骨科常见疼痛的处理专家建议介绍修改

null骨科常见疼痛的处理专家建议 介 绍骨科常见疼痛的处理专家建议 介 绍中华医学会骨科学分会 2008年本建议制定背景本建议制定背景2002 年 8 月 7 日 卫生部同意 中华医学会委托 人民卫生出版社出版《临床诊疗指南》 人民军医出版社出版《临床技术操作规范》null“关于应用《临床技术操作规范》的通知”2004 年 1 月 16 日联合下发卫生部 国家中医药管理局 解放军总后勤部卫生部要求各级医疗卫生机构及其医务人员认真学习 并在执业过程中遵照执行本建议制定背景本建议制定背景国内现状 骨科医师对疼痛控制重视度不够 缺乏疼痛处理意识 国际疼痛处理发展 镇痛药物认识不断深入 疼痛处理理念持续发展需要对中国骨科临床疼痛处理进行规范本 建 议 内 容 本 建 议 内 容 仅指非恶性肿瘤性的急性、慢性骨骼肌肉疼痛及骨科围手术期疼痛的处理 不涉及对其原发疾病的诊断和处理 仅为学术性指导意见 实施时须根据患者及具体的医疗情况而定 采取各种预防及治疗前参阅相关产品说明疼 痛 定 义疼 痛 定 义疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验 WHO 1979 年 国际疼痛研究协会（IASP，1986 年） “第五大生命体征” 1995 年 美国疼痛学会主席 James CampellFoley KM, Posner JB. Pain and its management. In: Cecil Textbook of Medicine. ed 18, Saunders, 1988, 104-112疼 痛 的 分 类疼 痛 的 分 类 根据疼痛持续的时间和性质 急性疼痛 3 个月以内 慢性疼痛 持续 3 个月以上Bonica JJ. The management of pain of cancer.J Mich State Med Soc, 1953, 52: 284-290 Merskey H. Watson GD. The lateralisation of pain, Pain, 1979, 7: 271-280 Merskey H. Logic, truth and language in concepts of pain.Qual Life Res, 1994, 3 Suppl 1: S69-76疼 痛 的 分 类 疼 痛 的 分 类 根据病理学机制 伤害感受性疼痛 指伤害感受器受到有害刺激引起的反应，疼痛的感知与组织损伤有关 神经病理性疼痛 由外周或中枢神经系统损伤或疾病引起的疼痛综合征疼痛的判定及评估疼痛的判定及评估在疼痛诊断与评估过程中，应通过详细的病史询问、体格检查及辅助检查，确认患者是否存在以下情况 需要紧急评估处理的严重情况，例如肿瘤、感染、骨折及神经损伤等 影响康复的精神和职业因素，包括对于疼痛的态度、情感、职业特点等 对于上述临床、精神和职业因素需要同时进行干预处理疼 痛 评 估 方 法疼 痛 评 估 方 法数字分级法（NRS） 疼痛程度分级法（VRS） 视觉模拟法（VAS） 面部疼痛表情分级（FPS） McGill 调查问卷数 字 评 价 量 表数 字 评 价 量 表 数字分级法用 0 ~ 10 代表不同程度的疼痛 0 无 痛 1 ~ 3 轻度疼痛（疼痛尚不影响睡眠） 4 ~ 6 中度疼痛 7 ~ 10 重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒） 10 剧 痛（Numerical rating scale，NRS）应该询问患者疼痛的严重程度作出标记 或者让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字语 言 评 价 量 表 语 言 评 价 量 表 0 级 无疼痛 Ⅰ级（轻度） 疼痛可忍受，生活正常，睡眠无干扰 Ⅱ级（中度） 疼痛明显，不能忍受，要求服用镇静药物， 睡眠受干扰 Ⅲ级（重度） 疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠 受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位 （Verbal description scales，VDS）视 觉 模 拟 量 表 视 觉 模 拟 量 表 一条实际为 100 mm 的直线 0 mm 代表不痛， 100 mm 代表痛 让病患在这条直线上垂直画一短线，代表他疼痛的位置 测量 cm 值（Visual analogue scale，VAS）脸 谱 量 表脸 谱 量 表 3 ~ 7 years old （Face rating scale）McGill 调 查 问 卷 McGill 调 查 问 卷 MPQ 主要目的在于评价疼痛的性质，它包括一个身体图像指示疼痛的位置，有 78 个用来描述各种疼痛的形容词汇 感觉类、情感类、评价类、非特异性类 一种多因素疼痛调查评分 主要用于临床研究（MPQ）null摘自 罗跃嘉.