成人柯雷氏骨折并发下尺桡关节脱位的原因分析

成人柯雷氏骨折并发下尺桡关节脱位的原因分析 柯雷氏骨折是指发生在桡骨远端3cm范围内的骨折，该处为松质骨与密质骨交界处，是力学上的弱点。多由于骨折后、桡骨的短缩，三角软骨及下桡尺关节掌、背侧韧带的破裂，而形成下桡尺关节脱位，如不及时纠正，日后易出现桡偏畸形，遗留腕部疼痛，影响腕关节的正常功能。我院1995年11月～1996年4月收治出现下桡尺关节脱位的柯雷氏骨折28例，现报告并分析其原因如下。 临床资料与结果 　　28例中男7例，女21例；年龄37～85岁；全部为新鲜性骨折；骨折类型〔1〕：I型1例，II型5例，III型4例，IV型11例，V型7例。初次治疗均为手法复位，右前臂超腕关节四夹板外固定，4～6周后拆除夹板行腕关节功能锻炼，配合中药外洗，治疗全过程按照中医骨折三期辨证给予中药内服。复位时间均为24小时内。骨折愈合后X线片显示桡骨下关节面的尺侧端低于尺骨下关节面桡侧端2mm以上。发现：属初次手法复位未能纠正下桡尺关节脱位者15例，属初次手法复位虽纠正了下桡尺关节脱位，但2～4周后再次出现下桡尺关节脱位者20例，固定过程中尺偏不够者9例，骨质疏松者16例。 讨　　论 　　成人柯雷氏骨折并发下尺桡关节脱位，我们分析有以下原因： 　　1.初次手法复位未能纠正下桡尺关节脱位　一般柯雷氏骨折，患者跌倒时，前臂旋前，腕关节背伸，手掌先落地，上身的重力经前臂与地面的反作用力经腕部共同作用下迫使桡骨远端松质骨与密质骨交界处发生骨折。断端互相碰撞而发生嵌插，同时，三角软骨与下桡尺关节掌背侧韧带破裂形成了下桡尺关节脱位，骨折远端向桡背侧移位。但就诊时，多数医生只注重骨折远端向桡背侧移位的整复，而忽视了下桡尺关节脱位的整复，在牵引时间和力量不足的情况下即掌屈尺偏腕关节，一方面未能纠正下桡尺关节脱位，另一方面更加损伤了骨折断端的骨质，加重了骨折局部的损伤程度。 　　2.初次复位纠正下桡尺关节脱位后2～4周再次出现下桡尺关节脱位　陆裕朴等〔2〕认为：骨折后2～3周内，骨折端出现有限范围的坏死区，局部发现无菌性创伤性炎症，小血管扩张，多核白细胞、巨噬细胞侵入骨坏死区，将骨质断端渗出的红细胞、血红蛋白、胶原以及骨碎片等物质清除，死骨由破骨细胞清除；同时，组织细胞坏死后释放出二氧化碳，使骨折断端血肿内酸性达到较高浓度，使骨折断端钙质溶解于血肿内，因此骨折断端出现骨吸收现象。在此期间，若桡骨受到纵向之外力作用，则会缩短。加之，受伤时破裂的三角软骨与下桡尺关节掌背侧韧带此时尚未修复，从而继发下桡尺关节脱位。 　　3.固定过程中尺偏不够　柯雷氏骨折在固定上要保持腕关节掌屈和尺偏位。根据力学原理，尺偏力F借尺骨为支点，可以分解为向桡骨远端的力F1和垂直于桡骨并向尺骨的力F2(如图1示)。F1可以纠正桡骨的短缩移位趋势，F2可以纠正桡骨远折端桡偏的移位趋势。如果在固定过程中，患腕没有保持良好的尺偏，则F1与F2不存在，桡骨的远折端极易向桡侧移位和缩短移位，从而形成下桡尺关节脱位。 图1 　　4.骨质疏松症　骨质疏松症的病理特点是：成骨细胞的成骨作用缓慢，破骨细胞的破骨作用相对活跃，从而骨内骨小梁稀少。患者发生骨折后，骨折断端骨坏死区的骨质吸收和钙质溶解现象更加明显，另外，由于骨质本身骨小梁稀少，脂肪增加，皮质变薄，发生骨折多为压缩性，即使复位后也很难纠正桡骨的短缩和下桡尺关节脱位。以上因素说明骨质疏松患者发生柯雷氏骨折更易出现桡骨的短缩和下桡尺关节脱位。