁以上每服1丸，每日2次。 4.牛黄清热散：具有清热镇惊之功效。适用于本病中晚期，辨证属热毒壅盛之证。1～3岁每服0.5g，3～6岁每服1g，6岁以上每服1.5g，每日2～3次。 5.清开灵注射液：具有清热解毒，芳香开窍，镇惊安神之功效。适用于本病晚期，温毒内陷心包之证。1～3岁每次6～8ml，3～6岁每次10ml，6岁以上每次15ml，每日1次。静脉滴注。 针灸 抽搐不止取合谷、人中、神门、涌泉穴。中强刺激，不留针。每日1次，或隔日1次，10～14次为1疗程。 推拿按摩 开天门、推坎宫、揉太阳、捏印堂、揉外劳宫、推上三关、通下六腑、清肺经、冷水点内劳宫、打马过天河。适用于高热昏迷者。 中西医结合治疗 1.结核性脑膜炎，目前西医一般予抗痨、激素等治疗，并对症处理。中医主张在出现痉厥神昏时，鼻饲中药安宫牛黄丸。若肝胃郁热，毒火炽盛，症见高热烦躁，口唇焦干，头痛呕吐，便秘时，可用黄连解毒汤送服。既能退热又能止痉，可协同西药发挥疗效。 2.中晚期结核性脑膜炎，按中医辨证均有不同程度的阴津亏耗，正气虚衰。可配合使用中药滋阴保津的方法，如清开灵、养阴针等静脉输入，既能退热止烦，又能增液通便，护养正气。此外，尚可予醒脑开窍，活血除秽之中药外敷额部，以促进神志清醒，缓解头痛，止痉退热，有利于抗痨药发挥作用，增加药效。 3.结核性脑膜炎晚期，中医辨证多为阴阳两虚，易发生脱证。此时，机体抗病力衰竭。配合中药扶正培元，敛阳固脱，可以整体上调节全身机能，全身状态好转，既有利于化疗药物发挥作用，又可同时减轻化疗药之毒、副作用，促使病情向好的方面发展。扶正中药可酌情选用生脉注射液之类。 护理 康复 预防 儿童时期应及时接种及复种卡介苗；避免与结核病人接触；当发现原发性肺结核时，应及时和彻底治疗以预防结核性脑膜炎的产生。 历史考证