简化McGill疼痛评分表的临床应用评价[ J ].中国康复, 1992, 7 ( 4) ∶160 - 162.疼 痛 处 理 目 的疼 痛 处 理 目 的解除或缓解疼痛 改善功能 减少药物的副作用 提高生活质量 改善身体状态、精神状态疼 痛 处 理 原 则疼 痛 处 理 原 则 重视健康宣教 选择合理评估 尽早治疗疼痛 疼痛一旦变成慢性，治疗更困难 术后疼痛 提倡超前镇痛 （preemptive analgesia） 提倡多模式镇痛 注重个体化镇痛疼 痛 处 理 原 则疼 痛 处 理 原 则 将机制不同、作用不同的药物组合 发挥镇痛的协同或相加作用 降低单一用药的剂量和副作用 提高对药物的耐受性 加快起效时间 延长镇痛时间（多模式镇痛）疼 痛 处 理 原 则疼 痛 处 理 原 则（个体化镇痛）不同患者对疼痛和镇痛药物的反应存在个体差异镇痛方法应因人而异应用最小剂量达到最佳镇痛效果疼 痛 处 理 常 用 方 法疼 痛 处 理 常 用 方 法 非药物治疗 药物治疗 手术治疗疼 痛 的 非 药 物 治 疗疼 痛 的 非 药 物 治 疗 病人教育 物理治疗 心理治疗物 理 治 疗 （一）物 理 治 疗 （一）降低疼痛敏感性，减少出血、肌肉痉挛 与其他治疗同时使用（冷 敷）物 理 治 疗 （二）物 理 治 疗 （二）促进炎症的消退和局限 温热能使肌肉、肌腱和韧带等组织松弛，解除因肌肉痉挛、强直而引起的疼痛 使局部血管扩张，减轻深部组织充血（热 敷）物 理 治 疗 （三）物 理 治 疗 （三） 用于止痛 颈肩痛 腰痛 肌筋膜炎 骨关节炎 网球肘 . . .（针灸 / 按摩）物 理 治 疗 （四）物 理 治 疗 （四）又称「西洋针灸」 将电极片贴在皮肤靠近疼痛点、激发点或穴位上，在病患不产生疼痛下，持续电刺激 10 ～ 30 分钟 分低频、高频刺激两种（TENS） TENS： 经皮电刺激疗法心 理 治 疗 （一）心 理 治 疗 （一） 认知行为治疗 减轻或消除造成与病人疼痛有关的不良行为倾向、不良想法和信念 松弛治疗 对病人进行松弛训练以减轻病人的焦虑抑郁 操作行为治疗 根据条件反射原理，用奖励 - 强化和处罚 - 消除来治疗疼痛（ 认知行为治疗等）心 理 治 疗 （二）心 理 治 疗 （二）（生物反馈治疗）以数字或图象显示自我控制情绪 促进功能恢复一系列情绪变化心率 心电 脉搏 血压等改变慢性疼痛患 者经眼耳反馈训练患者学会自我控制药 物 治 疗药 物 治 疗 局部外用药物 全身用药 对乙酰氨基酚 非甾体抗炎药（NSAIDs） 阿片类镇痛药 复方镇痛药 辅助药物 镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药、肌松药等 局部封闭疗法药 物 治 疗 （一）药 物 治 疗 （一）局部外用药物治疗可使用各种NSAIDs乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs擦剂等。 有效缓解肌筋膜炎、肌腱末端炎、腱鞘炎和表浅部位的骨关节炎、类风湿关节炎等疾病引起的疼痛（局部外用药物）药 物 治 疗 （二）药 物 治 疗 （二）对乙酰氨基酚 非甾体抗炎药（NSAIDs） 阿片类镇痛药 复方镇痛药（全身用药）全身镇痛药物用药原则全身镇痛药物用药原则用药前评估风险，关注潜在内科疾病 根据患者个体情况，剂量个体化 尽量使用最低有效剂量 避免过量用药及同类药物重复或叠加使用 用药 3 个月后，根据病情选择检查血、大便常规、大便潜血及肝肾功能 全身镇痛药物用药（1）全身镇痛药物用药（1） 抑制中枢神经系统合成前列腺素 产生解热镇痛作用 日剂量不超过 4000 mg 时，副作用低 过量可引起肝损害 用于轻、中度疼痛（对乙酰氨基酚）全身镇痛药物用药（2）全身镇痛药物用药（2）传统非选择性 NSAIDs 选择性 COX - 2 抑制剂（NSAIDs）用于轻、中度疼痛或重度疼痛的协同治疗NSAIDs 类 药 物NSAIDs 类 药 物非选择性 NSAIDs 抑制 COX - 2 发挥抗炎作用 抑制 COX - 1 引发药物不良反应 增加胃肠道、心肾不良反应风险并引起血小板功能障碍 Adapted from Needleman P, et al. J Rheumatol, 1997, 24(Suppl 49):7花生四烯酸COX - 1 （基础酶）COX - 2 （诱导酶）胃肠道 肾脏 血小板炎症部位 巨噬细胞 滑液纤维细胞非选择NSAIDs抑制剂选择性 COX - 2 抑制剂 选择性抑制 COX - 2 发挥抗炎作用 心肾不良反应风险 减少 GI 不良反应常用 NSAIDs 类药物常用 NSAIDs 类药物丙酸衍生物 布 洛 芬 萘 普 生 洛索洛芬 苯酰酸衍生物 双氯芬酸 吲哚酰酸类 舒 林 酸 阿西美辛 吡喃羧酸类 依托度酸 非酸性类 萘丁美酮 昔康类 美洛昔康 磺酰苯胺类 尼美舒利 昔布类 塞来昔布NSAIDs 用药注意事项NSAIDs 用药注意事项选用 NSAIDs 需参阅药物说明 评估 NSAIDs 的危险因素 避免同时使用两种或两种以上 NSAIDs 老年人宜选用肝、肾、胃肠道安全性记录好的NSAIDs 药物NSAIDs 上消化道危险因素NSAIDs 上消化道危险因素高龄（年龄 ＞ 65 岁） 长期应用 口服糖皮质激素 上消化道溃疡、出血病史 使用抗凝药 酗酒史 如危险性较高使用 非选择性 NSAIDs + H2 受体阻断剂、质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂等 或选择性 COX - 2 抑制剂NSAIDs 心、脑、肾危险因素 NSAIDs 心、脑、肾危险因素 高龄（年龄＞ 65 岁） 脑血管病史（有中风史或目前有一过性脑缺血发作） 心血管病史 肾脏病史 同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂 冠脉搭桥围手术期（禁用 NSAIDs） 对于心血管疾病高危患者，应权衡疗效和安全性因素全身镇痛药物用药（3）全身镇痛药物用药（3）NSAIDs 无效或不耐受 应及时监测患者疼痛程度，以调整阿片类药物的剂量，避免药物依赖 最常见不良反应包括恶心、呕吐、便秘、嗜睡、过度镇静、呼吸抑制等（阿片类镇痛剂）常用阿片类镇痛剂常用阿片类镇痛剂可待因 曲马多 羟考酮 吗 啡 芬太尼常用复方镇痛药常用复方镇痛药氨酚曲马多 氨酚可待因 氨酚羟考酮药 物 治 疗 （三）药 物 治 疗 （三）镇 静 药 抗抑郁药 抗焦虑药 肌松药等（辅助药物）药 物 治 疗 （四）药 物 治 疗 （四）将一定浓度和数量的类固醇激素注射液和局部麻醉药混合注射到病变区域，如关节、筋膜等 类固醇激素主要是利用其抗炎作用，改善毛细血管的通透性，抑制炎症反应，减轻致病因子对机体的损害 常用皮质激素有甲基强的松龙、地塞米松等 应用于局部神经末梢或神经干周围的药物，常用药物为利多卡因、普鲁卡因和罗哌卡因等（封闭疗法）骨骼肌肉疼痛处理骨骼肌肉疼痛处理流程评估：病史、体格检查等 制定疼痛处理 回顾：再分析疼痛、镇痛效果和药物副作用 必要时修改疼痛处理方案 健康宣教及反复评估骨骼肌肉疼痛处理流程（一）骨骼肌肉疼痛处理流程（一）骨骼肌肉疼痛恶性骨肿瘤或骨转移瘤 骨 折 感 染非恶性肿瘤疼痛镇痛剂 + 急诊处理 （手术、放射治疗、抗生素）疼痛评估镇痛阶梯骨骼肌肉疼痛处理流程（二）骨骼肌肉疼痛处理流程（二）轻度疼痛 ≤ 3 分中度疼痛 4 ~ 6 分严重疼痛 ≥ 7 分再次评估疼痛 评估镇痛效果及副作用非药物治疗 外用药物 对乙酰氨基酚 / NSAIDs非药物治疗 外用药物 NSAIDs / 阿片 复方镇痛药非药物治疗 外用药物 复方镇痛药 强阿片 + 辅助药物 NSAIDs镇痛阶梯骨骼肌肉疼痛处理流程（三）骨骼肌肉疼痛处理流程（三）再次评估疼痛 评估镇痛效果及副作用无痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛反 复 评 估调整镇痛剂和辅助药物 考虑辅助治疗（如，封闭治疗） 治疗副作用再确定诊断 调整镇痛剂和辅助药物 考虑辅助治疗（如，封闭治疗） 治疗副作用骨科围手术期疼痛处理目的骨科围手术期疼痛处理目的减轻术后疼痛，提高患者的生活质量 提高患者对手术质量的整体评价 使患者更早地开展康复训练 降低术后并发症骨科围手术期疼痛分级骨科围手术期疼痛分级骨科围手术期疼痛处理流程骨科围手术期疼痛处理流程术前疼痛 评 估 1.相关病史 2.药物治疗 3.体检结果 等制 定 围手术期镇痛方案 1.早 期 2.个体化 3.多模式术前准备 1.药物调整 2.降低术前疼痛和焦虑 3.术前镇痛 4.患者及家属教育围手术期 镇 痛 1.硬膜外 / 内服阿片 类镇痛 2.PCA 自控镇痛泵 3.区域阻滞 镇痛再次评估 1.镇痛效果 2.副作用 3.调整方案多模式 镇痛 个体化 镇痛